Učinki predoperativne visoke oralne obremenitve z beljakovinami na kratkoročne in dolgoročne ledvične izide po operaciji srca: kohortna študija

Abstraktno ozadje:Akutna ledvična poškodba (AKI) po operaciji srca je povezana s povečano umrljivostjo. Visoko beljakovinski obrok poveča ledvični pretok krvi inhitrost glomerulne filtracije(GFR) in lahko ščiti ledvice pred akutnimi ishemičnimi napadi. Zato smo ocenili učinek predoperativne visoke peroralne beljakovinske obremenitve na delovanje ledvic po srčnem kirurškem posegu in uporabili eksperimentalne modele za pojasnitev mehanizmov, s katerimi lahko beljakovine stimulirajo učinke na ledvice.

Metode:perspektiva "Predoperativne napovedi ledvične funkcionalne rezerveSpremljanje študije tveganja AKI po operaciji srca" je bilo podaljšano na pooperativnih 12 mesecev za 109 bolnikov. Za določitev kontrolne skupine (n=214) za primerjalno oceno učinkov je bila uporabljena metoda ujemanja rezultatov nagnjenosti razmerja 1:2 predoperativno obremenitev z beljakovinami in standardno oskrbo. Primarni cilji so bili razvoj AKI in pooperativna ocenjena izguba GFR (eGFR) po 3 in 12 mesecih. Ocenili smo tudi izločanje tkivnih zaviralcev metaloproteaz-2 (TIMP{{9} }) in protein 7, ki veže insulinu podoben rastni faktor (IGFBP7), biomarkerja, vpletena v posredovanjezaščitni mehanizmi za ledvicevčloveška ledvicatubularne celice, ki smo jih izpostavili različnim koncentracijam beljakovin.

Rezultati:Stopnja AKI se ni razlikovala med obremenitvijo z beljakovinami in kontrolnimi skupinami (13,6 v primerjavi z 12,3 %; p=0.5). Vendar pa je bila povprečna izguba eGFR manjša pri prvem po 3 mesecih (0,1 [95 % IZ-1,4,-1,7] v primerjavi z -3,3 [95-% IZ-4,4,-2,2] ml/min/ 1,73 m2) in 12 mesecev (–2,7 [95 % IZ–4,2,–1,2] proti–10,2 [95 % IZ–11,3,–9,1] ml/min/1,73 m2; p<0.001 for both). On stratification based on AKI development, the eGFR loss after 12 months was also found to be lower in the former (−8.0 [95% CI−14.1,−1.9] vs.−18.6 [95% CI−23.3,−14.0] ml/min/1.73 m2; p=0.008). A dose–response analysis of the protein treatment of the primary human proximal and distal tubule epithelial cells in culture showed significantly increased IGFBP7 and TIMP-2 expression. 

Sklepi:Predoperativna visoka peroralna beljakovinska obremenitev ni zmanjšala razvoja AKI, vendar je bila povezana z večjim ohranjanjem ledvične funkcije pri bolnikih z AKI in brez nje 12 mesecev po operaciji srca. Potencialni mehanizmi delovanja, s katerimi lahko nalaganje beljakovin povzroči zaščitni odziv ledvic, lahko vključujejo zaviranje celičnega ciklaepitelijske celice ledvičnih tubulov. Registracija kliničnega preskušanja ClinicalTrials.gov: NCT03102541 (registrirano za nazaj 5. aprila 2017) in klinična preskušanja. gov: NCT03092947 (registrirano za nazaj 28. marca 2017).

Ključne besede: Akutna poškodba ledvic, Kronična ledvična bolezen,Obremenitveni test ledvic, Okrevanje ledvic

KLIKNITE TUKAJ ZA NARAVNI ORGANSKI IZVLEČEK CISTANCHE S 25 % EHINAKOZIDA IN 9 % AKTEOZIDA ZA DELOVANJE LEDVIC

Ozadje

Akutna poškodba ledvic(AKI) je najpogostejši večji zaplet srčne kirurgije in je neodvisno povezan s povečano kratkoročno in dolgoročno obolevnostjo in umrljivostjo [1, 2]. Čeprav se pri mnogih bolnikih AKI pojavi v nekaj dneh do tednih po razvoju, podatki kažejo na močno povezavo med AKI in posledično kronično ledvično boleznijo (CKD) [3, 4]. Zato so učinkoviti pristopi za preprečevanje razvoja AKI ključnega pomena za zmanjšanje bremena KLB. Za patofiziologijo AKI po operaciji srca je verjetno značilna vpletenost več poti poškodb v različnih stopnjah pri bolnikih pred operacijo, med operacijo in po operaciji [5]. Med predlaganimi mehanizmi naj bi bile pomembne spremembe v ledvični perfuziji med kardiopulmonalnim obvodom in pooperativno ishemično poškodbo ledvicsodelavci AKI [6].

Pri zdravih ljudeh in odraslih, ki so predvideni za operacijo srca, naj bi visoka obremenitev z beljakovinami povečala hitrost glomerulne filtracije (GFR) prek globalnega povečanja ledvičnega krvnega pretoka zaradi aferentne arteriolarne dilatacije in zmanjšanja ledvičnega žilnega upora, kar ima za posledico glomerulno hiperfiltracijo [7]. ]. To se domnevno zgodi z modulacijo tubuloglomerularnega povratnega mehanizma in spremembami ravni vazoaktivnih spojin [8, 9]. Nasprotno pa je omejitev beljakovin povezana z zmanjšanjem ledvičnega krvnega pretoka inGFR[10]. Živalski modeli so pokazali, da lahko aminokisline zaščitijo ledvice pred akutnimi ishemičnimi insulti, verjetno z vzdrževanjem ledvičnega krvnega pretoka in s tem izboljšanjem ishemičnih in vnetnih poškodb, ki bi lahko prispevale k AKI [11].

Vendar pa so bili posegi, ki povečajo ledvični pretok krvi (npr. uporaba dopamina), enakomerno neučinkoviti pri preprečevanju ali zdravljenju AKI. Možen razlog je, da lahko obremenitev z beljakovinami obremeni ledvice na enak način kot neposredno ali oddaljeno ishemično predkondicioniranje (RIPC) [12, 13]. Ta sub-škodljivi "stres" lahko sproži zaščitne mehanizme v ledvicah. Zdi se, da je sproščanje tkivnih zaviralcev metaloproteaz-2 (TIMP-2) in inzulinu podobnega rastnega faktorja vezavnega proteina 7 (IGFBP7), ki inducirajo zaustavitev celičnega cikla, označevalec tega zaščitnega odziva [ 12, 13].

Prej smo poročali o vrednosti ledvične funkcionalne rezerve (RFR), izmerjeni na podlagi predoperativne visoke peroralne beljakovinske obremenitve, za napoved AKI pri bolnikih, ki so podvrženi elektivnemu srčnemu kirurškemu posegu [14]. V tej študiji smo skušali preučiti, ali lahko sama obremenitev z beljakovinami vpliva na razvoj AKI in dolgotrajne ledvične funkcije po operaciji srca v primerjavi s tistimi pri ustreznih kontrolah s podobnimi demografskimi profili, profili tveganja in kirurškimi profili, ki so prejeli standardno predoperativno oskrbo. Poleg tega smo uporabili in vitro modele celične kulture, ki so vključevali primarne proksimalne in distalne tubulne celice človeških ledvic, da bi razjasnili potencialni mehanizem, s katerim bi beljakovine lahko stimulirale zaščitne učinke ledvic neposredno na tubularni ravni.

Metode Zasnova študije in udeleženci

Ta enocentrična, neslepa kohortna študija je vključevala bolnike, vključene v prospektivno študijo "Preoperative RFR Predicts Risk of AKI after Cardiac Operation" [14]. Študija je vključevala 110 odraslih z vrednostmi eGFR [15], večjimi od ali enakimi 60 ml/min/1,73 m2, ki so bili predvideni za elektivno srčno operacijo (koronarni arterijski obvod, zamenjava zaklopke, kombinacija obeh ali druga operacija s kardiopulmonalnim bypass) med novembrom 2014 in oktobrom 2015 na oddelku za kardiokirurgijo bolnišnice San Bortolo v Vicenzi, Italija. Podrobne metode, vključno s kirurško oskrbo, so opisane v Dodatni datoteki 1. Predvsem bolniki, ki niso prekinili zdravljenja z zaviralci sistema renin-angiotenzin (del standardnega postopka na oddelku za kardiokirurgijo v Vicenzi), v najmanj 48 urah pred sprejem je bil izključen.

Protokol študije je bil podrobno opisan drugje [14]. Na kratko, bolniki so dan pred operacijo poleg standardne predoperativne oskrbe [14] in 3 mesece po operaciji prejeli visoko peroralno obremenitev z beljakovinami (1,2 g/kg telesne teže neslanih beljakovin iz rdečega kuhanega mesa brez dodatkov), da bi ocenili RFR. v ambulantnem okolju [16]. Približno en teden pred oceno RFR so udeleženci dobili natančna navodila o zdravilih (brez nesteroidnih protivnetnih zdravil, brez zaviralcev sistema renin-angiotenzin), ki so bila dovoljena zjutraj na pregled. Ocene možnega učinka in variance vnosa beljakovin na GFR so bile pridobljene iz prejšnjih publikacij [17, 18]. Poleg tega je bila obremenitev z visoko peroralno beljakovino opredeljena v skladu z nedavnim testiranjem odmerka, ki je predlagalo učinek zgornje meje z zgornjo mejo največje dosegljive GFR po visokem peroralnem vnosu beljakovin, ki je večji ali enak 1 g/kg telesne teže [19]. ]. Rezultati vektorske analize bioimpedance v skupini z nalaganjem beljakovin so navedeni v dodatni datoteki 1: tabela S1. Kontrolna skupina je bila identificirana z analizo ocene nagnjenosti, izvedeno na spremenljivkah starosti, spola, rase, srčne bolezni in izhodiščne vrednosti eGFR, ki je bila podvržena podobnim postopkom v obdobju, v katerem je bila kohorta RFR operirana (razpon: 0–3 mesecih) z uporabo metode ujemanja razmerja 1:2 (za druga merila upravičenosti glejte dodatno datoteko 1). Kontrolni bolniki so prejeli standardno predoperativno oskrbo, ki je bila opredeljena pragmatično. Študijo je odobril lokalni odbor za etiko (79/16F) in je bila v skladu z načeli Helsinške deklaracije. Med sprejemnimi posvetovanji so bolnike pozvali k vpisu in jim posredovali pisno informirano soglasje.

Postopki in meritve Ocena delovanja ledvic

AKI je bil opredeljen v skladu z merili delovne skupine KDIGO kot povečanje SCr za več kot ali enako {{0}},3 mg/dl v 48 urah ali več kot ali enako 1,5-kratniku izhodiščne vrednosti v 7 dni ali izločanje urina < 0.5 ml/kg/h za 6 ur [20]. Izhodiščni SCr je bil določen na podlagi vseh razpoložljivih vrednosti SCr iz bolnišničnih in ambulantnih zdravstvenih kartotek v zadnjih 90 dneh. Za tiste, pri katerih podatki o izhodiščni ravni SCr niso bili na voljo, smo presejalna merila razširili na zvišanje ali zmanjšanje SCr za 0,3 mg/dl med bivanjem v bolnišnici. Pozitivno ravnovesje tekočine in hemodilucija se upoštevata pri diagnozi in določanju stopnje AKI z uporabo naslednje formule [21]:

Prilagojena raven SCr=SCr × korekcijski faktor

kjer je korekcijski faktor{{0}}(teža (kg) ob sprejemu v bolnišnico×0.6+Σ (dnevna kumulativna bilanca tekočine (liter)))/teža ob sprejemu v bolnišnico×0,6

Odprava AKI je bila opredeljena kot odsotnost katere koli stopnje AKI ob odpustu iz bolnišnice [22]. Vse primere je pregledal za vsak primer posebej, da bi potrdil vsako diagnozo AKI in odpravo AKI s strani zaslepljenega odbora za presojo, ki ga sestavljajo trije strokovnjaki nefrologi, ki niso vedeli kliničnih podatkov. Če se dva recenzenta nista strinjala, je prispeval tretji recenzent in doseglo se je soglasje. Točkovni urin za albuminurijo je bil zbran pred operacijo ter po 3 in 12 mesecih spremljanja. Albuminurija je bila normalizirana na koncentracijo kreatinina v urinu, da se upošteva razredčenje urina. Informacije o zbiranju vzorcev in laboratorijskih metodah so na voljo v dodatni datoteki 1.

Nadaljnje ukrepanje in končne točke

Clinical outcomes were evaluated for 1  year after discharge. Changes in medication for clinical reasons were permitted. At 3 and 12  months of follow-up, analyses were conducted at the Outpatient Nephrology Department, and patients were contacted via the telephone 1  week before the follow-up analyses and advised to maintain their usual dietary habits and avoid high dietary protein intake (>0.8 g/kg telesne teže na dan). Visoko peroralna beljakovinska dieta v obdobju spremljanja ni bila predvidena v skladu s protokolom študije. Bolnikom so ponovno svetovali, naj vsaj 48 ur pred ambulantnim pregledom prekinejo uporabo zaviralcev sistema renin-angiotenzin in nesteroidnih protivnetnih zdravil. Primarni opazovani dogodek je bil AKI v 7 dneh po operaciji srca. Dodatni ukrepi so vključevali razliko v eGFR 3 in 12 mesecev po operaciji v primerjavi s predoperativnimi vrednostmi (dodatna slika 1: slika S2). Med bivanjem v bolnišnici so zabeležili uporabo morebitnih nefrotoksičnih zdravil.

Proteinska obremenitev in izločanje biomarkerjev v celicah človeških ledvičnih tubulov

Izločanje biomarkerjev AKI IGFBP7 in TIMP-2 po nalaganju beljakovin je bilo ocenjeno z našimi uveljavljenimi in vitro modelnimi sistemi primarnih človeških proksimalnih in distalnih tubulnih celic [23]. Imunoafnostno izolirane proksimalne in distalne tubulne celice so bile kultivirane na sotočju na prepustnih nosilcih Transwell v hormonsko definiranih medijih brez seruma, da so tvorile epitelne monosloje. Celice smo nato na apikalni strani obdelali z naraščajočimi koncentracijami (0, 2,5, 5, 10, 20 in 50 µM) beljakovin (Life Extension, Wellness Code® Whey Protein Concentrate; aminokislinski profil je podan v dodatnih datoteka 1) 6 ur pri 37 stopinjah v 5 % CO2. Apikalne kondicionirane medije smo izpostavili SDS-PAGE in imunoblot analizi za odkrivanje izločenih IGFBP7 in TIMP-2 z uporabo kozjih poliklonskih protiteles, ki jih je zagotovil Astute Medical Inc. Surove imunoblotne signale smo normalizirali na koncentracijo lizata, signal iz sirotke pa obdelanih celic so primerjali s tistimi iz neobdelanih celic in ustvarili so grafe. Uporabljeni so bili štirje ločeni izolati darovalca za oceno IGFBP7 in trije ločeni izolati za oceno TIMP-2. Povprečna koncentracija µM beljakovin sirotke je temeljila na molekulski masi -laktoglobulina.

Statistična analiza

Opisne spremenljivke so bile izražene kot mediana (interkvartilni razpon) ali povprečja [95 % interval zaupanja] za zvezne spremenljivke in n (%) za kategorične spremenljivke. Razlike v porazdelitvah med skupinami so bile testirane z uporabo Mann–Whitneyjevih U testov za numerične spremenljivke in testov hi-kvadrat za kategorične spremenljivke. Spremembe eGFR in SCr so bile pri bolnikih izračunane kot razlika v vrednostih pri spremljanju in 1 dan pred operacijo (pred obremenitvijo z beljakovinami). Analize so bile prilagojene starosti, spolu, indeksu telesne mase, hipertenziji in sladkorni bolezni. Pogojne porazdelitve spremenljivk odziva so pokazale dovolj dober približek normalni porazdelitvi, kot je bilo ocenjeno z uporabo običajnih grafov kvantil–kvantil. Podatki so bili analizirani z uporabo R 3.6.0 (R Center for Statistical Computing, Dunaj, Avstrija) [24]. Za dvostranske vrednosti p < 0.05 je veljalo, da kažejo statistično pomembnost. Ocena velikosti vzorca je temeljila na nedavni opazovalni študiji pri podobni populaciji bolnikov [25] in na primarni končni točki (tj. razvoj AKI v 7 dneh po operaciji srca). Z uporabo Fisherjevega natančnega testa smo izračunali, da bi moralo 339 bolnikov (226 bolnikov v kontrolni skupini in 113 bolnikov v skupini z obremenitvijo z beljakovinami) zagotoviti 80% moči pri napaki tipa 1 5% za odkrivanje delež AKI 0.2 in 0.05 in utež skupine 2:1. Za izbiro bolnikov, zdravljenih s standardno oskrbo, ki so bili vključeni v kontrolno skupino, je bilo uporabljeno ujemanje najbližjega soseda z razdaljo kaliperja ocene nagnjenosti 0,1. Uporabljena je bila metoda ujemanja v razmerju 1:2. Ujemanje optimalne kakovosti je bilo opredeljeno kot standardizirana povprečna razlika (SMD), manjša ali enaka 0,1 na spremenljivko ujemanja med bolniki v študijski in kontrolni skupini. Časovni potek vrednosti eGFR glede na predoperativne vrednosti smo analizirali z linearnim mešanim modelom z uporabo logaritma relativnih vrednosti eGFR. Razlike v kategoričnih spremenljivkah med skupinami smo analizirali z uporabo Fisherjevega eksaktnega testa. Za študije in vitro so bili imunoblot filmi posneti in kvantificirani z uporabo ImageJ in funkcije seznanjenega t-testa GraphPad Prism 8.0 (GraphPad Software, La Jolla, CA).

Rezultati Osnovne značilnosti

Od 540 bolnikov, pregledanih za študijo, je bilo 324 vključenih in vključenih v analizo. 110 bolnikov je prejelo predoperativno visoko peroralno obremenitev z beljakovinami kot del študije RFR, medtem ko je bilo 214 bolnikov usklajenih s skupino z obremenitvijo z beljakovinami (dodatna datoteka 1: slika S1). Kakovost ujemanja je veljala za odlično, kar se odraža v vrednosti SMD manj kot ali enako 0,1 za vse spremenljivke ujemanja. Izhodiščne značilnosti in kirurški podatki so bili med obema skupinama podobni (tabela 1). Vrednosti eGFR ob sprejemu v bolnišnico so bile podobne tako v skupini z obremenitvijo z beljakovinami kot v kontrolni skupini (90 [95 % interval zaupanja (CI) 87–92] proti 90 ml/min/1,73 m2 [95 % IZ 88–92]; p=0.914).

Stopnje AKI Stopnja AKI se ni razlikovala med obremenitvijo z beljakovinami in kontrolnimi skupinami (15/110 [13,6 %] v primerjavi s 26/214 [12,1 %], p=0,5; z uporabo celotne AKI stopnja: p=0.945; tabela 2). Vsi bolniki, pri katerih se je razvila AKI, so med celotnim bivanjem v bolnišnici doživeli samo eno izrazito epizodo AKI. Korekcija SCr za ravnotežje tekočine ni vplivala na diagnozo in stopnjo AKI. Vseh 15 bolnikov v skupini z obremenitvijo z beljakovinami je razvilo AKI v skladu z merili SCr in nobeden ni izpolnil meril glede izločanja urina. Nasprotno pa je bila v kontrolni skupini stopnja opravljena glede na SCr in merila izločanja urina pri 19 (9,0 %) oziroma 4 (1,9 %) bolnikih; 3 (1,4 %) bolniki so izpolnjevali oba kriterija (p=0.110). Opozoriti je treba, da sta dva bolnika v kontrolni skupini potrebovala pooperativno nadomestno zdravljenje ledvic, medtem ko nobeden v skupini z obremenitvijo z beljakovinami ni potreboval takega zdravljenja. Vseh 15 bolnikov v skupini z obremenitvijo z beljakovinami, pri katerih se je pojavila AKI, je pokazala odpravo AKI pred odpustom iz bolnišnice, vendar je le 21 od 26 bolnikov v kontrolni skupini, ki so doživeli AKI, kazalo odpravo AKI pred odpustom iz bolnišnice (100 % proti 80,8 %; p{{34 }}.139). Zbirna statistika vseh bolnikov, razvrščenih po AKI, je navedena v Dodatni datoteki 1: Tabela S2. Tisti z AKI so bili bolj verjetno starejši kot tisti brez AKI; imajo višji indeks telesne mase; imajo hipertenzijo, diabetes mellitus, periferno vaskulopatijo in dislipidemijo; in imajo ob sprejemu nižje vrednosti eGFR.

Podporna storitev Wecistanche-največjega izvoznika cistanche na Kitajskem:

E-pošta:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/telefon:+86 15292862950

Trgovina za več podrobnosti o specifikacijah:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIKNITE TUKAJ ZA NARAVNI ORGANSKI IZVLEČEK CISTANCHE S 25 % EHINAKOZIDA IN 9 % AKTEOZIDA ZA DELOVANJE LEDVIC