Diagnoza in zdravljenje vaskulitisa, povezanega z ANCAⅥ

Izzivi med vzdrževanjem remisije

tveganje za ponovitev

Znano je, da več kliničnih parametrov vpliva na tveganje za ponovitev, na primer, pri bolnikih, ki so na začetku pozitivni na PR3-ANCA, obstaja večja verjetnost za ponovitev bolezni kot pri bolnikih, ki so na začetku pozitivni na MPO-ANCA. Poleg tega so imeli ANCA-negativni bolniki po indukciji remisije, ne glede na podtip ob izhodišču, dolgotrajnejše remisije v primerjavi z ANCA-pozitivnimi bolniki. Poleg tega sta dejavnika tveganja za ponovitev bolezni prehod iz ANCA negativnega v ANCA pozitivnega v 12 mesecih po zadnji infuziji rituksimaba in odkrivanje krožečih celic B (običajno z analizo razvrščanja celic, aktiviranih s fluorescenco). Končno je bil nižji izhodiščni eGFR povezan z manjšim tveganjem ponovitve bolezni. Vendar pa je vpliv ledvične ponovitve pri bolnikih z nižjo eGFR na začetku veliko večji kot pri bolnikih z bolje ohranjeno eGFR zaradi večjega tveganja za poznejši končni stadij ledvične odpovedi. Na primer, ena študija je pokazala, da so imeli bolniki s povprečno koncentracijo kreatinina v serumu 3,9 mg/dL na začetku devetkrat večje tveganje za razvoj končne ledvične odpovedi po ponovitvi bolezni kot bolniki s podobnimi stopnjami ledvične insuficience na začetku, ki so ostali v remisiji.

Kliknite na Cistanche za ledvično bolezen

Specifični biomarkerji, ki kažejo na tveganje za ponovitev bolezni, so še v fazi raziskav in se še ne uporabljajo v rutinski diagnostiki in zdravljenju. Vendar pa je v kontekstu ponovitve bolezni aktivni glomerulonefritis povezan s povečanjem v urinu topnega CD163 in merjenje tega markerja zanesljivo loči vaskulitično aktivnost od drugih vzrokov akutne ledvične poškodbe. V študiji 149 bolnikov z glomerulonefritisom, povezanim z ANCA, je bila vztrajna hematurija po 6 mesecih povezana z ledvičnim zagonom. Vendar pa je druga študija ponavljajočih se biopsij ledvic v intervalih pokazala, da čeprav 60 % bolnikov s histološko potrjeno aktivno boleznijo ni imelo hematurije, je imelo hematurijo tudi 59 % bolnikov z neaktivno boleznijo. Druga študija s 535 bolniki z ledvično boleznijo ni odkrila nobenih statistično pomembnih napovednikov ponovitve ledvic, kar kaže, da jih je težko diagnosticirati. Kadar obstaja velik sum na možnost ponovitve, je koristno natančno spremljanje povečane proteinurije in hematurije. Koncentracija C-reaktivnega proteina in hitrost sedimentacije eritrocitov sta na splošno povišani med recidivi, zlasti primarnimi. Preskušanje RAVE je pokazalo, da nizke izhodiščne ravni izražanja topnih imunskih kontrolnih točk (sTim-3, sBTLA in sCD27) napovedujejo pojav ponovitve bolezni pri bolnikih z vaskulitisom, povezanim s PR3 ANCA, zdravljenimi z rituksimabom.

Oslabljena učinkovitost cepiva in hipogamaglobulinemija

Študije o zdravljenju z rituksimabom pri vzdrževanju remisije in razvoju pandemije COVID-19 utrjujejo zaskrbljenost glede vztrajnega izčrpavanja celic B, ki lahko povzroči sekundarne imunske pomanjkljivosti, zmanjša učinkovitost cepiva in poveča smrtno nevarno bolezen. Tveganje za COVID -19 okužba. Čeprav humoralni odziv na cepivo v prvih 6 mesecih po dajanju rituksimaba ni bil ali pa je bil zmanjšan, je celični imunski odziv ostal nespremenjen.

Hipogamaglobulinemija je še ena možna strategija, ki se osredotoča na trajno izčrpavanje celic B. Pri bolnikih, zdravljenih z rituksimabom, se tveganje za hipogamaglobulinemijo (opredeljeno kot serumska koncentracija imunoglobulina G (IgG) manj kot 7 G/L in povezano s povečanim tveganjem za okužbo) z rituksimabom poveča. Lahko je večje od 40 % 6 mesecev po indukcijskem zdravljenju. . Drugi dejavniki tveganja vključujejo starost (zvišuje se vsakih 10 let) in višje odmerke glukokortikoidov, ki se uporabljajo za indukcijo remisije (na 10 mg povečanja prednizona). Zaskrbljenost glede hipogamaglobulinemije pri bolnikih, zdravljenih z rituksimabom, nakazuje, da je treba serumske koncentracije IgG izmeriti pred vsako aplikacijo rituksimaba, bolnike z zmanjšano koncentracijo IgG pa je treba obravnavati v tesnem sodelovanju z imunologom in morda bo potrebna infuzija IgG.

Glukokortikoidna toksičnost

Pri zdravljenju vaskulitisa, povezanega z ANCA, je uporaba glukokortikoidov neizogibna. Klinična preskušanja, objavljena v zadnjih 4 letih, so ocenila varnost in učinkovitost novih in uveljavljenih zdravil, ki zmanjšujejo kumulativno izpostavljenost glukokortikoidom. Na primer, režim zmanjšanega odmerjanja PEXIVAS (2020 PEXIVAS Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis.pdf) ni nič manj učinkovit kot režim standardnega odmerjanja, bistveno zmanjša kumulativni odmerek glukokortikoidov, ki je potreben za nadzor bolezni, in zmanjša tveganje za resno okužbo. Vse tri glavne smernice ali priporočila priznavajo nizke odmerke kot nov standard zdravljenja.

Preskušanje ADVOCATE, ki je nadomestilo standardno zmanjševanje prednizona z avakopanom pri vaskulitisu, povezanem z ANCA, pomeni pomemben korak naprej pri preskušanjih vaskulitisa, ker uporablja standardizirane metode za merjenje sprememb toksičnosti glukokortikoidov. Skupina z zdravilom Avacopan je imela nižje ocene indeksa toksičnosti glukokortikoidov (GTI) po 13 tednih in 2 tednih po začetku zdravljenja.

Poleg tega je avacopan presegel običajne standarde z zmanjšanjem toksičnosti glukokortikoidov pri več pragovih GTI, vključno z minimalno klinično pomembno razliko 10 točk.

V praksi se visoki odmerki glukokortikoidov pogosto vzdržujejo dlje časa in bolniki pogosto nadaljujejo z vzdrževalnim režimom glukokortikoidov. Zato je bolj verjetno, da bodo bolniki v resničnem svetu prejeli več glukokortikoidov kot bolniki v preskušanjih. Čeprav so bolniki v preskušanju ADVOCATE primarni opazovani dogodek dosegli najkasneje po 21 tednih, se je toksičnost glukokortikoidov še naprej povečevala v skupinah z avakopanom in prednizonom v obeh časovnih točkah GTI. Več kot 90 % bolnikov v preskušanju je imelo glukokortikoidno toksičnost v 13. in 2. tednu. Te ugotovitve poudarjajo potrebo po strategijah za nadaljnje skrajšanje tečajev glukokortikoidov in zmanjšanje uporabe glukokortikoidov, medtem ko še vedno dosegajo in ohranjajo nadzor bolezni.

Zaključek in obeti

Zdravljenje vaskulitisa, povezanega z ANCA, je v 21. stoletju doživelo pomembne spremembe. Ta pregled ponuja pregled razvoja in pomembnega napredka v zadnjih dveh desetletjih. V mnogih državah je standardizacija serološkega testiranja za ANCA privedla do zgodnejše diagnoze, kar posledično pomeni boljše rezultate pri bolnikih. Pot terapevtskih strategij, ki se odmikajo od citotoksičnih učinkovin, je spodbudna in pomembna, vendar kljub obsežnim prizadevanjem za zmanjšanje celotnega bremena glukokortikoidov ostaja previsoka.

Nove terapevtske strategije v prihodnjih letih lahko vključujejo ciljanje na sosednje podskupine celic B z uporabo tradicionalnih pristopov proti CD20, kot je obinutuzumab, ali novih monoklonskih protiteles, ki ciljajo na CD19. Raziskave anti-CD19-usmerjene CAR-T terapije za vaskulitis, povezan z ANCA, trenutno hitro naraščajo. Druge terapije, usmerjene na celice B, so namenjene imunomodulaciji in ne izčrpavanju, nadaljnja prizadevanja za zaviranje ustreznih komponent poti komplementa pa so prav tako obetavna kot možne strategije. Drug privlačen pristop je konkurenčno poseganje v neonatalne Fc receptorje za hitro zmanjšanje titrov ANCA in spodbujanje nadzora bolezni. Lahko pride tudi do izboljšav pri indukciji in remisiji z učinkovitejšimi in hitrejšimi metodami za zatiranje zgodnjega pojava bolezni ter metodami za vzdrževanje remisije, ki ne zahtevajo nadaljnjega izčrpavanja celic B ali dolgotrajne uporabe glukokortikoidov.

Pri bolnikih z vaskulitisom, povezanim z ANCA, obstaja velika verjetnost nadaljnjega napredovanja v naslednjih 10 letih. Vendar bo znaten napredek v zmožnosti diagnosticiranja, zdravljenja in spremljanja vaskulitisa, povezanega z ANCA, zahteval preboj v razumevanju biologije bolezni. Razjasnitev osnovnih mehanizmov vaskulitisa, povezanega z ANCA, bo zahtevala zbiranje zadostnega števila bioloških vzorcev pri dobro opredeljenih bolnikih in pošiljanje teh vzorcev v laboratorije, ki so najbolje opremljeni za obravnavo specifičnih translacijskih vprašanj vaskulitisa, povezanega z ANCA.

Kako zdravilo Cistanche zdravi ledvično bolezen?

Cistancheje tradicionalno kitajsko zeliščno zdravilo, ki se že stoletja uporablja za zdravljenje različnih zdravstvenih stanj, vključno zledvicabolezen. Pridobiva se iz posušenih stebelCistanchedeserticola, rastlina, ki izvira iz puščav Kitajske in Mongolije. Glavne aktivne sestavine cistanche sofeniletanoidglikozidi, ehinakozid, inakteozid, za katere ugotovili, da blagodejno vplivajo naledvicazdravje.

Bolezen ledvic, znana tudi kot bolezen ledvic, se nanaša na stanje, pri katerem ledvice ne delujejo pravilno. To lahko povzroči kopičenje odpadnih produktov in toksinov v telesu, kar povzroči različne simptome in zaplete. Cistanche lahko pomaga pri zdravljenju bolezni ledvic prek več mehanizmov.

Prvič, ugotovljeno je bilo, da ima cistanche diuretične lastnosti, kar pomeni, da lahko poveča proizvodnjo urina in pomaga pri odstranjevanju odpadnih snovi iz telesa. To lahko pomaga zmanjšati obremenitev ledvic in prepreči kopičenje toksinov. S spodbujanjem diureze lahko cistanche pomaga tudi pri zniževanju visokega krvnega tlaka, ki je pogost zaplet bolezni ledvic.

Poleg tega se je pokazalo, da ima cistanche antioksidativne učinke. Oksidativni stres, ki ga povzroča neravnovesje med nastajanjem prostih radikalov in antioksidativno obrambo telesa, ima ključno vlogo pri napredovanju bolezni ledvic. pomaga nevtralizirati proste radikale in zmanjšati oksidativni stres ter tako ščiti ledvice pred poškodbami. Feniletanoidni glikozidi, ki jih najdemo v cistanči, so bili še posebej učinkoviti pri lovljenju prostih radikalov in zaviranju peroksidacije lipidov.

Poleg tega je bilo ugotovljeno, da ima cistanche protivnetne učinke. Vnetje je še en ključni dejavnik pri razvoju in napredovanju bolezni ledvic. Protivnetne lastnosti Cistanche pomagajo zmanjšati nastajanje protivnetnih citokinov in zavirajo aktivacijo vnetnih obveznih poti ter tako ublažijo vnetje v ledvicah.

Poleg tega se je pokazalo, da ima cistanche imunomodulatorne učinke. Pri ledvični bolezni je lahko imunski sistem moten, kar povzroči prekomerno vnetje in poškodbo tkiva. Cistanche pomaga uravnavati imunski odziv z moduliranjem proizvodnje in aktivnosti imunskih celic, kot so celice T in makrofagi. Ta imunska regulacija pomaga zmanjšati vnetje in preprečiti nadaljnje poškodbe ledvic.

Poleg tega je bilo ugotovljeno, da cistanche izboljšuje delovanje ledvic s spodbujanjem regeneracije ledvičnih cevk s celicami. Epitelijske celice ledvičnih tubulov igrajo ključno vlogo pri filtraciji in reabsorpciji odpadnih produktov in elektrolitov. Pri bolezni ledvic se lahko te celice poškodujejo, kar povzroči okvarjeno delovanje ledvic. Sposobnost Cistanche, da spodbuja regeneracijo teh celic, pomaga obnoviti pravilno delovanje ledvic in izboljša splošno zdravje ledvic.

Poleg teh neposrednih učinkov na ledvice je bilo ugotovljeno, da ima cistanche blagodejne učinke na druge organe in sisteme v telesu. Ta celovit pristop k zdravju je še posebej pomemben pri boleznih ledvic, saj stanje pogosto prizadene več organov in sistemov. dokazano je, da ima che varovalne učinke na jetra, srce in krvne žile, ki jih pogosto prizadenejo bolezni ledvic. S spodbujanjem zdravja teh organov cistanche pomaga izboljšati splošno delovanje ledvic in preprečiti nadaljnje zaplete.

Skratka, cistanča je tradicionalno kitajsko zeliščno zdravilo, ki se že stoletja uporablja za zdravljenje bolezni ledvic. Njegove učinkovine delujejo diuretično, antioksidativno, protivnetno, imunomodulatorno in regenerativno, kar pomaga izboljšati delovanje ledvic in ščiti ledvice pred nadaljnjimi poškodbami. , cistanche blagodejno vpliva na druge organe in sisteme, zaradi česar je holističen pristop k zdravljenju bolezni ledvic.