Vzrok subakutne ledvične odpovedi: akutni tubulointersticijski nefritis (ATIN)

Za več informacij:ali.ma@wecistanche.com

Subakutna odpoved ledvic pri 40--letnem bolniku iz Severne Afrike

T. Chahoud-Schriefer, T. Wiech, G. Schäfer, S. Harendza

Anamnese

40--letni bolnik je bil napoten k nam za dodatno razjasnitev progresivne ledvične insuficience, ki je bila prvič dokumentirana pred štirimi meseci. Po odhodu iz domovine je Eritrejka tri leta živela v begunskem domu. Leto prej je imelanormalno ledvicafunkcijos serumskim kreatininom 0,8 mg/dl. Brez drugih simptomov je bolnik poročal o kroničnih razlikah. Bolečina v medeničnem predelu, ki je pred nekaj tedni vodila do predstavitve na lokalni urgenci in je bila ocenjena kot kolpitis. Nobenih zdravil ni vzel. Glede na kartoteko je šlo za predhodno urogenitalno tuberkulozo z adneksektomijo na levi in ​​adhezijami levega adneksa na desni. Simptomov B ni bilo.

Ugotovitve pregleda

Bolnica se je izkazala za afebrilno, stabilnega splošnega stanja in rahlo zamaščene prehranjenosti. Vitalni parametri so bili normalni. Razen rahle, razpršene bolečine v spodnjem delu trebuha pregled telesnih vek ni pokazal nobenih pomembnih ugotovitev. Perifernega edema ali limfadenopatije ni bilo. Laboratorijske preiskave so pokazale vrednost serumskega kreatinina 2,1 mg/dl, C-reaktivnega proteina 16 mg/l in vrednosti hemoglobina 11,4 g/dl. Albuminurija v spomtanurinu je bila 2,4 g/g kreatinina. Urinski sediment je pokazal posamezne eritrocite brez akantocitov ali odlitkov. Abdominalni ultrazvok je pokazal, da so bile ledvice na obeh straneh normalne velikosti, morfološko ni bilo dokazov o motnji škodljivega odtoka in ni bilo ugotovljene korelacije za občasne bolečine v medenici. V primeru ledvične insuficience neznanega izvora je bila indikacija za biopsijo ledvic. Ta je pokazal zmerno hudo žarišče, delno kronično brazgotinjenje, delno cvetast neopisen intersticijski nefritis korteksa (slika 1).

Slika 1:Histološki pregled, mikroskopija.

(a) V povečanem pregledu je mogoče videti atrofijo žariščne cevi pri intersticijski fibrozi (zvezdice) z infiltrati vnetnih celic, pa tudi večinoma normalne glomerule in krvne žile (povečava 100: 1; Schiffova reakcija s periodično kislino).

(b) Pri večji povečavi se v tem predelu vidijo limfociti in makrofagi, ki uničujejo tubule (diamant) in tudi v obliki tubulitisa.

Diferencialna diagnostika

Na podlagi laboratorijskih in histopatoloških izvidov je šlo za tubulointersticijski nefritis neznanega izvora. Združenja zdravil ni bilo mogoče vzpostaviti, ko je bila zgodovina zdravil nedavno prazna. Zaradi anamneze urogenitalne tuberkuloze je bila urejena mikobakterijska diagnostika urina. Po 6 tednih latence so v urinu našli kulturo kompleksa Mycobacterium tuberculosis. Glede na sedanje ugotovitve je bilo treba predvideti intersticijski nefritis v primeru ponovitve predhodno znane urogenitalne tuberkuloze. Biopsija ledvic ni pokazala granulomatoznih sprememb in kislinsko rezistentnih palic.

Diagnoza

Tubulointersticijski nefritis pri ponovitvi urogenitalne tuberkuloze s kulturnim dokazom kompleksa Mycobacterium tuberculosis v terapiji z urinom in napredovanjem po infekcijski predstavitvi je bilo uvedeno 4-kratno protituberkulozno zdravljenje z rifampicinom, izoniazidom in vitaminom B, etambutolom in pirazinamidom , zadnji dve snovi sta bili dani v odmerku, prilagojenemledvice, je mogoče izključiti okužbo z virusom humane imunske pomanjkljivosti ter virusni hepatitis B in C. Protituberkulozna terapija je povzročila utrujenost in bruhanje, kar je zahtevalo kratkotrajno bolnišnično zdravljenje. Po dveh mesecih je bila terapija deeskalirana na dvojno terapijo z rifampicinom in izoniazidom/vitaminom B in končno po 7 mesecih zaključena. Na žalost ni izboljšavledvicafunkcijoje bilo mogoče doseči z vzročno terapijo, je bil serumski kreatinin nazadnje 2,7 mg/dl, izračunana hitrost glomerularne filtracije je bila 21 ml/min. Druga mikobakterijska diagnoza urina je ostala negativna. V primeru napredovale kronične ledvične insuficience je bolnik pod skrbno nefrološko oskrbo.

Epidemiološka razprava

Akutni tubulointersticijski nefritis(ATIN)je značilna prisotnost vnetnih infiltratov in edema tkiva v tubulointersticiju ledvic v povezavi z akutnim poslabšanjem delovanja ledvic. Je pogosta in, zlasti pri starejših bolnikih, verjetno bistveno premalo diagnosticirana entitetaakutnaledvicaneuspeh[8]. Prej opisani klasični klinični simptomi preobčutljivostnega sindroma z izpuščajem, eozinofilijo in vročino so simptomatske klinične slike, sestavljene iz nespecifičnih splošnih simptomov, kot so temperatura ali rahla artralgija ali popolna asimptomatika [11].

Resnična incidenca ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) je težko ugotoviti, saj objavljene študije v veliki meri temeljijo na retrospektivnih registrskih podatkih [10,1l]. Poleg tega zlasti starejši, slabotni in multimorbidni bolniki, ki pogosto izključujejo ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) pri polifarmaciji, kot so onkološki bolniki na kemoterapiji [], običajno niso biopsirani. Poleg tega se pogostost biopsij zelo razlikuje glede na izkušnje in smernice zdravilnega centra v Nemčiji in po svetu [12], tako da se biopsija pogosto opusti z ATIN. (Akutni tubulointersticijski nefritis) je pogosta in verjetno precej premalo diagnosticirana entitetaakutnaledvicaneuspeh

Prevalenca histološko potrjenega ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) znaša 0-5-2-6 odstotkov po vsem svetu na podlagi vseh biopsij ledvic [1l]. Če pogledamo biopsije, ki so bile opravljene vakutnaledvicaneuspeh, ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) najdemo v 15-27 odstotkih primerov [10]. Povečanje incidence je še posebej očitno v starostni skupini nad 65-leto, najverjetneje zaradi večje dovzetnosti starejših ledvic in pogosto spremljajoče polifarmacije [8]. V Evropi in Severni Ameriki prevladuje z drogami povzročena oblika (78 odstotkov), ki ji sledi ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) v povezavi s sistemsko boleznijo, medtem ko imajo v Aziji in Afriki infekcijski vzroki pomembnejšo vlogo pri prisotnosti ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) (50 odstotkov ; [11]).

Klinični simptomi

Klinična slika ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) je zelo spremenljiv in poleg tečajev s fulminantnimakutnaledvicaneuspehin oligurijo, vključuje tudi subklinične in oligosimptomatske primere. Samo v 5-10 odstotkih primerov je mogoče opaziti klasično triado preobčutljivosti (kožni simptomi, vročina, eozinofilija) [9]. Tabela 1 navaja najpogostejše klinične ugotovitve v kontekstu ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis).

Etiologija in patogeneza

Vzroki za ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) lahko razdelimo v štiri glavne skupine （aTab.2）. Z zdravili povzročen ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) predstavlja več kot 75 odstotkov primerov v zahodnem svetu, pri čemer je opisano raznoliko in naraščajoče število sprožilnih zdravil [12]. Simptomi se običajno pojavijo 10-14 dni po izpostavljenosti [12]. Latentna doba pa je spremenljiva in je lahko od enega dneva po jemanju antibiotikov do 18 mesecev po jemanju nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) [10]. Učinek je neodvisen od odmerka in po ponovni izpostavljenosti pride do ponovitve ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis). Načeloma lahko vsako zdravilo inducira ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis). Vendar so glavni krivci antibiotiki in nesteroidna protivnetna zdravila 【3】. Poleg tega imajo zaviralci protonske črpalke vse večjo vlogo zaradi svoje razširjenosti po vsem svetu v okviru predpisovanja na podlagi indikacije, pa tudi zaradi njihove uporabe kot zdravil brez recepta [11]. Zaradi vztrajno naraščajočega števila novih onkoloških zdravil tudi kemoterapevtiki, monoklonska protitelesa in zaviralci imunskih kontrolnih točk vse bolj prehajajo v kategorijo sprožilnih zdravil 【1】.

Glavni vzroki drogakutni tubulointersticijski nefritisso antibiotiki in nesteroidna protivnetna zdravila

Patogeneza ATIN, povezane s tuberkulozo (TB) (Akutni tubulointersticijski nefritis) ni dobro razumljen. Predpostavlja se, da imajo vlogo posredni imunološki mehanizmi [4]. ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) se pogosto pojavi pozno – to je v kontekstu napredovale tuberkuloze in je pogosto povezano s slabo ledvično prognozo [2]. Tuberkuloza je zelo redko (0.5-1 odstotkov ) vzrok zaledvicaneuspeh[5]. Tuberkulostatična terapija, ki temelji na zdravilih, veliko pogosteje kot sama nalezljiva bolezen sproži ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) [7].

Diagnostika in diferencialna diagnoza

V laboratorijskih testih je ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) kažeakutnaledvicaneuspehrazličnih stopenj resnosti. Urinski test običajno razkrije levkociturijo z mikrohematurijo in tubularno proteinurijo (a-mikroglobulinurija). Eozinofilurijo je mogoče odkriti z barvanjem po Hanselu (metilensko modro eozin), čeprav to ni specifično za ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis). Dokazi, da so v urinskem sedimentu valji levkocitov, so zelo sumljivi za prisotnost ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) v odsotnosti dokazov o pielonefritisu [9].

Sonografija razkrije normalno velikost do povečanoledvicez nehomogeno stisnjenim parenhimom. Navsezadnje je edini način za potrditev diagnoze biopsija ledvic. Histopatološko obstaja difuzna ali žariščna poudarjena tubulointersticijska infiltracija z vnetnimi celicami (limfociti, makrofagi, plazemske celice, eozinofili) s spremljajočim tubulointersticijskim edemom (slika, 1), znaki intersticijskih granulomov kažejo na sarkoidozo ali tuberkulozo, v redkih primerih pa lahko prisoten tudi v oblikah, povzročenih z zdravili [10]. Pri razlagi biopsije ledvic je pomembno, da odsotnost granulomov nikakor ne izključuje prisotnosti tuberkuloze ali sarkoida zaradi možnih napak pri vzorčenju 【12. S tuberkulozo povezani primeri ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) brez prisotnosti granulomov so že opisani [4 An ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) je možna manifestacija ledvične tuberkuloze, ki je bila opisana brez dokazov o granulomih, čeprav je v literaturi dokumentiranih le nekaj primerov te predstavitve.

Diferencialno diagnostično predstavlja največji izziv razlikovanje od akutne tubularne nekroze, slednja ni nikoli povezana s simptomi preobčutljivosti, pri razlikovanju pa je lahko v pomoč urinski sediment. Če ni izpostavljenosti zdravilu, ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) je treba oceniti infekcijske vzroke in prizadetost ledvic pri sistemski bolezni (tabela 2) ter uvesti ustrezno serološko in mikrobiološko diagnostiko. Druge manj pogoste diferencialne diagnoze ATIN (Akutni tubulointersticijski nefritis) so prizadetost ledvic v okviru bolezni, povezane z imunoglobulinom G4-as, in sindroma reakcije na zdravila z eozinofilijo in sistemskimi mikro-simptomi (DRESS) [11].

Kliknite za odmerjanje Cistanche tubulosa pri bolezni ledvic

Terapija in prognoza

Zaradi heterogenosti bolezni je treba priporočila za terapijo oblikovati zelo diferencirano. Na žalost randomizirane, kontrolirane študije popolnoma manjkajo. V primeru ATIN, ki ga povzroči zdravilo (Akutni tubulointersticijski nefritis), sta osnovna ukrepa prepoznavanje in ukinitev sprožilnega zdravila.

Podatki o uporabi steroidov temeljijo na poročilih o primerih in retrospektivnih študijah 【3,6】. Zanesljive randomizirane, nadzorovane študije o uporabi steroidov popolnoma manjkajo – zato velja, da je njihova uporaba kontroverzna. Medtem ko nekatere študije dokumentirajo hitrejšo in boljšo obnovo delovanja ledvic [3], uspeha steroidne terapije ni mogoče potrditi v drugih študijah 【3】. Tudi če so podatki negotovi, se steroidna terapija trenutno uvaja v večini centrov (1 mg /kg telesne teže, z zmanjševanjem v 4-6 tednih), ne bi smelo biti izboljšanja delovanja ledvic v 3 do 5 dneh po prenehanju jemanja škodljivega zdravila. Obstajajo dokazi, da je zgodnji začetek zdravljenja s steroidi povezan z boljšim ledvičnim izidom [6].

Po prenehanju jemanja sprožilnega zdravila v večini primerov pride do okrevanja delovanja ledvic. V do 40 odstotkih primerov pa opazimo le delno remisijo, najverjetneje zaradi hitre transformacije vnetnih lezij v intersticijsko fibrozo in tubularno atrofijo, ki sta odločilni za ledvično prognozo [10].

V primeru infekcijskih sprožilcev ali prisotnosti sistemske bolezni je vzročna terapija zdravljenje osnovne bolezni. V primeru oblike ATIN, povezane s tuberkulozo (Akutni tubulointersticijski nefritis), zlasti za ledvično prognozo je pomembna pravočasna diagnoza. Če gre za napredovalo ledvično insuficienco z ATIN, povezano s tuberkulozo (Akutni tubulointersticijski nefritis) že prišlo (stopnja glomerularne filtracije<15 ml/min),="" 75%="" of="" patients="" will="" need="" dialysis="" within="" one="" year="">

Subkutna odpoved ledvic:Akutni tubulointersticijski nefritis