AKI - Poškodbe ledvic poškodujejo tudi druge organe!

AKI – akutna poškodba ledvic, predvsem v ledvicah, vendar se lahko kopiči v drugih organih, kar povzroči poškodbe oddaljenih organov. Lahko ni samo sprožilni dejavnik, ki povzroča MODS, ampak tudi ena od manifestacij MODS, ki jo povzročajo druge bolezni. Interakcija med organi se imenuje presluh. To je zelo pogosto v klinični praksi, kot so kardiorenalni sindrom, hepatorenalni sindrom, možgansko-srčni sindrom, možgansko-gastrointestinalni sindrom... itd.

Kliknite za koristi in stranske učinke cistanche pri akutni ledvični poškodbi

Obstaja veliko konceptov kliničnih sindromov, kot je sindrom akutne dihalne stiske ARDS. Sindrom poudarja sintezo, to je raznolikost, mnogoterost, rekrutiranje itd. disfunkcije organov. Stopnja smrtnosti vseh sindromov ne sme biti primarna bolezen, mora biti MODS, kot je vzrok smrti ARDS, najpogostejši vzrok smrti ni respiratorna odpoved, ampak MDOS.

Kar zadeva AKI, ali se temu lahko reče tudi: "sindrom akutne ledvične poškodbe"? Zelo pogosto AKI povzroči poškodbe oddaljenih organov. Pred konceptom AKI sta obstajala pojma, kot sta uremična encefalopatija in uremična srčna insuficienca. Zato razumevanja AKI ni mogoče obravnavati samo z vidika ledvic, temveč je treba ukrepe zdravljenja obravnavati v kombinaciji z drugimi funkcijami organa.

To ni neznanka. Celovitost in celovitost v razmišljanju o kritičnih boleznih pomenita, da se ne oziramo na delovanje posameznega organa, ampak na celovito vrednotimo interakcijo funkcij celotnega telesa. Spremembe v delovanju organov lahko spremljajo izboljšave ali poslabšanja delovanja drugih organov. Dialektično materialistično mišljenje splošnega in posebnega, povezanosti in razvoja, protislovja in enotnosti je uporabno tudi za klinično hudo mišljenje.

Poškodbe ledvic s poškodbami drugih organov

Interakcije organ-organ so pomemben del človeške biologije. Pri kritično bolnih bolnikih poškodba enega organa pogosto vpliva na druge organe. Diagnostična merila Globalne organizacije za izboljšanje ledvičnih izidov (KDIGO) odražajo akutno ledvično poškodbo (AKI), za katero je značilno akutno zmanjšanje hitrosti glomerularne filtracije, kar je mogoče diagnosticirati s povišanim serumskim kreatininom in/ali oligurijo. AKI lahko povzroči zastajanje tekočine, motnje elektrolitov, presnovno acidozo in spremenjeno farmakokinetiko zdravila. Očistek vnetnih mediatorjev se zmanjša, kar povzroči izrazito povečanje proinflamatorne obremenitve [1]. To, skupaj s kopičenjem uremičnih toksinov, vodi do poškodbe endotelija in povečane vaskularne prepustnosti [2]. Poleg izgube ledvične funkcije lahko ledvični stres in/ali ledvična poškodba (subklinični AKI), ki je lahko pred diagnozo AKI, povzroči tudi vnetje in ima dolgoročne posledice. Te posledice se lahko razlikujejo glede na osnovno etiologijo AKI.

Ta članek predstavlja pogled, osredotočen na ledvice, o vplivu AKI na delovanje vitalnih organov. Čeprav lahko AKI prizadene skoraj vse organe v telesu, se bo ta pregled osredotočil na najbolj dokumentirane interakcije in klinično pomembne organe.

AKI in imunski sistem

Klinični podatki kažejo, da je AKI povezana s kasnejšo disregulacijo imunskega sistema, kar vodi v znatno povečano tveganje za sepso in preobrazbo AKI v kronično ledvično bolezen (CKD). Molekularni in celični efektorji lahko igrajo vlogo pri vnetju, povezanem z AKI. Prvič, AKI močno vpliva na homeostazo citokinov. Med sistemskim vnetjem lahko izguba ledvične funkcije povzroči zmanjšan očistek citokinov, kar ima za posledico povečane ravni vnetnih molekul, kar dodatno poslabša sistemsko vnetje [1]. V eksperimentalnih modelih je več vnetnih citokinov, vključno z IL6, IL8 in TNF-, povišanih med AKI. V kliničnem okolju travme so bile plazemske ravni IL6, IL8, IL1ra in kemoatraktantnega proteina-1 pri bolnikih z AKI znatno višje od tistih pri bolnikih brez AKI. Poleg tega nekatere študije [5] kažejo, da lahko ledvične tubularne celice med AKI sproščajo tudi vnetne citokine. Drugič, oslabljeno pridobivanje nevtrofilcev, povezano z AKI, lahko vpliva na vnetne odzive, kar kaže, da lahko AKI povzroči protivnetne učinke. Eksperimentalna analiza je pokazala, da so bile sposobnosti nevtrofilcev kotaljenja in selitve [6] oslabljene.

AKI in srce

Kardiorenalni sindrom (CRS) opredeljuje kompleksno dvosmerno interakcijo med srcem in ledvicami, CRS tipa 3 pa opredeljuje srčno disfunkcijo zaradi AKI [7]. Patofiziološki mehanizem AKI, ki vodi do akutne srčne disfunkcije, je še vedno nejasen. Nekateri eksperimentalni podatki kažejo, da lahko zgodnjo srčno poškodbo pri AKI neposredno sprožijo vnetni mediatorji, oksidativni stres in uravnavanje nevroendokrinega sistema. Preobremenitev s tekočino je še posebej pomembna pri fizioloških motnjah, povezanih z izgubo ledvične funkcije, ker poveča predobremenitev in raztegne kardiomiocite, kar zmanjša kontraktilnost in poveča potrebo po delu. Pri bolnikih z acidemijo lahko kopičenje kisline spremeni strukturo beljakovin in okvari normalno delovanje, kar povzroči zmanjšano kontraktilnost miokarda zaradi spremenjenega izražanja receptorjev beta in nenormalnega ravnanja z intracelularnim kalcijem. Motnje elektrolitov, ki jih povzroča AKI, lahko povzročijo srčne aritmije, s čimer zmanjšajo srčni iztis in povečajo tveganje za trombotične dogodke pri bolnikih. Poleg tega se pri AKI aktivirata renin-angiotenzin-aldosteron in centralni živčni sistem, kar vodi do povečanega zadrževanja tekočine in povečane pred- in naknadne obremenitve [7]. Kar zadeva uremijo, čeprav je malo znanega o učinkih uremičnih toksinov na delovanje srca pri bolnikih z AKI, so pri kronični ledvični bolezni dokazali povezavo s kardiovaskularno toksičnostjo [2]. Poleg tega lahko AKI povzroči tudi spremembe v farmakokinetiki in farmakodinamiki zdravil za srce in ožilje.

AKI in pljuča

Učinki AKI na pljuča so lahko povezani z imunsko posredovanimi učinki, zastajanjem tekočine in motnjami elektrolitov [8]. V živalskih modelih ledvične ishemije-reperfuzijske poškodbe (IRI) sta spremenjena vnetje v pljučih in presnova pljuč, ki odražata oksidativni stres in porabo energije. Poleg tega so v teh modelih opazili zmanjšano izražanje ENaC, Na, k-ATPaze in akvaporina -5 v pljučih, kar je vplivalo na absorpcijo alveolarne tekočine [10]. Poleg tega zadrževanje tekočine poveča ekstravaskularno pljučno vodo, kar poveča vsebnost interalveolarne tekočine, kar povzroči moteno oksigenacijo. Klinične študije so pokazale, da je AKI povezana z resnostjo pljučnice in sepse. Pri AKI sta trajanje mehanske ventilacije in umrljivost povečana pri bolnikih s sindromom akutne dihalne stiske [8]. Poleg tega presnovna acidoza zahteva povečan ventilatorski pogon in dihalne volumne za dihalno kompenzacijo, kar poveča tveganje za spontano in z ventilatorjem povezano poškodbo pljuč. To je lahko še posebej zanimivo za bolnike s KOPB, pri katerih je ledvična kompenzacija respiratorne acidoze kritična.

AKI in črevesje

Ker gastrointestinalni trakt vsebuje na stotine vrst mikrobiote in več kot polovico imunskih celic telesa, je središče homeostaze. V poskusnem živalskem modelu IRI so spremembe v črevesni mikrobioti trajale 24 ur. Ta disbioza zmanjša število produktov bakterijske fermentacije v lumnu, kot so kratkoverižne maščobne kisline (SCFA), ki igrajo ključno vlogo pri zmanjševanju vnetja in interakcij črevesja in organov, s čimer se poveča vnetje. Eksperimentalni modeli AKI so pokazali tudi infiltracijo in aktivacijo prirojenih imunskih celic v črevesni steni, pri čemer imajo limfociti močnejši vnetni fenotip. Domnevali so, da lahko preobremenitev s tekočino in uremija, povezana z AKI, spremenita epitelne tesne stike in povečata prepustnost črevesja [3]. Skratka, disbioza mikrobiote, edem črevesne stene in vnetje so glavne posledice AKI na delovanje in prepustnost črevesja. Kasnejši vstop patogenov in endotoksinov v krvni obtok še poveča sistemsko vnetje in poškodbo ledvic. Disbioza, ki jo povzroča AKI, je morda igrala ključno vlogo pri prehodu iz AKI v KLB. Drugi dolgoročni učinki, o katerih so poročali, vključujejo povečano tveganje za krvavitev iz zgornjega dela prebavil pri AKI, ki zahteva nadomestno ledvično zdravljenje (NRT). Cilj nedavnih inovativnih pristopov, usmerjenih v mikrobioto, je modulirati vnetje, povezano z AKI.

AKI in možgani

Encefalopatija je glavni simptom uremije, ki je deloma povezana z ravnijo dušika sečnine v krvi. Čeprav je popolna uremija redek dogodek pri dobro zdravljenih bolnikih z AKI, lahko kopičenje celo nizkih ravni uremičnih toksinov poslabša kognitivno funkcijo pri kritično bolnih bolnikih bolj kot pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. napredek je hitrejši [2]. Pri kritično bolnih odraslih je bila stopnja 2 in 3 AKI KDIGO povezana s skoraj 2--krat večjim tveganjem za delirij in komo [12]. AKI pri nedonošenčkih je povezana s poškodbo možganov, zlasti malih možganov [13]. Encefalopatija, povezana z AKI, je lahko posledica povišanih sistemskih ravni citokinov in povečanega oksidativnega stresa v možganih, ki je dodatno okrepljen s stimulacijo ledvičnih simpatičnih aferentov. Ti dejavniki lahko igrajo tudi vlogo pri spremembah krvno-možganske pregrade, ki so jih opazili v poskusih na živalih, kar je učinek, ki ga lahko poslabšajo spremembe v izražanju akvaporinov 1 in 4. Končno je treba upoštevati spremenjeno presnovo centralno aktivnih zdravil .

AKI in jetra

Za razliko od hepatorenalnega sindroma vpliv AKI na delovanje jeter ni jasen. Mali živalski modeli kažejo patološke spremembe v jetrnem tkivu po ledvični IRI ali nefrektomiji. Njegove glavne značilnosti so tkivna infiltracija vnetnih celic in vnetnih mediatorjev, kot so TNF-, IL-6, poškodba in nekroza hepatocitov ter oksidativni stres [14]. Nedavno so po ishemični AKI pri prašičih opazili prehodna zvišanja jetrnih encimov, kot so aminokislinske transferaze. Zanimivo je, da so bile spremembe v jetrnem tkivu le blage in so popolnoma izginile po 5 tednih, kar kaže na zmerno in prehodno poškodbo [15]. Vendar ima AKI še vedno klinični pomen za delovanje jeter. Izguba delovanja ledvic lahko vpliva na encimske sisteme jetrnega citokroma s presnovno acidozo in uremijo, kar povzroči spremenjen očistek zdravila. Pri oligurični AKI je kopičenje tekočine lahko tudi sekundarno zaradi jetrne kongestije in odpovedi [14].

AKI vpliva na oddaljene organe po več poteh, kot so vnetni odzivi, posredovani s celičnimi in molekularnimi učinki, presnovne in hemodinamične spremembe ter nevroendokrini sistemi. Ko je ledvica poškodovana, so poškodovani tudi oddaljeni organi, kar lahko privede do umrljivosti in obolevnosti zaradi AKI. Intervencije, katerih cilj je ublažitev interakcij med ledvicami in organi, se lahko upoštevajo kot izboljšanje bolnikovih rezultatov. Vendar pa je za to potrebno boljše razumevanje medsebojnih vplivov organ-organ, ki so se doslej v glavnem zanašali na živalske modele ali bolnike s kronično ledvično boleznijo, ne da bi pojasnili vzrok in resnost AKI. Prav tako je treba razlikovati med poškodbo, ki jo povzroči izguba delovanja ledvic, in poškodbo same ledvice.

za več informacij: Ali.ma@wecistanche.com