Zdravljenje akutne okvare ledvic

Kontakt: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Povzetek

Leta 2012,Bolezni ledvic: Izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO) objavilo smernico o razvrščanju in upravljanjuakutna poškodba ledvic.Smernica je izpeljana iz dokazov, ki so bili na voljo do februarja 2011. Od takrat so se pojavili novi dokazi, ki imajo pomembne posledice za klinično prakso pri diagnosticiranju in obvladovanju akutnihbolezni ledvic. Aprila 2019 je KDIGO organiziral kontroverzno konferenco z naslovomAkutna poškodba ledvicz naslednjimi cilji: določiti najboljše prakse in področja negotovosti pri zdravljenjuAkutna poškodba ledvicy; pregled ključne ustrezne literature, objavljene od smernice KDIGO za akutne ledvične bolezni iz leta 2012; obravnava tekoča sporna vprašanja; identificirati nove teme ali težave, ki jih je treba ponovno obravnavati za naslednjo ponovitev KDIGOakutne bolezni ledvicsmernice in oris raziskav, potrebnih za izboljšanje akutnebolezni ledvicupravljanje. Tukaj predstavljamo ugotovitve te konference in opisujemo ključna področja, ki bi jih lahko obravnavale prihodnje smernice.

Ključne besede: akutna ledvična bolezen; akutna poškodba ledvic; upravljanje tekočine; nefrotoksičnost; ledvično nadomestno zdravljenje; razslojevanje tveganja

NOMENKLATURA IN DIAGNOSTIČNI KRITERIJI

Definicije, povezane z akutno ledvično poškodbo (akutna ledvična poškodba).

Akutna poškodba ledvicin kronična ledvična bolezen vse bolj prepoznana kot povezani entiteti, ki predstavljata kontinuum bolezni. Smernice National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) iz leta 2002 in smernice KDIGO za akutne ledvične bolezni iz leta 2012 definirajo kronično ledvično bolezen kot izmerjeno ali ocenjeno hitrost glomerulne filtracije (GFR).<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90 dni.1 Smernica KDIGO iz leta 2012 je akutno ledvično okvaro opredelila kot nenadno zmanjšanje delovanja ledvic, ki se pojavi v 7 dneh ali manj (tabela 1).1 Za dokončanje kontinuuma je smernica iz leta 2012 predlagala izraz akutne ledvične bolezni in motnje (akutna ledvična bolezen). bolezen) za opredelitev stanj okvarjenega delovanja ledvic, ki ne izpolnjujejo meril za eno ali drugoAkutna poškodba ledvicali kronično ledvično boleznijo, vendar ima škodljive rezultate in zahteva klinično oskrbo. Vendar je nujno potrebno soglasje o natančnih merilih in indikatorjih resnosti.

Ker je diagnozaAkutna poškodba ledvicbi morala biti povezana z odločitvami vodstva in ker ima lahko spreminjanje definicij bolezni velike posledice za epidemiologijo bolezni, je primer za revizijo definicije KDIGO iz leta 2012akutna poškodba ledvicmora biti močna, preden se predlagajo spremembe. Poleg tega v okviru anakutna poškodba ledvicPri reviziji smernic je treba poleg stopenj akutnih ledvičnih bolezni natančno opredeliti več sistemov razvrščanja. Ti se nanašajo na razlike med dolgotrajno, prehodno, ponavljajočo se in ozdravljeno akutno okvaro ledvic; različne etiologije akutne ledvične poškodbe; in začetek v skupnosti v primerjavi z začetkom v bolnišniciakutna poškodba ledvic.Poleg tega se pojavlja akutna ledvična poškodba ali bi jo bilo treba vključiti v definicijo akutne ledvične poškodbe. Nazadnje, prihodnje smernice bi morale uporabljati nomenklaturo, ki je natančna in osredotočena na bolnika.

Klinični pomen akutne ledvične bolezni je treba dodatno oceniti. Retrospektivni kohortni podatki, ki temeljijo samo na spremembah vrednosti kreatinina v serumu in z omejenim kliničnim kontekstom, kažejo na pomembnost za akutno ledvično bolezen: populacija bolnikov, ki izpolnjujejo laboratorijska merila za akutno ledvično bolezen, ne pa tudi kronične ledvične bolezni oz.akutna poškodba ledvicje razmeroma veliko in ti posamezniki imajo povečano tveganje za pojav in napredovanje kronične ledvične bolezni, odpovedi ledvic (formalno imenovano "končna ledvična bolezen") in smrt,28 kar potrjuje potrebo po boljši opredelitvi in ​​klasifikaciji kroničnih ledvičnih bolezni . Poleg tega bi bilo mogoče revidirano definicijo in klasifikacijo akutne ledvične bolezni bolje uskladiti z definicijami in klasifikacijami akutne ledvične poškodbe in kronične ledvične bolezni ter povezati s kliničnim zdravljenjem. Tako kot pri odraslih je treba tudi pri otrocih poenotiti spekter akutne ledvične okvare/akutne ledvične bolezni/kronične ledvične bolezni, definicije pa morajo biti enake za otroke in odrasle. Posebna pozornost pri otrocih in odraslih z nizko mišično maso je zmanjšana koncentracija kreatinina v serumu, ki lahko vpliva naAkutna poškodba ledvicdiagnoza.

Ocena okrevanja ledvic je še vedno sporna, njena opredelitev pa je bistvena glede na posledice za bolnike in klinike. Težave, povezane z oceno okrevanja, med drugim vključujejo spremembe v nastajanju kreatinina zaradi zmanjšanja mišične mase.

Napredek pri diagnozi akutne ledvične poškodbe

Serumski kreatinin in izločanje urina sta še naprej temeljna merila zaAkutna poškodba ledvicdiagnozo, čeprav so njihove omejitve dobro znane. V prihodnosti bodo lahko biomarkerji ledvične okvare, biopsija in slikanje koristni za uprizarjanje akutne ledvične okvare, razvrstitev vzroka, prognozo in zdravljenje. Vendar trenutno ni dovolj informacij o katerem koli od teh ukrepov, da bi upravičili dodatek kakutna poškodba ledvicdefinicija. Glede na to, da je globalna razpoložljivost novih biomarkerjev omejena, bo njihova vključitev v definicije izziv.

Meritve GFR v realnem času ali kinetične GFR so trenutno raziskovalna orodja in potrebnih je več dokazov o njihovi klinični uporabnosti. Še naprej je treba uporabljati tako količino urina kot raven kreatinina v serumu29; idealno, novoAkutna poškodba ledvicsmernica bi dodatno pojasnila vlogo teh meritev. Če je mogoče, je treba ugotoviti oboje. Če pa meritve serumskega kreatinina niso takoj na voljo, je treba uporabiti merila za izločanje urina. Še vedno ni jasno, kako najbolje določiti izhodiščno delovanje ledvic. Kaj predstavlja izhodiščno raven kreatinina v serumu, je kontroverzno in nedosledno definirano. Idealno bi bilo imeti predhodne meritve kreatinina v serumu ali GFR široko dostopne v elektronskih zdravstvenih kartotekah, vendar to ni trenutna praksa v mnogih delih sveta. Predhodne meritve serumskega kreatinina ali GFR lahko prav tako dodatno pojasnijo tveganje zaakutna poškodba ledvicpri bolnikih, za katere velja, da so izpostavljeni visokemu tveganju na podlagi komorbidnosti ali posega. Obstajajo polemike o tem, ali to kaže akutno znižanje ravni kreatinina v serumuAkutna poškodba ledvicy to se je že zgodilo in na tem področju so potrebne dodatne raziskave. Majhna znižanja ravni kreatinina v serumu je na primer treba razlagati previdno, ker so lahko posledica akutnih sprememb. Ravni kreatinina je treba meriti med spremljanjem, kot je potrebno za klinično zdravljenje in prehode v oskrbo (npr. premestitev na in iz intenzivne nege). ) in za ugotavljanje sprememb vakutna poškodba ledvicstopnja in razvrstitev (akutna ledvična poškodba proti akutnibolezni ledvic), vključno z začetkomkronična ledvična bolezen(kronična ledvična bolezen) pri 90 dneh.

Kako je treba oceniti izločanje urina, je prav tako področje, ki ga je treba dodatno raziskati, da bi se izognili variabilnosti v poročanjuakutna poškodba ledvicincidenca (tj. uporaba dejanske ali idealne telesne teže, strogo časovno obdobje v primerjavi s časovno povprečnimi vrednostmi).30 Prihodnje smernice bi morale obravnavati, kako razlike v telesni sestavi (prekomerna telesna teža, preobremenjenost s tekočino) vplivajo na razlago izločenega urina in ali te razlike je treba upoštevati v zvezi s pragovi zaakutna poškodba ledvic. Podobno je treba pri ocenjevanju upoštevati stanje tekočineakutna poškodba ledvic. Preobremenitev s tekočino je povezana s povečano umrljivostjo in akutno poškodbo ledvic ter lahko vpliva na diagnozoakutna poškodba ledviczaradi vpliva na volumen porazdelitve serumskega kreatinina. Čeprav obstajajo raziskovalne metode za opredelitev preobremenitve s tekočino, se te v klinični praksi ne uporabljajo rutinsko in ni jasno, ali obstaja dovolj dokazov za določitev kliničnega praga za preobremenitev s tekočino. V naslednjemakutna poškodba ledvicsmernica, je treba preobremenitev s tekočino operativno opredeliti s strogim pregledom literature.

STRATIFIKACIJA IN OCENA TVEGANJA ZA AKUTNO LEDVIČNO POŠKODBO

Stratifikacija tveganja

V skupnostnih in bolnišničnih okoljih je pomembna stratifikacija tveganja bolnikov z uporabo kombinacije osnovnih tveganj in akutne izpostavljenosti.31 V prihodnosti bi lahko stratifikacija tveganja vključevala različne klinične kontekste: geografsko regijo, pojav v skupnosti ali bolnišničnih okoljih in lokacijo znotraj bolnišnic . Čeprav so smernice iz leta 2012 obravnavale modele tveganja in klinične rezultate, so bili ti omejeni na modele za kardiotorakalno kirurgijo, izpostavljenost kontrastu in dajanje aminoglikozidov. Številni drugi klinični scenariji in konteksti, kot sta sepsa in srčno popuščanje, zahtevajo smernice za oceno tveganja. V klinični praksi se lahko modeli tveganja prilagodijo lokaciji in kontekstu. Večcentrične študije so potrebne za zunanjo validacijo modelov ter standardizacijo in korelacijo z rezultati.

Poleg tega od leta 2012 biomarkerji zaAkutna poškodba ledvicstratifikacijo tveganja odobrila ameriška uprava za hrano in zdravila (https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/ DEN130031.pdf) in vključila v najnovejša priporočila smernic za srčno kirurgijo.32

Določitev vzroka in prognoze

Določitev etiologijeAkutna poškodba ledvicje bistvenega pomena za upravljanje; vendar je to lahko težavno, zlasti v prisotnosti večfaktorskih mehanizmov. Novejši razvoj v zvezi s spremljanjem in ocenjevanjem napredovanja tveganja vključuje sisteme e-opozorila, algoritme strojnega učenja in umetno inteligenco za prepoznavanje in spremljanje akutne poškodbe ledvic, 20,33–36, kot tudi modele, ki temeljijo na indeksu ledvične angine,37,38 obremenitveni test s furosemidom (FST),39 ali biomarkerji.40–43 Pri ponovnem pregledu smernic za akutno okvaro ledvic je resnostakutna poškodba ledvic should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48 ur)akutna poškodba ledvictreba upoštevati tudi.44

Smernice KDIGO iz leta 2012 predlagajo izvedbo biopsije ledvic, ko je vzrok zaakutna poškodba ledvicje nejasno. Potencialne koristi biopsije pri akutni poškodbi ledvic so sporne in potrebne so nadaljnje raziskave.45 Od smernic iz leta 2012, ki priporočajo ultrazvok za oceno velikosti ledvic in prisotnosti obstrukcije, so postale na voljo nove tehnike slikanja, kot so ultrazvok s kontrastom, dopplerjev ultrazvok in funkcijsko magnetnoresonančno slikanje, odvisno od ravni oksigenacije krvi.46–48 Vloga teh tehnik pri spreminjanju rezultatovAkutna poškodba ledvicje treba še določiti.

Smernice KDIGO iz leta 2012 priporočajo analizo urinskega sedimenta za diferencialno diagnozo pri bolnikih zakutna poškodba ledvic, zlasti kadar se pričakuje glomerularna bolezen. Udeleženci srečanja so ugotovili, da se analiza urinskega sedimenta v številnih centrih ne izvaja rutinsko kljub njeni potencialni vlogi pri zdravljenju akutne ledvične poškodbe.49,50 Poleg tega je bila vrednost biokemijske analize urina izpodbijana, zlasti pri sepsi.51 FST je lahko koristno za identifikacijo bolnikov zakutna poškodba ledvicki imajo verjetno napredujočo bolezen in potrebujejo dializo.52 Obstajajo tudi dokazi, da je FST koristen pri napovedovanju zapoznelega delovanja presadka po presaditvi ledvice umrlega darovalca.53 Ta test ni bil vključen v smernice iz leta 2012, vendar bi ga bilo treba zdaj upoštevati. Pomembno je, da neregulirani diagnostični testi, kot sta FST ali analiza urinskega sedimenta, zahtevajo natančno standardizacijo in nadzor kakovosti. Njihova uvedba v klinično prakso mora vključevati lokalno vrednotenje za pravilno delovanje in interpretacijo.

Tradicionalni pristop k razvrščanjuakutna poškodba ledvickot pre-renalno, renalno in post-renalno še vedno najdemo v številnih medicinskih učbenikih. Potreben je drugačen okvir, ker se ti izrazi štejejo za nekoristne, zlasti izraz prerenalni, ki se pogosto napačno razlaga kot "hipovolemični" in lahko spodbuja nediskriminatorno dajanje tekočine. Za razvrščanjeakutna poškodba ledvic, je morda bolj koristno razlikovati med stanji, ki zmanjšajo delovanje glomerulov, stanji, ki povzročijo poškodbo tubulov in/ali glomerulov, in stanji, ki povzročijo oboje. Končne točke za klinična preskušanja in pobude za izboljšanje kakovosti akutne ledvične poškodbe vključujejo umrljivost, nov pojav ali napredovanje kroničnebolezni ledvicin odvisnost od dialize. Za klinično obravnavo in raziskave so potrebne dodatne končne točke, ki lahko vključujejo okrevanje delovanja, največje spremembe koncentracije kreatinina, stopnjoakutna poškodba ledvic/ akutnabolezni ledvic, vpliv na ledvično rezervo in izkušnje bolnikov. Poleg tega obstaja potreba po boljši opredelitvi okrevanja ledvic in njegovih funkcionalnih (filtracija, tubularna, endokrina) in anatomskih/strukturnih dimenzij.

Nadaljevanje

Povečana tveganja za umrljivost, srčno-žilne dogodke in napredovanjebolezni ledvicso dobro dokumentirani rezultatiakutna poškodba ledvic.28,54–56 Vendar nimajo vsi z akutno ledvično okvaro slabega izida in ugotovljeni so bili napovedovalci slabih izidov.57 Predlagana so bila priporočila za nadaljnje ukrepanje (slika 1)31, ki bi jih bilo mogoče vključiti v revizijo smernic KDIGO. . Čeprav je bilo predlagano, da se bolniki pregledajo ob odpustu iz bolnišnice ali da se pregledajo v enem mesecu poakutna poškodba ledvicdiagnoze,58 ni soglasja o optimalni strategiji in trajanju spremljanja za izboljšanje kratkoročnih in dolgoročnih rezultatov.

UPRAVLJANJE TEKOČIN IN HEMODINAMIČNA PODPORA

Čas dajanja tekočine

Zagotavljanje ustrezne hidracije in volumna je bistvenega pomena pri preprečevanju in zdravljenjuakutna poškodba ledvic. Odvisno od lokalnega okolja in kliničnega konteksta se lahko daje peroralna ali iv tekočina. Pri dajanju iv tekočin je treba upoštevati hemodinamsko oceno za specifične indikacije in kontraindikacije. Pri odločanju o tekočinski terapiji je ključnega pomena upoštevanje kliničnega konteksta in zgodovine, vključno s časom insulta. Tabela 3 navaja klinične kontekste, v katerih je treba indikacije za dajanje tekočine uravnotežiti z morebitnimi sočasnimi stanji, ki zahtevajo previdnejši pristop. Ker sta fiziološki odziv na tekočino in osnovno stanje povezano zakutna poškodba ledvicdinamični skozi čas, mora dajanje tekočine temeljiti na ponavljajoči se oceni splošnega tekočinskega in hemodinamičnega statusa ter dinamičnih testih odzivnosti na tekočino.59,60. Še vedno obstaja zaskrbljenost zaradi prekomernega dajanja tekočine za hipotenzijo in zgodnejša uporaba vazoaktivnih zdravil je morda primerna za nekatere bolnike.61,62 Učinek teh strategij na delovanje ledvic ni jasno opredeljen in je verjetno odvisen od konteksta.63 Večji multicentrični RCT, ki preučujejo ledvične končne točke, so v teku in ocenjujejo dajanje tekočine in vazoaktivna zdravila, njihovi rezultati pa bodo verjetno vplivaliAkutna poškodba ledvicpriporočila za zdravljenje.

Metode dajanja tekočine

Pomembni novi dokazi iz več velikih multicentričnih RCT v zvezi z uporabo protokolirane ciljno usmerjene tekočinske terapije pri zgodnjem septičnem šoku kažejo na pomanjkanje koristi za preživetje in ledvični izid.64–66 Vendar pa obstaja nekaj dokazov, ki kažejo, da ciljno usmerjeni protokoli imajo koristi pri perioperativnih bolnikih.67,68 Zato so priporočila glede ciljno usmerjene tekočinske terapije za preprečevanje ali zdravljenjeakutna poškodba ledviclahko postane bolj specifična glede na kontekst. Poleg tega so se cilji klinične tekočinske terapije razvili tako, da vključujejo bolj dinamične indekse, vključno s testom pasivnega dvigovanja nog, variacijo utripnega/udarnega volumna in parametre, pridobljene z ultrazvokom. Vendar pa obstajajo omejeni dokazi, da specifični fiziološki cilji za tekočinsko terapijo izboljšajo izide za ledvice.

Sestava intravenskih tekočinskih pripravkov

Kristaloidi.— Dokazi o biokemičnih nepravilnostih in neželenih kliničnih izidih, povezanih z {{0}}. 9-odstotno fiziološko raztopino v primerjavi z bolj fiziološkimi kristaloidi (npr. Ringerjeva laktata) se kopičijo od leta 2012.11,12 Rezultati dveh velikih tekočih raziskav čakajo se multicentrični RCT (NCT02875873, NCT02721654). Ti dokazi bodo zahtevali skrbno oceno, da bi skupnosti zagotovili novo soglasje glede obsega tveganj, povezanih z 0,9-odstotno fiziološko raztopino pri akutnih boleznih in operacijah, vključno z upoštevanjem okoliščin z omejenimi viri, v katerih so lahko alternative omejene. perioperativni bolniki ostajajo sporni in to vprašanje se preučuje v tekočih preskušanjih. Albumin. – V randomiziranih študijah ni bilo dokazano, da bi uporaba albumina (vključno s hiperonkotskimi raztopinami) škodovala ledvicam ali drugim izidom.71,72 Manjkajo tudi jasni dokazi o koristih in morebitne koristi so lahko omejene na določene skupine bolnikov.73–75.

Odstranjevanje tekočine

Fiziološki in epidemiološki dokazi kažejo, da volumska preobremenitev in venska kongestija škodljivo vplivata nadelovanje ledvic and outcomes in both acute and chronic illnesses.76–78 In children, there is evidence that >10–15-odstotna preobremenitev s tekočino glede na telesno maso je povezana z neželenimi izidi.79,80 Vendar pa metoda za določanje preobremenitve s tekočino in prag za klinično pomembno preobremenitev s tekočino pri odraslih nista dobro opredeljena, prav tako ni natančna vloga časovnega razporeda odstranjevanje tekočine na delovanje ledvic in druge posledice. Zato je treba razviti soglasje glede metod in pragov za oceno preobremenitve s tekočino pri odraslih in oblikovati priporočila za njeno obvladovanje (tabela 2).

NEFROTOKSIKI IN ZDRAVILA, KI VPLIVAJO NA DELOVANJE LEDVIC

Uporaba zdravil, povezanih zpoškodba ledvicali je disfunkcija pogosta tako v bolnišničnem okolju kot v skupnosti za bolnike s kroničnimi boleznimi, kot so hipertenzija, kongestivno srčno popuščanje, sladkorna bolezen, rak inkronična ledvična bolezen. Ta zdravila se pogosto imenujejo "nefrotoksična", čeprav mnoga od njih vodijo do disfunkcije ledvic brez neposredne poškodbe glomerulnih ali tubularnih celic. Poleg tega nekatera zdravila, ki lahko povzročijo zvišanje serumskega kreatinina, dejansko ščitijo reno in so povezana z izboljšanimi rezultati (tj. zaviralci angiotenzinske konvertaze ali zaviralci soprenašalca natrija in glukoze-281 pri diabetični nefropatiji). Čeprav bi bilo idealno predlagati preprost, a vključujoč izraz, ki bi zajel različne mehanizme, s katerimi se zdravila povezujejo z ledvicami, udeleženci srečanja niso mogli identificirati enega. Zato je tukaj ohranjen izraz "nefrotoksična zdravila" zaradi skladnosti z literaturo. Nova razvrstitev bi morala vključevati tudi zdravila, ki niso neposredno škodljiva za delovanje ledvic, ampak se izločajo skozi ledvice, in kjer obstaja zaskrbljenost glede škode zaradi kopičenja osnovnega zdravila ali metabolitov v okoljuakutna poškodba ledvicinkronična ledvična bolezen. Podobno lahko neuspeh pri povečanju odmerkov zdravila in intervalov pri okrevanju ledvic ali s povečanim izločanjem prek zunajtelesnega očistka povzroči terapevtski neuspeh.82

V zadnjih 10 letih je bil dosežen znaten napredek v zvezi z občutljivostjo, obvladovanjem in preventivnimi strategijami za preprečevanje ali izboljšanje poškodbe in disfunkcije ledvic, povezanih z zdravili in kombinacijo zdravil, v širšem smislu. Splošni vidiki obvladovanja nefrotoksičnih zdravil so naslednji:

• Bolniki naj prejemajo potencialno nefrotoksična zdravila le, če so potrebna in le tako dolgo, kot je potrebno.

• Potencialno nefrotoksičnih učinkovin se ne sme opustiti v življenjsko nevarnih stanjih zaradi skrbi za kroničnebolezni ledvic, vključno z iv kontrastom.

• Pri bolnikih, ki so izpostavljeni učinkovinam, ki so povezane s poškodbo ali disfunkcijo ledvic, je treba spremljati delovanje ledvic, da se omeji tveganje in napredovanjekronična ledvična bolezen.

• Bolniki in klinični zdravniki potrebujejo ustrezno in učinkovito izobraževanje o možnostih poškodbe in disfunkcije ledvic zaradi nefrotoksičnih učinkovin.

Razvrščanje zdravil, ki vplivajo na delovanje ledvic in/ali so nefrotoksična

Obstaja več mehanizmov, s katerimi zdravila vplivajo na ledvice. Povzeti so v 2 veliki kategoriji: sistemski ali ledvični/glomerulni hemodinamični učinki (tj. disfunkcija ledvic); in tubularne ali strukturne poškodbe (tj. poškodba ledvic). Disfunkcija ledvic je lahko posledica zdravil, ki vodijo do sistemske hipotenzije (npr. sistemske arterijske vazodilatacije) in/ali spremenjene intraglomerularne hemodinamike (npr. zožitve aferentnih arteriol, dilatacije eferentnih arteriol). Posledično se ledvični perfuzijski tlak zmanjša in če je zmanjšanje dolgotrajno ali močno, lahko povzroči ishemično poškodbo. Za primerjavo je za ledvično poškodbo, povezano z zdravilom, značilna poškodba glomerulnih ali tubularnih celic, ki jo sprožijo filtrirani toksini, tubularna obstrukcija, endotelna disfunkcija ali alergijska reakcija.83–85 Pomembno je omeniti, da lahko dano zdravilo vodi tako do disfunkcije kot do poškodbe. .

Koristen okvir za razvrščanje mehanizmov z zdravili povzročene ledvične poškodbe ali disfunkcije je prikazan v tabeli 2x2 za razvrščanje funkcionalnih, strukturnih in kombiniranih funkcionalnih/strukturnih kroničnihbolezni ledvic86 (slika 2). Zdravila lahko vplivajo na ledvice prek vsakega od teh mehanizmov, slika pa prikazuje dovzetnost za kroničnobolezni ledvic, kot tudi pospeševalci razvoja disfunkcije ali poškodbe in prehoda v disfunkcijo in poškodbo. Pomemben vidik okvira je upoštevanje strategij za zmanjševanje tveganja. Trenutno obstaja dovolj dokazov za klinično uporabno razvrstitev zdravil, ki vplivajo na delovanje ledvic ali so nefrotoksična.87,88

Preprečevanje in blaženje kronične ledvične bolezni, povezane z zdravili

Pojavile so se številne strategije za preprečevanje ali ublažitev poškodb ali disfunkcije ledvic, povezanih z zdravili. Najpomembnejši med njimi so nadzor nad zdravili,21,89,90 s primarnim ciljem uravnotežiti spreminjajoča se tveganja in koristi uporabe in odmerjanja zdravil pri kronični ledvični bolezni/akutni ledvični bolezni (tabela 4).82 Natančneje, ključnega pomena je, da uravnavajo tveganje za toksičnost, ki jo povzročijo preveliki odmerki ali kopičenje zdravil/presnovkov vakutna poškodba ledvic/akutna ledvična bolezenv primerjavi s tveganjem za terapevtski neuspeh, ki ga povzroči preveč konzervativno izogibanje zdravilu ali premajhno odmerjanje, ali tveganje, da se ne prilagodite okrevanju ledvic ali uporabi nadomestnega ledvičnega zdravljenja (NRT).

Nedavna literatura je pokazala, da so nekatere kombinacije zdravil in celotno breme zdravil povezani s kronično ledvično boleznijo 91. Ti vključujejo "trojni udarec" zaviralcev sistema renin-angiotenzin, diuretikov in nesteroidnih protivnetnih zdravil ter povečanoakutna poškodba ledvictveganje, ko bolniki prejmejo 3 ali več nefrotoksičnih zdravil na dan.92 Enotni center je uporabil elektronske zdravstvene kartoteke za identifikacijo otrok, ki so bili izpostavljeni 3 ali več nefrotoksičnim zdravilom, in pristop je privedel do trajnega zmanjšanja incidenceakutna poškodba ledvic.

Preprečevanje in zdravljenje kronične ledvične bolezni, povezane s kontrastom

Edino nefrotoksično sredstvo, ki je bilo podrobno obravnavano v smernicah KDIGO za kronično ledvično bolezen iz leta 2012, so bila jodirana radiokontrastna sredstva.1 Smernice iz leta 2012 so vključevale več priporočil za preprečevanje s kontrastom povzročene kronične ledvične bolezni, vključno z uporabo povečanja volumna z raztopinami natrijevega bikarbonata in peroralnim N -acetilcistein. Rezultati preprečevanja resnih neželenih dogodkov po angiografiji (PRESERVE) in preskušanjih POSEIDON so pokazali pomanjkanje učinkovitosti teh posegov (in namesto tega ugotovili izboljšanje z uporabo prilagojenega pristopa, ki cilja na srčne polnilne pritiske v POSEIDON).93,94 Poleg tega nedavni dokazi kažejo, da tveganja, povezana z intravenskim kontrastom, so veliko manjša pri sodobnih sredstvih in vzorcih prakse, pomembna poškodba ledvic pa je nenavadna pri bolnikih z normalnim ali rahlo zmanjšanim izhodiščnim delovanjem ledvic.95 Intravenskega kontrasta ne smemo zavrniti zaradi skrbiakutna poškodba ledvicv življenjsko nevarnih stanjih, v katerih bi lahko imeli podatki, pridobljeni s kontrastno študijo, pomembne terapevtske posledice.

NADOMESTNO LEVIČNO ZDRAVLJENJE

RRT terminologija in iniciacija

V zadnjih letih se je pojavil predlog, da bi angleški izraz "renal" nadomestili z "kidney", ker je slednji bolj znan večini angleško govorečih. Poleg tega izraz "zamenjava" morda ne bo zadostoval, izrazi, kot sta "podpora" ali "delna zamenjava", pa so morda natančnejši. Posledice sprememb nomenklature niso nepomembne. Poleg tega razlikovanje med ledvicami in ledvicami ne velja v vseh jezikih. V skladu s tem je KDIGO sklical ločeno konferenco o soglasju o nomenklaturi, da bi priporočil nomenklaturo, ki je skladna s smernicami zaakutna in kronična ledvična bolezen.96 Predvsem pa morajo biti pacienti v središču vse komunikacije in oskrbe. Kadarkoli je to mogoče, je treba vse odločitve o zdravljenju deliti z bolniki, njihovimi družinami in/ali bližnjimi in, če je potrebno, z vsemi člani multidisciplinarnega tima za oskrbo ob koncu življenja. Vso komunikacijo z bolniki in njihovimi družinami/prijatelji, ki jih podpirajo, je treba redno izvajati v preprostem laičnem jeziku, ob zavedanju, da so lahko bolniki travmatizirani. "Življenjsko vzdrževanje", "ledvični stroj" ali podobne besede so prednostne pred izrazom RRT. Če nadomestno nadomestno zdravljenje postane trajno in bolnik preide na kronično dializno pot, mora vse ustrezno medicinsko ali negovalno osebje spremeniti jezik, da določi vrsto nadomestnega nadomestnega zdravljenja (presaditev, hemodializa ali peritonealna dializa). načrtovanje in odločanje o uvedbi NRT.39,52,109,110 Pri odločanju, ali naj začnemo z RRT, je treba upoštevati tveganje za zaplete, splošno prognozo, možnost okrevanja in bolnikove želje (slika 3). Čeprav imajo nekatere regije po svetu izzive in omejitve pri zagotavljanju univerzalnega dostopa do RRT,111 priporočamo podoben pristop pri odločanju, za koga in kdaj začeti RRT v vseh regijah112–114. Poleg tega je treba podoben pristop uporabiti v enoti intenzivne nege in enotah neintenzivne nege.

Zagotavljanje RRT

Čeprav je čas uvedbe RRT sporen, se je samo zagotavljanje RRT dokaj dobro uveljavilo. Bolniki s kroničnimibolezni ledvicki potrebujejo RRT, imajo razvijajoč se klinični status in morajo biti podprti z ustreznim in razpoložljivim načinom. Izbira načina mora biti prilagojena tudi kliničnemu statusu bolnika. Kot je predlagano v smernici KDIGO iz leta 2012, je pri hemodinamsko nestabilnih bolnikih fiziološko bolj primerna neprekinjena nadomestna nadomestna terapija kot intermitentna hemodializa, vendar RCT niso pokazali boljših rezultatov z neprekinjeno nadomestno nadomestno zdravljenje. , vendar je tveganje večje pri intermitentnem NRT. Izbor modalitet je treba upoštevati v kontekstu razpoložljivih virov in strokovnega znanja osebja.

Za uvedbo RRT je treba prikronična ledvična bolezen strbolniki. Pri bolnikih s pričakovanimi podaljšanimi indikacijami za RRT pride v poštev kateter z manšeto.115 Prva izbira za mesto je desna jugularna vena ali femoralna vena, čeprav je femoralno mesto slabše pri bolnikih s povečano telesno maso. Naslednja izbira bi bila leva jugularna vena, ki ji sledi subklavialna vena. Vrsto antikoagulacije je treba izbrati na podlagi lokalnih virov in strokovnega znanja osebja. Priporočilo iz 2012 za uporabo regionalne citratne antikoagulacije za neprekinjeno RRT pri bolnikih, ki nimajo kontraindikacij, ostaja podprto z obstoječimi podatki.116–118 Zagotavljanje RRT mora doseči cilje elektrolitov, kislinsko-bazičnih in topljencev , in ravnovesje tekočine za vsakega posameznega bolnika.119 Pri uporabi intermitentnega ali podaljšanega nadomestnega nadomestnega zdravljenja je treba zagotoviti Kt/V vsaj 1,2 na zdravljenje 3-krat na teden.120 Za peritonealno dializo bi se morale prihodnje študije osredotočiti na odmerjanje pri kronični ledvični bolezni , čeprav trenutno predlagamo odmerek 0,3 Kt/V na sejo. Pri uporabi neprekinjenega RRT je treba dovajati prostornino iztoka 20–25 ml/kg na uro. To bo včasih zahtevalo večji predpis volumna iztoka.121,122 Hitrost odstranitve tekočine pri določenem bolniku s preobremenitvijo s tekočino je sporna,123,124 in potrebnih je več raziskav. Dragocene bi bile tudi metode za boljšo oceno ciljev upravljanja tekočin med RRT. Končno je treba zdravljenje z nadomestnim nadomestnim zdravljenjem prekiniti, ko se delovanje ledvic obnovi ali ko postane nadomestno nadomestno zdravljenje v nasprotju s cilji skupne oskrbe. O prehodu načina z neprekinjenega nadomestnega nadomestnega zdravljenja na intermitentno hemodializo pri bolnikih na oddelku za intenzivno nego je treba razmisliti, ko je vazopresorska podpora prekinjena, intrakranialna hipertenzija izzvenela in je mogoče z intermitentno hemodializo nadzorovati pozitivno ravnovesje tekočin.

RRT v kontekstu večorganske podpore

nerešeno: optimalen pristop k izbiri pacientov, tehnike in čas/indikacije; integracija vezja; in spremljanje za ECLS in sočasne tehnike čiščenja krvi. Več opazovalnih študij na to temo zahteva analizo in interpretacijo.125–131. Odločitve o tem, kako kombinirati RRT z napravami ECLS, bodo odvisne od lokalnega strokovnega znanja, tehnologije in človeških virov. Tako kombinirano zdravljenje bi moralo temeljiti na multidisciplinarnem pristopu k oskrbi bolnikov in skupni odločitviakutna poškodba ledvic. Za opredelitev najboljše strategije za usposabljanje in prakso je potrebnih več študij.

Čeprav se lahko za podporo bolnikom med ECLS uporabljajo različni načini NRT in primerjalne študije niso na voljo, je zaradi hemodinamičnega statusa neprekinjeno RRT primernejše v tem okolju. Koristno bi bilo razviti register, osredotočen na

bolnikom, ki prejemajo ECLS-RRT, da bi razumeli epidemiologijo, tehnologijo, indikacije in zaplete, povezane s trenutno prakso. Ni jasnih dokazov, da bi se morale običajne indikacije RRT razlikovati glede na prisotnost ali odsotnost vezja ECMO/ECCO2R. Kljub temu so bolniki, pri katerih je potreben ECMO ali ECCO2R, zelo občutljivi na preobremenitev s tekočino. Zato je pri bolnikih z ECMO/ECCO2R v primerjavi z bolniki brez ECMO/ECCO2R morda potrebno zgodnejše RRT za preprečevanje in obvladovanje preobremenitve s tekočino. Register bolnikov, ki združuje ECMO/ECCO2R in RRT, bi lahko izboljšal razumevanje trenutne prakse za uvedbo RRT pri bolnikih (odraslih in otrocih) z ECMO/ECCO2R in uravnavanjem tekočin. Respiratorna dializa (ECCO2R in ECMO) s spremenjenimi dializnimi raztopinami je trenutno omejena na in vitro in eksperimentalne študije,132–134 in potrebne so raziskave, osredotočene na ta tehnični vidik.

Antikoagulacija RRT tokokrogov, ko ECMO/ECCO2R že deluje, ni standardizirana. Dajanje heparina je lahko odvisno od pacientovih dejavnikov (npr. tveganje za krvavitev), nastavitve tokokroga (npr. povezava z bolnikom ali ECMO) in institucionalnih protokolov.128,130,135–141 Možno je imeti kroge RRT brez namenskega heparina v tej nastavitvi, razen če opazite pretirano pogosto strjevanje. Potrebne so študije za primerjavo različnih antikoagulacijskih strategij v tem okolju. Možna je citratna antikoagulacija med RRT, dodano ECMO/ECCO2R.139,140 Njena izvedljivost in učinkovitost v primerjavi z drugimi oblikami antikoagulacije ostajata nepreizkušeni, zato so priporočljive primerjalne študije citratne antikoagulacije.

Dolgoročni rezultati RRT in spremljanje

Izbira načina nadomestnega nadomestnega zdravljenja in vpliv na okrevanje. – Videti je, da izbira načina nadomestnega nadomestnega zdravljenja nima večjega vpliva na okrevanje delovanja ledvic.141–143 Izbira načina nadomestnega nadomestnega zdravljenja mora torej temeljiti na skupni odločitvi.akutna poškodba ledvic, lokalno strokovno znanje, logistične dejavnike in značilnosti bolnikov. Ocenjena GFR v povezavi z večjimi neželenimi dogodki na ledvicah je bila uporabljena za srednje- in dolgoročno oceno, vendar ima več omejitev. Obstaja negotovost glede najboljšega načina za merjenje okrevanja ledvic po RRT tako kratkoročno kot srednjeročno. Vendar pa je proteinurija povezana s slabšimi dolgoročnimi rezultati in jo je enostavno izmeriti.

Ocena delovanja ledvic za okrevanje ledvic

Ocena delovanja ledvic za okrevanje ledvic. - Poleg razvojakronična ledvična bolezen, bi morali biti rezultati, osredotočeni na bolnika (kakovost življenja, funkcionalno okrevanje), skupaj z izkušnjami bolnika po kronični ledvični bolezni prednostna naloga in jih je treba oceniti. Proteinurija po kronični ledvični bolezni je povezana s prihodnjo izgubo delovanja ledvic in velja za dragoceno orodje za stratifikacijo tveganja v obdobju poakutna poškodba ledvicobdobje.144–14

Optimalno spremljanje bolnikov s kronično ledvično boleznijo po RRT

Skupna odločitevakutna poškodba ledvickomunikacija med negovalci, pacientom in družinskimi člani sta ključnega pomena za ozdravitev pacienta. Bolniki, ki okrevajo po kritičnih in kroničnih boleznihbolezni ledvicso pogosto odpuščeni v ustanove za rehabilitacijo/kvalificirano nego in potrebujejo natančno spremljanje, da se zagotovi ustrezno splošno okrevanje na izhodiščno zdravstveno stanje in dobro počutje. Takšni bolniki bi morali prejeti multidisciplinarno oskrbo, osredotočeno na okrevanje. Bolniki z akutno ledvično okvaro, ki ob odpustu iz bolnišnice še naprej potrebujejo RRT, pogosto prejemajo hemodializo v ambulantnih dializnih ustanovah. Bolniki s kongestivnim srčnim popuščanjem imajo manj možnosti za okrevanjedelovanje ledvic.147 Višje stopnje ultrafiltracije in več intradialitskih hipotenzivnih epizod so povezane z večjim tveganjem za neobnovitev delovanja ledvic.148,149 Za oceno okrevanja ledvic je treba skrbno spremljati hemodinamski status, intravaskularni volumen in izločanje urina med dializo.

Indikatorji kakovosti za akutno RRT

Pomen merjenja in spremljanja kakovosti akutne NRT, ki se izvaja kritično bolnim bolnikom s kroničnobolezni ledvic, vključno z optimalno "primerjalno analizo" za programe akutne NRT, je deležen velike pozornosti.119.150 Kakovost akutnega NRT je treba spremljati, da se zagotovi učinkovito in varno zagotavljanje oskrbe.151 Institucije in programi, ki zagotavljajo RRT, morajo vsaj integrirati, spremljati , ter poročati o kazalnikih kakovosti in izidu za vse oblike akutnega zdravljenja z nadomestnim zdravljenjem.31 Te mere rezultatov bi morale vsebovati različne meritve, ki vključujejo preživetje bolnikov, na bolnika osredotočene izide akutnega nadomestnega nadomestnega zdravljenja, varnost,kronična ledvična bolezenrezultati, povezani s preživelimi, in izkušnje bolnikov. Kazalniki kakovosti bi morali vključevati skupne cilje, ki so osredotočeni na bolnika in klinično.

SKLEPI

Čeprav je velik del KDIGO iz leta 2012kronična ledvična bolezensmernica ostaja najsodobnejša, napredek v zadnjem desetletju je izboljšal naše razumevanje najboljših praks. Mnogi od teh napredkov so splošno sprejeti (npr. upravljanje nefrotoksičnih zdravil, skupna odločitevakutna poškodba ledvicza RRT, drugi pa so bolj sporni (tabela 5). Čeprav so nekateri centri in posebni programi sprejeli nove tehnologije in načine razmišljanja, so drugi ubrali bolj konzervativen ali "počakajte in videli" pristop. Tudi med udeleženci konference je bilo premalo soglasja za različne poglede, očitne razlike v praksi pa še vedno obstajajo tudi med strokovnjaki. To dejstvo je morda bolj kot katera koli nova preizkušnja ali odkritje dovolj utemeljitev za ponovni pregledakutna poškodba ledvicsmernica v bližnji prihodnosti.

ZAHVALA

To konferenco je sponzoriral KDIGO in je bila delno podprta z neomejenimi izobraževalnimi štipendijami Akebia Therapeutics, AM-Pharma, Angion, AstraZeneca, Astute Medical, Atox Bio, Baxter, bioMérieux, BioPorto, Boehringer Ingelheim, CytoSorbents, Edwards, Fresenius Medical Care, GE Healthcare, Grifols, Kyowa Kirin, Novartis, NxStage, Outset in Potrero.

REFERENCE

1. Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N, et al. Epidemiologija in značilnostiakutna poškodba ledvicna enoti intenzivne nege jugovzhodne Azije: prospektivna multicentrična študija. Presaditev Nephrol Dial. 2019. pii: gfz087. Dostopan 14. junija 2020.

2. Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM, et al.Epidemiologija akutne ledvične okvarepri kritično bolnih otrocih in mladih odraslih. N Engl J Med. 2017;376:11–20. [PubMed: 27959707]

3. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK, et al. Incidenca in izidi neonatalne akutne ledvične poškodbe (AWAKEN): multicentrična, večnacionalna, opazovalna kohortna študija. Lancet Child Adolesc Health. 2017; 1: 184–194. [PubMed: 29732396]

4. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Preprečevanje srčne operacije, povezanekronična ledvična bolezenz izvajanjem smernic KDIGO pri bolnikih z visokim tveganjem, identificiranih z biomarkerji: randomizirano kontrolirano preskušanje pred kronično ledvično boleznijo. Intenzivna nega Med. 2017; 43: 1551–1561. [PubMed: 28110412]

5. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Z biomarkerji vodena intervencija zapreprečiti akutno poškodbo ledvicpo večji operaciji: prospektivna randomizirana študija BigpAK. Ann Surg. 2018; 267: 1013–1020. [PubMed: 28857811]

6. Kellum JA, Chawla LS, Keener C, et al. Učinki alternativnih strategij oživljanja naakutna poškodba ledvicpri bolnikih s septičnim šokom. Am J Respir Crit Care Med. 2016; 193: 281–287. [PubMed: 26398704]

7. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Profilaktična hidracija za zaščito delovanja ledvic pred intravaskularnim jodiranim kontrastnim sredstvom pri bolnikih z velikim tveganjem za nefropatijo, povzročeno s kontrastom (NEVERJETNO): prospektivno, randomizirano, faza 3, nadzorovano, odprto -oznaka, preizkus neinferiornosti. Lanceta. 2017; 389: 1312–1322. [PubMed: 28233565]

8. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. Uravnoteženi kristaloidi v primerjavi s fiziološko raztopino pri nekritično bolnih odraslih. N Engl J Med. 2018; 378: 819–828. [PubMed: 29485926]

9. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Uravnoteženi kristaloidi v primerjavi s fiziološko raztopino pri kritično bolnih odraslih. N Engl J Med. 2018; 378: 829–839. [PubMed: 29485925]

10. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Učinek zgodnjega ali zapoznelega začetka ledvičnega nadomestnega zdravljenja na umrljivost pri kritično bolnih bolnikih z akutno ledvično poškodbo: ELAIN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016; 315: 2190–2199. [PubMed: 27209269]

11. Bolezni ledvic: Delovna skupina za izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO) za akutno poškodbo ledvic.Smernice klinične prakse KDIGO za akutno poškodbo ledvic.Kidney Int Suppl. 2:1–138.

12. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, et al. Epidemiologijaakutna poškodba ledvicpri kritično bolnih bolnikih: multinacionalna kroničnabolezni ledvic- Študija EPI. Intenzivna nega Med. 2015; 41: 1411–1423. [PubMed: 26162677]

13. Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA, et al. Pobuda Mednarodnega združenja za nefrologijo 0-z-25 zaakutna poškodba ledvic(nič smrti, ki bi jih bilo mogoče preprečiti do leta 2025): primer človekovih pravic za nefrologijo. Lanceta. 2015; 385: 2616–2643. [PubMed: 25777661]