Povzetek smernic klinične prakse KDIGO 2022 za preprečevanje, diagnosticiranje, vrednotenje in zdravljenje hepatitisa C pri kronični ledvični bolezni Ⅱ
Sep 19, 2023
Poglavje 4: Obravnava bolnikov, okuženih s HCV, pred in po presaditvi ledvice
Če se ne zdravi,okužba s HCVzmanjša preživetje bolnikov in preživetje alogenskega presadka popresaditev ledvice. Vendar se pri bolnikih s KLB G5 ali G5D in okužbo s HCV preživetje še vedno izboljša zapresaditev ledvicev primerjavi s preostalimkroničnodializa. Zdravljenje z DAA se je prav tako izkazalo za učinkovito in dobro prenašano pri prejemnikih presajene ledvice.
4.1: Vrednotenje in vodenje kandidatov za presaditev ledvice glede okužbe s HCV
4.1.1: Priporočamo presaditev ledvice kot najboljšo terapevtsko možnost za bolnike s KLB G5 ne glede na prisotnost okužbe s HCV (1A).
4.1.2: Predlagamo, da se pri vseh kandidatih za presaditev ledvice s HCV oceni resnost bolezni jeter in prisotnost portalne hipertenzije, preden jih sprejmejo za presaditev ledvice (2D).
4.1.2.1: Bolnikom s HCV, kompenzirano cirozo in brez portalne hipertenzije priporočamo izolirano presaditev ledvice in bolnikom z dekompenzirano cirozo ali klinično pomembno portalno hipertenzijo (tj. gradient jetrnega venskega tlaka ‡10 mm Hg ali znaki portalne hipertenzije na slikanje ali pregled) opravijo sočasno presaditev jeter in ledvic (1B). Zdravljenje bolnikov z blago do zmerno portalno hipertenzijo je treba določiti za vsak primer posebej.
25% EHINAKOZID IN 9% AKTEOZID ZA OKUŽBO LEDVIC
4.1.2.2: Priporočamo napotitev bolnikov s HCV in dekompenzirano cirozo na kombinirano presaditev jeter in ledvic (1B).
4.1.3: Časovni razpored zdravljenja HCV v zvezi s presaditvijo ledvice (pred ali po) mora temeljiti na vrsti darovalca (živi ali umrli darovalec), časih na čakalnem seznamu glede na vrsto darovalca, politikah centra, ki urejajo uporabo ledvic umrlih darovalcev, okuženih s HCV, in resnost jetrne fibroze (ni ocenjeno).
4.1.3.1: Priporočamo, da se vsi kandidati za presaditev ledvice s HCV upoštevajo pri zdravljenju z DAA, bodisi pred ali po presaditvi (1A).
4.1.3.2: Predlagamo, da se s HCV okuženimi kandidati za presaditev ledvice z živim darovalcem razmisli o zdravljenju pred presaditvijo ali kmalu po njej, odvisno od pričakovanega časa presaditve (2B).
25% EHINAKOZID IN 9% AKTEOZID ZA OKUŽBO LEDVIC
Upravljanje zS HCV okuženi kandidati za presaditev ledvice. Pristop k oceni in obravnavi kandidatov za presaditev ledvice, okuženih s HCV, je predstavljen na sliki 2. Prvič, bolniki, ki so pozitivni na protitelesa proti HCV, potrebujejo potrditev viremije (HCV RNA) in oceno resnosti bolezni jeter in obsega potrebna je tudi fibroza, običajno z neinvazivnimi sredstvi, kot je opisano v 1. poglavju. Če na podlagi kliničnih ugotovitev ali po oceni jetrne fibroze obstaja sum na cirozo, je potrebna dodatna ocena, da se ugotovi, ali je prisotna klinično pomembna portalna hipertenzija. Zagozden gradient jetrnega venskega tlaka $10 mm Hg je skladen s pomembno portalno hipertenzijo. Bolnike s kliničnimi znaki dekompenzirane ciroze (varice požiralnika ali druge klinične ugotovitve, kot je med drugim ascites ali jetrna encefalopatija) ali pomembno portalno hipertenzijo je treba oceniti za sočasno presaditev jeter in ledvic, tudi če so dosegli SVR (slika 2). Pri s HCV okuženih bolnikih s kompenzirano cirozo brez portalne hipertenzije ali pri tistih brez znakov ciroze je priporočljiva samo presaditev ledvice, saj lahko zdravljenje z DAA prepreči napredovanje bolezni jeter (slika 2).Terapijo z DAA je treba dati vsem ledvicam, okuženim s HCV. kandidati za presaditev pred ali po presaditvi.
25% EHINAKOZID IN 9% AKTEOZID ZA OKUŽBO LEDVIC
Čas protivirusne terapije. Dejavniki, ki usmerjajo čas zdravljenja HCV (pred ali po presaditvi ledvice), vključujejo vrsto darovalca (živi ali umrli darovalec), pričakovani čas čakalne vrste glede na vrsto darovalca, resnost jetrne fibroze ter pripravljenost bolnika in programa za sprejem organa od darovalca, okuženega s HCV. Pri bolniku s kompenzirano cirozo ali brez ciroze, katerega čakalna doba za presaditev je verjetno daljša od 24 tednov, se lahko pred presaditvijo daje zdravljenje z DAA, da se omogoči 12-tedensko zdravljenje s potrditvijo SVR 12 tednov po njegovem zaključku (slika 2). ). S HCV okužene kandidate za presaditev ledvice z identificiranim živim darovalcem ledvic je mogoče zdraviti za HCV pred ali kmalu po presaditvi, odvisno od pričakovanega časa presaditve.
Slika 2|Predlagana strategija upravljanja pri kandidatu za presaditev ledvice, okuženega z virusom hepatitisa C (HCV). *Klinično pomembna portalna hipertenzija je opredeljena kot gradient jetrnega venskega tlaka $10 mm Hg ali dokaz portalne hipertenzije na slikanju ali pregledu, npr. ascites, varice požiralnika, kolaterale na slikanju. F0, brez brazgotin ali fibroz; SKLT, sočasna presaditev ledvice in živega.
25% EHINAKOZID IN 9% AKTEOZID ZA OKUŽBO LEDVIC
4.2: Uporaba ledvic darovalcev, okuženih s HCV
4.2.1: Priporočamo, da se pri vseh darovalcih ledvic opravi presejalni test za okužbo s HCV tako z imunskim testom kot s testiranjem nukleinske kisline (NAT) (če je NAT na voljo) (1A).
4.2.2: Po oceni jetrne fibroze morajo potencialni živi darovalci ledvic, okuženi s HCV, ki nimajo ciroze, pred darovanjem opraviti zdravljenje s HCV, če prejemnik ni okužen s HCV; lahko so sprejeti za darovanje, če dosežejo vzdržen virološki odziv (SVR) in ostanejo sicer primerni za darovanje (not Graded).
4.2.3: Priporočamo, da se upoštevajo ledvice darovalcev, okuženih s HCV, ne glede na status HCV potencialnih prejemnikov presajene ledvice (1C).
4.2.4: Pri presajanju ledvic darovalcev, okuženih s HCV, v prejemnike, ki niso okuženi s HCV, morajo transplantacijski centri zagotoviti, da so bolniki izobraženi in vključeni v razpravo z zadostnimi informacijami za zagotovitev informirane privolitve. Bolnike je treba obvestiti o tveganjih in koristih presaditve ledvice, okužene s HCV, vključno s potrebo po zdravljenju z DAA (not Graded).
4.2.5: Pri presajanju ledvic darovalcev, okuženih s HCV, v prejemnike, ki niso okuženi s HCV, morajo transplantacijski centri potrditi razpoložljivost DAA za začetek v zgodnjem obdobju po presaditvi (not Graded).
Uporaba ledvic živih in umrlih darovalcev, okuženih s HCV, širi skupino darovalcev, zato je treba njihovo uporabo spodbujati. Prej so bile ledvice umrlih darovalcev, okuženih s HCV, ponujene le prejemnikom, okuženim s HCV, kar je skrajšalo čakalne dobe za presaditev brez negativnega vpliva na preživetje bolnikov. V tem primeru je treba zdravljenje z DAA izvajati po presaditvi, da preprečimo napredovanje jetrne bolezni in drugih ekstrahepatičnih zapletov HCV.
Presaditev pokojnega darovalca izDarovalci, okuženi s HCV, neokuženim prejemnikom. V zadnjem času so bile ledvice darovalcev, okuženih s HCV, presajene prejemnikom, ki niso okuženi s HCV. Za te bolnike je terapija z DAA, ki se daje v času presaditve ali zgodaj po njej, varna in učinkovita za preprečevanje zapletov okužbe s HCV pri prejemniku. Kljub različnim režimom DAA in času začetka je bilo zdravljenje z DAA 4–8 tednov povezano z odličnimi stopnjami virusnega očistka (SVR12) ter odlično funkcijo in preživetjem alogenskega presadka, z odličnimi stopnjami preživetja bolnikov 1 leto po presaditvi. Zelo kratko trajanje zdravljenja (<8 days) has been more frequently associated with viral relapse; thus, a full 12-week treatment course is often required. Therapy should be started promptly post-transplant to avoid severe acute HCV infection.
HCV in živo darovanje ledvic. Potencialni živi darovalci ledvic bi morali opraviti testiranje na HCV z uporabo imunskega testa in testiranje nukleinske kisline (NAT). Če je potencialni živi darovalec ledvice pozitiven na HCV-NAT, je treba opraviti oceno resnosti jetrne bolezni in fibroze ter darovanje odložiti, dokler nista potrjena uspešna terapija z DAA pri darovalcu in SVR. Živo darovanje se lahko nato nadaljuje, če ocena darovalca izključi obsežno fibrozo jeter.
4.3: Uporaba vzdrževalnih imunosupresivnih režimov
4.3.1: Priporočamo, da se pri prejemnikih presajene ledvice, ki se zdravijo z DAA, oceni potreba po prilagoditvi odmerka sočasnih imunosupresivov (1C).
Virusna obremenitev HCV se poveča po presaditvi ledvice zaradi terapevtske imunosupresije, čeprav to ne preprečuje uspešnega zdravljenja z DAA. Medsebojno delovanje med zdravili je pomembno vprašanje, ki ga je treba upoštevati, ko se režimi DAA uporabljajo pri prejemnikih presajenih ledvic zaradi skupnega metabolizma citokroma P450, ki vodi do konkurence substratov. To vprašanje je še posebej pomembno pri prejemnikih presajene ledvice, zdravljenih s kalcinevrinom in zaviralci mTOR. Spletno mesto Hepatitis Drug Interactions je koristen vir za morebitne interakcije med zdravili (http://www.hep-druginteractions.org).
4.4: Obvladovanje zapletov, povezanih s HCV, pri prejemnikih presajene ledvice
4.4.1: Predlagamo, da bolniki, ki so bili predhodno okuženi s HCV in so dosegli SVR pred presaditvijo, opravijo testiranje z NAT 3 mesece po presaditvi ali če pride do disfunkcije jeter (2D).
4.4.2: Prejemniki presajene ledvice s cirozo morajo imeti enako spremljanje bolezni jeter kot bolniki brez presaditve, kot je navedeno v smernicah Ameriškega združenja za preučevanje jetrnih bolezni (AASLD) (brez stopnjevanja).
4.4.3: Prejemnike presajene ledvice, okužene s HCV, je treba vsaj vsakih 6 mesecev testirati na proteinurijo (nerazvrščeno). 4.4.3.1: Predlagamo, da imajo bolniki, pri katerih se pojavi novonastala proteinurija (bodisi razmerje med beljakovinami in kreatininom v urinu > 1 g/g ali 24-urne beljakovine v urinu > 1 g dvakrat ali večkrat), biopsijo alogenskega presadka z imunofluorescenco in elektronska mikroskopija vključena v analizo (2D). 4.4.4: Priporočamo zdravljenje z režimom DAA pri bolnikih z glomerulonefritisom, povezanim s HCV (1D) po presaditvi.
Uspešno protivirusno zdravljenje prepreči napredovanje bolezni jeter in poškodbe alogenskega presadka zaradi okužbe s HCV. SVR je trajen, vendar je treba, če obstajajo znaki jetrne disfunkcije, ponovno okužbo s HCV in reaktivacijo ali pridobitev HBV izključiti. Kot pri vseh bolnikih s cirozo je po presaditvi ledvice bolnikov, okuženih s HCV, priporočljivo redno spremljanje hepatocelularnega karcinoma in drugih zapletov HCV ter bolezni jeter, kot je navedeno v smernicah AASLD in EASL. Po presaditvi je treba bolnike s predhodno okužbo s HCV spremljati glede proteinurije, mikroskopske hematurije in zmanjšane GFR. S HCV povezano poškodbo alogenskega presadka nakazujejo nenormalnosti teh parametrov pri viremičnih prejemnikih HCV in bi morala zahtevati takojšnjo biopsijo alotransplantata, vključno z imunofluorescenco in elektronsko mikroskopijo. Dokazi o glomerulonefritisu, povezanem s HCV po presaditvi, so dodatna indikacija za zdravljenje z DAA.
5. POGLAVJE: DIAGNOSTIKA IN OBVLADOVANJE LEDVIČNIH BOLEZNI, POVEZANIH Z OKUŽBO S HCV
5.1: S HCV okužene bolnike s tipično manifestacijo proliferativnega glomerulonefritisa imunskega kompleksa je mogoče zdraviti brez potrditvene biopsije ledvic. Vendar pa je lahko biopsija indicirana v določenih kliničnih okoliščinah (slika 3) (brez stopnjevanja).
Slika 3|Indikacije za biopsijo pri bolnikih z virusom hepatitisa C (HCV) in hudim glomerulonefritisom. Zgornji algoritem predpostavlja, da bolnik s HCV in kronično ledvično boleznijo že prejema protivirusno zdravljenje z neposrednim delovanjem (DAA). Sistemski znaki krioglobulinemije vključujejo kožne lezije, kot so purpura, artralgije in šibkost. eGFR, ocenjena hitrost glomerularne filtracije; RPGN, hitro progresivni GN; SVR, trajni virološki odziv.
5.2: Priporočamo, da bolniki z glomerulonefritisom, povezanim s HCV, prejemajo protivirusno terapijo (1A).
5.2.1: Priporočamo, da se bolniki z glomerulonefritisom, povezanim s HCV, stabilnim delovanjem ledvic in brez nefrotskega sindroma zdravijo z DAA pred drugimi zdravljenji (1C).
5.2.2: Priporočamo, da se bolniki s krioglobulinemičnimi izbruhi ali hitro napredujočim glomerulonefritisom zdravijo z DAA in imunosupresivi z ali brez izmenjave plazme (1C).
5.2.2.1: Odločitev o uporabi imunosupresivnih zdravil pri bolnikih z nefrotskim sindromom mora biti individualizirana (brez stopnjevanja).
5.2.3: Priporočamo imunosupresivno zdravljenje pri bolnikih s histološko aktivnim glomerulonefritisom, povezanim s HCV, ki se ne odzivajo na protivirusno zdravljenje, zlasti tistih s krioglobulinemično boleznijo ledvic (1B).
5.2.3.1: Priporočamo rituksimab kot imunosupresivno zdravljenje prve izbire (1C).
Poglavje 5: Diagnoza in zdravljenje bolezni ledvic, povezanih z okužbo s HCV
Glomerulonefritis imunskega kompleksa je pogosta ekstrahepatična manifestacija okužbe s HCV. To se lahko pojavi z ali brez znakov mešanega krioglobulinemičnega vaskulitisa.
Pri bolniku, okuženem s HCV, s tipično manifestacijo glomerulonefritisa z imunskim kompleksom (slika 3) in stabilnim GFR se lahko zdravljenje z DAA uvede brez biopsije ledvic. V primeru, da se GFR ali beljakovinska urija po zdravljenju poslabšata ali če se razmišlja o imunosupresivnem zdravljenju, je treba opraviti biopsijo ledvic. Pri bolnikih z atipičnimi manifestacijami in pri bolnikih z znaki hitro napredujočega glomerulonefritisa ali hudega nefrotskega sindroma je treba opraviti biopsijo ledvic.
Pri bolnikih s progresivnim upadanjem GFR zaradi aktivnega glomerulonefritisa ali krioglobulinemične bolezni je treba sočasno uporabiti imunosupresivno zdravljenje. Če uspešno zdravljenje z DAA ne povzroči izboljšanja glomerulonefritisa, se priporoča imunosupresivno zdravljenje. Če je prisoten nefrotski sindrom, je treba zdravljenje individualizirati glede na različne dejavnike, vključno z resnostjo ledvične disfunkcije in stopnjo nefrotskega sindroma. Kadar je indicirano imunosupresivno zdravljenje, se kot zdravilo prve izbire običajno uporablja rituksimab.
Tabela 1|Povzetek ključnih sporočil posodobitve smernic KDIGO 2022 HCV
DAA so zelo učinkoviti in jih dobro prenašajo pri zdravljenju HCV pri bolnikih v vseh stadijih kronične ledvične bolezni, vključno s tistimi na dializi in prejemniki ledvičnega presadka, brez potrebe po prilagoditvi odmerka Pangenotipski režimi DAA, vključno z režimi na osnovi sofosbuvirja, in specifični za genotip režimi so varni in učinkoviti pri napredovali kronični ledvični bolezni (CKD G4-G5ND ali G5D) in pri prejemnikih presajene ledvice ter jih je mogoče izbrati glede na lokalne prakse in razpoložljivost določenih DAA
Če pangenotipski režimi niso na voljo, je treba genotipe ugotoviti pred zdravljenjem z DAA
Zaviralci proteaz ("prejšnji", kot so simeprevir, paritaprevir in grazoprevir) so kontraindicirani pri bolnikih s cirozo B in C po Child-Pughu.
Pri prejemnikih presajene ledvice je potrebna posebna previdnost pri uporabi učinkovin DAA zaradi možnih interakcij med zdravili z imunosupresivnimi sredstvi, kot so kalcinevrin in zaviralci mTOR. Bralci naj se posvetujejohttp://www.hep-druginteractions.org
Zaradi pomislekov glede ponovne aktivacije HBV med/po zdravljenju z DAA je treba opraviti testiranje na serološke označevalce HBV (tj. površinski antigen hepatitisa B [HBsAg], celotno jedrno protitelo [anti-HBc] in protitelo proti površinskemu antigenu HBV [anti-HBs]). opraviti pred zdravljenjem HCV z DAA terapijo. Če je HBsAg prisoten, je treba bolnika oceniti za zdravljenje HBV. Če HBsAg ni, vendar so odkriti označevalci predhodne okužbe s HBV (HBcAb-pozitivni z ali brez HBsAb), je treba reaktivacijo HBV izključiti s testiranjem HBV DNA, če se ravni testov delovanja jeter med zdravljenjem z DAA zvišajo. Kandidate za presaditev ledvice s HCV je treba oceniti za HCV. resnost bolezni jeter in prisotnost portalne hipertenzije pred sprejemom za presaditev ledvice. Rezultati te ocene bodo pomagali pri odločitvi o samo presaditvi ledvice v primerjavi s sočasno presaditvijo ledvice in jeter
Zdravljenje z DAA je treba dati vsem kandidatom za presaditev ledvice, okuženim s HCV, pred ali po presaditvi.
Časovni razpored zdravljenja z DAA za kandidate za presaditev ledvice (pred in po presaditvi) mora temeljiti na vrsti darovalca (živi ali umrli darovalec), časih na čakalnem seznamu glede na vrsto darovalca, politikah centra, ki urejajo uporabo ledvic HCV pozitivnih umrlih darovalcev in resnosti jetrne fibroze
Vse žive darovalce ledvic je treba pregledati za okužbo s HCV z imunskim testom in NAT, če se seropozitivne ledvice darovalcev, okuženih s HCV, lahko ponudijo potencialnim prejemnikom ne glede na status HCV, pod pogojem, da nacionalni ali regionalni zakoni in predpisi to dovoljujejo.
Zaključek
Učinkovitost in varnost DAA sta temeljito spremenili obravnavo HCV pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in zahtevali posodobitev smernic KDIGO 2018 o HCV pri kronični ledvični bolezni. Ključna sporočila v zvezi s HCV pri kronični ledvični bolezni so opisana v tabeli 1. Najpomembnejši novi dogodki so pregledani spodaj. Prvič, odkritje varnosti in učinkovitosti sofosbuvirja pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo G4-G5 in G5D dodaja dodatno pangenotipsko sredstvo v oboroževanje DAA in tisto, ki se lahko uporablja pri bolnikih s cirozo. Drugič, področje presaditve ledvic pri umrlih darovalcih posameznikov s HCV viremijo neokuženim prejemnikom je od objave smernic iz leta 2018 doseglo velik napredek, pri čemer naj bi prihodnje študije natančneje določile čas in trajanje zdravljenja ter zagotovile dodatne informacije o dolgoročnih kliničnih rezultatov, povezanih s to prakso. Končno se vloga DAA in imunosupresivov pri glomerulonefritisu imunskega kompleksa, povezanem s HCV, še naprej razvija z vse bolj jasnim sporočilom o tem, kateri bolniki potrebujejo biopsijo ledvic pred terapijo, kateri se lahko zdravijo samo z DAA in kateri potrebujejo imunosupresivno zdravljenje, predvsem z rituksimabom. .
RAZKRITJE
Premier je izjavil, da je prejel honorarje za svetovanje od AbbVie in Gilead; nepovratna podpora AbbVie* in Gilead*; in pristojbine za razvoj izobraževalnih predstavitev konzorcija SC Liver Research. MCB je izjavil, da je prejel honorarje za svetovanje od AbbVie, Deep Genomics, Intercept, Natera in Orphalan; odobri podporo Gileada in Intercepta; in honorarje govornikov AbbVie, Astellas, Chiesi, Deep Genomics, Gilead, Intercept, Novartis in Orphalan. AB je izjavil, da je prejel honorarje za svetovanje od AstraZeneca* in Chemocentryx*; kot član svetovalnih odborov pri AstraZeneca* in Bayer*; in prejeli honorarje govornikov od AbbVie, MSD/Merck in Vifor. DSG je izjavil, da je prejel nepovratna sredstva od Abbvie in Gilead*; pristojbine za razvoj izobraževalnih predstavitev družbe Pfizer; in zagotovil izvedensko pričevanje za Whitea in Williamsa. JJ je izjavil, da je prejel nepovratna sredstva od Bristol Myers Squibb* in Gilead*; in govorniški honorar iz Gileada. NK je izjavil, da je bil član upravnega odbora in je prejemal honorarje za svetovanje od Astellas, AstraZeneca, Biotest, Chiesi, CSL Behring, ExeViR, GSK, Hansa, MSD, Novartis, Sandoz, Sanofi in Takeda. MGP je izjavil, da je bil član upravnega odbora za Gilead; po prejemu honorarjev za svetovanje od Gileada in Myralisa; in honorar govornika iz Gileada. SP je izjavil, da je prejel honorarje za svetovanje in honorarje za govorce od AbbVie, Biotest, Gilead, Janssen, LFB, MSD, Shinogi in ViiV Healthcare; in dodelitev podpore Bristol Myers Squibb, Gilead, MSD in Roche. MES je izjavil, da je prejel honorarje za svetovanje od Bioporta, Gileada, Mallinckrodta in Travereja; in odobri podporo AbbVie*, Angion*, EMD Serono*, Gilead* in Merck*. CEG je izjavil, da je prejel honorarje za svetovanje od Alexiona, Gileada in Otsuke; nepovratna podpora Alexion, Palladio Biosciences in Reata; in govorniški honorar od Alexiona. MJ je izjavil, da je prejel honorarje za svetovanje od Astellas*, AstraZeneca*, Bayer*, Boehringer Ingelheim*, Fresenius Medical Care Asia Pacific*, Mundipharma* in Vifor Fresenius Medical Care*; podpora Amgen* in AstraZeneca*; in honorarje govornikov od Astellas*, AstraZeneca*, Mundipharma* in Vifor Fresenius Medical Care*. Vsi drugi avtorji so izjavili, da nimajo konkurenčnih interesov.
ZAHVALA
Razvoj in objavo te smernice je podprl KDIGO. Mnenja ali pogledi, izraženi v tem povzetku, so avtorjevi in ne odražajo nujno mnenj ali priporočil Mednarodnega združenja za nefrologijo ali Elsevierja. Odmerki, indikacije in načini uporabe izdelkov, na katere se sklicujejo avtorji, lahko odražajo njihove klinične izkušnje ali pa izhajajo iz strokovne literature ali drugih kliničnih virov.
REFERENCE
1. Bolezen ledvic: izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO). Klinični KDIGOpraktične smernice za preprečevanje, diagnosticiranje, vrednotenje inzdravljenje hepatitisa C pri kronični ledvični bolezni.Kidney Int Suppl. 2008;73:S1–S99.
2. Bolezni ledvic: Izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO) Hepatitis C Deloskupina. Smernice klinične prakse KDIGO 2018 za preprečevanje,diagnoza, ocena in zdravljenje kroničnega hepatitisa C pri ledvicahbolezen.Kidney Int Suppl. 2018;8:91–165.
3. Bolezni ledvic: Izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO) Hepatitis C Deloskupina. Smernice klinične prakse KDIGO 2022 za preprečevanje,diagnoza, ocena in zdravljenje kroničnega hepatitisa C pri ledvicahbolezen.Kidney Int. 2022;102(6S):S129–S205.
4. Evropsko združenje za preučevanje jeter (EASL). EASL 2017 kliničnipraktične smernice za obvladovanje okužbe z virusom hepatitisa B.J Hepatol. 2017;67:370–398.
5. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al. Posodobitev preventive, diagnoze,in zdravljenje kroničnega hepatitisa B: smernice AASLD 2018 o hepatitisu B.Hepatologija. 2018;67:1560–1599.
Podporna storitev Wecistanche-največjega izvoznika cistanche na Kitajskem:
E-pošta:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/telefon:+86 15292862950
Trgovina:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
