Posodobljene smernice ESMO za klinično prakso o uporabi imunoterapije v zgodnji fazi in napredovalem karcinomu ledvičnih celic
Feb 27, 2022
UVODTa članek se osredotoča na nedavne posodobitve imunoterapije pri zdravljenjuledvičnacelični karcinom (RCC), kot je navedeno v RCC: Smernice klinične prakse ESMO za diagnozo, zdravljenje in spremljanje.
OBVLADOVANJE LOKALNE/LOKOREGIONALNE BOLEZNIAdjuvantna terapija v čisti celici ledvična celični karcinomPreskušanje faze III KEYNOTE{{0}} je ocenjevalo pembrolizumab (17 ciklov po 20{{10}} mg 3-tedenske terapije) v primerjavi s placebom kot adjuvantno terapijo za 994 bolnikov s svetloceličnim RCC (ccRCC) s srednjo (pT2, stopnja 4 ali sarkomatoid, N0 M0; ali pT3, katera koli stopnja, N0 M{{26} }) ali visoko tveganje (pT4, katera koli stopnja, N0 M0; ali kateri koli pT katere koli stopnje, Nþ M{{40}}); ali M1 in brez znakov bolezni (NED; po popolni resekciji primarnega tumorja in metastaz v mehkem tkivu približno 1 leto po nefrektomiji). 2 Mediana spremljanja, opredeljena kot čas od randomizacije do prekinitve podatkov, je bila 24,1 meseca. Primarni končni cilj preživetja brez bolezni (DFS) po oceni raziskovalca je bil dosežen [razmerje tveganja (HR) 0.68, 95-odstotno zaupanje v ledvični interval (CI) 0.53-0.87, P=0,001 ]. Ocenjena 24--mesečna stopnja DFS je bila 77 odstotkov v primerjavi z 68 odstotki za pembrolizumab oziroma placebo. Korist se je pojavila pri širokih podskupinah bolnikov, vključno s tistimi z boleznijo M1/NED po metastazektomiji. Osrednji pregled je ocenil DFS, ki ga je ocenil raziskovalec, zaradi njegove klinične uporabnosti. Celokupno preživetje (OS) je pokazalo nestatistično pomemben trend k koristi v skupini s pembrolizumabom (HR 0,54, 95-odstotni IZ 0.30-0,96, P=0,0164). Spremljanje je bilo kratko in pojavilo se je nekaj dogodkov OS [2-letna stopnja OS 97 odstotkov (pembrolizumab) v primerjavi s 94 odstotki (placebo)]. Neželeni učinki stopnje 3-5 iz vseh vzrokov so se pojavili pri 32 odstotkih v primerjavi z 18 odstotki bolnikov za pembrolizumab oziroma placebo. Adjuvantno zdravljenje s pembrolizumabom je treba obravnavati kot izbirno za bolnike z operabilnim ccRCC srednjega in visokega tveganja (opredeljeno v študiji) po skrbnem svetovanju bolnikom glede nezrelega preživetja in morebitnih dolgoročnih neželenih učinkov [I, C]. Zdravljenje se mora začeti v 12 tednih po operaciji in nadaljevati do 1 leta. Pomemben signal učinkovitosti DFS, zgodnji, a obetavni signal OS in sprejemljiv profil prenašanja so prispevali k tej odločitvi. To priporočilo stopnje [I, C] razlikuje pembrolizumab za adjuvantno uporabo od adjuvantnih preskušanj, usmerjenih na receptorje vaskularnega endotelijskega rastnega faktorja (VEGFR), ki je dal nedosledne signale DFS in ni pokazal trenda v korist OS. 3
Ključne besede:karcinom ledvičnih celic, ccRCC, zdravljenje z zaviralci PD{0}}, VEGFR TKI, papilarni RCC, ledvice
CISTANCHE BO IZBOLJŠAL DELOVANJE LEDVIC/LEDVIC
Avtorji tega članka priznavajo, da je korelacija med DFS in OS negotova za operabilni ccRCC in nedokazana za adjuvantno imunoterapijo priledvični rak. 4 Zato je treba obravnavati številna vprašanja, da bi podprli to priporočilo za prihodnost. Prvič, potreben bo pomemben in klinično pomemben OS signal. Drugič, zahteva se razkritje vpliva različnih populacij bolnikov, vključno s populacijo M1/NED, v študiji KEYNOTE-564 na OS. Tretjič, avtorji tega članka priznavajo, da je korelacija med DFS in OS negotova za operabilni ccRCC in nedokazana za adjuvantno imunoterapijo priledvični rak. 4 Zato je treba obravnavati številna vprašanja, da bi podprli to priporočilo za prihodnost. Prvič, potreben bo pomemben in klinično pomemben OS signal. Drugič, zahteva se razkritje vpliva različnih populacij bolnikov, vključno s populacijo M1/NED, v študiji KEYNOTE-564 na OS. Tretjič, očitno je, da velik delež bolnikov, ozdravljenih samo z operacijo, prejema nepotrebno in potencialno škodljivo zdravljenje. To zahteva nujno pozornost s kliničnimi in molekularnimi biomarkerji za izid in nagnjenost k toksičnosti ter podatke o kakovosti življenja. Nazadnje bodo ustrezni rezultati drugih adjuvantnih preskušanj z zaviralci imunskih kontrolnih točk (ICI), zlasti če so na voljo bolj zreli podatki o OS iz drugih študij. Študije z metaanalizo bi morale potekati, čeprav avtorji priznavajo, da imajo lahko različni ICI različno učinkovitost pri napredovalem ccRCC in jih je treba obravnavati kot ločene drug od drugega. Avtorji bi v idealnem primeru želeli tekoče, podporne podatke o učinkovitosti, medtem ko čakajo na končno in statistično robustno analizo operacijskega sistema, ki je malo verjetno, da bo prišlo v kratkem času.
Priporočila
Adjuvantno zdravljenje s pembrolizumabom je treba obravnavati kot izbirno za bolnike z operabilnim ccRCC srednjega ali visokega tveganja (kot je opredeljeno v študiji) po skrbnem svetovanju bolnikom glede nezrelega OS in morebitnih dolgoročnih neželenih učinkov [I, C]. V prihodnosti so potrebni nadaljnji podatki, vključno s pozitivnimi podatki OS. Zdravljenje se mora začeti v 12 tednih po operaciji in nadaljevati do 1 leta. Kar zadeva populacijo M1 NED, je sistemsko zdravljenje s kombinirano terapijo na osnovi programiranega proteina celične smrti 1 (PD-1) standard oskrbe bolnikov, pri katerih se bolezen ponovi v 1 letu po nefrektomiji [I, A]. Metastazektomija kot alternativa tej sistemski terapiji pri bolnikih s sočasno ali zgodnjo oligometastatsko boleznijo običajno ni priporočljiva [I, D] in zahteva odločitev multidisciplinarne ekipe. Adjuvantni pembrolizumab se lahko ponudi tem bolnikom po popolni resekciji njihove oligometastatske bolezni [II, B]. Nepopolne resekcije se ne sme ponuditi bolnikom z oligometastatsko boleznijo [III, D].
UPRAVLJANJE METASTATSKE BOLEZNI
Tabela ESMO-Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS) je bila posodobljena (Tabela 7). Rezultate je izračunala delovna skupina ESMO-MCBS, potrdil pa jih je odbor za smernice ESMO. ESMO-MCBS v1.1 5 je bil uporabljen za izračun rezultatov za nove terapije/indikacije, ki jih je odobrila Evropska agencija za zdravila (EMA) od 1. januarja 2016 ali Uprava za hrano in zdravila (FDA) Sistemsko zdravljenje napredovalega/metastatskega ccRCC Prva linija zdravljenja ccRCC. Terapija z zaviralci PD-1 prve izbire bodisi s ciljno terapijo na VEGFR bodisi z inhibicijo citotoksičnega T-limfocitnega antigena 4 (CTLA-4) je izboljšala splošni izid pri bolnikih z napredovalim ccRCC. 6-9 Nedavni podatki iz preskušanja CLEAR kažejo znatno prednost OS za lenvatinibepembrolizumab (20 mg na dan oziroma 200 mg vsake 3 tedne v tem zaporedju do napredovanja) v primerjavi s samim sunitinibom (HR 0.66, 95-odstotni IZ {{50}}.49-0.88, P=0,005) [mediana OS ni dosežena (NR)]. 6 Stopnje odziva (RR) in preživetje brez napredovanja bolezni (PFS) so prav tako dajale prednost lenvatinibepembrolizumabu [RR 71 odstotkov v primerjavi s 36 odstotki; PFS HR 0,39, (95-odstotni IZ 0.32-0,49), mediana PFS 23,9 meseca (20,8, 27,7) v primerjavi z 9,2 meseca (95-odstotni IZ 6.0-11,0 mesecev), P < 0,001="" ].="" 6="" zmanjšanja="" odmerka="" zaradi="" toksičnosti,="" povezane="" z="" zdravljenjem,="" so="" bila="" pogosta="" v="" kombiniranem="" kraku="" (68,8="" odstotka="" proti="" 50,3="" odstotka="" za="" sunitinib).="" 6="" ti="" rezultati="" so="" pripeljali="" do="" odobritve="" fda="" za="" lenvatinibepembrolizumab="" (ni="" odobrila="" ema).="" lenvatinibepembrolizumab="" se="" pridružuje="" drugim="" kombinacijam,="" ciljno="" usmerjenim="" na="" zaviralce="" vegfrepd-1="" (aksitinibepembrolizumab="" ali="" kabozantinibenivolumab),="" ki="" se="" priporočajo="" za="" prvo="" izbiro="" zdravljenja="" napredovalega="" ccrcc="" ne="" glede="" na="" rizične="" skupine="" mednarodnega="" konzorcija="" za="" metastatske="" rcc="" database="" (imdc)="" [i,="" a].="" ni="" prednostne="" kombinacije="" zaviralca="" tirozin="" kinaze="" vegfr="" (tki)epd-1,="" ki="" bi="" bila="" ciljno="" usmerjena="" proti="" zaviralcu,="" zato="" posredne="" primerjave="" med="" preskušanji="" niso="" priporočljive="" [i,="" d].="" 1,6,7="" ipilimumabenivolumab="" se="" še="" naprej="" priporoča="" tudi="" za="" zdravljenje="" prve="" izbire="" bolezni="" srednjega="" in="" majhnega="" tveganja="" imdc="" [i,="" a].="" 9="" sunitinib="" [i,="" a],="" pazopanib="" [i,="" a]="" in="" tivozanib="" [ii,="" b]="" so="" alternative="" kombinacijam="" prve="" izbire="" na="" osnovi="" zaviralcev="" pd-1,="" kadar="" je="" imunoterapija="" kontraindicirana="" ali="" ni="" na="" voljo.="" 8-12="" kabozantinib="" [ii,="" a]="" je="" alternativa="" pri="" bolezni="" srednjega="" in="" nizkega="" tveganja="" imdc="" za="" tiste="" bolnike,="" ki="" ne="" morejo="" prejemati="" prve="" izbire="" zdravljenja="" na="" podlagi="" zaviralcev="" pd-1,="" 13="" medtem="" ko="" je="" lahko="" nadzor="" primeren="" za="" izbrani="" bolniki="" z="" boleznijo="" z="" ugodnim="" tveganjem="" po="" imdc="" in="" nizkim="" tumorskim="" bremenom="" [iii,="" c].="" 14="" signali="" os="" pri="" bolnikih="" z="" ugodnim="" tveganjem="" imdc,="" zdravljenih="" s="" kombinacijami="" vegfrepd-="" 1,="" so="" nezreli="" in="" še="" niso="" boljši="" od="" sunitiniba.="" boljši="" podatki="" o="" odzivu="" in="" pfs="" pa="" podpirajo="" uporabo="" kombinacije="" v="" tej="" raziskovalni="" podskupini="" in="" podmnožici="" s="" slabim="" napajanjem.="" čakajo="" se="" nadaljnji="" nadaljnji="">
CISTANCHE BO IZBOLJŠAL LEVIČNE/LEDVIČNE BOLEZNI
Kombinacija lenvatinibeeverolimusa (18 mg na dan oziroma 5 mg na dan do napredovanja) je bila prav tako vključena kot tretja veja v preskušanju CLEAR in so jo primerjali s samim sunitinibom. 6 Ta kombinacija je dosegla pomembno prednost PFS v primerjavi s sunitinibom [HR 0.65, 95-odstotni IZ 0.53-0.80, P < 0="" .001,="" mediana="" pfs="" 14,7="" meseca="" (95-odstotni="" iz="" 11.1-16.7="" mesecev)="" v="" primerjavi="" z="" 9,2="" meseca="" (95-odstotni="" iz="" 6.0-11.0="" mesecev)],="" vendar="" ni="" dokazati="" korist="" os="" (hr="" 1,15,="" 95-odstotni="" iz="" 0.88-1.50).="" zmanjšanja="" odmerka="" za="" z="" zdravljenjem="" povezano="" toksičnost="" z="" lenvatinibeeverolimusom="" so="" bila="" pogosta="" (73,2="" odstotka="" v="" primerjavi="" s="" 50,3="" odstotka="" za="" sunitinib),="" kar="" odraža="" profil="" neželenih="" učinkov.="" tako="" se="" lenvatinib="" everolimus="" ne="" sme="" obravnavati="" kot="" standardno="" zdravljenje="" prve="" izbire="" metastatske="" bolezni="" [i,="" d].="" prednost="" preživetja="" brez="" napredovanja="" bolezni="" v="" primerjavi="" s="" sunitinibom="" podpira="" delovanje="" kombinacije,="" ki="" pa="" se="" lahko="" priporoči="" kot="" nadaljnja="" terapija="" po="" zdravljenju="" prve="" izbire,="" skupaj="" z="" drugimi="" zdravili="" [iii,="">
Druga linija zdravljenja ccRCC.Manjkajo zanesljivi prospektivni podatki o drugi liniji izključno po kombinirani terapiji na osnovi zaviralcev PD-1 prve izbire. Obstajajo prospektivni nabori podatkov za aksitinib, pazopanib in sunitinib, vendar vključujejo mešane populacije bolnikov in majhno število. 15-17
Obstajajo tudi retrospektivne, raziskovalne analize podskupin iz študij z drugimi končnimi točkami (kabozantinib, tivozanib, lenvatinibeeverolimus). 18-20 V vseh teh študijah so bili opaženi odzivi (w20 odstotkov) in izid je bil v skladu s pričakovanji za zdravljenje s sekvenciranjem. Vsem tem agentom je bila zaradi nepopolnosti naborov podatkov dodeljena enaka raven previdnih priporočil [III, B]. Verjetno je, da ima vsa odobrena terapija, usmerjena na VEGFR, nekaj učinka in jo je treba obravnavati kot standard oskrbe. Vloga nadaljnjih ICI po kombiniranem zdravljenju prve izbire na osnovi zaviralcev PD-1 ostaja eksperimentalna in se ne šteje za standardno oskrbo.
Tretja linija zdravljenja ccRCC.Manjkajo prospektivni podatki o nadaljnjih linijah zdravljenja po kombiniranem zdravljenju z zaviralci PD-1 prve izbire in terapiji druge izbire na osnovi VEGFR. Verjetno je zaporedje različnih ciljnih terapij, odobrenih pri napredovalem RCC, koristno, kot je bilo v obdobju pred ICI [IV, B]. Ponovni izziv z ICI ni dokazan in ga ne bi smeli obravnavati kot standardno možnost. Algoritmi zdravljenja za sistemsko prvo linijo in drugo linijo zdravljenja ccRCC so bili posodobljeni (sliki 1 oziroma 2 v prvotno objavljenih smernicah). 1 Ti so zdaj združeni v en algoritem za to posodobitev (slika 1).
Medicinsko zdravljenje napredovalega/metastatskega papilarnega RCC Do nedavnega so bile smernice za zdravljenje napredovalega papilarnegaledvični rakbolnikov v veliki meri temelji na analizi podskupin iz majhnih, randomiziranih preskušanj, ki so primerjala everolimus in sunitinib ter so vključevala vse bolnike brez ccRCC. 21,22 Papilarne podskupine bolnikov v teh preskušanjih so bile skromne (ESPN n=27 in ASPEN n=70). ASPEN je pokazal izboljšano RR in PFS za sunitinib v primerjavi z everolimusom [RR 24 odstotkov v primerjavi s 5 odstotki; mediana PFS 8,1 meseca (80-odstotni IZ 5.8-11.1 meseca) v primerjavi s 5,5 meseci (80-odstotni IZ 4.4-5.6 mesecev), HR 1,6 (80-odstotni IZ 1.{{23) }}.3)], vendar ne OS. 21 Zato je sunitinib postal prednostno sredstvo. Majhni nabori podatkov z enim krakom za aksitinib (n=44) in pazopanib (n=18) so prav tako poročali o skromnih odzivih pri papilarniledvičnarak, vendar niso bili splošno sprejeti. 23,24 Zgodnji dokazi kažejo, da pride do sprememb eksona mezenhimsko-epitelnega prehoda (MET) v papilarnem RCC (tip 1) in se lahko uporabijo za izbiro bolnikov za zdravljenje, ki temelji na natančni medicini. 25 Priporočila za prvo izbiro zdravljenja papilarnega RCC so se spremenila na podlagi treh nedavnih podatkovnih nizov. Preskušanje PAPMET Southwest Oncology Group (SWOG), randomizirana študija faze II, je raziskala kabozantinib (n=44) v primerjavi s sunitinibom (n=46) v primerjavi s savolitinibom (n=29) v primerjavi s krizotinibom (n=28) pri napredovali papilarniledvičnarak. 26 Zadnji dve veji te študije sta bili prekinjeni zaradi nesmiselnosti. PFS je bil primarni opazovani dogodek. Rezultati so pokazali prednost PFS za kabozantinib pred sunitinibom [9.0 mesecev (95-odstotni IZ 6-12 mesecev) v primerjavi s 5,6 meseca (95-odstotni IZ 3-7 mesecev), HR 0 .60, (95-odstotni IZ 0.37-0.97), P=0,02]. Kabozantinib je bil povezan tudi z višjimi RR (23 odstotkov v primerjavi s 4 odstotki za sunitinib). OS (slaba sekundarna končna točka) se med krakoma ni bistveno razlikovala. Mediana OS za kabozantinib in sunitinib je bila 20 mesecev (95-odstotni IZ 19,3 meseca-NR) v primerjavi s 16 meseci (95-odstotni IZ 13-22 mesecev). Profili neželenih učinkov so bili v skladu s prejšnjimi poročili za ta zdravila.
Pembrolizumab so raziskovali v preskušanju z eno samo krakom, ki je vključevalo spekter bolnikov brez ccRCC (Keynote 427). 27 Poročali so o 118 bolnikih s papilarnim rakom. RR je bil 29 odstotkov, PFS je bil 5,5 meseca (95-odstotni IZ 3.{{10}},1 meseca) in OS je bil 31,5 meseca (95-odstotni IZ 25,5 mesecev-NR). Profili neželenih učinkov so bili v skladu s študijami pembrolizumaba z enim samim zdravilom. V preskušanju SAVOIR so raziskovali savolitinib (zaviralec MET) kot zdravljenje prve izbire tumorjev, ki jih povzroča MET [opredeljenih kot pridobitev kromosoma 7, pomnoževanje MET, variacije domene kinaze MET ali pomnoževanje faktorja rasti hepatocitov (HGF) z analizo sprememb DNA (w3{{ 38}} odstotkov pregledanih bolnikov je bilo pozitivnih na MET)]. 25 Savolitinib (n=27) so primerjali s sunitinibom (n=33). Sojenje je bilo predčasno ustavljeno, predvsem zaradi težav z obračunavanjem. Zdi se, da podatki o učinkovitosti dajejo prednost savolitinibu [mediana PFS 7.0 mesecev (95-odstotni IZ 2,8 meseca-NR) v primerjavi s 5,6 meseca (95-odstotni IZ 4.1-6.9 mesecev), PFS HR {{ 44}}.71 (95-odstotni IZ 0.37-1.36), OS HR 0,51 (94-odstotni IZ 0.21-1.17), RR 27 odstotkov v primerjavi s 7 odstotki za savolitinib oziroma sunitinib]. Mediana OS za savolitinib je bila NR. Savolitinib so dobro prenašali v primerjavi s sunitinibom, z 42 odstotki neželenih učinkov stopnje 3 ali več (v primerjavi z 81 odstotki pri sunitinibu).
Robustni podatki s statistično značilnim signalom OS ostajajo nedosegljivi pri tej bolezni, predvsem zaradi izzivov pri izvajanju velikih, randomiziranih preskušanj pri redkih vrstah raka. Avtorji smernic so se zato osredotočili na razpoložljive randomizirane podatke ali tiste iz večjih preskušanj faze II, da bi podprli svoja priporočila. . Pri tej bolezni so potrebna klinična preskušanja. Manjkajo tudi trdni podatki za drugo linijo zdravljenja papilarnih bolezniledvičnarak. Previdno se priporoča kakršno koli tarčno zdravljenje ali imunoterapija, priporočena v nastavitvah prve izbire, ki še ni bila uporabljena [IV, B]. V randomiziranih preskušanjih niso bili dokazani dokazi o prednosti preživetja pri zdravljenju druge izbire in principu sekvenciranja zdravljenja. Pri izbranih posameznikih se lahko upošteva samo najboljša podporna oskrba [IV, C]. Nov algoritem zdravljenja za sistemsko zdravljenje prve in druge linije papilarnegaledvičnadodan je rak (slika 5); ta slika nadomešča del slike 4 v izvirno objavljeni smernici.
Priporočila
Zdravljenje prve izbire napredovalega ccRCC Lenvatinibepembrolizumab [I, A; Ocena ESMO-MCBS v1.1: 4] je zdaj odobrena s strani FDA, ni pa odobrena s strani EMA, in se pridružuje drugim kombinacijam, usmerjenim na zaviralce VEGFRePD-1 (aksitinibepembrolizumab [I, A; ocena ESMO-MCBS v1.1: 4] ali kabozantinibenivolumab [I, A; ocena ESMO-MCBS v1.1: 4]), ki se priporoča za zdravljenje prve izbire napredovalega ccRCC, ne glede na tvegane skupine IMDC. Prednostne kombinacije zaviralcev VEGFR TKIePD-1 ni in posredne primerjave med preskušanji niso priporočljive [I, D].
Ipilimumabenivolumab se še naprej priporoča kot zdravljenje prve izbire bolezni srednjega in nizkega tveganja IMDC [I, A; ESMO-MCBS v1.1 rezultat: 4]. Terapija na osnovi ICI je še posebej aktivna pri sarkomatoiduledvičnatumorjev in ga je treba močno priporočiti pred samostojno uporabo VEGFR TKI [II, A]. Sunitinib [I, A], pazopanib [I, A] in tivozanib [II, B; ESMO-MCBS v1.1 ocena: 1] so alternative kombinacijam prve izbire na osnovi zaviralcev PD-1, kadar je imunoterapija kontraindicirana ali ni na voljo. Kabozantinib [II, A] je tudi alternativa pri bolezni srednjega in nizkega tveganja IMDC za tiste bolnike, ki ne morejo prejemati prve izbire zdravljenja na osnovi zaviralcev PD{10}}. Sunitinib ali pazopanib sta potencialni alternativi kombiniranemu zdravljenju na osnovi zaviralcev PD-1 pri boleznih z ugodnim tveganjem IMDC zaradi pomanjkanja jasne superiornosti kombinacij na osnovi PD-1- nad sunitinibom v tej podskupini bolnikov in neinferiorna učinkovitost sunitiniba in pazopaniba, ki jo je pokazalo preskušanje COMPARZ [I, B]. Nadzor je alternativni pristop pri majhni skupini bolnikov. To zahteva skrbno premislek [III, C]. V nastavitvi prve izbire so priporočljive samo kombinacije na osnovi ICI s prednostjo preživetja. Aksitinib
avelumab in bevacizumabeatezolizumab še nista povezana s prednostjo OS in ju zato ne priporočamo [I, D]. O prekinitvi ICI je treba razmisliti po 2 letih zdravljenja [IV, C]. Lenvatinibeeverolimus se ne sme obravnavati kot standardno zdravilo prve izbire metastatske bolezni [I, D], lahko pa se ga priporoči kot naknadno zdravljenje po zdravljenju prve izbire, skupaj z drugimi zdravili [III, B].
Po napredovanju bolezni pri kombiniranem zdravljenju ccRCC na osnovi zaviralcev PD-1Sekvenciranje zdravljenja z VEGFR TKI po terapiji prve izbire, ki temelji na zaviralcih PD-1, je povezano s skromnimi RR in ga je treba obravnavati kot standard oskrbe [III, B]. Ti podatki izhajajo iz neoptimalnih študij. Izbrano zdravilo mora biti zdravilo, usmerjeno na VEFGR, ki ga še niso prejeli [III, B]. Manjkajo randomizirani podatki, ki bi podpirali nadaljevanje ICI po napredovanju pri zdravljenju prve izbire na osnovi ICI, zato to zdravljenje ni priporočljivo [IV, D].
Medicinsko zdravljenje napredovalega/metastatskega papilarnega RCCKabozantinib je prednostno zdravilo prve izbire za napredovali papilarni RCC brez dodatnega molekularnega testiranja [II, B]. Alternativne možnosti vključujejo sunitinib [II, B], pembrolizumab [III, B] brez dodatnega molekularnega testiranja in savolitinib (če je na voljo) pri tumorjih, ki jih povzroča MET [III, C]. Terapija druge izbire se mora osredotočiti na zdravila prve izbire, ki še niso bila uporabljena [IV, C]. Zaradi pomanjkanja podatkov o sistemski terapiji je pri izbranih bolnikih mogoče razmisliti o najboljši podporni oskrbi [IV, C].
ZAHVALAOdbor za smernice ESMO priznava in se zahvaljuje naslednjim ljudem, ki so sodelovali kot recenzenti tega članka: Ignacio Duran Martinez, Ravindran Kanesvaran in Bernadett Szabados, Fakulteta ESMO (genitourinarni tumorji, ne-prostata). Podporo pri urejanju rokopisa so zagotovile Louise Green, Catherine Evans in Jennifer Lamarre (osebje smernic ESMO). Nathan Cherny, predsednik delovne skupine ESMO-MCBS, član delovne skupine ESMO-MCBS Urani Dafni/Frontier Science Foundation Hellas in Giota Zygoura iz Frontier Science Foundation Hellas so zagotovili pregled in potrditev rezultatov ESMO-MCBS. Nicola Latino (osebje ESMO Scientific Affairs) in Angela Corstorphine iz Kstorfin Medical Communications Ltd sta zagotovila koordinacijo in podporo rezultatov ESMO-MCBS ter pripravo tabele ESMO-MCBS.
CISTANCHE BO IZBOLJŠAL LEDVIČNO/LEDVIČNO ODPULJBO
FINANCIRANJEZa pripravo tega članka ni bilo prejetih zunanjih sredstev. Stroške produkcije je ESMO pokril iz centralnih sredstev.
RAZKRITJETP poroča o financiranju raziskav s strani Merck Serono, Merck Sharp & Dohme (MSD), Roche, Bristol Myers Squibb (BMS), AstraZeneca, Astellas, Novartis, Johnson in Johnson, Seattle Genetics, Pfizer, Exelixis in Eisai ter honorarje s strani Merck Serono, MSD , Roche, BMS, AstraZeneca, Astellas, Novartis, Johnson in Johnson, Seattle Genetics, Pfizer, Exelixis in Eisai; LA poroča o financiranju raziskav iz BMS (institucija) in svetovalnih vlogah (institucija) za Astellas, AstraZeneca, BMS, Corvus Pharmaceuticals, Ipsen, Janssen, Merck & Co, MSD, Novartis, Pfizer in Eisai; AB je poročal o omejeni štipendiji za izobraževanje za preskušanje neoadjuvantnega zdravljenja, ki ga je začel raziskovalec pri bolnikih z visokim tveganjem.ledvičnarak iz Pfizerja, član usmerjevalnega odbora in lokalni raziskovalec v adjuvantnem preskušanju za BMS, član usmerjevalnega odbora in glavni raziskovalec v adjuvantnem preskušanju za Roche/Genentech, član medicinskega usmerjevalnega odbora za svetovanje skupini zagovornikov bolnikov o medicinskih temah in strategiji za MednarodniLedvični rakČlan koalicije in zdravniškega usmerjevalnega odbora za svetovanje skupini zagovornikov bolnikov o medicinskih temah in strategiji zaLedvični rakZdruženje; VG je poročal o svetovalnih vlogah za BMS, MSD, EISAI, EUSA Pharma, Merck-Serono, Nanobiotix, Pfizer in Roche, o honorarjih govornikov za AstraZe neca, BMS, MSD, EISAI, Ipsen, Janssen-Cilag, Merck-Serono, Pfizer in Roche , delnice v AstraZeneca, BMS, MSD in Seattle Genetics, član usmerjevalnega odbora za BMS, EISAI, Ipsen, Novartis in PharmaMar ter raziskovalne štipendije AstraZeneca, BMS, MSD, Ipsen in Pfizer; CP poroča o honorarjih svetovalca/govornika Angelini Pharma, AstraZeneca, BMS, Eisai, EUSA Pharma, General Electric, Ipsen, Janssen, Merck, MSD, Novartis in Pfizer, strokovna pričevanja za EUSA Pharma in Pfizer ter potovalna podpora Roche in Protocol Steering Committee član BMS, Eisai in EUSA Pharma; GP poroča o honorarjih za svetovalni odbor/svetovalca/govornika družb AstraZeneca, Bayer, BMS, Eisai, Janssen, Ipsen, Merck, MSD, Novartis in Pfizer ter raziskovalnih štipendijah družb Ipsen in Novartis; MS poroča o honorarjih svetovalca/govornika s strani Pfizerja, BMS, Mercka, MSD, EISAI, EUSA Pharma, Ipsena in Alkermesa, potovalne podpore s strani Pfizerja in Rocheja ter člana usmerjevalnega odbora protokola za Pfizer in Merck; CSR poroča o honorarjih za svetovalni odbor za Astellas Pharma, Bayer, BMS, EUSA Pharma, Ipsen, Novartis, Pfizer, Sanofi-Aventis, MSD in Hoffman-La Roche Ltd ter honorarje govornikov za Astellas, BMS, Ipsen, Pfizer in Hoffman-La Roche in raziskovalna štipendija Ipsena; GdV poroča o svetovalnih odborih za Astellas, Bayer, BMS, EUSA Pharma, Ipsen, MSD, Pfizer in Merck, vabljeni govornik za Astellas, BMS, Ipsen, MSD, Pfizer, Roche in Merck ter Rochejeva štipendija za institucionalne raziskave.
