Izvedljivost, varnost in dolgoročni rezultati perkutane koronarne intervencije brez kontrasta pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo Ⅱ

Rezultati

V našem centru je bilo med oktobrom 2015 in decembrom 2018 skupno 698 bolnikov podvrženih PCI (slika 1). Pri teh zaporednih bolnikih so bili izključeni nujni PCI, anamneza vzdrževalne hemodialize ali primeri načrtovane rotacijske aterektomije. Elektivna PCI je bila opravljena pri 517 bolnikih (748 posegov). Bilo je 5 bolnikov s kronično ledvično boleznijo 5. stopnje in 8 s kronično ledvično boleznijo 4. stopnje, vsi so bili podvrženi PCI brez kontrasta. Med 66 bolniki s kronično ledvično boleznijo 3. stopnje je bilo 42 podvrženih PCI brez kontrasta. Tako je skupno 55 bolnikov privolilo v strategijo PCI brez kontrasta in 78 elektivnih postopkov PCI je bilo za te bolnike izvedenih brez kontrasta. Štiriindvajset bolnikov s kronično ledvično boleznijo 3. stopnje je izbralo minikontrastno PCI in ti bolniki so bili vključeni v skupino konvencionalne PCI. Preostalih 462 bolnikov je bilo podvrženih običajni PCI.

Klinične značilnosti 55 bolnikov, pri katerih je bila opravljena PCI brez kontrasta, in 462 bolnikov, ki so bili podvrženi običajni PCI, so prikazane v tabeli 1. Starost je bila med obema skupinama podobna. Bolniki iz skupine PCI brez kontrasta so bili pogosteje moški in so imeli sladkorno bolezen ter kardiovaskularne bolezni v anamnezi, kot sta srčno popuščanje in možganska kap. V skupini PCI brez kontrasta so opazili nižji hemoglobin in višje natriuretične peptide tipa B. Vsi bolniki v skupini PCI brez kontrasta so imelistopnja 3–5 CKDz mediano ravnijo kreatinina 1,38 mg/dl (1,15–1,76) in eGFR 38,3±14,8 ml/min/1,73 m2. Ob odpustu je bilo nekaj razlik v zdravilih.

Po ujemanju rezultatov nagnjenosti med 55 bolniki, zdravljenimi s PCI brez kontrasta, in 462 bolniki, zdravljenimi s konvencionalno PCI, je bilo za vsako skupino primerjanih 50 bolnikov. Statistika testa hi-kvadrat je bila 8,13 (P=0,77), kar kaže na dobro prileganje. C-statistika za model je bila 0,763, kar kaže na dobro razlikovanje. Primerjava kliničnih in angiografskih značilnosti med obema skupinama je prikazana v tabelah 2 in 3. Klinične značilnosti so bile dobro uravnotežene, razen parametrov v zvezi s kronično ledvično boleznijo. Bolniki iz skupine PCI brez kontrasta so imeli pogosteje kalcificirane lezije in so imeli bolj kompleksne lezije. Trajanje obsevanja je bilo daljše v skupini PCI brez kontrasta kot v skupini običajne PCI (P=0.046); vendar je bil odmerek sevanja nižji v skupini PCI brez kontrasta (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups. which indicates a good fit. The c-statistic for the model was 0.763, indicating good discrimination. A comparison of clinical and angiographical characteristics between the 2 groups is shown in Tables 2 and 3. The clinical characteristics were well balanced, except the parameters regarding CKD. The patients from the zero-contrast PCI group more frequently had calcified lesions and tended to have more complex lesions. The radiation duration was longer in the zero-contrast PCI group than in the conventional PCI group (P=0.046); however, the radiation dose was lower in the zero-contrast PCI group (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups.

Podatki so predstavljeni kot n (%), povprečje ± SD in/ali mediana (Q1–Q3). ACE-i, zaviralec angiotenzinske konvertaze; ARB, zaviralec receptorjev angiotenzina II; BNP, natriuretični peptid tipa B; CABG, presaditev koronarne arterije; KVB, cerebrovaskularna bolezen; eGFR, ocenjena hitrost glomerularne filtracije; HDL, lipoprotein visoke gostote; LDL, lipoprotein nizke gostote; LVEF, iztisni delež levega prekata; MI, miokardni infarkt; PCI, perkutana koronarna intervencija.

V skupini s konvencionalno PCI je bilo 15 bolnikov in 13 bolnikov v skupini s PCI brez kontrasta, pri katerih je bila izvedena PCI s transfemoralnim pristopom. Glavni razlog za transfemoralni pristop je bila velika uporaba vodilnega katetra z več kot 7 Fr za bifurkacijske lezije, zlasti v levem glavnem deblu, ali lezijo kronične totalne okluzije (CTO) (13 bolnikov v skupini s konvencionalno PCI in 11 bolniki v skupini PCI brez kontrasta). Drugi razlog je bil težaven dostop do radialne arterije zaradi ukrivljene arterije ali okluzije. Dostop iz radialne arterije je bil nemogoč pri 2 bolnikih v vsaki skupini.

Bolnišnični in dolgoročni izidi so povzeti v tabeli 4. Mediana obdobja spremljanja je bila 1.083 (437–1.460) dni v PCI brez kontrasta in 909 (390–1.340) dni v skupinah s konvencionalno PCI. V skupini brezkontrastne PCI ni bilo neuspešne PCI in postopkovnih zapletov, kot so vztrajna koronarna disekcija ali hematom, periproceduralni MI ali žična perforacija. V obdobju spremljanja je 8 in 7 bolnikov doživelo MACE v

Pri 55 bolnikih, pri katerih je bila opravljena PCI brez kontrasta, se med hospitalizacijo niso pojavili ledvični dogodki, kot je AKI, in potreba po nujni hemodializi. Kar zadeva dolgoročne rezultate, je 7 bolnikov umrlo (1 srčno, 6 nesrčno-žilnih) in 4 bolniki so bili uvedeni vledvična zamenjavaterapija. V dolgotrajnem obdobju spremljanja so dializo opravili pri 3 bolnikih s kronično ledvično boleznijo 5. stopnje (60,0 %) in pri 1 bolniku s kronično ledvično boleznijo 4. stopnje (12,5 %).

Različice vdelovanje ledvicocenjeni glede na raven kreatina v serumu so prikazani na sliki 3. V skupini s konvencionalno PCI so se ravni kreatinina v serumu povečevale po 1 mesecu in 1 letu v primerjavi z izhodiščnimi vrednostmi. V skupini brezkontrastne PCI se ravni kreatinina v serumu niso spremenile do 1 meseca in so se znatno povečale po 1 letu. Ravni serumskega kreatinina so se znižale pri 32 od 5{{20}} bolnikov (64 %) po 1 dnevu, 20 od 49 bolnikov (40,8 %) po 1 mesecu in 16 od 46 bolnikov (34,8 %) po 1 letu. Ravni serumskega kreatinina so se znižale za 0,13 (0,093–0,27) pri 16 bolnikih, ki so imeli izboljšanjedelovanje ledvicpri 1 letu (dodatna tabela)

Diskusija

V tej študiji smo ovrednotili učinek brezkontrastne PCI na akutne in dolgoročne klinične izide pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo v stopnji 3–5 in ishemično boleznijo srca. Variacija vdelovanje ledvicje bila ocenjena tudi z uporabo ravni kreatinina v serumu. Glavne ugotovitve te študije so naslednje: (1) vsi postopki PCI brez kontrasta so bili uspešni brez zapletov; (2) med hospitalizacijo ni prišlo do ledvičnih dogodkov, kot je AKI, in potrebe po nujni hemodializi; (3) pojavnost MACE je bila primerljiva med skupinama brez kontrasta in konvencionalno PCI; (4) pri dolgoročnem spremljanju pojavnostledvična zamenjavaterapija je bila nizka po PCI brez kontrasta; in (5) raven serumskega kreatinina pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo se je pomembno povečala po 1 letu; vendar je ena tretjina bolnikov pokazala izboljšanje ledvične funkcije po brezkontrastni PCI in učinek je bil vztrajen po 1 letu.

Pred kratkim je bil objavljen sistematični pregled varnosti in učinkovitosti PCI z minimalnim ali nič kontrastom pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in CCS.19 Njihovo iskanje ni našlo dokazov o PCI z nič kontrastom, razen 2 študij, ki sta imeli le kratke -trajno spremljanje brez kontrolne skupine.17,18 Kolikor nam je znano, je to prvo poročilo, ki ocenjuje dolgoročno izvedljivost, varnost in učinkovitost PCI brez kontrasta pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. Ta študija je ocenila tudimožnost izboljšanja delovanja ledvicpri nekaterih s PCI brez kontrastabolniki s kronično ledvično boleznijo.

Prejšnje študije

Obstaja veliko dokazov, da je AKI, povezana s kontrastom, povezana s slabšo prognozo po PCI. AKI, povezana s kontrastom, je pogostejša in resnejša pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo.24 Preprečevanje AKI, povezane s kontrastom, je lahko ključno za izboljšanje prognoze po PCI, zlasti pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. Obstaja nekaj dokazov, da PCI z minimalnim kontrastom preprečuje s kontrastom povezano AKI.6–8 Zato je zmanjšanje volumna kontrasta najboljša strategija za preprečevanje s kontrastom povezane AKI in izboljšanje rezultatov pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. Kot so v svojem sistematičnem pregledu poudarili Burlacu et al,19 nedavne smernice o CCS priporočajo zmanjšanje uporabe jodiranih kontrastnih sredstev med perkutano koronarno koronarno operacijo pri bolnikih s hudo kronično ledvično boleznijo in ohranjanje proizvodnje urina, da se prepreči nadaljnje poslabšanje (razred I, stopnja dokazov B). 25

PCI brez kontrasta je najboljša strategija v smislu preprečevanja AKI pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, čeprav je tehnično zahtevna. Na voljo so omejeni dokazi o izvedljivosti, varnosti ali učinkovitosti PCI brez kontrasta. Ali in drugi so raziskovali vpliv PCI brez kontrasta nadelovanje ledvicin potreba po nadomestnem ledvičnem zdravljenju pri skupaj 31 bolnikih s kronično ledvično boleznijo s časom spremljanja 79 dni.17 Brezkontrastna PCI je bila uspešna v vseh primerih in ni povzročila MACE inohranjena ledvična funkcijabrez potrebe po nadomestnem ledvičnem zdravljenju. Čeprav je imela študija majhno število bolnikov, kratkoročne rezultate in eno samo roko brez kontrolne skupine, je zaradi teh ugotovitev PCI brez kontrasta bolj privlačna in obetavna strategija.

Izvedljivost, varnost in uporaba PCI brez kontrasta

Bolniki s kronično ledvično boleznijo predstavljajo skupino z visokim tveganjem v smislu postopkov PCI in dolgotrajnih kardiovaskularnih dogodkov.3 Populacija te študije je imela bolezni, ki so vključevale večžilno bolezen, levo glavno deblo, kalcificirane lezije in kompleksne lezije, kot je bifurkacija ali CTO. Tudi pri bolnikih z visokim tveganjem je bila PCI brez kontrasta uspešna v vseh primerih z optimalno revaskularizacijo brez uporabe kontrasta. Ni bilo postopkovnih zapletov, kot so trdovratna koronarna disekcija ali hematom, periproceduralni MI ali žična perforacija. Poleg tega ni bilo ledvičnih dogodkov, kot je AKI ali nujna hemodializa. Tako rezultati te študije podpirajo izvedljivost in varnost elektivne brezkontrastne PCI za bolnike s KLB. V dolgoročnem spremljanju, ki je v povprečju trajalo 32 mesecev, je 6 bolnikov doživelo nekardiovaskularno smrt in 1 bolnik je doživel srčno-žilno smrt. Prišlo je do 1 revaskularizacije ciljne lezije in nobenega nesmrtnega MI. Incidenca MACE v skupini brezkontrastne PCI je bila primerljiva s skupino konvencionalne PCI, ki je bila sestavljena večinoma iz bolnikov brez KLB. Tako ta študija podpira tudi dolgoročno varnost in uporabo PCI brez kontrasta.

Odvili so se 4 dogodkiledvična zamenjavaterapijo v dolgoročnem spremljanju po PCI brez kontrasta. Med 4 bolniki so imeli 3 bolniki KLB 5. stopnje in 1 bolnik KLB 4. stopnje pred postopkom PCI brez kontrasta. Poročali so, da je bila stopnja uvedbe dialize 0,6 % za 3. stopnjo KLB, 11,4 % za 4. stopnjo KLB in 61,1 % za 5. stopnjo KLB za 2 leti (v obdobju opazovanja 22,6 ± 11,9 mesecev). ).26 V tej študijski populaciji je bila incidenca uvedbe dialize nižja kot pri naravnem poteku kronične ledvične bolezni. Več kot ena tretjina bolnikov je pokazala izboljšano ledvično delovanje tudi 1 leto po PCI brez kontrasta. Zato brezkontrastna PCI ni samo varna, ampak ima tudi nekatere potencialne koristi za izboljšanje delovanja ledvic pri bolnikih.

Rezultati te študije podpirajo varnost PCI brez kontrasta; vendar pa lahko obstajajo nekatere neprimerne lezije, ki jih je mogoče zdraviti s tem postopkom. Močna kalcificirana in ukrivljena lezija, ki je lezija z izjemno visokim tveganjem, za katero je načrtovana rotacijska aterektomija, morda ni primerna za PCI brez kontrasta. Proceduralni zapleti, kot sta perforacija ali disekcija, so resnejši učinki v primerjavi z AKI, povezano s kontrastom. V nekaterih primerih je treba strategijo spremeniti v minikontrastno PCI. Lezija CTO, ki zahteva vstavitev konice ali mikrokanalno angiografijo, morda ni primerna za brezkontrastno PCI, ker lezije, zdravljene z angiografijo, potrebujejo majhno količino kontrasta za povečanje uspešnosti CTO-PCI. Zato je pomembna izbira primera za brezkontrastni PCI ali minikontrastni PCI.

Tudi če je bila količina uporabljenega kontrasta majhna, bi to lahko vplivalo na incidenco AKI, povezane s kontrastom. Čeprav je bil časovni interval med diagnostično koronarno angiografijo in PCI v tej študiji vsaj 10 dni, je morda bolje počakati več kot 1 mesec, da preprečimo AKI, povezano s kontrastom, kot priporočajo Bugani et al v svojem pregledu.27

Prednost ničelnega kontrasta

PCI za ledvično delovanje Ni znano, ali se brezkontrastna PCI izboljšadelovanje ledvic in patients with CKD and ischemic heart disease. Recently, we reported a case of ischemic cardiomyopathy who was scheduled to start hemodialysis for end-stage diabetic nephropathy but exhibited improved renal function after PCI with an extremely low contrast dose.23 The patient did not require dialysis >2 leti po revaskularizaciji. Intrinzična odpoved ledvic zaradi poškodovanega ledvičnega parenhima v povezavi zdiabetes, hipertenzija, ozkronični glomerulonefritisje nepovraten. Vendar bi moral biti vzrok ledvične insuficience pri nekaterih bolnikih večfaktorski. Če je vzrok ledvične insuficience predvsem ishemična kardiomiopatija, je lahko delovanje ledvic delno reverzibilno v skladu z delovanjem levega prekata po revaskularizaciji brez kontrastnega sredstva. Mediana ravni kreatinina v serumu se je pomembno povečala 1 leto po PCI brez kontrasta zaradi primarne kronične ledvične bolezni; vendar se je raven serumskega kreatinina znižala celo po 1 letu pri več kot eni tretjini bolnikov v tej študiji. Rezultati te študije kažejo na možnost, da lahko brezkontrastna PCI izboljša delovanje ledvic pri določeni populaciji.

Preskušanje ISCHEMIA-CKD je pokazalo, da začetna invazivna strategija ni izboljšala kliničnih izidov pri bolnikih z ishemično boleznijo srca in kronično ledvično boleznijo v primerjavi z začetno konzervativno strategijo;5 vendar sta v preskušanju preprečevanje AKI, povezane s kontrastom, in optimalna implantacija stenta z intravensko vodeno PCI brez kontrasta niso bili ocenjeni. PCI brez kontrasta lahko izboljša klinične rezultate pri bolnikih z ishemično srčno boleznijo in kronično ledvično boleznijo v primerjavi z začetno konzervativno strategijo.

Omejitve študija

Ta študija je imela več omejitev. Prvič, to je majhna, nerandomizirana študija z enim središčem. Drugič, čeprav smo poskušali prilagoditi zmedene dejavnike z ujemanjem rezultatov nagnjenosti, ne moremo izključiti možnosti preostalih prispevajočih dejavnikov zaradi prisotnosti neizmerjenega zmede ali merilnih napak v vključenih dejavnikih. Tretjič, čeprav je bilo obdobje spremljanja dolgo, s povprečno 32 meseci, je bilo število srčno-žilnih dogodkov nizko in morda premajhno za primerjavo obeh skupin. Četrtič, čeprav je bil volumen kontrasta zmanjšan za koronarno angiografijo, je to morda vplivalo na klinične rezultate. Petič, da bi raziskali morebitno korist brezkontrastne PCI pri AKI, povezani s kontrastom, je bolje oceniti občutljivejši biomarker za AKI, kot je urinski L-FABP (beljakovine, ki vežejo maščobne kisline v jetrih), poleg serumskega kreatinina ravni v prospektivni študiji. Šestič, prisotnost proteinurije je ena od pomembnih vrednosti za diagnozo KLB; podatkov o proteinuriji pa v registru ni bilo. Nazadnje, PCI brez kontrasta je izziv in zahteva posebno strokovno znanje in izkušnje; zato rezultatov te študije morda ni mogoče posplošiti na druge populacije. Potrebne so nadaljnje študije za potrditev varnosti in uporabe PCI brez kontrasta.

Sklepi

V tej študiji so bili vsi postopki PCI brez kontrasta pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo uspešni brez kakršnih koli postopkovnih zapletov. Incidenca MACE je bila primerljiva med bolniki s kronično ledvično boleznijo, zdravljenimi s PCI brez kontrasta, in bolniki brez kronične ledvične bolezni, zdravljenimi s konvencionalno PCI. Ledvični dogodki se med bolnišničnim potekom niso pojavili, pojavnost nadomestne ledvične terapije pa je bila po brezkontrastni PCI nizka, kar kaže na korist brezkontrastne PCI za delovanje ledvic in klinične izide.

Reference

1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, Salem DN, Griffith JL, et al. Stopnja delovanja ledvic kot dejavnik tveganja za aterosklerotične srčno-žilne izide v skupnosti.J Am Coll Cardiol 2003; 41: 47–55. 

2. McCullough PA, Soman SS, Shah SS, Smith ST, Marks KR, Yee J, et al. Tveganja, povezana z ledvično disfunkcijo pri bolnikih v enoti za koronarno oskrbo.J Am Coll Cardiol 2000; 36: 679–684. 

3. Best PJM, Lennon R, Ting HH, Bell MR, Rihal CS, Holmes DR, et al. Vpliv ledvične insuficience na klinične rezultate pri bolnikih, ki so podvrženi perkutanim koronarnim posegom.J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1113–1119. 

4. Hashimoto Y, Ozaki Y, Kan S, Nakao K, Kimura K, Ako J, et al. Vpliv kronične ledvične bolezni na bolnišnične in 3--letne klinične izide pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom, zdravljenih s sodobno perkutano koronarno intervencijo in optimalno medicinsko terapijo: vpogled v študijo J-MINUET.Circ J 2021; 85: 1710–1718. 

5. Bangalore S, Maron DJ, O'Brien SM, Fleg JL, Kretov EI, Briguori C, et al. Zdravljenje koronarne bolezni pri bolnikih z napredovalo boleznijo ledvic.N Engl J Med 2020; 382: 1608–1618.

6. Ledru F, Théroux P, Lespérance J, Laurier J, Ducimetière P, Guermonprez JL, et al. Geometrijske značilnosti lezij koronarnih arterij, ki spodbujajo akutno okluzijo in miokardni infarkt: kvantitativna angiografska študija.J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1353–1361. 

7. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, Lasic Z, Iakovou I, Fahy M, et al. Enostavna ocena tveganja za napovedovanje s kontrastom povzročene nefropatije po perkutanem koronarnem posegu: razvoj in začetna ocena.J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1393– 1399. 

8. James MT, Samuel SM, Manning MA, Tonelli M, Ghali WA, Faris P, et al. S kontrastom povzročena akutna poškodba ledvic in tveganje neželenih kliničnih izidov po koronarni angiografiji: sistematični pregled in metaanaliza.Circ Cardiovasc Interv 2013; 6: 37–43.

9. Marenzi G, Assanelli E, Campodonico J, Lauri G, Marana I, De Metrio M, et al. Volumen kontrasta med primarnim perkutanim koronarnim posegom in posledično s kontrastom povzročeno nefropatijo in smrtnostjo.Ann Intern Med 2009; 150: 170–177. 

10. Kang SJ, Mintz GS, Park DW, Lee SW, Kim YH, Whan Lee C, et al. Mehanizmi restenoze v stentu po implantaciji stenta, ki izloča zdravilo: Intravaskularna ultrazvočna analiza.Circ Cardiovasc Interv 2011; 4: 9–14.

Podporna storitev Wecistanche-največjega izvoznika cistanche na Kitajskem:

E-pošta:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/telefon:+86 15292862950

Trgovina za več podrobnosti o specifikacijah:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

PRIDOBITE NARAVNI ORGANSKI IZVLEČEK CISTANCHE S 25 % EHINAKOZIDA IN 9 % AKTEOZIDA ZA OKUŽBO LEDVIC