Prospektivna kohortna študija akutne ledvične poškodbe in izidov ledvic, kardiovaskularnih dogodkov in smrti

Za več informacij: emily.li@wecistanche.com

T. Alp Ikizler, Chirag R. Parikh, Jonathan Himmelfarb, Vernon M. Chinchilli, Kathleen D. Liu, Steven G. Coca, Amit X. Garg, Chi-yuan Hsu, Edward D. Siew, Mark M. Wurfel, Lorraine B Ware, Georgia Brown Faulkner, Thida C. Tan, James S. Kaufman11, Paul L. Kimmel in Alan S. Go; za preiskovalce študije ASSESS-AKI

1 Oddelek za nefrologijo in hipertenzijo, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee, ZDA;

2 Oddelek za nefrologijo, Oddelek za medicino, Medicinska fakulteta Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, ZDA;

3 Inštitut za raziskave ledvic, Oddelek za medicino, Univerza v Washingtonu, Seattle, Washington, ZDA;

4 Department of Public Health Sciences, Pennsylvania State University College of Medicine, Hershey, Pennsylvania, ZDA;

5 Oddelek za nefrologijo, Oddelek za medicino, Univerza v Kaliforniji, Medicinska fakulteta v San Franciscu, San Francisco, Kalifornija, ZDA;

6 Oddelek za nefrologijo, Icahn School of Medicine na Mount Sinai, New York, New York, ZDA;

7 Oddelek za nefrologijo, Oddelek za medicino, Western University, London, Ontario, Kanada;

8 Oddelek za pljučno, intenzivno nego in medicino spanja, Univerza v Washingtonu, Seattle, Washington, ZDA;

9 Oddelek za alergijo, pljučno in intenzivno nego, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee, ZDA;

10 Division of Research, Kaiser Permanente Northern California, Oakland, Kalifornija, ZDA;

11 Renal Section, Veterans Affairs New York Harbour Health Care System in New York University School of Medicine, New York, New York, ZDA;

12 Oddelek za ledvične, urološke in hematološke bolezni, Nacionalni inštitut za diabetes, prebavne inLedvicabolezni, Nacionalni inštitut za zdravje, Bethesda, Maryland, ZDA;

13 Oddelek za epidemiologijo in biostatistiko, Kalifornijska univerza, San Francisco, San Francisco, Kalifornija, ZDA; in

14 oddelkov za medicino (nefrologijo), zdravstvene raziskave in politiko, Univerza Stanford, Stanford, Kalifornija, ZDA

Povzetek

Akutnaledvicapoškodba(AKI) naj bi bil povezan s povečanim tveganjem smrti,ledvicabolezennapredovanja in srčno-žilnih dogodkov, čeprav imajo prejšnje študije pomembne omejitve. Da bi to še dodatno preučili, smo prospektivno proučevali odrasle iz štirih kliničnih centrov, ki so preživeli tri mesece in več po hospitalizaciji z ali brez AKI, ki so se ujemali s središčem, statusom kronične ledvične bolezni pred sprejemom in integriranim prednostnim rezultatom na podlagi starosti, predhodne bolezni srca in ožilja ali sladkorne bolezni mellitus, pred sprejemom ocenjena stopnja glomerulne filtracije (eGFR) in zdravljenje na oddelku za intenzivno nego med indeksno hospitalizacijo med decembrom 2009-februarjem 2015, s spremljanjem do novembra 2018. Vsi udeleženci so imeli oceneledvicafunkcijopred (eGFR) in po treh mesecih ter vsako leto (eGFR in proteinurija) po indeksni hospitalizaciji. Povezave AKI z izidi so bile pregledane po upoštevanju dejavnikov pred sprejemom in trimesečno obdobje po odpustu. Med 769 AKI (73-odstotna stopnja 1, 14-odstotna stopnja 2, 13-odstotna stopnja 3) in 769 ustreznimi odraslimi brez AK je bila AKI povezana z višjimi prilagojenimi stopnjami pojava kronične ledvične bolezni (prilagojeno razmerje ogroženosti 3,98, 95-odstotni interval zaupanja 2.{). {16}}.31), napredovanje KLB (2,37,1.28-4.39), dogodki srčnega popuščanja (1,68,1.22-2.31) in smrt zaradi vseh vzrokov (1,78, 1. 24-2.56), AKI ni bila povezana z večjimi aterosklerotičnimi srčno-žilnimi dogodki v multivariabilni analizi (0.95, 0.70-1.28). Po upoštevanju stopnje okrevanja delovanja ledvic in proteinurije tri mesece po odpustu so povezave AKI s srčnim popuščanjem (1,13,0.80-1.61) in smrtjo (1,29,{{46} }.84-1.98) so bili oslabljeni in niso bili več pomembni. Tako ocenjevanje okrevanja delovanja ledvic in statusa proteinurije tri mesece po AKI zagotavlja pomembne prognostične informacije za dolgoročne klinične rezultate.

Cistanche je dober za delovanje ledvic

Akutnaledvicapoškodba(AKI) odraža nenaden upadledvica funkcijoki se pogosto pojavlja pri hospitaliziranih odraslih in naj bi bilo povezano s povečanim tveganjem smrti,ledvicabolezennapredovanje in srčno-žilne dogodke.1–8 Potencialni pomen AKI je bil dodatno poudarjen med pandemijo koronavirusne bolezni 2019.9

Vendar pa obstajajo pomembne omejitve številnih obstoječih študij, ki preučujejo klinične zaplete po AKI. Ti vključujejo predvsem retrospektivne modele, ki so dovzetni za številne pristranskosti, pomanjkanje sistematične oceneledvica funkcijopred in po epizodi AKI, uporaba različnih definicij AKI, pomanjkanje presoje možnih srčno-žilnih dogodkov in vključitev študijske populacije z omejeno demografsko raznolikostjo. Poleg tega se hospitaliziranih bolnikov, pri katerih je lahko povečano tveganje za te dogodke, ne primerja vedno s podobnimi hospitaliziranimi bolniki brez AKI. Poleg tega se je omejeno število obstoječih prospektivnih študij osredotočilo predvsem na izbrane populacije (npr. koronarna angiografija,10 srčna kirurgija,11–13 ali miokardni infarkt14) in srčnega popuščanja ni preučevalo ločeno od aterosklerotičnih srčno-žilnih dogodkov.

Glede na globalno breme AKI in potrebo po dodatnih kliničnih smernicah, ki temeljijo na dokazih, smo ta vprašanja obravnavali s prospektivno proučitvijo povezav med AKI in poznejšimi posledicami, povezanimi z ledvicami, srčnim popuščanjem, velikimi aterosklerotičnimi srčno-žilnimi dogodki (MACE) in smrtjo med ustreznimi odrasli, ki preživijo hospitalizacijo z AKI ali brez nje. Domnevali smo, da bi bila AKI neodvisno povezana z večjim tveganjem za vsakega od teh dogodkov v prisotnosti ali odsotnosti že obstoječe kroničneledvicabolezen(CKD).

REZULTATI

Osnovne značilnosti in nadaljnje ukrepanje

Vključili smo in individualno primerjali 769 odraslih z AKI in 769 odraslih brez AKI, pri čemer jih je 39,8 odstotka imelo že obstoječo kronično ledvično boleznijo (dodatni dodatek S1 in slika 1). Porazdelitev ujemajočih se parov, ki jih je vključil center, je bila 156 (20,3 odstotka) iz Kaiser Permanente Northern California, 251 (32,6 odstotka) z univerze Vanderbilt, 154 (20,0 odstotka) iz Translational Research Investigating Biomarker Endpoints za AkutnaLedvica Poškodba(TRIBE-AKI) Consortium in 208 (27,1 odstotka) z Univerze v Washingtonu. Med udeleženci z AKI je imelo 561 (73 odstotkov), 111 (14 odstotkov) in 97 (13 odstotkov) AKI stopnje 1, 2 oziroma 3, pri čemer je le 26 (1,7 odstotka) udeležencev z AKI prejemalo akutno ledvično nadomestno zdravljenje. Poleg tega je bilo 48 odstotkov epizod AKI kratkotrajnih, 22 odstotkov srednje trajajočih, 12 odstotkov dolgotrajnih in 18 odstotkov zelo dolgotrajnih. Ne glede na stanje kronične ledvične bolezni so bili tisti z AKI v primerjavi z udeleženci, razvrščenimi kot ne-AKI, nekoliko mlajši, imeli so nekoliko nižjo ocenjeno stopnjo glomerularne filtracije (eGFR) pred sprejemom in je bilo večja verjetnost, da bodo imeli predhodno srčno-žilno bolezen, sladkorno bolezen, prejemali oskrbo v enoti intenzivne nege, imeti diagnozo sepse med indeksno hospitalizacijo in imeti višje ravni plazemskega cistatina C in proteinurije na študijskem obisku. Nasprotno pa ni bilo pomembnih razlik v hispanski etnični pripadnosti, statusu kajenja ali meritvah indeksa telesne mase ali sistoličnega ali diastoličnega krvnega tlaka med osnovnim študijskim obiskom (tabela 1). Med udeleženci brez obstoječe kronične ledvične bolezni je bil delež žensk manjši od tistih z AKI, vendar ni bilo bistvene razlike v rasi, o kateri so poročali sami. Pri udeležencih s predhodno kronično ledvično boleznijo ni bilo bistvenih razlik v spolu med skupinama, vendar je bilo pri tistih z AKI manj verjetno, da bodo belci (tabela 1).

Povprečno spremljanje je bilo skupno 4,5 ± 1,8 leta, s povprečnim spremljanjem 4,3 ± 1,8 leta pri udeležencih z AKI in 4,4 ± 1,8 leta pri udeležencih, razvrščenih kot ne-AKI. Med spremljanjem se je 82 udeležencev z AKI in 82 tistih, ki niso imeli AKI, umaknilo iz študije.

Ledvični rezultati

Med spremljanjem je bila incidenca KLB 4,1 na 1{{10}}0 osebo-let pri udeležencih z AKI v primerjavi z 1,8 na 100 oseb-let pri ustreznih odraslih, ki niso imeli AKI ( P <0,0001) (slika="" 2a).="" pri="" udeležencih="" s="" predhodno="" kronično="" ledvično="" boleznijo="" je="" bil="" delež="" tistih="" z="" napredovanjem="" klb="" 2,1="" na="" 100="" oseb-let="" pri="" udeležencih="" z="" aki="" v="" primerjavi="" z="" 0,7="" na="" 100="" oseb-let="" pri="" ustreznih="" udeležencih,="" ki="" niso="" imeli="" aki="" (p="">< 0,0001)="" (slika="">

V multivariabilni analizi med ujemajočimi se udeleženci brez predhodno obstoječe kronične ledvične bolezni je bila AKI povezana s 34-krat višjo prilagojeno stopnjo pojavnosti kronične ledvične bolezni (model 1, tabela 2). Nadaljnja prilagoditev za dodatne demografske značilnosti, sepso med sprejemom v indeks in kajenje, status sladkorne bolezni in indeks telesne mase ob osnovnem obisku je okrepila povezavo (prilagojeno razmerje tveganja [HR]: 3,98; 95-odstotni interval zaupanja [CI]: 2,51–6,31 ) (model 2, tabela 2). AKI je bila povezana z 23-krat višjo prilagojeno stopnjo napredovanja kronične ledvične bolezni pri ujemajočih se udeležencih (model 1, tabela 2), povezava z napredovanjem kronične ledvične bolezni pa se je povečala po prilagoditvi za dodatne možne zmede (prilagojeno razmerje srčnega utripa: 2,37; 95 odstotek IZ: 1,28–4,39) (model 2, tabela 2). Tako pri incidentu kot pri napredujoči KLB je bil v multivariabilnih analizah (dodatna dodatka S2 in S3) prav tako pomemben trend (P < 0,001="" za="" linearni="" trend)="" s="" hujšo="" in="" daljšo="" aki.="" v="" analizi="" občutljivosti="" med="" udeleženci="" z="" aki="" in="" tistimi,="" ki="" niso="" bili="" aki,="" so="" se="" natančno="" ujemali="" pri="" vsakem="" kriteriju="" ujemanja,="" so="" bili="" rezultati="" podobni="" glavnim="" analizam="" (dodatni="" dodatek="">

Dogodki srčnega popuščanja

Med ujemajočimi se udeleženci brez predhodne kronične ledvične bolezni je bila incidenca hospitalizacije zaradi srčnega popuščanja večja pri tistih z AKI v primerjavi s tistimi brez AKI (3.0 v primerjavi z 1,1 na 100 oseb-let; P< 0.001).="" the="" pattern="" was="" similar="" in="" those="" with="" preexisting="" ckd,="" with="" a="" higher="" incidence="" in="" those="" with="" versus="" in="" those="" without="" aki="" (5.9="" vs.3.9="" per="" 100="" person-years,="" respectively;="" p="0.014)(Figure">

V multivariabilni analizi med ujemajočimi se udeleženci je bila AKI povezana s skoraj 2--krat višjo prilagojeno stopnjo dogodkov srčnega popuščanja (model 1, tabela 3), ki je bila oslabljena po dodatni prilagoditvi za morebitne zmede (prilagojeno HR: 1,68; 95 odstotkov). CI:1.22-2.31)(model 2, tabela 3). Vendar pa je nadaljnja prilagoditev za eGFR, cistatin C in proteinurijo, izmerjeno na 3-mesečnem obisku po izhodišču, opazno oslabila povezavo AKI s kasnejšo hospitalizacijo zaradi srčnega popuščanja, ki ni bila več pomembna (model 3, tabela 3). Relativna moč povezave je bila šibkejša pri tistih s kronično ledvično boleznijo v primerjavi s tistimi brez obstoječe kronične bolezni ledvic, vendar so bili vzorci z večvariabilno prilagoditvijo podobni (tabela 3).

Poleg tega je po upoštevanju ujemajočih se spremenljivk in morebitnih motečih dejavnikov prišlo do pomembne povezave med hujšo AKI in hospitalizacijo zaradi srčnega popuščanja pri tistih brez obstoječe KLB (P={{0}},022 za linearni trend), vendar ne pri tistih s predhodno kronično ledvično boleznijo (P=0,62 za linearni trend).

Povezava pri tistih brez obstoječe kronične ledvične bolezni je bila opazno oslabljena in ni bila več pomembna po nadaljnji prilagoditvi za osnovne meritve obiskovledvicafunkcijoin proteinurijo (dopolnilni dodatek S2). Daljše trajanje AKI je bilo povezano z višjo prilagojeno stopnjo hospitalizacije zaradi srčnega popuščanja v popolnoma prilagojenem modelu (dodatni dodatek S3). V analizi občutljivosti natančno ujemajočih se udeležencev z AKI in brez AKI so bili rezultati podobni glavni analizi, le da je ostalo 2-krat večje prilagojeno tveganje za dogodke srčnega popuščanja, povezane z AKI in brez obstoječe KLB, tudi po dodatnih upoštevanje 3-mesečnih ukrepov po odpustuledvicafunkcijoin proteinurijo (dopolnilni dodatek S4).

Večji aterosklerotični srčno-žilni dogodki

Pri tistih brez kronične ledvične bolezni je bila incidenca MACE 1,5 na 100 osebo-let pri udeležencih z AKI v primerjavi z 1,6 na 100 oseb-let pri ustreznih udeležencih, razvrščenih kot ne-AKI (P ¼ 0,66). Prav tako ni bilo pomembne razlike v incidenci MACE med tistimi s kronično ledvično boleznijo z AKI in tistimi brez AKI (3,6 v primerjavi s 3,1 na 100 osebo-let; P=0,64) (slika 2d). Rezultati so bili pri multivariabilnih analizah nespremenjeni (tabela 3). Prav tako ni bilo pomembne povezave med resnostjo AKI in MACE (dodatni dodatek S2). Rezultati so bili podobni glavni analizi v analizi občutljivosti med podmnožico udeležencev – AKI in ne-AKI –, ki so se natančno ujemali pri vseh merilih ujemanja (dodatni dodatek S4).

Umrljivost Umrljivost zaradi vseh vzrokov je bila višja pri tistih z AKI v primerjavi s tistimi brez AKI in s prisotnostjo ali odsotnostjo že obstoječe KLB (slika 2e). Po upoštevanju ujemanja in dodatnih motečih dejavnikov je bila AKI povezana z 78-odstotno višjo stopnjo smrti (model 2, tabela 3), ki je bila izrazito oslabljena in ni bila več pomembna po nadaljnjem upoštevanju stopnje okrevanja ledvic in statusa proteinurije 3 mesece po -izpust (model 3, tabela 3). Rezultati so bili podobni pri popolnoma prilagojenih modelih ne glede na prisotnost že obstoječe kronične ledvične bolezni (tabela 3). Prišlo je do pomembnega trenda hujše AKI s povečano umrljivostjo, ki je bila oslabljena in ni bila več pomembna po prilagoditvi za 3-mesečno delovanje ledvic po odpustu in proteinurijo, medtem ko je bilo daljše trajanje AKI neodvisno povezano z višjo umrljivostjo (dopolnilna dodatka S2 in S3 ). V analizah občutljivosti v podmnožici udeležencev – AKI in brez AKI –, ki so se natančno ujemali po vseh kriterijih ujemanja, so bili rezultati podobni glavnim analizam, le da je bila AKI neodvisno povezana s skoraj 2--krat višjo stopnjo smrt pri tistih s predhodno kronično ledvično boleznijo tudi po dodatni prilagoditvi za 3- mesec po odpustuledvicafunkcijoin proteinurijo (dopolnilni dodatek S4).

DISKUSIJA

V prospektivni kohorti ujemajočih se bolnikov, ki so preživeli bolnišnico, je bila AKI neodvisno povezana z večjim poznejšim tveganjem tako za pojav kronične ledvične bolezni kot progresivne kronične ledvične bolezni. V celotni ujemajoči se kohorti je bila AKI povezana tudi s povečanim tveganjem za hospitalizacijo zaradi srčnega popuščanja in smrti zaradi kakršnega koli vzroka – ne glede na prisotnost ali odsotnost že obstoječe kronične ledvične bolezni – vendar so bile te povezave znatno oslabljene in niso bile več statistično značilne po upoštevanju preostalegaledvicafunkcijoin proteinurijo, izmerjeno 3 mesece po odpustu. V popolnoma prilagojenih modelih, stratificiranih glede na že obstoječo kronično ledvično bolezen, smo tudi ugotovili, da je AKI ostala pomembno povezana s čezmernim tveganjem za dogodke srčnega popuščanja pri bolnikih brez predhodno obstoječe kronične ledvične bolezni, medtem ko je bilo pri tistih s predhodno obstoječo kronično ledvično boleznijo znatno večje tveganje za smrt iz vseh vzrokov. Vendar AKI ni bila pomembno povezana z MACE, na splošno ali pri tistih s predhodno obstoječo kronično ledvično boleznijo ali brez nje.

Ocena, serijska ocena in kasnejše posledice akutnegaLedvicaPoškodbaŠtudija (ASSESS-AKI) je edinstvena, saj predstavlja največjo prospektivno kohortno študijo široke populacije skrbno ujemajočih se odraslih, ki so preživeli več kot ali enako 3 mesece po odpustu iz bolnišnice, da bi preučili povezavo AKI z ledvičnimi in srčno-žilnimi dogodki v daljšem obdobju. obdobje spremljanja. Ta populacija je klinično zelo pomembna kot vedno pogostejši scenarij, s katerim se zdravniki srečujejo v ambulantnem okolju preživelih po hospitalizaciji AKI. Dve dodatni ključni značilnosti ASSESS-AKI v primerjavi s prejšnjimi študijami sta vnaprej določena razpoložljivost serumskega kreatinina pred indeksom hospitalizacije (7 do 365 dni pred sprejemom) in zaključek 3-mesečnega študijskega obiska po odpustu kot merila za vstop . Prava "izhodiščna" koncentracija kreatinina v serumu pred indeksom hospitalizacije nam je omogočila, da smo z uporabo trenutno priporočenih kriterijev natančneje diagnosticirali AKI in njeno resnost. Sistematično merjenje eGFR, plazemskega cistatina C in proteinurije 3 mesece po odpustu je bilo prav tako kritično, saj smo dokazali, da so bile splošne povezave AKI s čezmernim tveganjem za srčno popuščanje in smrt opazno oslabljene po upoštevanju preostalega delovanja ledvic in poškodbe. . Ta ugotovitev ima pomembne posledice za klinično prakso, saj bi ocena ledvične funkcije in proteinurije 3 mesece po odpustu, ki jo je mogoče zlahka pridobiti s primarno oskrbo, prinesla pomembne dolgoročne prognostične informacije. Naša študija je imela več dodatnih prednosti poleg prospektivne zasnove in strukturiranega protokola med usklajeno kohorto, ki pomaga premagati številne pristranskosti, ki lahko vplivajo na retrospektivne študije. Imeli smo sistematične, dolgoročne spremljajoče meritve delovanja ledvic po odpustu ter identifikacijo in validacijo dogodkov srčnega popuščanja in MACE z uporabo standardiziranih meril. Naša kohorta je vključevala tudi geografsko raznoliko skupino pacientov, ki so bili izbrani iz enot za intenzivno nego (ICU) in hospitaliziranih okolij zunaj intenzivne nege.

Naša študija ima tudi več omejitev. Informacije o prisotnosti in resnosti proteinurije pred hospitalizacijo indeksa niso bile na voljo. Prav tako niso bili na voljo podatki o naklonu eGFR pred sprejemom in etiologiji epizode AKI, čeprav ugotavljamo, da ni splošno sprejetega pristopa za natančno presojo prave etiologije AKI. Tudi informacije o krvnem tlaku pred sprejemom niso bile na voljo. Glede na to, da je bila naša kohorta s sedežem v severnoameriških kliničnih centrih in obogatena z bolniki, ki so bili podvrženi srčnim operacijam ali zdravljenim na oddelku za intenzivno nego, se naši rezultati morda ne bodo v celoti posplošili na vse hospitalizirane bolnike, ordinacije ali geografska območja. Kot opazovalna študija ne moremo dokazati vzročne povezave med epizodo AKI in poznejšimi kliničnimi izidi, saj ne moremo izključiti preostale ali neizmerjene zmede.

Populacija preživelih AKI narašča vzporedno s številom bolnikov s sepso ali srčno-žilnimi boleznimi, vključno s srčnim popuščanjem. Naše ugotovitve, ki kažejo, da lahko AKI, tudi njegova najblažja oblika, prispeva k dolgoročnim neželenim izidom, imajo pomembne posledice.9 Medtem ko so prejšnje študije preučevale povezavo AKI z ledvičnimi in srčnimi zapleti pri hospitaliziranih bolnikih, mnogi trpijo zaradi več omejitev. Skoraj vse študije so bile zasnove retrospektivne s svojimi spremljajočimi pristranskostmi in nekatere so se zanašale le na administrativne kode za dodelitev statusa AKI namesto objektivnih rezultatov pred sprejemom in bolnišničnih rezultatov serumskega kreatinina. Študija Qur bistveno razširja nedavno prospektivno študijo 968 odraslih, ki so bili podvrženi operaciji srca ki je ugotovil, da je AKI povezana z višjo prilagojeno stopnjo sestavljenega izida smrti ali hospitalizacije zaradi akutnega koronarnega sindroma, srčnega popuščanja ali prejema koronarne revaskularizacije.21

Mehanizmi, s katerimi AKI spodbujajo razvoj in napredovanje kronične ledvične bolezni, pa tudi čezmerne zaplete srčnega popuščanja, niso povsem pojasnjeni. AKI je povezan s povišanimi ravnmi vnetnih citokinov, endotelno disfunkcijo,4disregulacijo metabolizma mineralov,25,2, in poškodbo miokarda. Vendar so skupni dejavniki tveganja AKI, kronične ledvične bolezni in srčno-žilnih bolezni (npr. starost, sladkorna bolezen, hipertenzija) in pomanjkanje mehaničnih študij vzbudili nekaj skepticizma glede vzročne povezave med AKI in prihodnjimi neželenimi izidi.' Ena od možnih razlag je, da imajo ledvice ključno vlogo pri ravnanju z natrijem in kasnejšem volumnu in nadzoru krvnega tlaka. Tubularna poškodba, ki nastane med AKI, zlasti v hudih oblikah, bi lahko povzročila oslabljeno natriurezo, ki lahko povzroči subklinično vaskularno kongestijo med visokim vnosom natrija. 22, 28–30 To bi posledično povzročilo subtilno tubularno disfunkcijo, katere učinki na ranljive ledvice so lahko se sčasoma kopičijo in vodijo v začaran krog ponavljajočih se epizod AKI, srčnega popuščanja in progresivne kronične ledvične bolezni.

Če povzamemo, smo ugotovili, da je AKI neodvisno povezana z višjimi stopnjami incidentov in progresivne kronične ledvične bolezni ter poznejšimi dogodki srčnega popuščanja in smrtjo med preživelimi po nedavni hospitalizaciji. Vendar pa po dodatnem upoštevanju stopnje okrevanja ledvic in statusa proteinurije 3 mesece po odpustu povezave AKI s srčnim popuščanjem in smrtjo niso bile pomembne. Hujša in daljša AKI je lahko povezana tudi s slabšimi kliničnimi izidi. Naša študija zagotavlja nove podatke za podporo sistematičnega ocenjevanja ravniledvicafunkcijookrevanje in proteinurijo 3 mesece po epizodi AKI, da se zagotovijo ustrezne prognostične informacije, ki lahko pomagajo pri kliničnem odločanju. Poleg tega so potrebni dokončni dokazi iz randomiziranih preskušanj, da se ugotovi, ali lahko strategije za preprečevanje AKI ali intervencije v zgodnjem poteku AKI zmanjšajo tveganja prihodnjih neželenih ledvičnih in kardiovaskularnih izidov.22

METODE

Preučevana populacija

Študija ASSESS-AKI, ki jo je sponzoriral Nacionalni inštitut za diabetes, prebavne inLedvicabolezniNacionalnega inštituta za zdravje ZDA, je prospektivna, usklajena kohortna študija hospitaliziranih oseb, ki so doživele ali niso doživele epizodo AKI in preživele, da bi opravile osebni osnovni študijski obisk 3 mesece po odpustu. Podrobnosti o zasnovi in ​​metodah so bile opisane že prej.31 Na kratko, 769 hospitaliziranih odraslih, ki so doživeli epizodo AKI, je bilo vključenih med 1. decembrom 2009 in 28. februarjem 2015 iz 4 severnoameriških kliničnih centrov, ki so vključevali različna bolnišnična okolja (splošno medicinsko in kirurški oddelki, oddelki za intenzivno nego in oddelki po srčni kirurgiji), pri čemer je bila upravičenost potrjena na osnovnem obisku 3 mesece po odpustu. Na kratko, Kaiser Permanente Northern California je zaposlil udeležence, ki so bili hospitalizirani na medicinskih in kirurških oddelkih ter oddelkih za intenzivno nego v 4 zdravstvenih centrih Kaiser Permanente (Oakland, Walnut Creek, Hayward in San Francisco, CA). Univerza Vanderbilt je zaposlila udeležence študije Validation of Acute Lung Injury Biomarkers for Diagnosis (VALID) kritično bolnih pacientov32 ter pacientov, hospitaliziranih v medicinskem centru Vanderbilt (Nashville, TN) v enotah intenzivne nege ter na medicinskih in kirurških oddelkih. Raziskovalci TRIBE-AKI so vključili odrasle udeležence v konzorcij TRIBE-AKI33 med predoperativno oceno srčne kirurgije na univerzi Yale (New Haven, CT) in London Health Sciences Center (Ontario, Kanada). Univerza v Washingtonu je vpisala udeležence iz ICU ter medicinskih in kirurških oddelkov v medicinskem centru Harborview (Seattle, WA).

AKI med hospitalizacijo indeksa je bila opredeljena z uporaboLedvicaBolezen: Kriteriji izboljšanja globalnih izidov (KDIGO)15, ki temeljijo na povečanju koncentracije serumskega kreatinina za 50 USD ali 0,3 USD/dl nad izhodiščno vrednostjo v ambulanti, ki ni na oddelku za nujne primere, v 7 do 365 dneh pred indeksnim sprejemom. V istem obdobju je bil usklajen vzorec 769 hospitaliziranih odraslih brez

Vpisani so bili AKI na istih mestih. Naš cilj je bil predstaviti širok razpon resnosti AKI, s ciljno vključitvijo ene tretjine udeležencev z AKI stopnje 2 ali 3.15 Bolnike so individualno primerjali glede na klinični raziskovalni center in status kronične ledvične bolezni pred sprejemom, z dodatnim ujemanjem za zmanjšanje zmede z uporabo integriran, ponderiran prednostni rezultat (0 do 100), ki temelji na predhodni srčno-žilni bolezni (30 točk), predhodni sladkorni bolezni (25 točk), ravni kategorije eGFR pred sprejemom (15–29, 30–44, 45–59) , 60–89, 90–150 ml/min na 1,73 m2 ) z uporabo ChronicLedvicaBolezenEpidemiology Collaboration (CKD-EPI) enačba34 (20 točk), starostna kategorija (18–39, 40–49, 50–59, 60–69, 70–79, 80–89 let) (15 točk) in prejemanje zdravljenja v ICU med indeksno hospitalizacijo (10 točk). Podrobna merila za vključitev in izključitev so opisana v protokolu31 in dodatnem dodatku S1. Na kratko, glavna vključitvena merila so vključevala starost od 18 do 89 let in izhodiščno vrednost serumskega kreatinina na ambulantnem oddelku v 365 dneh pred vključitvijo. Glavna merila za izključitev so vključevala nezmožnost podajanja soglasja; akutni glomerulonefritis; hepatorenalni sindrom; multipli mielom, metastatski ali aktivno zdravljeni maligni tumor; pomembna obstrukcija urinarnega trakta; hudo srčno popuščanje; smrt, kronična dializa, presaditev ledvice ali drug presadek pred osnovnim obiskom 3-meseca po odpustu; nosečnica ali dojenje; vključeni v intervencijsko študijo ob osnovnem študijskem obisku; ali predvideno preživetje 12 mesecev ali manj s strani študijskega zdravnika.

Študija je bila izvedena v klinični raziskovalni ustanovi. Vsi udeleženci študije so bili prostovoljci. Ne udeleženci raziskave ne javnost niso bili vključeni v razvoj raziskovalnih vprašanj, zasnovo študije in meritev ter oceno časa, potrebnega za sodelovanje v raziskavi. Študijo so odobrili institucionalni revizijski odbori sodelujočih institucij, udeleženci pa so pridobili pisno informirano soglasje. Rezultati študije bodo posredovani udeležencem študije.

Študijski obiski

Na 3-mesečnem osnovnem obisku po odpustu smo pridobili podatke o sociodemografskih značilnostih; nefrotoksične izpostavljenosti in zapleti, ki se pojavijo med indeksno hospitalizacijo; srčno-žilna, ledvična in druga anamneza; uporaba tobaka; ter uporaba zdravil na recept in zdravil brez recepta.31 Poleg tega so bili z uporabo standardiziranih metod izmerjeni višina, teža, krvni tlak in srčni utrip.31 Zbrani so bili vzorci krvi za DNK, serume in plazmo; opravljen je bil test proteinurije z urinsko merilno paličico; in 12- elektrokardiogram svinca je bil pridobljen z uporabo standardiziranih metod.

Nadaljnji obisk je bil opravljen 12 mesecev po indeksni hospitalizaciji in nato vsako leto (z določitvijo eGFR), z vmesnimi telefonskimi stiki v 6--mesečnih intervalih.31 Zdravstvene zgodovine, vključno z vmesnimi hospitalizacijami, in uporaba zdravil so bili posodobljeni pri vsakem stiku.

Spremljanje in ugotavljanje rezultatov Spremljanje je potekalo do 30. novembra 2018 s cenzuro zaradi umika ali konca spremljanja študije. Vitalni status je bil posodobljen ob vsakem stiku v študiji in s pregledom zdravstvene dokumentacije. Ledvični in srčno-žilni dogodki so bili a priori obravnavani kot primarni izidi.

Ledvični dogodki so vključevali incidentno KLB in napredovanje KLB. Incidenca kronične ledvične bolezni med udeleženci brez že obstoječe kronične ledvične bolezni ob indeksni hospitalizaciji je bila opredeljena kot kombinacija zmanjšanja eGFR za 25 $ (v primerjavi z eGFR pred sprejemom v indeks) in doseganja kronične ledvične bolezni stopnje 3 ali slabše.35 Pri udeležencih s predhodno obstoječo kronično ledvično boleznijo ob indeksni hospitalizaciji (opredeljeno kot eGFR pred sprejemom<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" ),="" ckd="" progression="" was="" defined.="" as="" $50%="" reduction="" in="" egfr="" compared="" with="" baseline,="" reaching="" ckd="" stage="" 5="" or="" receiving="" renal="" replacement="" therapy="" (chronic="" dialysis="" or="" kidney="">

Potencialne dogodke srčnega popuščanja in MACE smo ugotovili na podlagi samoprijav udeležencev in občasnih iskanj po elektronskih zdravstvenih kartotekah. Za vse hospitalizacije smo sprva pridobili informacije o mednarodni klasifikaciji bolezni, deveti ali deseti izdaji diagnostičnih kod za srčno popuščanje in MACE, vključno z miokardnim infarktom, ishemično možgansko kapjo in boleznijo perifernih arterij (kode so na voljo na zahtevo).31 Za hospitalizacije brez kvalifikacijsko kodo, je raziskovalec študije pregledal povzetek odpustnice, da bi zagotovil, da ni bilo spregledanih dogodkov srčnega popuščanja ali MACE. Odbor za presojo dogodkov, ki ga sestavljajo usposobljeni zdravniki iz vsakega kliničnega centra, je centralno in lokalno presojal možne srčno-žilne dogodke na podlagi pregleda zdravstvenih kartotek z uporabo kliničnih meril Framingham Heart Study 36 za srčno popuščanje in standardiziranih meril 37,38 za MACE.

Vitalni status je bil zajet s telefonskim nadzorom, ki temelji na protokolu, dopolnjenim s posredniškim poročanjem kontaktov udeležencev, informacijami iz sistemov elektronskih zdravstvenih kartotek spletnih mest in podatki mrliških listov, ki so na voljo v vsakem sodelujočem centru.

Kovariate

Demographic characteristics included age, sex, and self-reported race (White, Black, Other), and Hispanic ethnicity. We recorded self-reported tobacco use and prior cardiovascular disease (i.e., heart failure, myocardial infarction, stroke, or peripheral artery disease). Hypertension was based on self-report combined with receipt of antihypertensive agents or having a study visit systolic blood pressure >140 mm Hg and/or diastolic blood pressure >90 mm Hg. Diabetes mellitus je temeljil na samoprijavi, prejemu antidiabetičnih zdravil ali glikoziliranega hemoglobina 6,5 ​​odstotka. Na osnovnem obisku, ki se je zgodil 90 dni po odpustu, smo izmerili serumski kreatinin s sledljivim encimskim testom z masno spektrometrijo razredčitve izotopa (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN), cistatin C v plazmi, standardiziran glede na mednarodni kalibracijski standard ERMDA471/IFCC (Gentian, Moss, Norveška). ) in naključno izbrano razmerje med beljakovinami in kreatininom v urinu z uporabo turbidimetrične metode (Roche).

Statistični pristop

Analize so bile izvedene s programsko opremo SAS, različica 9.4 (SAS Institute, Cary, NC). Primerjali smo značilnosti med ujemajočimi se udeleženci z AKI in tistimi brez AKI z uporabo seznanjenih Studentovih t-testov ali Wilcoxonovih testov predznaka za zvezne spremenljivke in McNemarjevih testov za kategorične spremenljivke. Stopnje vsakega izida (na 100 oseb-let) s povezanimi 95-odstotnimi mejami zaupanja so bile izračunane za udeležence z AKI in tiste brez AKI, kumulativne krivulje incidence pa so bile primerjane s testom log-rank.

Za vsak izid smo po potrditvi, da ni kršitve predpostavke o sorazmernih nevarnostih s preučevanjem krivulj log-log-preživetja, izvedli ugnezdene analize nevarnosti Fine-Gray subdistribucije39, ki upoštevajo individualno ujemanje in konkurenčno tveganje smrti, z dodatno inkrementalno prilagoditvijo za spremenljivke, ki niso vključene v merila ujemanja, o katerih so predhodno poročali ali domnevali, da so dejavniki tveganja za ledvične in srčno-žilne dogodke, ali se razlikujejo med udeleženci z AKI in tistimi brez AKI na obisku v osnovni študiji. Na podlagi a priori hipoteze so bile opravljene vnaprej določene splošne in stratificirane analize za ovrednotenje potencialne interakcije med epizodo AKI in že obstoječim statusom kronične ledvične bolezni.31 Za kardiovaskularne in smrtne izide je končni model dodatno prilagojen za 3- meritve ledvične funkcije in proteinurije po odpustu, ki temeljijo na predhodnih hipotezah, da lahko ravni preostale ledvične funkcije in poškodbe vsaj delno pojasnijo morebitna opažena presežna tveganja za te klinične izide po epizodi AKI. Modeli so bili izvedeni na splošno in po potrebi stratificirani glede na že obstoječe stanje KLB. Ker so bili rezultati od časa do dogodka z desnim cenzuriranjem zaradi smrti, umika študije ali konca spremljanja študije, nismo uvedli nobenega postopka, ki bi upošteval morebitne manjkajoče rezultate v rezultatih.

We separately examined the association of severity of the index AKI episode with outcomes of interest by modeling the KDIGO stage of AKI(l,2, or 3)as a linear term.We used a similar approach to separately examine the association of AKI episode duration(non-AKI,AKI s1 day [brief],1 day < AKI duration ≤3 days [medium], 3 days < AKI duration ≤6 days [long],AKI duration >6 dni [zelo dolgo). Ker naš algoritem za ujemanje ni dal natančnega ujemanja pri vseh merilih pri 769 parih udeležencev – AKI-ne-AKI – smo izvedli tudi analize občutljivosti med 1375 bolniki, uvrščenimi v 328 stratumov, ki so se natančno ujemali pri vseh posameznih merilih ujemanja znotraj vsakega stratum.

PRILOGA

Raziskovalci študije ASSESS-AKI (navedeni po abecedi)

Vernon M. Chinchilla, Alan S.Go, Jonathan Himmelfarb, T.Ap Ikzlker, James S. Kaufman, Paul L Kimmel Chirag R. Parikh in John B.Stokes (v spomin). Dodatni sodelavci so Yale; Steven G.Coca: London. Kanada; Amit X.Garg Kaiser Permanente Severna Kalifornija: Sijie Zheng in Univerza Leonid V. Pravoveroy v Kaliforniji. San Francisco: Chi-yuan Hsu.Raymond K Hu in Kathleen D.Liu Penn State: Nasrallah Ghahramani; Univerza v Teksasu-San Antonio: W. Brian Reeves; Vanderbilt: Edward D.Siew, Julia B.Lewis in Lorraine Ware; Cincinnati: Prasad Devarajany, Catherine D. Kawczeski in Michael R.Bennett Montreat Michael Zappitelly in Seattle. Mark M. Wurfel.

REFERENCE

1 Mehta R, Pascual M, Soroko S, et al. Spekter akutne ledvične odpovedi v enoti intenzivne terapije: izkušnje PICARD. Kidney Int. 2004;66:1613–1621.

2. Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, et al. Intenzivnost podpore ledvic pri kritično bolnih bolnikih z akutno okvaro ledvic. N Engl J Med. 2008;359:7–20.

3. Bellomo R, Cass A, Cole L, et al. Intenzivnost kontinuiranega nadomestnega ledvičnega zdravljenja pri kritično bolnih bolnikih. N Engl J Med. 2009; 361: 1627–1638.

4. Chawla LS, Amdur RL, Shaw AD, et al. Povezava med AKI in dolgoročnimi ledvičnimi in kardiovaskularnimi izidi pri veteranih Združenih držav. Clin J Am Soc Nephrol. 2014; 9: 448–456.

5. James MT, Ghali WA, Knudtson ML, et al. Povezave med akutno ledvično poškodbo ter srčno-žilnimi in ledvičnimi izidi po koronarni angiografiji. Naklada. 2011; 123: 409–416.

6. Forman DE, Butler J, Wang Y, et al. Incidenca, napovedovalci ob sprejemu in vpliv poslabšanja ledvične funkcije med bolniki, hospitaliziranimi s srčnim popuščanjem. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 61–67.

7. Go AS, Hsu CY, Yang J, et al. Akutna poškodba ledvic in tveganje za srčno popuščanje in aterosklerotične dogodke. Clin J Am Soc Nephrol. 2018; 13: 833–841.

8. Chalukyas G, Serif L, Kikas P, et al. Dolgoročni vpliv akutne ledvične poškodbe na prognozo pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom. Int J Cardiol. 2019; 283: 48–54.

9. Batlle D, Soler MJ, Sparks MA, et al. Akutna poškodba ledvic pri COVID-19: nastajajoči dokazi o različni patofiziologiji. J Am Soc Nephrol. 2020; 31: 1380–1383.

10. James MT, Samuel SM, Manning MA, et al. S kontrastom povzročena akutna poškodba ledvic in tveganje neželenih kliničnih izidov po koronarni angiografiji: sistematični pregled in meta-analiza. Circ Cardiovasc Interv. 2013; 6: 37–43.

11. Hansen MK, Gammelager H, Jacobsen CJ, et al. Akutna poškodba ledvic in dolgoročno tveganje za srčno-žilne dogodke po operaciji srca: populacijska kohortna študija. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015; 29: 617–625.

12. Hansen MK, Gammelager H, Mikkelsen MM, et al. Pooperativna akutna poškodba ledvic in petletno tveganje smrti, miokardni infarkt in možganska kap med elektivnimi srčnokirurškimi bolniki: kohortna študija. Crit Care. 2013; 17: R292.

13. Olsson D, Sartipy U, Braunschweig F, et al. Akutna poškodba ledvic po operaciji obvoda koronarne arterije in dolgotrajno tveganje srčnega popuščanja. Circ Heart Fail. 2013; 6: 83–90.

14. Parikh CR, Coca SG, Wang Y, et al. Dolgoročna prognoza akutne okvare ledvic po akutnem miokardnem infarktu. Arch Intern Med. 2008; 168: 987–995.

15. Bolezen ledvic: Delovna skupina za izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO). Smernice klinične prakse KDIGO za akutno poškodbo ledvic. Kidney Int Suppl. 2012; 2: 1–138.

16. Joyner JL, Garg AX, Thiessen-Philbrook H, et al. Presoja etiologije akutne ledvične poškodbe: izkušnje iz multicentrične študije TRIBE-AKI. BMC Nefrol. 2014;15:105.

17. Hsu CY. Kje je epidemija ledvične bolezni? J Am Soc Nephrol. 2010; 21: 1607–1611.

18. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al. Statistični podatki o srčnih boleznih in kapi – posodobitev za leto 2019: poročilo Ameriškega združenja za srce. Naklada. 2019; 139: e56–e528.

19. Heywood JT, Fonarow GC, Costanzo MR, et al. Visoka razširjenost ledvične disfunkcije in njen vpliv na izid pri 118.465 bolnikih, hospitaliziranih z akutnim dekompenziranim srčnim popuščanjem: poročilo iz baze podatkov ADHERE. Napaka kartice J. 2007; 13: 422–430.

20. Fonarow GC, Adams KF Jr, Abraham WT, et al. Stratifikacija tveganja za umrljivost v bolnišnici pri akutno dekompenziranem srčnem popuščanju: klasifikacija in analiza regresijskega drevesa. JAMA. 2005; 293: 572–580.

21. Parikh CR, Puthumana J, Shlipak MG, et al. Povezava biomarkerjev poškodbe ledvic z dolgoročnimi kardiovaskularnimi izidi po operaciji srca. J Am Soc Nephrol. 2017; 28: 3699–3707.

22. Chawla LS, Eggers PW, Star RA, et al. Akutna ledvična okvara in kronična ledvična bolezen kot medsebojno povezana sindroma. N Engl J Med. 2014; 371: 58–66.

23. Hoke TS, Douglas IS, Klein CL, et al. Akutna ledvična odpoved po obojestranski nefrektomiji je povezana s citokinsko posredovano pljučno poškodbo. J Am Soc Nephrol. 2007; 18: 155–164.

24. Ko GJ, Grigorjev DN, Linfert D, et al. Transkripcijska analiza ledvic med popravljanjem AKI razkriva možne vloge NGAL in KIM-1 kot biomarkerjev pri prehodu AKI na KLB. Am J Physiol Renal Physiol. 2010; 298: F1472–F1483.

25. Christov M, Waikar SS, Pereira RC, et al. Po akutni poškodbi ledvic se ravni FGF23 v plazmi hitro povečajo. Kidney Int. 2013; 84: 776–785.

26. Leaf DE, Waikar SS, Wolf M, et al. Disregulirana mineralna presnova pri bolnikih z akutno ledvično poškodbo in tveganje za neželene izide. Clin Endocrinol (Oxf). 2013; 79: 491–498.

27. Pesem D, de Zoysa JR, Ng A, et al. Troponini pri akutni poškodbi ledvic. Ren Fail. 2012; 34: 35–39.

28. Basile DP, Donohoe D, Roethe K, et al. Ishemična poškodba ledvic povzroči trajno poškodbo peritubularnih kapilar in vpliva na dolgoročno delovanje. Am J Physiol Renal Physiol. 2001; 281: F887–F899.

29. Basile DP, Leonard EC, Tonnage D, et al. Različni učinki na dolgoročno delovanje poškodovanih in kontralateralnih ledvic po enostranski ledvični ishemiji-reperfuziji. Am J Physiol Renal Physiol. 2012; 302: F625–F635.

30. Pechman KR, De Miguel C, Lund H, et al. Okrevanje po ishemijsko-reperfuzijski poškodbi ledvic je povezano s spremenjeno ledvično hemodinamiko, zmanjšano natriurezo pod pritiskom in hipertenzijo, občutljivo na natrij. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2009; 297: R1358–R1363.

31. Go AS, Parikh CR, Ikizler TA, et al. Študija ocene, serijske ocene in kasnejših posledic akutne ledvične poškodbe (ASSESS-AKI): načrt in metode. BMC Nefrol. 2010; 11:22.

32. Siew ED, Ware LB, Gebretsadik T, et al. Lipocalin, povezan z nevtrofilno želatinazo v urinu, zmerno napoveduje akutno poškodbo ledvic pri kritično bolnih odraslih. J Am Soc Nephrol. 2009; 20: 1823–1832.

33. Parikh CR, Coca SG, Thiessen-Philbrook H, et al. Postoperativni biomarkerji napovedujejo akutno poškodbo ledvic in slabe rezultate po operaciji srca pri odraslih. J Am Soc Nephrol. 2011; 22: 1748–1757.

34. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. Nova enačba za oceno hitrosti glomerulne filtracije. Ann Intern Med. 2009; 150: 604–612.

35. Bolezni ledvic: Delovna skupina za izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO) za kronično ledvično boleznijo. Smernice klinične prakse KDIGO za vrednotenje in obvladovanje kronične ledvične bolezni. Kidney Int Suppl. 2013; 3: 1–150.

36. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, et al. Naravna zgodovina kongestivnega srčnega popuščanja: študija Framingham. N Engl J Med. 1971; 285: 1441–1446.

37. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Tretja univerzalna definicija miokardnega infarkta. J Am Coll Cardiol. 2012; 60: 1581–1598.

38. Hicks KA, Tcheng JE, Bozkurt B, et al. Ključni podatkovni elementi ACC/AHA za leto 2014 in definicije za kardiovaskularne končne dogodke v kliničnih preskušanjih: poročilo delovne skupine Ameriškega kolidža za kardiologijo/Ameriškega združenja za srce o standardih kliničnih podatkov (Odbor za pisanje za razvoj standardov podatkov o kardiovaskularnih končnih točkah). J Am Coll Cardiol. 2015; 66: 403–469.

39. Fine JP, Gray RJ. Model sorazmernih nevarnosti za podrazdelitev konkurenčnega tveganja. J Am Stat izr. 1999; 94: 496–509.