Akutna ledvična bolezen po akutnem dekompenziranem srčnem popuščanju

Zaključek:AKD po ADHF je povezana z neželenimi izidi. Naš model bi lahko pomagal pri identifikaciji bolnikov s tveganjem za razvoj AKD, zlasti pri tistih, ki niso imeli indeksne epizode AKI.

IZVLEČEK CISTANCHE S 30 % EHINKAOZIDAZA BOLEZEN LEDVIC

ADHF is a poor prognostic event in patients with congestive heart failure, with a 1-year death rate of >30% and a high readmission rate.1,2 The condition usually occurs alongside AKI. The incidence of AKI among those admitted for ADHF varies from 9.6% to 43%.3–5 AKI, as a common complication of ADHF (i.e., acute cardiorenal syndrome type 1 in ADHF), is associated with higher 1-year death and readmission rates.3,4,6 The poor prognostic effect is more significant in those who developed AKI or worse renal function but without effective decongestion.7 AKD represents a continuum of kidney injury or renal function nonrecovery after initial kidney insult/ stress. In addition, the transition from AKI to AKD, to chronic kidney disease (CKD) reflects a continuum of persistent kidney injury after initial kidney insult.8 The time course for AKD is described as >7 dni, vendar v 90 dneh po začetku AKI. Trenutna definicija AKD temelji na soglasju delovne skupine Acute Disease Quality Initiative 16.8 Zato bi lahko AKD obravnavali kot stanje, pri katerem pride do dolgotrajne ledvične disfunkcije (v prisotnosti ali odsotnosti AKI), preden bolnik izpolni {{4 }}dnevna merila za CKD.8,9 V primerjavi s takimi raziskavami AKI so študije, ki preučujejo incidenco in prognostični vpliv AKD pri bolnikih, sprejetih zaradi ADHF, redke. Objavljenih je bilo nekaj študij, ki so ocenjevale klinične dejavnike, povezane z razvojem AKI/CKD, ali napovedne modele za bolnike z ADHF, vendar jih je malo obravnavalo razvoj AKD po ADHF.4,10–18

Slika 1. Diagram poteka za (a) izbiro bolnika in (b) porazdelitev različnih stopenj AKI in AKD. AKD, akutna ledvična bolezen; AKI, akutna ledvična poškodba; ECMO, zunajtelesna membranska oksigenacija; ESRD, končna ledvična bolezen; RRT, nadomestno ledvično zdravljenje.

V tej študiji smo raziskali incidenco, klinične dejavnike in prognostični vpliv AKD po ADHF. Razvili smo tudi napovedni model za AKD po ADHF, da bi olajšali stratifikacijo tveganja in tako spodbudili zgodnjo identifikacijo in intervencijo AKD.

METODE

Vir podatkov

To je bila retrospektivna kohortna študija z uporabo elektronskih podatkov iz raziskovalne baze podatkov Chang Gung (CGRD). Chang Gung Medical Foundation je največji zdravstveni sistem v Tajvanu, ki obsega 7 bolnišnic po vsem Tajvanu. CGRD je večinstitucionalna zbirka elektronskih zdravstvenih kartotek, ki zagotavlja podrobnejše klinične informacije, kot so laboratorijski izvidi in hemodinamski zapisi, kot zbirke podatkov o zahtevkih in ima visoko splošno pokritost in pokritost s specifičnimi boleznimi Tajvana.19,20 bolezni, ocenjene v tej študiji, so bile identificirane z uporabo Mednarodne klasifikacije bolezni (ICD), deveta revizija, diagnostične kode klinične modifikacije za zapise pred letom 2015, in ICD, deseta revizija, diagnostične kode klinične modifikacije za tiste po letu 2016. Struktura podatkov in validacija o CGRD se razpravlja drugje.20–22 To študijo je odobril institucionalni revizijski odbor spominske bolnišnice Chang Gung (številka institucionalnega revizijskega odbora: 202000915B0). Potreba po individualnem soglasju je bila opuščena, ker osebni identifikacijski podatki niso vključeni v CGRD. Ta študija je bila izvedena v skladu z izjavo STROBE (dodatno gradivo).

Preučevana populacija

Patients who were admitted for ADHF (identified by ICD, Ninth Revision, Clinical Modification: 428 and ICD, Tenth Revision, Clinical Modification: I50 in the hospital primary and secondary diagnosis during hospitalization) between January 1, 2008, and December 31, 2018, and who had sufficient data to determine the presence of AKI and AKD were identified in the CGRD. The use of ICD, Ninth Revision, Clinical Modification: 428 and ICD, Tenth Revision, Clinical Modification: I50 for identified ADHF hospitalized population is verified in other studies23,24 and with positive predictive value >90 %.25,26 Za bolnike z več sprejemi z ADHF v obdobju študije je bil prvi sprejem z ADHF uporabljen kot indeksni sprejem. Bolniki so bili izključeni, če so bili<18 years old, were diagnosed with having end-stage renal disease and already on maintenance dialysis, or were on extracorporeal membrane oxygenation during the index admission. Patients with anticipated cardiac transplantation, who were diagnosed with having sepsis or obstructive uropathy, were exposed to a nephrotoxic agent during admission (including iodine contrast media, a nonsteroidal anti-inflammatory drug, aminoglycosides, or vancomycin), or developed severe AKI requiring dialysis were also excluded (Figure 1a).

Definicije AKI in AKD

Prisotnost AKI smo ugotavljali glede naLedvična bolezen: Improving Global Outcomes AKI criteria, which is by comparing a patient's baseline creatinine levels with their highest creatinine level during the first 7 days of their index admission.27 For the baseline creatinine level, we used the lowest creatinine level in the 3 months before the index admission or, if no creatinine level within 3 months of the index admission was available, the first creatinine level in the same index admission. The first AKI episode in the index admission is identified as index AKI. The presence of AKD was determined based on consensus from the Acute Disease Quality Initiative 16 Workgroup.8 AKD is defined by a condition in which persisted AKI is present $7 days after an AKI initiating event. The Acute Disease Quality Initiative workgroup also mentioned that an AKI-initiating event can usually be identified but is not required to diagnose AKD.8,9 For AKD staging, the baseline creatinine level was compared with the creatinine level nearest to 90 days after the index admission; AKD stages 1 and 2 were defined as serum creatinine levels 1.5 to 1.9 and 2.0 to 2.9 times baseline, respectively, whereas stage 3 was defined as a serum creatinine level 3.0 times baseline, serum creatinine increase of $4.0 mg/dl, or being on renal replacement therapy for 8 to 90 days after the index date. If >Vrednost 1 je bila pridobljena v 8 do 90 dneh po sprejemu indeksa, prisotnost AKD pa je bila določena na podlagi ravni kreatinina, vzete najbližje 90. dnevu po sprejemu indeksa.

Potencialni napovedovalci (kovariati)

Bolnikove klinične značilnosti, dejavniki dovzetnosti za AKI, 4, 10–17, 28–30, in dejavniki neokrevanja ledvic za kongestivno srčno popuščanje ali populacije s kritičnimi boleznimi 31–35 so bili opredeljeni glede na prejšnje študije ali razpoložljivost v našem naboru podatkov. Izločeni dejavniki tveganja so vključevali starost, spol, osnovno bolezen (tj. diabetes mellitus, hipertenzijo, kronično ledvično bolezen, cirozo jeter in malignost), oceno delovanja srca po funkcijskem razredu Newyorškega združenja za srce36 in iztisni delež levega prekata. Hemodinamski parametri (sistolični krvni tlak, diastolični krvni tlak in srčni utrip) ob prihodu na urgentno ambulanto ali na dan sprejema, prvi laboratorijski izvidi med indeksnim sprejemom (vključno s hemoglobinom [HB]; dušikom sečnine v krvi [BUN]; serumom kreatinina, albumina, natrija, kalija, proteinurije in ravni natriuretičnega peptida tipa B [BNP]) in sorodni recepti za zdravila (ambulantni diuretiki zanke v zadnjih 3 mesecih in kumulativni odmerek diuretikov zanke med sprejemom zaradi ADHF, digoksin, inotropi ali dobutamin uporaba med sprejemom indeksa).

Opredelitev izida

V tej študiji sta bila dva primarna izida, ki sta naslednja: (i) razvoj katere koli stopnje AKD in (ii) sestavljeni izid stopnje 3 AKD ali smrti iz vseh vzrokov v osmem in 90. dnevu po indeksnem sprejemu. . Sekundarni rezultati so smrt zaradi vseh vzrokov, MAKE in HFH od 91. dne do petega leta po sprejemu v indeks. MAKE je bil sestavljen iz nove diagnoze končne ledvične odpovedi, ki zahteva dolgotrajno nadomestno ledvično zdravljenje, novonastale kronične ledvične bolezni (opredeljene z ocenjeno stopnjo glomerularne filtracije).<60 ml/ min per 1.73 m2 according to the Modification of Diet in Renal Disease equation), and all-cause death.

Statistična analiza

Izhodiščne značilnosti bolnikov z AKI ali AKD in brez njih so primerjali s t-testom neodvisnega vzorca za kontinuirane spremenljivke in testom c2 za kategorične spremenljivke. Univariatna logistična regresijska analiza je bila uporabljena za začetni pregled možne povezave med osnovnimi značilnostmi in tveganji izidov. Kovariate s pomembnostjo<0.2 in the univariate logistic regression analyses were further introduced into a multivariable model with automatic backward elimination. In the multivariable model, continuous parameters (i.e., systolic blood pressure, diastolic blood pressure, heart rate, HB, BUN, creatinine, potassium, and albumin) were categorized based on previous reports or according to clinical definitions.4,10–17 The models for predicting any-stage AKD, the composite of stage 3 AKD and all-cause death, and all-cause death alone were developed separately. 

Klinični in laboratorijski napovedni model, ki izhaja iz multivariabilne logistične analize, je bil nadalje preoblikovan v poenostavljen točkovni sistem za lažjo klinično uporabo.37 Ključna ideja poenostavljenega točkovnega sistema je zaokroževanje regresijskih koeficientov. Prvi korak je bil identificirati neprekinjen napovedovalec s širokim razponom vrednosti kot referenčno spremenljivko (tj. BNP) in nato to spremenljivko kategorizirati v več klinično pomembnih kategorij ter pridobiti referenčne vrednosti (običajno srednjo vrednost) za vsako kategorijo spremenljivke. . Napovedovalci, ki niso referenčna spremenljivka, so bili tudi ustrezno kategorizirani. Nazadnje je bila referenčna vrednost (običajno srednja vrednost) vsake kategorije napovedovalca izračunana glede na vrednost njenega regresijskega koeficienta glede na vrednost referenčne spremenljivke.

točkovni sistem. Tveganja smrti zaradi vseh vzrokov, MAKE in HFH v podskupinah rednega tveganja so raziskali z uporabo zgoraj omenjenih analiz preživetja, v katerih je bila podskupina rednega tveganja obravnavana kot neprekinjena sospremenljivka. Vse analize so bile izvedene z uporabo R različice 4.0.1 (R Development Core Team).