POVZETEK

Živo srebro je strupena snov, ki se pogosto uporablja v izdelkih za posvetlitev kože. Opazili so različne učinke na ljudi, ki prizadenejo tako uporabnike kot neuporabnike. Številne študije so poročale o zapozneli diagnozi in zdravljenju, tudi po tednih hospitalizacije. Možni razlogi so nespecifične klinične manifestacije ter pomanjkanje ozaveščenosti in znanja o kronični zastrupitvi z živim srebrom, ki je posledica izdelkov za posvetlitev kože. Temeljita zgodovina izpostavljenosti živemu srebru je ključnega pomena. Za postavitev diagnoze so indicirani telesni pregled in ustrezni podporni testi. Ravni živega srebra v krvi in ​​urinu so bistveni preiskavi za diagnozo in spremljanje napredka ter odziva na zdravljenje. Primarno zdravljenje je prenehanje uporabe izdelkov za posvetlitev kože. Zdravljenje s kelacijo ni obvezno in je običajno indicirano za simptomatske bolnike. Napoved je odvisna od trajanja uporabe izdelka, koncentracije živega srebra v kožnem izdelku in resnosti klinične slike.

Glede na ustrezne študije je cistanča pogosta rastlina, ki je znana kot "čudežna rastlina, ki podaljšuje življenje". Njegova glavna sestavina je cistanozid, ki ima različne učinke, kot so antioksidativni, protivnetni in spodbujanje imunske funkcije. Mehanizem med cistanho in beljenjem kože je v antioksidativnem učinku cistanche glikozidov. Melanin v človeški koži nastane z oksidacijo tirozina, ki jo katalizira tirozinaza, oksidacijska reakcija pa zahteva sodelovanje kisika, zato radikali brez kisika v telesu postanejo pomemben dejavnik, ki vpliva na proizvodnjo melanina. Cistanche vsebuje cistanozid, ki je antioksidant in lahko zmanjša nastajanje prostih radikalov v telesu ter tako zavira nastajanje melanina.

Kliknite On cong rong Cistanche For Whitening

Za več informacij:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

KLJUČNE BESEDE:živo srebro; kozmetika; posvetlitev kože; beljenje kože; beljenje; nefrotski sindrom; nevropsihiatrija; demenca

UVOD

Živo srebro je strupena snov, ki se pogosto uporablja v izdelkih za posvetlitev kože. Prevladuje uporaba živega srebra zaradi njegove sposobnosti, da povzroči dramatičen učinek beljenja, predvsem pri zelo visoki količini. Po navedbah Svetovne zdravstvene organizacije bi morala biti vsebnost živega srebra v izdelkih za posvetlitev kože nižja od enega dela na milijon (ppm) [1]. Kljub strogim predpisom v številnih državah številni izdelki za posvetlitev kože vsebujejo več kot tisoče dovoljenih omejenih ravni živega srebra. Glede na študijo, izvedeno v ZDA, je skoraj polovica izdelkov, ki vsebujejo živo srebro, imela zelo visoko vsebnost živega srebra, ki je presegala 10,000 ppm [2]. Izdelke za posvetlitev kože izdelujejo v številnih državah, kot so Združeno kraljestvo [3], Mehika [4-8], Libanon [9], Tajvan [9], Indonezija [10], Kitajska [2,11,12] , Japonska, Tajska, Filipini in Jamajka [2]. Tako spletne kot fizične trgovine, kot so kozmetične trgovine, trgovine [13] in bolšji sejmi, pa tudi sorodniki in prijatelji [14] prispevajo k dostopnosti in široki uporabi izdelkov za posvetlitev kože.

Anorgansko živo srebro, ki se uporablja v izdelkih za posvetlitev kože, ima različne učinke na ljudi. Dve pogosti obliki anorganskega živega srebra sta živosrebrove (Hg plus) in živosrebrove (Hg2 plus) soli [15]. Učinki niso omejeni samo na uporabnike, ampak lahko vplivajo tudi ljudje, ki so v tesnem stiku z uporabnikom [4,16-18]. Uporabnik in tisti, ki ne uporablja, morda ne kažeta simptomov ali pa razvijeta blage do hude simptome in znake. Nevrološka in ledvična okvara je pogosta manifestacija kronične zastrupitve z živim srebrom. V manjši meri se lahko razvijejo tudi kardiovaskularna [4,19] in dermatološka stanja [20]. Zakasnitev manifestacije znakov in simptomov sega od mesecev do let. Poleg tega ravni živega srebra v telesu morda niso v korelaciji s simptomi, saj nenormalne ravni morda ne razvijejo simptomov [14].

Številna poročila o primerih so pokazala, da so bolniki s kronično zastrupitvijo z živim srebrom obiskali zdravnika zaradi simptomov, povezanih z njihovim trenutnim stanjem, vendar ti niso bili odkriti. Nekateri bolniki s hudo obliko bolezni, ki potrebujejo hospitalizacijo, dobijo ustrezno kelacijsko terapijo šele po 2-3 tednih po sprejemu zaradi zapoznelega odkrivanja [6,14]. Razlogi za pozno diagnozo in zdravljenje so lahko 1) nespecifični klinični znaki in simptomi, kot sta glavobol in bolečina, 2) klinična slika je podobna boleznim, ki jih lahko povzroči druga etiologija, kot sta nefrotski sindrom in sistemski eritematozni lupus, ter 3) pomanjkanje znanja in ozaveščenosti o kronični zastrupitvi z živim srebrom. Namen tega pregleda je podrobneje razložiti kronično zastrupitev z živim srebrom, ki je posledica izdelkov za posvetlitev kože, na podlagi prejšnjih poročil o primerih in študij. Obdelava vključuje mehanizme, patofiziologijo, klinične znake in simptome ter obvladovanje kronične zastrupitve z živim srebrom. Kolikor vem, ni posebnega algoritma, oblikovanega za obvladovanje tega stanja. Namen predlaganega algoritma je zagotoviti vodnik za zdravstvene delavce o obvladovanju kronične zastrupitve z živim srebrom, ki je posledica izdelkov za posvetlitev kože.

MEHANIZEM

Živo srebro tekmuje z bakrovimi ioni za tirozinazo, encim, ki sodeluje pri melanogenezi [15,21]. Vezava živosrebrovih ionov povzroči inaktivacijo encimov tirozinaze. Zmanjšana vsebnost melanina naredi kožo svetlejšo. Živo srebro iz izdelkov za posvetlitev kože pride v sistemski obtok tako, da prodre v kožo skozi povrhnjico, žleze lojnice, znojnice in lasne mešičke [22]. Obseg absorpcije živega srebra je odvisen od formulacije izdelka [23], celovitosti kože in topnosti nosilca v lipidih [22].

PATOFIZIOLOGIJA

Živo srebro obstaja v treh oblikah, in sicer v elementarni, anorganski in organski. Večina študij o izdelkih za posvetlitev kože je poročala o prisotnosti anorganskih oblik. Ta oblika živega srebra ima nizko topnost v lipidih, zato ne prehaja zlahka skozi krvno-možgansko pregrado (BBB). Torej, kako anorgansko živo srebro prispeva k nevrološkim simptomom in znakom? Živosrebrovi ioni lahko zavirajo Na plus -K plus -ATPazo v mikrovaskularnem območju možganske skorje [24]. Inhibicija Na plus -K plus -ATPaze povzroči poškodbe tega področja, ker 1) kopičenje Na plus ionov v endotelijskih celicah povzroči poškodbo BBB in 2) kopičenje K plus ionov v medceličnem predelu povzroči premik klorida preko K plus-odvisni kottransporter v celice glije. Kopičenje kalijevih in kloridnih ionov v celicah glije, kot so astrociti, poveča intracelularni osmotski tlak, kar povzroči gibanje vode znotraj celice in povzroči otekanje [25]. Morfološke spremembe v BBB olajšajo prenos živega srebra v možgane [24, 26]. Anorgansko živo srebro se nagiba k kopičenju v motoričnem parenhimu. Kopičenje na tem območju vodi do povečanega oksidativnega stresa in inducirane citotoksičnosti in apoptoze s kasnejšo funkcionalno izgubo motoričnih nevronov in astrocitov [27].

Poleg tega se je pokazalo, da anorgansko živo srebro povzroča degeneracijo nevronov, kar se lahko kaže kot zgodnja demenca [9]. Mehanizem vpliva anorganskega živega srebra na demenco je povezan z njegovo visoko afiniteto do selena in selenoproteinov. Selenoproteini, kot so selenoprotein P (SelP), tioredoksin reduktaza in glutation (GSH) peroksidaza, so bistveni kot antioksidanti pri redoks reakcijah in za vzdrževanje ustrezne ravni GSH v možganih. Interakcija živega srebra s SelP vodi do povečanja oksidativnega stresa, kopičenja amiloidnega plaka in nevrofibrilarnih pentlj (NFT) ter apoptoze. Progresivno kopičenje amiloidnega plaka in NFT povzroča nevrovnetje in degeneracijo, ki vpliva na kognitivne funkcije, kratkoročni spomin in pozornost [28].

Ledvice so glavni organ za kopičenje anorganskega živega srebra. Ob stiku z živim srebrom lahko pride do prekinitve membrane. Prosto živo srebro v proksimalnem zvitem tubulu hitro prevzamejo epitelne celice s pinocitozo [29]. Anorgansko živo srebro se veže na znotrajcelične proteine ​​s prostimi sulfhidrilnimi skupinami, kot je GSH. Zmanjšanje GSH poveča oksidativni stres intracelularno [30], kar vodi do celične degeneracije, apoptoze ali nekroze [29, 31].

Poleg tega so prizadeti tudi drugi proteini, ki vsebujejo sulfhidrilne skupine – interakcija s strukturami citoskeleta, kot je tubulin, dodatno ogroža celične aktivnosti in strukture [31]. Tubulno poškodbo v glavnem opazimo in zanjo so značilne povišane ravni tubularnih markerjev, kot sta 2 mikroglobulin in N-acetil- -D-glukozaminidaza (NAG) [32]. Živo srebro lahko povzroči glomerulopatijo, ki je posledica imunskega odziva, za katero je značilna povišana raven imunoglobulina (Ig)E in proizvodnja avtoprotiteles. Proteinurija se razvije kot posledica odlaganja IgG vzdolž glomerularne bazalne membrane [33].

Razen ledvic in živčnega sistema lahko izpostavljenost anorganskemu živemu srebru povzroči kožne lezije. Hwang et al. [34] so poročali, da lahko anorgansko živo srebro povzroči poškodbe membranskih celic in celično smrt keratinocitov. Ekspresija proteina metalotioneina se poveča, kar ščiti keratinocite pred škodljivimi učinki živega srebra [34]. Kopičenje zrnc živega srebra v dermisu povzroči hiperpigmentacijo kože zaradi absorpcije iz žlez lojnic in lasnih mešičkov. Razbarvanje in krhkost nohtov se lahko razvijeta kot posledica odlaganja živega srebra v keratinu [35]. Do simpatične aktivacije lahko pride, ko se kateholamini in vanililmandelična kislina kopičijo sekundarno po inhibiciji kateholamin-O-metiltransferaze (COMT). Anorgansko živo srebro se veže na sulfhidrilno skupino kofaktorja COMT, zaradi česar je neaktivno [36]. To stanje je pogosto pri otrocih, vendar redko pri odraslih, razlog pa je slabo razumljen.

DIAGNOZA

Zgodovina

Zbiranje anamneze je temeljni korak pri diagnosticiranju in obvladovanju bolezni. Pridobiti je treba bolnikovo glavno pritožbo in druge povezane simptome. Iskati je treba osnovne bolezni, kot so diabetes mellitus, hipertenzija in ledvična bolezen [37]. Njegova zgodba o samozdravljenju, kot je uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil in zeliščne medicine, lahko da vpogled v možno etiologijo nefrotskega sindroma. Bistvenega pomena je pridobiti informacije o morebitni izpostavljenosti živemu srebru, na primer pri delu, prehrani in gospodinjstvu ali pri uporabi izdelkov za posvetlitev kože, zlasti za tiste z nespecifičnimi nevropsihiatričnimi simptomi in nefrotskim sindromom. Pridobiti je treba več informacij, kot sta pogostost in trajanje [10]. Pridobiti je treba tudi blagovno znamko, proizvajalca, državo izvora in izvor izdelka.

Znaki in simptomi

Bolniki s kronično zastrupitvijo z živim srebrom morda nimajo nobenih simptomov kljub visoki ravni živega srebra v telesu [5,14]. Za tiste, pri katerih se pojavijo simptomi, obstaja širok razpon simptomov, ki so običajno nespecifični in so lahko podobni motnjam ali boleznim, kot so nefrotski sindrom [3,37], sistemski eritematozni lupus [3], feokromocitom [14,19], polinevropatija in demenco [9] (tabela 1).

Glavni simptomi kronične zastrupitve z živim srebrom so nevrološke in ledvične okvare. Nevropsihiatrične manifestacije običajno niso specifične in lahko vključujejo glavobol [4,8,9,17,18], omotico [4,17,18], razdražljivost [4,8,13,18], vznemirjenost [4,19], delirij [4,6], krči [9,19], demenca [9], utrujenost [8,16], bolečina [9,13], zamegljen vid [6], spremembe vida [16], motnje govora [6, 9], izguba spomina [8,9,13,16], pozabljivost [4,17], dezorientacija [9], čustvena odgovornost [7], sramežljivost [14,19], distimija [19], depresija [4,13] ,17,18], anksioznost [4,13,18], živčnost [8,16], zaskrbljenost [18], osebnostne spremembe [18], zmanjšana koncentracija [18], težave pri sprejemanju odločitev [18], motnje spanja [ 4], nespečnost [7,8,13], sanje [13], tresenje [7,8,13,19], trzanje mišic [4], šibkost [4,6,8,16,18], mišična hipotenzija [ 19], paraliza [18], otrplost [4,17], mravljinčenje ali pekoč občutek [4,7,8,17], motnje hoje [4,6] in zavračanje hoje [4]. Za prizadetost ledvic so značilni penast urin [10] in obraz [3,32] ter edem okončin [3,12,32,37,38].

Kožna manifestacija ni deljena. Dermatološki simptomi in znaki vključujejo srbenje [7,19,20], malarni izpuščaj [7], občasno zardevanje [7], izpuščaj na dlaneh [19], papulovezikularne lezije [20], eritem dlani in podplatov [7] ter dlake izguba [18]. Sistemski alergijski dermatitis ali pavijanov sindrom je redka dermatološka manifestacija zastrupitve z anorganskim živim srebrom, vendar so o njem poročali že prej [20].

Kardiovaskularni znaki so redki pri odraslih z zastrupitvijo z anorganskim živim srebrom, o njih pa so poročali pri otrocih [4,14,19]. Tri študije so poročale o otrocih, starih od 17 mesecev do 17 let, z izrazitimi nevrološkimi simptomi s hipertenzijo [4,14,19], tahikardijo [4,19] in obilnim potenjem [4].

Drugi simptomi vključujejo vročino [14], kovinski okus [8], gingivitis [13], boleče dlesni [16], krvavitev dlesni [18], hipersalivacijo [7], sialorejo [7], draženje oči [18], trzanje oči [ 18], rinoreja [14], kongestija [14], izguba apetita [4,14,19] in izguba teže [19], zaprtje [14] in artralgija [14]. Glede na širok spekter simptomov so potrebne nadaljnje preiskave za izključitev diferencialne diagnoze.

Zdravniški pregled

Splošni pregled je ključnega pomena, saj nam lahko da nekaj namigov za poznejšo diagnozo. Vključuje stopnjo bolnikove zavesti, orientacijo (čas, oseba in kraj), vedenje, hojo in polt kože. Svetla ali svetla polt obraza v primerjavi z drugimi deli telesa nam lahko da namig o uporabi izdelkov za posvetlitev kože pri azijskih uporabnikih [3,10,37]. Bistvene so meritve vitalnih znakov, kot so srčni utrip, krvni tlak, frekvenca dihanja in temperatura. Pri otrocih sta pogosto prisotni hipertenzija in tahikardija [4,14,19]. Pregled drugih sistemov, kot so dihalni, kardiovaskularni, trebušni in centralni živčni sistem, je ključnega pomena za razlikovanje od drugih stanj, vendar se v nekaterih primerih zdi normalno [10,37].

Preiskava

Zaradi nespecifičnosti kronične zastrupitve z živim srebrom je treba opraviti ustrezne preiskave. Za izključitev drugih bolezni, povezanih s simptomi, se lahko opravi popolna krvna slika, testi delovanja ledvic in jeter, analiza urina ter radiografija prsnega koša in trebuha. Ti rezultati so pri nekaterih bolnikih lahko normalni.

Izvedejo se lahko nevrološki testi, kot je elektromiografski pregled [13]. Rezultati so lahko normalni ali nenormalni, z značilnostmi počasne hitrosti prevodnosti senzoričnih živcev [13] in zmanjšanimi amplitudami.

Slikanje z magnetno resonanco (MRI) je indicirano pri nepojasnjeni encefalopatiji in napadih [19]. Uporaba MRI je bistvenega pomena za izključitev drugih možganskih patologij, povezanih s povečanimi ravnmi serumske nevronske specifične enolaze, kot sta nevroblastom ali drobnocelični pljučni rak [9]. Za spremljanje napredovanja ali izboljšanja možganske lezije po kelacijski terapiji se priporoča serijski MRI [9,19]. Benz et al. [19] med prvo oceno 4-letnega otroka, ki je imel klonične napade zaradi izpostavljenosti živemu srebru po trimesečni uporabi izdelkov za posvetlitev kože, ni poročal o možganski poškodbi. Hiperintenzivne lezije v subkortikalni beli snovi v parieto-okcipitalnem in temporalnem predelu desne hemisfere ter paramediannem vidiku parietalnega režnja so se razvile 7. dan kelacijske terapije. Opazili so tudi poslabšanje nevroloških stanj in povečane ravni živega srebra v urinu. Sledenje 4 mesece kasneje z MRI možganov je pokazalo popolno razrešitev možganskih lezij. Nasprotno pa Zellner et al. [9] so poročali o pojavu novih hiperintenzivnih možganskih lezij med 3--mesečnim spremljanjem pri bolniku z demenco in epilepsijo, ki je bila posledica 6--letne izpostavljenosti živemu srebru. Sprva so bile hiperintenzivne možganske lezije opažene v supratentorialnih regijah, zlasti v čelnih regijah in semiovalnem središču. Nove opažene lezije so bile locirane v subkortikalni regiji levega temporo-okcipitalnega dela. Vendar so se klinični simptomi tega bolnika izboljšali kljub pojavu novih lezij. To kontrastno ugotovitev je mogoče razložiti glede na trajanje izpostavljenosti in starost. Daljše trajanje in višja starost sta možnosti za počasen, bolj zmanjšan odziv.

Pri bolniku z epileptičnimi napadi je indiciran elektroencefalogram (EEG). Benz et al. [19] so poročali o nenormalnem počasnem generaliziranem (5–6/s) valovanju pri 4--letnem otroku z napadi. Nasprotno pa Zellner et al. [9] niso poročali o nobenih nepravilnostih v EEG bolnika s kronično zastrupitvijo z živim srebrom z epilepsijo in demenco.

Instrument za psihiatrično oceno, kot je Hamiltonova lestvica depresije-17 (HAMD-17), se lahko uporablja za bolnike s psihiatričnimi simptomi. Sun et al. [13] je poročalo, da je imelo vseh 16 kitajskih bolnikov z različnimi nevropsihiatričnimi simptomi nenormalne vrednosti HAMD-17.

Proteinurija [10,12,13,18,32,37,38] je eden najpogostejših pozitivnih izvidov pri bolnikih z ledvično prizadetostjo. Pri nekaterih bolnikih so se pojavili znaki nefrotskega sindroma, ki vključujejo hipoalbuminemijo [37,38], hiperholesterolemijo [37] in proteinurijo [37], s klinično sliko edema [37]. Drugi testi za izključitev morebitnega vzroka nefrotskega sindroma, kot so protinuklearna protitelesa [10,32,37], protitelesa proti dezoksiribonukleinski kislini (DNA) [32], protitelesa proti dvojnoverižni DNA [32,37], protitelesa proti nevtrofilcem citoplazmatsko protitelo [10,37], protitelesa proti hemolizinu O streptokoka [32], protitelesa proti glomerularni bazalni membrani [32], serumski komplement [10,37], protitelesa proti virusu hemoragične mrzlice [32], hepatitis B [3,10 ] in hepatitisa C [3,10] so običajno negativni. Ledvična biopsija je pokazala minimalne spremembe bolezni predvsem pri bolnikih s kratkim trajanjem izpostavljenosti, med 2 in 11 meseci [12,32,37]. Izvidi glomerulov segajo od normalnih [12,32] do minimalnih nepravilnosti [10]. Druge spremembe vključujejo granularno odlaganje imunoglobulinov in komplementa v mezangiju [12], kapilarni steni [10] in subepitelnem območju [10]. Druga pogosta ugotovitev je difuzija procesov stopal podocitov [12,32]. Druge študije so poročale o membranski nefropatiji [3,10]. Posebne značilnosti membranske glomerulopatije so zadebelitev bazalne membrane in subepitelijske goste usedline [3,38].

Merjenje endokrinih parametrov, kot so test delovanja ščitnice in ravni kateholaminov, je nujno v primeru izgube teže s hipertenzijo [14,19]. Zvišanje kateholaminov, kot so epinefrin, norepinefrin in dopamin, je pogosto pri otrocih s temi stanji [14,19]. Slikovno slikanje je potrebno za izključitev feokromocitoma, diferencialno diagnozo s hujšanjem, hipertenzijo in povišanimi kateholamini. Odsotnost nadledvične mase na ultrazvoku in MRI trebuha izključujeta feokromocitom [14,19].

Za določitev potrebe po kelatni terapiji in spremljanje učinka zdravljenja so potrebne ravni živega srebra. Raven je mogoče pridobiti z uporabo las, krvi in ​​urina. Lasje se uporabljajo za merjenje ravni živega srebra zaradi sposobnosti živega srebra, da se veže na sulfhidrilne skupine keratina v laseh. Vendar pa je uporaba las omejena le na primere organskega živega srebra, saj se zlahka kopiči v laseh in ima visoko korelacijo z organskim živim srebrom v krvi [39]. Uporaba las pri ocenjevanju zastrupitve z anorganskim živim srebrom je omejena zaradi 1) možne eksogene kontaminacije, 2) zahteve po pripravi pred analizo, 3) anorgansko živo srebro se v glavnem kopiči v ledvicah in 4) širokega razpona normalnih vrednosti [39]. Živo srebro v urinu je bolj primerno za oceno ravni anorganskega živega srebra, saj so ledvice glavni organ za njegovo kopičenje [39]. Za merjenje ravni živega srebra v urinu je mogoče uporabiti naključne in 24--urne vzorce urina.

Merjenje ravni živega srebra v izdelkih za posvetlitev kože je bistveno za iskanje povezave med ravnmi živega srebra v telesu in klinično sliko bolnika. Nesorazmerna klinična manifestacija in ravni živega srebra lahko kažejo na prisotnost drugih elementov, ki lahko prispevajo k hujši predstavitvi. Mudan et al. [6] so poročali o prisotnosti elementov organskega živega srebra v izdelkih za posvetlitev kože, ki jih je uporabljal pacient s hudimi nevrološkimi simptomi. V tem primeru je začetna analiza pokazala relativno nizko vsebnost živega srebra v izdelku v primerjavi z ravnmi živega srebra v telesu. Merjenje drugih oblik, kot so nivoji organskega živega srebra, je bistveno v primeru nesorazmernih kliničnih manifestacij. Večina študij kroničnih simptomatskih primerov je poročala o uporabi izdelkov za posvetlitev kože z vsebnostjo živega srebra nad 1000 ppm [3,4,6-10,12,14,16-19,37,38]. Vendar pa so poročali, da ravni živega srebra tako nizke kot 6,8 ppm povzročajo dolgotrajnejše simptome [32].

UPRAVLJANJE

Glavno zdravljenje kronične zastrupitve z živim srebrom je odstranitev izdelkov, ki vsebujejo živo srebro (slika 1). Samo prekinitev lahko prispeva k spontanemu zmanjšanju živega srebra v krvi in ​​urinu ter izboljšanju simptomov [11,17,18]. Podporno zdravljenje je bistveno za vzdrževanje dihalnih poti, dihanja, krvnega obtoka in prehrane bolnika [6].

Chelation therapy may be considered in certain conditions, such as in the case of 1) symptomatic patients with abnormal urine mercury levels or 2) patients with 24-urine mercury >100 ug/L z dvakratnim povečanjem živega srebra v urinu po provokacijskem testu z dimerkaptojantarno kislino (DMSA) [18]. Cilj kelacijske terapije je oblikovati stabilen kompleks med kelatorjem in živim srebrom, da se olajša izločanje živega srebra [40, 41]. DMSA [6,9,18] in D-penicilamin (DPA) [7,12,37] sta kelatna sredstva izbire pri kronični zastrupitvi z živim srebrom. Dimerkapto-1-propansulfonska kislina (DMPS) se uporablja v omejenih primerih, vendar je uporabna kot alternativa v primeru neželenega dogodka DMSA [9]. Odziv na kelacijsko terapijo sega od popolne opustitve do neustreznega odziva. Sun et al. [13] so poročali o popolnem izginotju proteinurije, bolečine, anksioznosti in depresije po 3 do 5 kelacijskih tečajih v 4–8 tednih med 16 kitajskimi ženskami. Ta študijska populacija je imela 4–13 tednov latence pred pojavom simptomov. Vendar se kelacijsko zdravljenje ne sme uporabljati kot univerzalno zdravljenje pri kronični zastrupitvi z živim srebrom, saj lahko pride do škodljivih neželenih učinkov zaradi reaktivacije strupenih kovin in odstranitve bistvenih elementov, ker kelatorji niso specifični za kovine [42, 43]. Poleg tega natančni in latentni učinki zaradi kelacijske terapije še niso ugotovljeni [42]. Glede na nekatere študije je klinična korist kelatnih sredstev negotova [42, 44]. Pravilne ocene v smislu virov izpostavljenosti živemu srebru, simptomov in znakov, laboratorijskih preiskav ter tveganj in koristi kelacije so ključne pred začetkom kelacijske terapije [42,43].

Pri nefrotičnem sindromu, ki je posledica zastrupitve z živim srebrom, se je izkazalo, da ima kelacijsko zdravljenje (DPA, DMPS) samo ali v kombinaciji z drugimi zdravljenji, kot so steroidi in diuretiki, dobro prognozo s popolno odpravo znakov, simptomov in laboratorijskih parametrov [12]. ,32,37]. Normalizacija ravni živega srebra v urinu traja dlje kot normalizacija ravni v krvi v razponu 6–16 mesecev [12,32] oziroma 1–7 mesecev [12,32]. Tako trajanje uporabe kot ravni živega srebra v izdelkih za posvetlitev kože določajo zakasnitev klinične manifestacije.

Vendar pa lahko kelacijsko zdravljenje začasno poslabša bolnikovo stanje in kasneje dramatično izboljša [19]. Poslabšanje simptomov je lahko deloma posledica prerazporeditve anorganskega živega srebra iz ledvic in jeter v motorične aksone po zdravljenju z DMSA [19,45] ali DMPS [45].

Nasprotno pa so druge študije poročale o neustreznem odzivu na zdravljenje. Mudan et al. [6] so poročali o hitrem poslabšanju nevroloških simptomov pri 47--letnih Hispanoameriških bolnikih v 2 tednih od začetne predstavitve in so potrebovali hospitalizacijo. Nadaljnja preiskava je odkrila povišano vsebnost živega srebra v krvi in ​​urinu z ravnmi približno 1500-krat oziroma več kot 120-krat več kot referenčne vrednosti. Presenetljivo so odkrili tudi povišano raven metil živega srebra v krvi, sestavine, ki je običajno ne najdemo v izdelkih za beljenje kože. Slabo izboljšanje kljub dolgotrajni kelacijski terapiji z DMSA je lahko posledica prisotnosti toksične ravni metil živega srebra [6]. Ori et al. [14] je poročalo o 17-mesečni deklici, ki je bila 4–5 mesecev izpostavljena izdelku, ki je vseboval živo srebro, s stopnjo 27,000 ppm. K zastrupitvi z živim srebrom je morda prispevala izpostavljenost živemu srebru z vdihavanjem živosrebrovih hlapov, tesen stik koža na kožo z njeno mamo in babico, onesnaženi gospodinjski predmeti koža na kožo in naključno zaužitje živega srebra, pritrjenega na onesnaženo površino. Ta bolnik je prejemal kelacijsko terapijo DMSA več kot mesec dni. Čeprav se je bolnikovo stanje izboljšalo, so med spremljanjem 7 mesecev po sprejemu še vedno opazili preostali nevrološki izpad [14].

Decontamination of household items and air is required to eliminate the source of mercury and prevent the recurrence of the symptoms and signs of mercury intoxication. Removal of the products is compulsory, as this is the primary source of mercury. Moreover, an assessment of the household items and air quality is required to determine further action. Ventilation and heating can improve indoor mercury levels. Garden sulfur powder is useful for the decontamination of household items, personal items, as well as body parts with high mercury levels. Disposal of items with high levels of contamination is necessary to reduce mercury levels immediately [4,17]. In the case of a high level of contamination (mercury levels >10,000 ng/m3 ), se priporoča začasna izključitev bivanja v hiši [14].

ZAKLJUČEK

Kronična zastrupitev z živim srebrom lahko povzroči številne simptome in znake, ki niso specifični in so podobni boleznim z drugimi običajnimi vzroki. Bistveno je zbiranje ustrezne in temeljite anamneze glede izpostavljenosti živemu srebru pri uporabi izdelkov za posvetlitev kože ter prehranskih, domačih ali poklicnih dejavnikov. To lahko vodi zdravnika k nadaljnji preiskavi, odstranitvi vzroka bolezni in takojšnjemu začetku zdravljenja. Dokazano je, da zgodnje odkrivanje daje dobro prognozo. Ozaveščenost in znanje o kronični zastrupitvi z živim srebrom, ki je posledica izdelkov za posvetlitev kože, sta ključnega pomena, saj so izdelki široko dostopni.

REFERENCE

[1] Svetovna zdravstvena organizacija. Živo srebro v izdelkih za posvetlitev kože. Ženeva: Svetovna zdravstvena organizacija; 2019.

[2] Hamann CR, Boonchai W, Wen L, Sakanashi EN, Chu CY, Hamann K, et al. Spektrometrična analiza vsebnosti živega srebra v 549 izdelkih za posvetlitev kože: Ali je toksičnost živega srebra skrita globalna nevarnost za zdravje? J Am Acad Dermatol 2014;70(2):281-7.e3.

[3] Chakera A, Lasserson D, Beck L Jr., Roberts I, Winearls C. Membranozna nefropatija po uporabi krem ​​za kožo, proizvedenih v Veliki Britaniji, ki vsebujejo živo srebro. QJM 2011;104(10):893-6.

[4] Copan L, Fowles J, Barreau T, McGee N. Toksičnost živega srebra in kontaminacija gospodinjstev zaradi uporabe krem ​​za kožo, ponarejenih z živosrebrovim kloridom (kalomel). Int J Environ Res Public Health 2015;12(9):10943-54.

[5] Dickenson CA, Woodruff TJ, Stotland NE, Dobraca D, Das R. Povišane ravni živega srebra pri nosečnici, povezane s kremo za kožo iz Mehike. Am J Obstet Gynecol 2013;209(2):e4-5.

[6] Mudan A, Copan L, Wang R, Pugh A, Lebin J, Barreau T, et al. Opombe s terena: Toksičnost metil živega srebra iz kreme za posvetlitev kože, pridobljene iz Mehike in Kalifornije, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019;68(50):1166-7.

[7] Tlacuilo-Parra A, Guevara-Gutiérrez E, Luna-Encinas JA. Perkutana zastrupitev z živim srebrom z lepotilno kremo v Mehiki. J Am Acad Dermatol 2001;45(6):966-7.

[8] Weldon MM, Smolinski MS, Maroufi A, Hasty BW, Gilliss DL, Boulanger LL, et al. Zastrupitev z živim srebrom povezujejo z mehiško lepotilno kremo. West J Med 2000; 173 (1): 15-8.

[9] Zellner T, Zellner N, Felgenhauer N, Eyer F. Demenca, epilepsija in polinevropatija pri bolniku, izpostavljenem živemu srebru: Preiskava, identifikacija nejasnega vira in zdravljenje. BMJ Case Rep 2016;2016:bcr2016216835.

[10] Soo YO, Chow KM, Lam CW, Lai FM, Szeto CC, Chan MH, et al. Ženska pobeljenega obraza z nefrotskim sindromom. Am J Kidney Dis 2003;41(1):250-3.

[11] Chan M, Cheung R, Chan I, Lam C. Nenavaden primer zastrupitve z živim srebrom. Br J Dermatol 2001;144(1):192-3.

[12] Cheuk A, Chan H. Bolezen minimalnih sprememb po izpostavljenosti kremi za posvetlitev kože, ki vsebuje živo srebro. Hong Kong Med J 2006;12(4):316-8.

[13] Sun GF, Hu WT, Yuan ZH, Zhang BA, Lu H. Značilnosti zastrupitve z živim srebrom, ki jo povzročajo izdelki za posvetlitev kože. Chin Med J (angl.) 2017;130(24):3003-4.

[14] Ori MR, Larsen JB, Shirazi FM. Zastrupitev z živim srebrom pri malčku zaradi domače kontaminacije zaradi kreme za posvetlitev kože. J Pediatr 2018; 196: 314-7.e1.

[15] Park JD, Zheng W. Izpostavljenost ljudi in učinki anorganskega in elementarnega živega srebra na zdravje. J Prev Med Public Health 2012;45(6):344-52.

[16] Balluz L, Philen R, Sewell C, Voorhees R, Falter K, Paschal D. Toksičnost živega srebra, povezana z lepotnim losjonom, Nova Mehika. Int J Epidemiol 1997;26(5):1131-2.

[17] Centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC). Izpostavljenost živemu srebru med gospodinjskimi uporabniki in tistimi, ki ne uporabljajo krem ​​za posvetlitev kože, proizvedenih v Mehiki, Kaliforniji in Virginiji, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012;61(2):33-6.

[18] McRill C, Boyer LV, Flood TJ, Ortega L. Toksičnost živega srebra zaradi uporabe kozmetične kreme. J Occup Environ Med 2000;42(1):4-7.

[19] Benz MR, Lee SH, Kellner L, Döhlemann C, Berwick S. Hiperintenzivne lezije v MRI možganov po izpostavljenosti kremi za beljenje kože, ki vsebuje živosrebrov klorid. Eur J Pediatr 2011;170(6):747-50.

[20] Özkaya E, Mirzoyeva L, Ötkür B. Z živim srebrom povzročen sistemski alergijski dermatitis, ki ga povzroča 'bela oborina' v kremi za posvetlitev kože. Kontaktni dermatitis 2009;60(1):61-3.

[21] Lerner AB. Vpliv ionov na tvorbo melanina. J Invest Dermatol 1952;18(1):47-52.

[22] Chan TY. Zastrupitev z anorganskim živim srebrom je povezana s kozmetičnimi izdelki za posvetlitev kože. Clin Toxicol (Phila) 2011;49(10):886-91.

[23] Palmer RB, Godwin DA, McKinney PE. Transdermalna kinetika lepotilne kreme z živosrebrovim kloridom: analiza človeške kože in vitro. J Toxicol Clin Toxicol 2000;38(7):701-7.

[24] Szumańska G, Gadamski R, Albrecht J. Spremembe aktivnosti Na/K ATPaze v cerebralnih kortikalnih mikrožilah podgan po enkratnem intraperitonealnem dajanju živosrebrovega klorida: histokemijski prikaz s svetlobno in elektronsko mikroskopijo. Acta Neuropathol 1993;86(1):65-70.

[25] Bourke R, Nelson K. Nadaljnje študije o od K plus odvisnem otekanju možganske skorje primatov in vivo: encimska osnova od K plus odvisnega transporta klorida. J Neurochem 1972;19(3):663-85.

[26] Steinwall O, Olsson Y. Okvara krvno-možganske pregrade pri zastrupitvi z živim srebrom. Acta Neurol Scand 1969;45(3):351-61.

[27] Teixeira FB, de Oliveira AC, Leão LK, Fagundes NC, Fernandes RM, Fernandes LM, et al. Izpostavljenost anorganskemu živemu srebru povzroča oksidativni stres, celično smrt in funkcionalne pomanjkljivosti v motoričnem korteksu. Front Mol Neurosci 2018; 11: 125.

[28] Mutter J, Curth A, Naumann J, Deth R, Walach H. Ali igra anorgansko živo srebro vlogo pri Alzheimerjevi bolezni? Sistematični pregled in integriran molekularni mehanizem. J Alzheimer Dis 2010;22(2):357-74.

[29] Zalups RK, Robinson MK, Barfuss D. Dejavniki, ki vplivajo na transport in toksičnost anorganskega živega srebra v izoliranem perfuziranem proksimalnem tubulu. J Am Soc Nephrol 1991; 2 (4): 866-78.

[30] Bohets HH, Van Thielen MN, Van Der Biest I, Van Landeghem GF, D'Haese PC, Nouwen EJ, et al. Citotoksičnost živosrebrovih spojin v LLC-PK1, MDCK in človeških proksimalnih tubularnih celicah. Kidney Int 1995;47(2):395-403.

[31] Sutton DJ, Tchounwou PB. Živo srebro inducira eksternalizacijo fosfatidil-serina v celicah človeških proksimalnih tubulov ledvic (HK-2). Int J Environ Res Public Health 2007;4(2):138-44.

[32] Zhang L, Liu F, Peng Y, Sun L, Chen C. Nefrotični sindrom bolezni minimalnih sprememb po izpostavljenosti kremi za posvetlitev kože, ki vsebuje živo srebro. Ann Saudi Med 2014;34(3):257-61.

[33] Fournié GJ, Mas M, Cautain B, Savignac M, Subra JF, Pelletier L, et al. Indukcija avtoimunosti z učinki opazovalca. Lekcije iz imunoloških motenj, ki jih povzročajo težke kovine. J Autoimmun 2001;16(3):319-26.

[34] Hwang TL, Chen HY, Changchien TT, Wang CC, Wu CM. Citotoksičnost živosrebrovega klorida za keratinocite je povezana z izražanjem metalotioneina. Biomed Rep 2013;1(3):379-82.

[35] Olumide YM, Akinkugbe AO, Altraide D, Mohammed T, Ahamefule N, Ayanlowo S, et al. Zapleti kronične uporabe kozmetičnih izdelkov za posvetlitev kože. Int J Dermatol 2008;47(4):344-53.

[36] Wö mann W, Kohl M, Grüning G, Bucsky P. Zastrupitev z živim srebrom, ki se kaže s hipertenzijo in tahikardijo. Arch Dis Child 1999;80(6):556-7.

[37] Tang HL, Mak YF, Chu KH, Lee W, Fung S, Chan T, et al. Bolezen minimalnih sprememb, ki jo povzroča izpostavljenost kremi za posvetlitev kože, ki vsebuje živo srebro: poročilo o 4 primerih. Clin Nephrol 2013;79(4):326-9.

[38] Oliveira D, Foster G, Savill J, Syme P, Taylor A. Membranozna nefropatija, ki jo povzroča krema za posvetlitev kože, ki vsebuje živo srebro. Postgrad Med J 1987;63(738):303-4.

[39] Morton J, Mason H, Ritchie K, White M. Primerjava las, nohtov in urina za biološko spremljanje nizke ravni izpostavljenosti anorganskemu živemu srebru pri zobozdravstvenih delavcih. Biomarkers 2004;9(1):47-55.

[40] George GN, Prince RC, Gailer J, Buttigieg GA, Denton MB, Harris HH, et al. Vezava živega srebra na sredstva za kelacijsko terapijo DMSA in DMPS ter racionalna zasnova kelatorjev po meri za živo srebro. Chem Res Toxicol 2004;17(8):999-1006.

[41] Flora SJ, Pachauri V. Kelacija pri zastrupitvi s kovinami. Int J Environ Res Public Health 2010;7(7):2745-88.

[42] McKay CA Jr. Odziv ministrstva za javno zdravje na zastrupitev z živim srebrom: pomen biomarkerjev ter analiza tveganj in koristi za kelacijsko terapijo. J Med Toxicol 2013; 9 (4): 308-12.

[43] Kosnett M. Kelacija za težke kovine (arzen, svinec in živo srebro): Zaščitno ali nevarno? Clin Pharmacol Ther 2010;88(3):412-5.

[44] Cao Y, Chen A, Jones RL, Radcliffe J, Dietrich KN, Caldwell KL, et al. Učinkovitost sukcimerne kelacije živega srebra pri izpostavljenosti ozadja pri malčkih: randomizirano preskušanje. J Pediatr 2011;158(3):480-5.e1.

[45] Ewan K, Pamphlett R. Povečano anorgansko živo srebro v spinalnih motoričnih nevronih po kelatnih sredstvih. Nevrotoksikologija 1996;17(2):343-9

Za več informacij: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501