Kardiorenalni neksus: pregled s poudarkom na kombinirani kronični srčni in ledvični odpovedi ter vpogledi iz nedavnih kliničnih preskušanj

POVZETEK:Kardiorenalni neksus zajema dvosmerno razmerje med srcem in ledvicami.Kronične nepravilnostipri delovanju srca lahko povzročiprogresivna ledvična bolezen, inkronična ledvična bolezenlahko vodi dopostopno zmanjševanje delovanja srcainpovečano tveganje za bolezni srca in ožiljavključno s srčnim popuščanjem. Približno 15 % odraslih v ZDA imakronična ledvična bolezen, 2 % jih imaodpoved srca, in9 % jih ima srčno-žilne bolezni. Pričakuje se, da se bodo stopnje razširjenosti kronične ledvične bolezni, bolezni srca in ožilja ter povezanih obolenj, kot je sladkorna bolezen tipa 2, povečale s staranjem prebivalstva. Opazovalne študije dokazujejo kardiorenalni neksus. Podatki o nadaljnjem spremljanju skupin s placebom v kliničnih preskušanjih kronične ledvične bolezni ali bolezni srca in ožilja kažejo višje stopnje ledvičnih in kardiovaskularnih dogodkov v podskupinah bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 kot pri tistih brez sladkorne bolezni tipa 2. Kardiorenalni sindromi se razvijajo po medsebojno povezani patofiziološki poti, ki zahteva celovit, sodelovalen pristop, ki vključuje multidisciplinarno ekipo. Zdaj obstaja zbirka možnosti zdravljenja. Boljše razumevanje osnovne patofiziologije kardiorenalnega neksusa bo podprlo optimizacijo obvladovanja teh med seboj povezanih bolezenskih stanj.

KLIKNITE TUKAJ ZA VRHUNSKI IZVLEČEK ZELIŠČA CISTANCHE

ZA DELOVANJE LEDVIC BREZ STRANSKIH UČINKOV

Ključne besede:kardiorenalni neksus ■ kardiorenalni sindromi ■ kardiovaskularne bolezni ■ kronična ledvična bolezen ■ srčno popuščanje ■ sladkorna bolezen tipa 2

Kardiorenalni neksus zajema dvosmerno razmerje med srcem in ledvicami, pri čemer lahko akutna ali kronična disfunkcija enega povzroči akutno ali kronično disfunkcijo drugega.1,2 Izraz "kardiorenalni sindrom" se je uveljavil, da zajame neksus srca in ledvična disfunkcija.1–4 Kardiorenalni sindrom lahko razdelimo na 5 tipov, da omogočimo karakterizacijo glede na začetni organ in ostrino ali kroničnost.1–4 Tipa 1 in 3 opisujeta akutno stanje, tipa 2 in 4 pa kronično stanje. Za kardiorenalni sindrom tipa 5 je značilna hkratna poškodba ali disfunkcija srca in ledvic zaradi akutnih ali kroničnih sistemskih motenj, kot sta sepsa ali amiloidoza. Čeprav ta podrazdelitev pomaga pri lažji diagnozi in terapiji, se lahko tipi sindroma pojavijo sočasno, akutno stanje pa lahko napreduje v kronično stanje, če ga ne prepoznamo in zdravimo zgodaj.

Ponovno sta osredotočena in optimizem okoli kardiorenalnega neksusa in njegovega upravljanja, ki ju je povzročil koristen potencial nedavnega napredka pri zdravljenju. Vendar je potrebno širše razumevanje in prepoznavanje kardiorenalnega neksusa in njegovih temeljnih kroničnih sindromov za podporo zgodnjega prepoznavanja in celostnega, celovitega pristopa k upravljanju. Predstavljamo narativni pregled, ki se osredotoča na kronične kardiorenalne sindrome tipa 2 in tipa 4, s pregledom njihove epidemiologije, izidov, patofiziologije in najnovejšega napredka pri oskrbi bolnikov. Ta narativni pregled je bil razvit s pomočjo nesistematičnega, ciljno usmerjenega iskanja literature v PubMedu, njegovo poročanje pa je usklajeno z načeli lestvice za ocenjevanje narativnih preglednih člankov.5

EPIDEMIOLOGIJA

Bolezni srca in ožilja(KVB) in kronična ledvična bolezen (CKD) predstavljata veliko breme bolezni, pri čemer je sladkorna bolezen tipa 2 glavni osnovni dejavnik tveganja (o čemer se podrobneje razpravlja pod "Patofiziologijo").6 Približno 9 % odraslih v Združenih državah ima KVB, kar na splošno vključuje aterosklerotično bolezen srca, bolezen miokarda, valvularne nenormalnosti in aritmije; in med tistimi s KVB jih ima približno 20 % srčno popuščanje (HF).7 Stopnje razširjenosti HF z ohranjenimi in zmanjšanimi iztisnimi frakcijami so približno enake.7 Breme KVB in HF narašča s starostjo, z ustreznim povečanjem števila povezanih sočasne bolezni.7,8 Višja starost je povezana s povečanjem števila hospitalizacij zaradi KVB, vključno s tistimi zaradi HF, pri posameznikih s KLB.9

Splošna populacijska razširjenost kronične ledvične bolezni v Združenih državah je približno 15 %.7 V primerjavi s splošno populacijo je razširjenost kronične ledvične bolezni večja pri odraslih s hipertenzijo ali sladkorno boleznijo.7 Razširjenost kronične ledvične bolezni narašča s starostjo.7,10

Prevalenca kronične ledvične bolezni v populaciji s srčnim popuščanjem je približno 45 % do 63 %,11 kar kaže na približno 1-odstotno populacijsko prevalenco kardiorenalnega sindroma tipa 2. Prevalenca KVB pri ljudeh s kronično ledvično boleznijo je približno 65 %,7 kar kaže na približno 10-odstotno populacijsko razširjenost kardiorenalnega sindroma tipa 4.

Sladkorna bolezen tipa 2, ki je glavni dejavnik tveganja za srčno-žilne bolezni in kronično ledvično bolezen, se pojavi pri približno 12 % odraslih v Združenih državah.7 Pri hipertenziji je razširjenost približno 46%.7 S starostjo se stopnje razširjenosti povečajo za sladkorna bolezen (starost 18–44 let: 4 %; 45–64 let: 18 %; več kot ali enako 65 let: 27 %) in hipertenzija (starost 20–44 let: 26 %; 45–64 let: 59 %; Več kot ali enako 65 let: 78 %).7,12 Pri starejših odraslih je tudi večja verjetnost, da bodo debeli kot pri mlajših odraslih.7,13 Približno 38 % odraslih v ZDA je debelih.4,7 Visoka razširjenost debelosti – a dejavnik tveganja za kronično ledvično bolezen in srčno-žilne bolezni – podpira visoko razširjenost kronične ledvične bolezni in srčno-žilne bolezni pri hipertenziji in sladkorni bolezni tipa 2.4,7

Pričakujemo lahko, da se bo s staranjem prebivalstva povečalo število bolnikov z multimorbidnimi srčno-žilnimi boleznimi, kronično ledvično boleznijo in pridruženimi boleznimi, zaradi česar bo klinično vodenje bolj zapleteno in bo povečalo breme za zdravstvene sisteme.

REZULTATI

Podatki iz resničnega sveta

Opazovalne študije v resničnem svetu zagotavljajo dokaze o kardiorenalnem neksusu in evoluciji KVB v KLB in obratno (tabela 1). Med ameriškimi veterani s srčnim popuščanjem ali brez njega (n=156 743 oziroma 3 414 122), ki so imeli na začetku normalno delovanje ledvic, so obstajala tveganja za nastanek kronične ledvične bolezni in hiter padec ocenjene hitrosti glomerularne filtracije (eGFR; naklon je strmejši od − 5 ml/min/1,73 m2/leto) so bile približno dvakrat višje pri posameznikih s srčnim popuščanjem kot pri tistih brez srčnega popuščanja (prilagojeno razmerje ogroženosti [aHR], 2,12; 95-odstotni IZ, 2,10–2,14; in aHR, 2,13; 95-odstotni IZ 2,10–2,17; mediana spremljanja: 7,6 leta).14 Povezave so bile pomembne ne glede na to, ali je bila prisotna komorbidna sladkorna bolezen.14

Analiza študije ARIC (Tveganje za aterosklerozo v skupnostih) je pokazala, da je v primerjavi s posamezniki z zdravim krvnim tlakom na začetku (sistolični/diastolični<120/80 mm Hg; n=6200), there was a decline in eGFR over 30-year follow-up of 0.12, 0.14, and 0.39 mL/ min/1.73 m2 per year in individuals with elevated blood pressure (n=1554), stage 1 hypertension (n=2058), and untreated stage 2 hypertension (n=1374), respectively (adjusted for baseline covariates).15 The predicted probability of developing CKD over 30 years increased with worsening hypertension.15 Reduced kidney function at baseline in the ARIC study was an independent risk factor for CVD: the adjusted relative hazard of incident HF was 1.94 (95% CI, 1.49–2.53) in individuals with baseline eGFR <60 mL/min/1.73 m2 (n=403) compared with the reference category of ≥90  mL/ min/1.73 m2 (n=7143; mean follow-up: 13.2 years).16 In study participants free of CVD history at baseline, low eGFR, high urinary albumin-to-creatinine ratio (UACR) and anemia were each independently associated with risk of incident CVD: the aHR for CVD was 1.62 (95% CI, 1.29–2.03) in individuals with eGFR <60 mL/ min/1.73  m2 (versus ≥90  mL/min/1.73  m2) and 2.06 (95% CI, 1.69–2.52) in individuals with UACR ≥30 mg/g (versus <10  mg/g) (median follow-up: 15.6  years).17 The association of low eGFR with incident CVD was increased among participants with anemia compared with normal or high hemoglobin.17

Pri posameznikih s kronično ledvično boleznijo v študiji CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cohort) (n=3791) so bile hospitalizacije zaradi srčnega popuščanja povezane s povečanim tveganjem za napredovanje kronične ledvične bolezni in smrti zaradi vseh vzrokov ter stopnje 30-dnevne ponovne hospitalizacije za poznejše srčno popuščanje je bilo visoko (20,6 %).18 V register GARFIELD-AF (Global Anticoagulant Registry in the Field-Atrial Fibrillation), v katerega so vključeni bolniki z novo atrijsko fibrilacijo in vsaj 1 dejavnikom tveganja za možgansko kap, so bolniki z zmerno do hudo CKD (n=3613) je bilo v prvem letu spremljanja izpostavljeno znatno povečanemu tveganju za srčno-žilno smrt, nekardiovaskularno smrt, nov pojav akutnega koronarnega sindroma in srčno popuščanje (aHR, 2,65; 95-odstotni IZ, 2,12–3,31 ; aHR, 1,61; 95 % IZ, 1,29–2,01; aHR, 1,75; 95 % IZ, 1,24–2,47; in aHR, 1,52; 95 % IZ, 1,19–1,94) v primerjavi z bolniki brez KLB (n{ {41}}).19 Razlike v umrljivosti so bile statistično značilne tudi za primerjave blage kronične ledvične bolezni (n=5595) v primerjavi s kronično ledvično boleznijo brez kronične ledvične bolezni.19 HF je bil najpogostejši vzrok smrti.19

Pri ljudeh brez prevladujoče bolezni srca (n=14 462) je prisotnost KLB (eGFR<60 mL/min/1.73 m2) was an independent risk factor for incident HF and incident coronary heart disease (adjusted risk difference per 1000  person-years, 2.3; 95% CI, 1.2–3.3; and 2.3; 95% CI, 1.2–3.4, respectively), relative to participants without CKD (eGFR ≥60  mL/min/1.73  m2), in an analysis of 3 population-based studies (Jackson Heart Study, Cardiovascular Health Study, Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis).20 Mean time to the first HF event was 8.2 years and to first coronary heart disease event 7.5  years.20 In a UK primary care database study of patients with prevalent type 2 diabetes and newly diagnosed CKD (n=30 222), relative to patients with no CKD progression, those with fast deterioration (eGFR slope decline >3 ml/min/1,73 m2) so imeli značilno povečano tveganje za srčno popuščanje in miokardni infarkt (aHR, 1,50; 95-odstotni IZ, 1,27–1,76; in aHR, 1,39; 95-odstotni IZ, 1,01–1,91; mediana spremljanja : 4,3 leta).21

Podatki o skupini s placebom v kliničnem preskušanju

Placebo kraki nedavnih ključnih, randomiziranih preskušanj zagotavljajo vpogled v naravno zgodovino srčnega popuščanja in kronične ledvične bolezni v smislu neželenih izidov glede na izhodiščno obolevnost (tabela 2).22–30

V preskušanji DAPA-HF (Dapagliflozin in preprečevanje neželenih izidov pri srčnem popuščanju) in EMPEROR Reduced (Preskušanje izidov empagliflozina pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem z zmanjšanim iztisnim deležem) so bili vključeni bolniki s kroničnim srčnim popuščanjem z zmanjšanim iztisnim deležem levega prekata.22,24 ,25,27 Preskušanje EMPEROR-Preserved (Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure with Preserved Ejection Fraction) je vključevalo bolnike s kroničnim HF z ohranjenim iztisnim deležem levega prekata.30 V skupini DAPA-HF placebo (n{{8} }) so bile stopnje dogodkov za poslabšanje HF, poslabšanje ledvične funkcije, smrt zaradi KVB in smrt iz vseh vzrokov 10,1, 1,2, 7,9 oziroma 9,5 na 100 bolnik-let.24 Vse stopnje dogodkov so bile višje v podskupini s sladkorno boleznijo kot v podskupini brez sladkorne bolezni.27 Incidenca primarne končne točke prve epizode poslabšanja srčnega popuščanja ali srčno-žilne smrti v skupini s placebom je bila približno 50 % višja pri bolnikih s sladkorno boleznijo kot pri tistih brez sladkorne bolezni (19,4 v primerjavi z 12,7 na 100 bolnik-let [ P ni poročal]).27 V kraku s placebom z zmanjšano ceno EMPEROR (n=1867) so bile stopnje dogodkov za poslabšanje srčnega popuščanja, poslabšanje delovanja ledvic, smrt zaradi KVB in smrt iz vseh vzrokov 15,5, 3,1, 8,1 in 10,7. na 100 bolnik-let,25 in stopnje so bile višje pri bolnikih s sladkorno boleznijo kot brez sladkorne bolezni.22 Incidenca primarnega izida srčno-žilne smrti ali hospitalizacije zaradi srčnega popuščanja je bila približno 40 % večja pri bolnikih s sladkorno boleznijo kot pri tistih brez sladkorne bolezni (24,6 v primerjavi s 17,6 na 100 bolnik-let, P<0.001).22 The rate of renal function decline was almost twice as high in patients with diabetes than in those without diabetes (−2.9 versus −1.7  mL/min/1.73  m2 per year, P=0.02).22 In the EMPEROR-Preserved placebo arm (n=2991), 49% of patients had diabetes and 50% had CKD; event rates for worsening HF, worsening renal function, CVD death, and all-cause death were 6.0, 2.2, 3.8, and 6.7 per 100 patient-years, respectively.30

DAPA-CKD (Dapagliflozin in preprečevanje neželenih izidov pri kronični ledvični bolezni), vključenih pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, in CREDENCE (Kanagliflozin in ledvični dogodki pri sladkorni bolezni z uveljavljeno klinično oceno nefropatije), FIDELIO-DKD (Finerenon pri zmanjševanju ledvične odpovedi in napredovanja bolezni pri sladkornih bolnikih Kidney Disease) in FIGARO-DKD (Učinkovitost in varnost finerenona pri osebah s sladkorno boleznijo tipa 2 in klinična diagnoza diabetične ledvične bolezni) sta vključila bolnike s kronično ledvično boleznijo in sladkorno boleznijo tipa 2. 23, 26, 28, 29 V DAPA-CKD primarni izid je bil sestavljen iz trajnega zmanjšanja eGFR za vsaj 50 %, končne ledvične bolezni ali smrti zaradi ledvičnih ali srčno-žilnih vzrokov. V skupini s placebom (n=2152) so bile stopnje dogodkov za primarni izid, poslabšanje ledvične funkcije, smrt zaradi KVB in smrt iz vseh vzrokov 7,5, 5,8, 1,7 oziroma 3,1 na 100 bolnik-let.23 Vse stopnje dogodkov so bile višje pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 kot pri tistih brez sladkorne bolezni tipa 2.31 Bolniki s sladkorno boleznijo so bili v povprečju 9 let starejši od tistih brez sladkorne bolezni.31 V študiji CREDENCE je bil primarni izid sestavljen iz končnega stadija ledvic. bolezen, podvojitev serumskega kreatinina ali ledvična ali srčno-žilna smrt.26 Pri FIDELIO-DKD je bil primarni izid sestavljen iz končnega stadija ledvične bolezni, trajnega zmanjšanja eGFR za več kot ali enako 40 % ali<15 mL/min/1.73 m2, or renal death.28 In FIGARO-DKD, the primary outcome was a composite of CVD death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or hospitalization for HF.29 The incidence of the primary outcome increased with increasing baseline CKD severity (as per eGFR and UACR parameters) in CREDENCE, FIDELIO-DKD, and FIGARO-DKD.26,28,29 The primary outcome event rate in CREDENCE was higher in the subgroup with HF than in the subgroup without HF (6.6 versus 6.1 per 100 person-years).32

Vpogled v naravno zgodovino kronične ledvične bolezni ali srčnega popuščanja glede na izhodiščno obolevnost prihaja tudi iz starejših študij, kot sta RALES (študija ocenjevanja randomiziranega aldaktona) in EPHESUS (študija učinkovitosti in preživetja pri srčnem popuščanju po AMI z eplerenonom), ki sta ocenjevali zdravljenje z antagonisti aldosterona.33,34 V RALES, ki je vključeval 1663 bolnikov s srčnim popuščanjem, je izhodiščna eGFR<60 mL/min/1.73 m2 (versus ≥60  mL/min/1.73  m2) was associated with a higher incidence of all-cause death in the placebo group.34 In EPHESUS, which enrolled 6632 patients with acute myocardial infarction and HF, early eGFR decline was independently associated with all-cause death, CVD death, and HF progression.33

Podporna storitev Wecistanche-največjega izvoznika cistanche na Kitajskem:

E-pošta:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/telefon:+86 15292862950

Trgovina:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop