Soglasna priporočila za zdravljenje kroničnega zaprtja

Kronično zaprtje lahko razdelimo na primarno (ali idiopatsko, funkcionalno) in sekundarno (sekundarno zaradi organskih bolezni ali povzročeno z zdravili), pri čemer obravnavamo predvsem prvo. Zaprtje je globalni problem, njegovo obvladovanje pa je tudi v središču kliničnega dela. Kakšni so torej »podobni pogledi« in kakšne so »lokalne značilnosti« v soglasju smernic o zdravljenju kroničnega zaprtja doma in v tujini?

Kliknite za najboljše odvajalo za zaprtje

Breme bolezni s kroničnim zaprtjem

Kronično zaprtje je ena najpogostejših bolezni prebavnega sistema. Po tujih poročilih je razširjenost funkcionalnega zaprtja pri odraslih 14 % [3], pri ženskah večja kot pri moških, pri starejših pa večja kot pri mladih. Najnovejša meta-analiza v moji državi kaže, da je splošna razširjenost kroničnega zaprtja med odraslimi Kitajci 10,9 % in se iz leta v leto povečuje [4].

Funkcionalno zaprtje se nanaša na zaprtje, ki ga povzročajo sekundarni dejavniki, ki ga povzročajo različni patofiziološki mehanizmi, vključno z motnjami črevesne gibljivosti, motnjami črevesnega izločanja, spremembami visceralne občutljivosti, disfunkcijo mišic medeničnega dna in enteričnega živčnega sistema. Zaprtje, ki ga povzroča disfunkcija, lahko razdelimo na tip normalnega prehoda (NTC), tip počasnega prehoda (STC), tip motnje defekacije in mešani tip [1,2], pri čemer je tip NTC najpogostejši. Vendar pa obstajajo prekrivanja in križanja med različnimi podtipi zaprtja in prehodi se lahko pojavijo v različnih obdobjih.

Bolnike s kroničnim funkcionalnim zaprtjem pogosto spremljajo druge funkcionalne bolezni prebavil in imajo povečano tveganje za anksioznost, depresijo, obsesivno-kompulzivno motnjo in druge psihološke motnje. Nekateri bolniki imajo nezadovoljive učinke zdravljenja, ponavljajoče se bolezni in znatne škodljive učinke na kakovost življenja. Hkrati pa kronično zaprtje močno obremenjuje tudi zdravstveni sistem.

Zdravljenje kroničnega zaprtja vodi k istemu cilju: postopno in kaskadno

Ko je diagnoza kroničnega funkcionalnega zaprtja potrjena in bolnik nima alarmantnih simptomov, veljavne soglasne smernice v različnih regijah sledijo podobnim načelom in strategijam zdravljenja.

Glavna značilnost kroničnega funkcionalnega zaprtja je, da velik delež predstavlja družinsko samozdravljenje. Večina bolnikov je že prilagodila svojo prehrano ali kupila zdravila brez recepta, preden so poiskali pomoč pri zdravniku, zdravljenje na recept pa poiščejo, ko učinek ni dober. Ta "tradicionalni" postopek je natančno v skladu s strategijo zdravljenja kroničnega zaprtja, ki jo priporočajo trenutne glavne smernice: korak za korakom in kaskada.

Korak 0, osnovna intervencija: začenši s prilagoditvijo prehrane in življenjskega sloga, ki sta temelj obvladovanja kroničnega zaprtja

Na splošno velja, da je zaprtje povezano s slabimi življenjskimi navadami. Čeprav torej zaključki relevantnih študij niso povsem skladni, različni smerniški dokumenti in strokovna soglasja menijo, da je zdravljenje brez zdravil osnova in prvi korak pri zdravljenju kroničnega funkcionalnega zaprtja. Prvi korak je treba izvesti pred diagnostičnim pregledom. Nefarmakološko zdravljenje vključuje predvsem izobraževanje bolnikov ter spremembe prehrane in življenjskega sloga, vključno z:

(1) Povečajte telesno aktivnost. Najbolje zjutraj.

(2) Usposabljanje za uporabo stranišča. Priporočljivo je, da bolniki z zaprtjem poskušajo iztrebljati zjutraj in v 2 urah po obroku; ne prezrite želje po iztrebljanju; osredotočite se na iztrebljanje v stranišču; zavzemite čepeč položaj za defekacijo; in ne ostanite na stranišču več kot 5-10 minut.

(3) Prehrana. Postopoma povečujte vnos prehranskih vlaknin (predvsem topnih), priporočen vnos vlaknin je 25-30g na dan; pijte več vode, 1.5-2 L/dan. Vendar povečanje prehranskih vlaknin ni učinkovito pri bolnikih s počasnim prehodnim zaprtjem ali neodzivnimi motnjami defekacije.

Korak 1, Zdravljenje prve izbire (razsuti in osmotski laksativi)

Ko se splošni ukrepi izvajajo 4 do 8 tednov in se zaprtje ne izboljša, je treba postopoma uporabiti posebna zdravila za spodbujanje redne defekacije v kombinaciji z bolnikovim stanjem in vrsto zaprtja. Prva izbira so blaga in varna odvajala (večinoma zdravila brez recepta), kot so odvajala v razsutem stanju in osmotska odvajala. V kaskadnem procesu zdravljenja zaprtja po smernicah WGO je dodajanje vlaknin korak, ki sledi prehranskim priporočilom, ne glede na razpoložljivost regionalnih virov.

Volumetrična odvajala se v angleški literaturi pogosto imenujejo sredstva za povečanje prostornine in jih delimo na topne vlaknine (psilij in polsintetični polikarbofilni kalcij, metilceluloza itd.) in netopne vlaknine (kot so pšenični otrobi). Ta zdravila imajo odvajalni učinek, saj zadržujejo vodo v blatu, povečujejo vsebnost vode in volumen blata. Med njimi lahko topne vlaknine, kot je polikarbofilni kalcij, absorbirajo 60- do 100-krat večjo težo svoje teže v šibkem alkalnem okolju črevesnega trakta in tvorijo hidrofilni gel v črevesnem traktu, ki sodeluje pri nastajanju blata, zaradi česar je blato ohlapno. mehka in lahko prepustna. Poleg tega se polikarbofilni kalcij ne absorbira v prebavnem traktu in ni zlahka fermentiran. Je varen za dolgotrajno uporabo in pomaga bolnikom vzpostaviti dobre črevesne navade [12].

Koristi in škode netopnih vlaknin, kot so pšenični otrobi, pri zaprtju so še vedno sporne, zlasti pri bolnikih z IBS-C, saj lahko poslabšajo simptome in imajo potencialno negativne učinke.

Načelo delovanja osmotskih odvajal je ustvarjanje hipertoničnega stanja v črevesnem traktu, absorpcija vode, povečanje volumna blata in spodbujanje črevesne peristaltike. Je izbira prve izbire za dolgotrajno vzdrževalno zdravljenje funkcionalnega zaprtja. Ta zdravila vključujejo predvsem polietilen glikol in neabsorpcijske sladkorje (kot je laktuloza). Med njimi je polietilen glikol prva izbira, ki jo priporočajo domače in tuje smernice. Boljša je od laktuloze pri izboljšanju pogostosti odvajanja blata, lastnosti blata in bolečin v trebuhu ter je varna za dolgotrajno uporabo. in dobro prenaša.

2. korak, zdravljenje z zdravili druge izbire (rešilno zdravljenje)

Pri bolnikih s trdovratnimi simptomi po osnovnem posegu in zdravljenju z zdravili prve izbire je treba po izključitvi težav s skladnostjo raziskati in identificirati poseben mehanizem in vrsto zaprtja ter se usmeriti na reševalno zdravljenje. V preteklosti so se pogosto uporabljala stimulativna odvajala (bisakodil, fenolftalein, antrakinoni, ricinusovo olje itd.), vendar je kratkotrajna, občasna uporaba priporočljiva le zaradi možnih varnostnih nevarnosti dolgotrajne uporabe teh zdravil.

V zadnjih letih so bila doma in v tujini odobrena številna nova zdravila za zdravljenje funkcionalnega zaprtja in sindroma razdražljivega črevesja, ki prevladuje zaradi zaprtja, in so bila hitro promovirana v klinični uporabi, predvsem vključno s ①sekretagogi (linaklotid, lubiproston, plekanatid), prek različni mehanizmi za spodbujanje izločanja črevesnega soka, povečanje volumna blata in s tem spodbujanje črevesnega tranzita. ② Novo prokinetično zdravilo (prukaloprid). Prukaloprid je visoko selektiven agonist receptorjev 5-HT4, ki lahko pospeši praznjenje želodca, prehod skozi tanko črevo in črevesje pri bolnikih z zaprtjem brez anorektalne disfunkcije.

Glede na resnost in vrsto zaprtja je treba glede na prvotno zdravljenje dodati druga ustrezna zdravila ali jih zamenjati. Ko je eno zdravilo neučinkovito, lahko zamenjamo druga zdravila z drugačnimi mehanizmi delovanja ali kombiniramo zdravila z drugačnimi mehanizmi delovanja.

3. korak, multidisciplinarni poseg, kirurško zdravljenje

Bolnike z refraktornim zaprtjem, ki se ne odzivajo na konzervativno zdravljenje, je treba napotiti v višjo bolnišnico, opraviti ustrezne preiskave, opraviti multidisciplinarne posvete in po potrebi kombinirati zdravila. Pri bolnikih z neodzivnim zaprtjem, ki se ne odzovejo na zdravljenje z zdravili, je mogoče poskusiti z nevromodulacijsko terapijo, kot je stimulacija sakralnega živca. Kirurško zdravljenje pride v poštev le pri bolnikih, ki so po standardizirani in sistematični celoviti medicinski obravnavi še vedno neučinkoviti in katerih simptomi zaprtja resno motijo ​​kakovost življenja ter imajo jasne morfološke in/ali funkcionalne nepravilnosti, ki jih pokažejo ustrezne preiskave. To je zadnje "zavetje" za funkcionalno zaprtje.

Iskanje skupnih točk ob ohranjanju razlik pri zdravljenju kroničnega zaprtja: prilagodljiva uporaba različnih metod zdravljenja

Čeprav je med različnimi smernicami več skupnih točk kot razlik, med njimi zagotovo obstajajo razlike. Za boljše usmerjanje lokalne klinične prakse je treba smernice prilagoditi in prilagoditi glede na lokalne značilnosti, ki so vir razlik.

Kot je omenjeno v smernicah AGA2013, vlaknine pri "povečanju vnosa vlaknin" vključujejo prehranske vlaknine in prehranske dodatke (predvsem topne vlaknine). To nas opominja, da se lahko čas uporabe psiliuma in polikarbofilnega kalcija v volumetričnih odvajalih premakne naprej, vključi v prilagoditve življenjskega sloga in postane sestavni del osnovnega zdravljenja kroničnega zaprtja.

Za tri vrste zdravil, ki se uporabljajo kot rešilna terapija, soglasje ESNM2020 meni, da bi morala biti prednostna vrsta odvisna od bolnikovih značilnosti bolezni, ocene stroškov/učinkovitosti zdravila in lokalnih preferenc; soglasje v moji državi je "močno priporočljivo" za stimulativna odvajala, za Lino pa so "priporočena" nova zdravila, kot je linaklotid, na kar lahko vplivajo dejavniki, kot so nezadostne izkušnje pri uporabi novih zdravil v moji državi in ​​omejena razpoložljivost zdravila; Linaklotid se priporoča kot zdravilo druge izbire v hongkonškem soglasju na Kitajskem (dostopni spolni vzroki), medtem ko se stimulativna odvajala priporočajo kot pomožni režim zdravljenja za nefarmakološka zdravila prve in druge izbire, ki so odporna na zdravljenje.

Drug primer je kitajska zeliščna medicina, moksibustija, akupunktura itd., ki jih pogosto iščejo bolniki v vzhodnih državah. Smernice naše države priporočajo, da ima "kitajska medicina določen učinek na izboljšanje simptomov kroničnega zaprtja." Vendar zaradi nezadostnih medicinskih dokazov, ki temeljijo na dokazih, te metode niso bile priporočene v konsenzu zahodnih smernic, zato so za njihovo potrditev potrebne študije z velikim vzorcem, dobro zasnovane in višje kakovosti.

Skratka, zaprtje je heterogena, večsimptomatska bolezen z več dejavniki. Trenutno je malo razlik v smernicah in soglasjih različnih držav glede diagnoze, klasifikacije in zdravljenja kroničnega zaprtja in sledijo podobnim načelom in strategijam. Vendar pa obstajajo tudi subtilne razlike med soglasjem o smernicah v različnih regijah. Nekatere od teh razlik odražajo razlike v zdravstveni ravni, več pa jih povzročajo značilnosti lokalnega prebivalstva, družbe, nadzor nad zdravili itd. Priporočila smernic moramo prožno izvajati na razumen in dobro utemeljen način ter prilagajati »po meri« načrte zdravljenja glede na posebne značilnosti bolnikov. To je edini način za resnično razumevanje in uporabo smernic.

Naravno zeliščno zdravilo za lajšanje zaprtja - Cistanche

Cistanche je rod parazitskih rastlin, ki spada v družino Orobanchaceae. Te rastline so znane po svojih zdravilnih lastnostih in se že stoletja uporabljajo v tradicionalni kitajski medicini (TCM). Vrste Cistanche najdemo predvsem v sušnih in puščavskih regijah Kitajske, Mongolije in drugih delov Srednje Azije. Za rastline Cistanche so značilna mesnata, rumenkasta stebla in so zelo cenjene zaradi potencialnih koristi za zdravje. V TKM se verjame, da ima Cistanche tonične lastnosti in se običajno uporablja za hranjenje ledvic, povečanje vitalnosti in podporo spolne funkcije. Uporablja se tudi za reševanje težav, povezanih s staranjem, utrujenostjo in splošnim dobrim počutjem. Čeprav ima Cistanche dolgo zgodovino uporabe v tradicionalni medicini, znanstvene raziskave o njeni učinkovitosti in varnosti še potekajo in so omejene. Znano pa je, da vsebuje različne bioaktivne spojine, kot so feniletanoidni glikozidi, iridoidi, lignani in polisaharidi, ki lahko prispevajo k njegovim zdravilnim učinkom.

Wecistanchejevacistanche prašek, cistanche tablete, cistanche kapsulein drugi izdelki so razviti z uporabopuščavacistanchekot surovine, vse skupaj pa dobro vpliva na lajšanje zaprtja. Specifični mehanizem je naslednji: Cistanche naj bi imel potencialne koristi za lajšanje zaprtja na podlagi tradicionalne uporabe in nekaterih spojin, ki jih vsebuje. Medtem ko so znanstvene raziskave o učinku Cistanche na zaprtje omejene, se domneva, da ima več mehanizmov, ki lahko prispevajo k njegovemu potencialu za lajšanje zaprtja. Odvajalni učinek:Cistanchese že dolgo uporablja v tradicionalni kitajski medicini kot zdravilo za zaprtje. Domneva se, da ima blag odvajalni učinek, ki lahko pomaga spodbujati gibanje črevesja in povzroči zaprtje. Ta učinek je mogoče pripisati različnim spojinam v Cistancheju, kot so feniletanoidni glikozidi in polisaharidi. Vlaženje črevesja: Na podlagi tradicionalne uporabe velja, da ima Cistanche vlažilne lastnosti, posebej usmerjene na črevesje. Spodbuja hidracijo in mazanje črevesja, lahko pomaga zmehčati orodja in olajša prehod, s čimer lajša zaprtje. Protivnetni učinek: zaprtje je lahko včasih povezano z vnetjem v prebavnem traktu. Cistanche vsebuje določene spojine, vključno s feniletanoidnimi glikozidi in lignani, za katere se verjame, da imajo protivnetne lastnosti. Z zmanjšanjem vnetja v črevesju lahko pomaga izboljšati rednost odvajanja blata in lajša zaprtje.

Reference:

1. Skupina za sodelovanje kitajske soglasne funkcionalne gastroenterologije Gastrointestinal Dynamics Group, veja prebavnih bolezni kitajskega zdravniškega združenja. Soglasno mnenje kitajskih strokovnjakov za kronično zaprtje (2019, Guangzhou). Kitajski časopis za prebavo. 2019.39(9):577-598.

2. Kitajsko zdravniško združenje, revija kitajskega zdravniškega združenja, gastroenterološka podružnica kitajskega zdravniškega združenja, podružnica splošne medicine kitajskega zdravniškega združenja, uredniški odbor kitajskega zdravniškega združenja "Chinese Journal of General Practitioners", strokovna skupina za pripravo primarne diagnoze in smernic za zdravljenje prebavnega sistema bolezni.Smernice za primarno diagnostiko in zdravljenje kroničnega zaprtja (2019). China Journal of General Practitioners, 2020, 19(12):1100-1107.

3. Suares NC, Ford AC. Razširjenost in dejavniki tveganja za kronično idiopatsko zaprtje v skupnosti: sistematični pregled in metaanaliza. Am J Gastroenterol. 2011;106(9):1582-1592.

4. Yang Zhi, Wu Chenxi, Gao Jing, et al. Meta-analiza razširjenosti kroničnega zaprtja pri odraslih Kitajcih. Kitajska splošna medicina, 2021, 24(16):2092-2097.

5. Camilleri M, Ford AC, Mawe GM, et al. Kronično zaprtje. Primeri Nat Rev Dis. 2017; 3: 17095. Objavljeno 14. decembra 2017. doi:10.1038/nrdp.2017.95

6. Praktične smernice Svetovne gastroenterološke organizacije WGO: Zaprtje. 2007. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines

7. Ameriško gastroenterološko združenje AGA, Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. Medicinska izjava Ameriškega gastroenterološkega združenja o zaprtju. Gastroenterologija. 2013;144(1):211-217.

8. ACG Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al. Monografija American College of Gastroenterology o zdravljenju sindroma razdražljivega črevesa in kroničnega idiopatskega zaprtja. Am J Gastroenterol. 2014;109 Suppl 1:S2-S27.

9. Wu JCY, Chan AOO, Cheung TK, et al. Izjave o soglasju o diagnozi in zdravljenju kroničnega idiopatskega zaprtja pri odraslih v Hong Kongu. Hong Kong Med J. 2019;25(2):142-148.

10. Shin JE, Jung HK, Lee TH, et al. Smernice za diagnozo in zdravljenje kroničnega funkcionalnega zaprtja v Koreji, 2015 revidirana izdaja. J Neurogastroenterol Motil. 2016;22(3):383-411.

11. Serra J, Pohl D, Azpiroz F, et al. Evropsko združenje za nevrogastroenterologijo in smernice motilitete o funkcionalnem zaprtju pri odraslih. Neurogastroenterol Motil. 2020;32(2):e13762.

12. Han Zhenjie, Yuan Yaozong. Farmakološke in klinične raziskave polikarbofilnega kalcija. Kitajski časopis za nova zdravila in klinike. 2012.31(6):291-294.