Nadzor poškodb pri poškodbah ledvic: Bolj ko je kirurg konzervativen, bolje je za ledvice
Feb 28, 2022
Povzetek
O urološki travmi pogosto poročajo pri bolnikih s penetrantno travmo. Trenutno sta standardna pristopa računalniška tomografija in vaskularni pristop z angiografijo/embolizacijoledvična travma. Vendar pa je vodstvoledvičnaali poškodba sečil pri bolniku s hemodinamsko nestabilnostjo in kriteriji za nujno laparotomijo, je tema razprave. Ta članek predstavlja soglasje skupine za travmo in urgentno kirurgijo (CTE) iz Calija za zdravljenje penetrantnegaledvičnain poškodbe sečil zaradi operacije nadzora poškodb. Intrakirurške značilnosti perirenalnega hematoma, na primer, če se širi ali aktivno krvavi, so lahko referenca za odločitev, ali je možen konzervativni pristop z naknadnimi radiološkimi študijami. Če pa obstajajo dokazi o hudiledvicatravme je kirurška preiskava obvezna in vključuje veliko verjetnost, da bo potrebna nefrektomija. Kontrola poškodb sečil mora biti konzervativna in odložena, saj tovrstna poškodba ne predstavlja tveganja pri zdravljenju akutnih poškodb.
Ključne besede:Poškodba ledvic, poškodba sečil, operacija nadzora poškodb, hematurija sečnega mehurja, ledvica, nefrektomija
CISTANCHE BO IZBOLJŠAL LEDVIČNO/LEDVIČNO OKVARJO
Resumen
El travmaledvičnay de las vías urinarias se presenta con relativa frecuencia en pacientes con trauma penetrante. El estándar actual de manejo es realizar una evaluación imagenológica, por medio de tomografía computarizada y un abordaje vascular, a través de técnicas de angiografía/embolización. Sin embargo, el manejo de un paciente hemodinámicamente inestable con criterios de laparotomía de emergencia, con hallazgos de traumaledvičnao de vías urinarias es aún tema de discusión. El siguiente articulo presenta el consenso del grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali respecto al manejo del trauma penetranteledvičnay de vías urinarias mediante cirugía de control de daños. Las características intra quirúrgicas del hematoma perirrenal tales como si es expansivo o si tiene signos de sangrado activo, son puntos de referencia para decidir entre un abordaje conservador, por estudios imagenológicos posteriores. En cambio, si existe la sospecha de un traumaledvičnasevero, se debe realizar exploración quirúrgica con alta probabilidad de una nefrectomía. El manejo de control de daños de las vías urinarias debe ser conservador y diferido, la lesión de estos órganos no representa un riesgo en el manejo agudo del trauma.
Uvod
Urološka travma ima nizko razširjenost in najpogosteje poškodovan organ jeledvica1. V 80 odstotkih primerov,poškodbe ledvicso posledica tope travme. Velike spremembe v diagnostiki in zdravljenjuledvičnatravme zaradi napredka v diagnostičnem slikanju in neoperativnem zdravljenju 2 . Trenutno se endovaskularne tehnike in angioembolizacija štejejo za temeljneledvičnazdravljenje travme in zmanjšalo uporabo bolj invazivnih tehnik, kot je totalna nefrektomija 3. Kljub temu je zdravljenje bolnikov s penetrantnimledvičnatravma in hemodinamska nestabilnost zahteva nujno kirurško preiskavo brez predhodne radiološke ocene. Po drugi strani pa so sečevodi, mehur in drugi urološki organi manj pogosto poškodovani4 in imajo majhno tveganje za razvoj hemodinamske nestabilnosti 1,2,5,6. Ta članek je konsenz, ki sintetizira izkušnje, pridobljene v zadnjih 30 letih pri obvladovanju kritične nege hudo poškodovanega bolnika iz skupine za travmo in urgentno kirurgijo (CTE) iz Calija v Kolumbiji. To soglasje so oblikovali strokovnjaki iz univerzitetne bolnišnice Fundación Valle del Lili, univerzitetne bolnišnice del Valle "Evaristo Garcia", Universidad del Valle in Universidad Icesi, Asociacion Colombiana de Cirugia, Pan-american Trauma Society in s sodelovanjem nacionalnih in mednarodnih strokovnjakov iz Združenih držav Amerike in Evrope. Namen tega članka je opisati algoritem odločanja za obvladovanje urološke travme pri bolnikih s hemodinamsko nestabilnostjo, ki so podvrženi operaciji nadzora poškodb.
Epidemiologija
Poškodbe genitourinarnega trakta je mogoče ugotoviti pri 8-10 odstotkih bolnikov s topo poškodbo trebuha in pri približno 6 odstotkih bolnikov s prodorno poškodbo 6,7. Najpogosteje poškodovan organ jeledvica, ki ga najdemo pri 65 odstotkih bolnikov z urološko travmo 3 .ledvičnatravma predstavlja 1-5 odstotkov vseh sprejemov na urgentni oddelek [2, 8]. Ta vrsta travme je pogosto povezana s poškodbami drugih organov, predvsem s poškodbo trebuha, pri kateri sta najpogosteje poškodovana jetra (37 odstotkov) in vranica (29 odstotkov) 8-10. Čeprav je večina primerovledvičnatravme so tope travme, urbano nasilje je povečalo pojavnost penetracijeledvičnatravma 11. To je pokazalo študijo, ki so jo izvedli Mingoli et al., ki je opisala 13.824ledvičnapacientov s travmo, od tega jih je 10.826 (78,3 odstotka) imelo prodorno travmo in 2.998 (21,7 odstotka) topo travmo. Enainosemdeset odstotkov jih je imelo visoko ocenoledvičnatravmo in 18,5 odstotka je imelo travmo nizke stopnje. Dvainosemdeset odstotkov je bilo podvrženih nekirurškemu zdravljenju, 17,3 odstotka pa je zahtevalo operacijo. Kirurško zdravljenje je bilo pogostejše pri bolnikih s poškodbo visoke stopnje in penetrantno travmo 12. Poškodbe sečevodov predstavljajo 1 do 5 odstotkov poškodb sečil 9,13. Najpogostejši mehanizem poškodbe je penetrantna travma, najpogosteje poškodovan anatomski del pa je distalna tretjina sečevoda 6,14. Poškodbe mehurja predstavljajo približno 12 odstotkov poškodb sečil 9 . 65 do 86 odstotkov primerov poškodb mehurja je topega mehanizma. Ta vrsta poškodbe je v 60 do 90 odstotkih povezana z zlomom medenice. Vendar imajo bolniki, sprejeti z zlomi medenice, nizko stopnjo poškodbe mehurja (6-8 odstotkov ) 7,15,16.
CISTANCHE BO IZBOLJŠAL DELOVANJE LEDVIC/LEDVIC
Začetna ocena in diagnoza
Začetno zdravljenje mora biti usmerjeno v hemodinamsko stabilizacijo bolnika v skladu s smernicami Advanced Trauma Life Support (ATLS) 17,18. Klinični znaki, ki kažejo na poškodbo sečil, so lumbalni hematom ali ekhimoza, hematurija in zlomi reber 1,5,15. Uporaba e-FAST ali druge ultrazvočne tehnike ima nizko občutljivost, kar pomeni, da negativen rezultat ne izključuje diagnoze 19-23. Če je bolnik hemodinamsko stabilen ali prehodno stabiliziran, je treba opraviti računalniško tomografijo (CT) z dvojnim kontrastom s pridobitvijo arterijske, venske in pozne faze s ciljem popolne vizualizacije urinarnega trakta 15, 24, 25, kar omogoča določitev faze. pacienta in določiti optimalno zdravljenje 15. Pridobiti je treba skupni femoralni arterijski in venski dostop, da zagotovimo kontinuirano hemostatsko oživljanje, invazivno hemodinamsko spremljanje in v primeru trajne hemodinamske nestabilnosti vstavitev reanimacijske endovaskularne balonske okluzije aorte (REBOA) 25. Če ima bolnik prodorno rano s hemodinamsko nestabilnostjo ali znaki peritonealnega draženja, ga je treba nemudoma prepeljati v operacijsko sobo (OR).ledvice,poškodbe sečevoda in mehurja je treba med operacijo razvrstiti po oceni Ameriškega združenja za kirurgijo poškodb (AAST) (tabele 1, 2, 3 in in.4). Svetovno združenje urgentnih kirurgov je postavilo klasifikacijski sistem zaledvicatravma, ki vključuje takoledvicaanatomska poškodba in hemodinamski status bolnika (tabela 5) 15,26.
Kirurški pristop
Med raziskovalno laparotomijo mora travmatološki kirurg oceniti in poskušati nadzorovati vse vire tekoče kirurške krvavitve in črevesne kontaminacije. Če ostane bolnik s hemodinamsko nestabilnostjo s trajnim SBP (70 mm Hg, kljub optimalnemu oživljanju ob nadzoru poškodb, je treba razmisliti o namestitvi REBOA v coni 1 kot dodatku za hemostatsko oživljanje 27. Kasneje mora kirurg oceniti možne poškodbe trebušnih organov.Če najdemo retroperitonealni hematom, potemledvičnaali obstaja sum na poškodbo sečil. Trauma and Acute Care Surgery Group (CTE) iz Calija v Kolumbiji predlaga naslednji pristop upravljanja zaledvičnain poškodba sečil (slika 1):
Peri-renalni hematom AAST stopnje II (slika 2): Če se prikaže srednje velik hematom, ki se ne širi in je bolnik hemodinamsko stabilen, mora biti zdravljenje konzervativno. Naše priporočilo je, da zapustiteledvicanedotaknjen in neraziskan, da se dokonča nadzor nad poškodbami v drugih organih in da se bolnik premesti na enoto intenzivne nege (ICU). Ko je bolnik hemodinamsko stabilen, se priporoča CT celega telesa (WBCT) za ocenopoškodba ledvic, da se odloči o dokončnem zdravljenju in oceni potrebo po posvetovanju z urologom Peri-ledvičnavelik hematom, ki se ne širi in brez aktivne krvavitve AAST stopnje II-III (slika 3): če se odkrije velik perirenalni hematom, vendar se ne širi in ne krvavi, je perirenalno pakiranje priporočljivo.ledvičnaraziskovanju se je treba izogibati na vsak način in ni priporočljivo odpirati Gerotine fascije. Ne pozabite: "dotaknjenledvica,odstranililedvica". Kirurg mora dokončati operacijo nadzora poškodb, tako da pusti odprt trebuh in namesti sistem z negativnim tlakom. Slediti morata neprekinjeno hemostatsko oživljanje in takojšnji CT. Če CT pokaže kakršne koli znakeledvičnaarterijska krvavitev, selektivna angioembolizacija prizadete veje ali glavniceledvičnaarterijo (kot zadnji vir) je treba izvesti (slika 4). Če obstajajo kakršni koli dokazi o poškodbiledvičnamedenice ali sečevodov, je treba bolnika nujno posvetovati z urologijo, da se odloči, ali je treba namestiti dvojni J-kateter, in načrtuje dokončno zdravljenje. Ogromen perirenalni hematom, ki se širi z ali brez aktivne krvavitve AAST stopnje IV-V (slika 5): sum na AAST stopnje IV-Vledvičnapoškodba z vpletenostjo pielokalicealnega sistema ali ekstravazacijo urina povzročiledvicaobvezna kirurška preiskava. Priporočljivo je dostopati doledvičnahiluma skozi stranski rez, pri čemer izvedemo levi ali desni koloparietalni dvig. Gerotina fascija se odpre skozi njen lateralni del. Če obstaja možnost ohranitve funkcionalnegaledvicaparenhim,
kirurg lahko izvede lobektomijo prizadetega območja ali nefroragijo s šivom materije z uporabo monofilamenta in dodajanjem lokalnega hemostatika (med drugim oksidirana regenerirana celuloza, fibrinsko tesnilo). Potem,ledvičnaFossa je treba zapakirati in zaključiti operacijo nadzora poškodb. Trebuh je treba pustiti odprt s sistemom podtlaka in bolnika je treba prenesti na intenzivno nego. Čez 24-48 ur je treba bolnika ponovno pregledati, da ponovno ocenijo trebušno votlino in se z urologom odločijo za dokončno zdravljenje. Če pride do uničenja ledvičnega parenhima,ledvičnaprekinitev arterije ali vene, s poškodbo pielokalicealnega sistema in ekstravazacijo urina, je nemogoče rešitiledvicain treba je opraviti nefrektomijo. Theledvičnaarterijo in veno je treba dvojno podvezati s svilo 1.0, če pa to ni mogoče, je mogoče podvezati celoten žilni paket. Nato se izvede nefrektomija z ligacijo sečevoda čim nižje. Ko je končano,ledvičnaFossa je zapakirana in poškodovana kontrolna operacija je končana, trebuh pa ostane odprt s sistemom negativnega tlaka. Na koncu je bolnik premeščen na enoto intenzivne nege, da se zaključi hemostatsko oživljanje. Čez 24-48 ur ga ali njo ponovno posredujejo, da ponovno ocenijo trebušno votlino, razpakirajoledvičnafossa in nadaljevati zdravljenje drugih poškodb.
Kontrola poškodb sečevoda:Poškodbe ledvicso pogosto povezani s poškodbami sečnice. Vendar pri akutnem zdravljenju ureter ni pomemben vir krvavitve. Zato običajno zadoščajo ukrepi, kot je retroperitonealno pakiranje. Med operacijo obvladovanja poškodb sistematično iskanje sečevoda znotraj hematoma ni priporočljivo, ker lahko porabi dragoceni čas. Poleg tega pri široki in neustrezni disekciji obstaja nevarnost devaskularizacije stene sečevoda. Če pa se ugotovi, da je hitro, lahko ligaturo s svilo 2-0 izvedemo čim bolj distalno. Trebuh je treba pustiti odprt s sistemom podtlaka in bolnika premestiti na intenzivno enoto za fiziološko oživljanje. Ko je bolnik hemodinamsko stabilen, je treba opraviti CT s kontrastom, da se oceni in stopi poškodba. Nazadnje se je treba posvetovati z urologom, da se odloči o namestitvi dvojnega J-katetra ali perkutane nefrostome in določi možno dokončno zdravljenje. • Nadzor poškodbe mehurja: Poškodba mehurja ali ekstravazacija urina ne poveča tveganja smrti v prvih 24 urah zdravljenja. Če je mogoče, je treba mehur zašiti v eni ravnini z nadaljnjim šivom in vpojnim 2-0 skupaj s pakiranjem cone in vstavitvijo foleyjevega katetra. Če pa pride do destrukcije mehurja pri bolniku s hemodinamsko nestabilnostjo, je treba dati prednost drugim poškodbam in zapolniti medenico z vstavitvijo foleyjevega katetra. Bolnika je treba premestiti na intenzivno nego, da se nadaljuje hemostatsko oživljanje, nato pa se mora urolog odločiti o dokončnem zdravljenju. Vsi bolniki s poškodbo ledvic in sečil morajo imeti urinski kateter in skoraj takojšnjo oceno pri urologu.
Zapleti
Po aledvičnatravmi se lahko stopnja zapletov pojavi v 3-33 odstotkih primerov 28. Najpogostejši zgodnji zapleti so krvavitev, perinefritični absces, hipertenzija in urinom 28. Pozni zapleti vključujejo krvavitev, urolitiazo, hidronefrozo, kronični pielonefritis, arteriovenske fistula inodpoved ledvic28. Starnes et al. ovrednotili pogostost zapletov pri 889 bolnikih glede na njihovo vrsto zdravljenja. Ugotovili so, da jih ima 1,3 odstotkaodpoved ledvic, in to je bilo pogostejše pri bolnikih, ki so bili podvrženi nefrektomiji, kot pri tistih, ki je niso (4,6 odstotka v primerjavi s 0,6 odstotka, p<0.001). on="" the="" other="" hand,="" 5.2%="" of="" the="" patients="" had="" other="" complications,="" the="" most="" common="" was="" urinary="" tract="" infection="" (2.3%),="" followed="" by="" urinary="" extravasation="" (1.2%)="" and="" persistent="" bleeding="">
Diskusija
Bolniki s hudoledvičnatravma s poškodbami stopnje IV in V po AAST ima večjo možnost, da bo potrebna nefrektomija 30. Podobno je pri bolnikih s prodorno travmo večje tveganje, da bo potrebna nefrektomija kot pri bolnikih s topo travmo 31. Bolniki s hemodinamsko stabilnostjo ali stopnjo I-II-III po AAST poškodbe je treba zdraviti brez kirurškega posega, s slikanjem in po potrebi z endovaskularnim zdravljenjem virov krvavitve. Konzervativno zdravljenje je omogočilo zmanjšanje stopnje nefrektomij, bivanja v bolnišnici in zapletov 15. Čeprav ima prodorna travma večje tveganje za nefrektomijo, to ni absolutna indikacija za kirurško zdravljenje. Navsaria et al. izvedli prospektivno študijo, v kateri so ocenili bolnike zledvičnatravma zaradi strelnih ran, brez indikacije za nujno laparotomijo. Neoperativno zdravljenje je bilo uspešno pri 90 odstotkih bolnikov, ne da bi bila potrebna kirurška preiskava trebušne votline 32. Schellenger in Demetriades et al. poročali o 459 bolnikih zledvičnatravma, ki jo je povzročila strelna rana, od tega je imela večina poškodbe AAST stopnje I-II-III. Ti bolniki so bili zdravljeni z neoperativnim zdravljenjem in v primerjavi z bolniki, ki so bili podvrženi kirurškemu zdravljenju, so imeli krajše bivanje v bolnišnici, manjšo pogostnost zapletov in manjšo potrebo po nefrektomiji 33. Hotaling et al. 31, izvedel retrospektivno analizo nacionalne banke podatkov o travmah, ki je vključevala približno 9000 bolnikov zledvičnatravma, od tega je 78 odstotkov predstavljalo poškodbe stopnje IV-V po AAST. Triinosemdeset odstotkov AAST stopnje Vledvičnatravmo so zdravili z neoperativnim pristopom preko endovaskularnega ali ekspektivnega zdravljenja, brez nefrektomije, čeprav je bil potreben drugi kirurški poseg v 88 odstotkih primerov.
CISTANCHE BO IZBOLJŠAL LEDVIČNO/LEDVIČNO DIALIZO
Perirenalni hematom, ki se ne širi, z aktivno krvavitvijo je vroča tema glede indikacije za kirurško raziskovanje, tudi pri bolnikih s prodorno travmo. Leta 1998 sta Velmahos in Demetriades et al. 34, je poročal o seriji primerov bolnikov zledvičnatravme zaradi strelnih ran, od tega 40 odstotkov ni bilo potrebnoledvičnakirurško raziskovanje. Omenijo tudi, da sta poškodba hiluma in nadaljnja krvavitev pokazatelja za kirurško preiskavo, nasprotno pa stabilen perirenalni hematom ne kaže na kirurški pristop. Klinično opazovanje perirenalnega hematoma brez kirurškega raziskovanja se uporablja že od obdobja pred CT. Leta 1985 so Cass et al. 35, je opisal serijo primerov 158 bolnikov zledvičnatravma. Ugotovili so, da je velikost hematoma neposredno povezana z vrsto poškodbe. Če je bil hematom majhen in se ni širil, je bil posledica aledvičnakontuzija inledvičnaarterijska tromboza. Medtem ko so večji in razširjeni hematomi ali z aktivno krvavitvijo lahko posledica večjih raztrganin,ledvicapretrganje ali poškodbaledvičnamedenice z večjimi raztrganinami žilnih struktur. Priporočilo je, da če bolnika ni bilo mogoče oceniti s CT, je lahko velikost hematoma merilo za odločanje o primernosti kirurškega raziskovanja. Poleg tega je lahko tudi merilo za odločanje o izvedbi ukrepov za obvladovanje poškodb in posteriorne radiološke ocene ali neposrednega kirurškega raziskovanjaledvica15,36. Večina poškodb ureterjev, mehurja, sečnice in zunanjih genitalij zahteva nekirurško zdravljenje ali minimalno invazivno zdravljenje. V primerih, ko je potrebna operacija, je treba stopnje popravila načrtovati po operaciji za nadzor poškodb. Skupno delo travmatologa in akutnega kirurga, intenzivista, urologa in endovaskularnega specialista je najboljši pristop k bolnikom s poškodbo sečil, saj pogosto potrebujejo različne in kombinirane strategije zdravljenja.
Zaključek
Pri zdravljenju bolnika s hemodinamsko nestabilnostjo inledvičnatravme, se mora kirurg odločiti med začetno laparotomijo, za katero ni jasnih smernic. Priporočljivo je sprejeti prepričanje, da bolj ko je kirurg konzervativen, bolje je zaledvica. Kirurško preiskavo je treba izvesti le, če poškodba to zahteva, nefrektomijo pa le, če ni mogoče rešitiledvica.Poškodba mehurja in sečevoda ne pomeni visokega tveganja smrti, zato je priporočljivo odložiti popravilo ali izvesti kirurške manevre, ki ne motijo operacije nadzora poškodbe in omogočajo zgodnjo premestitev na intenzivno enoto za hemodinamsko oživljanje.
