Hepatopulmonalni sindrom pri bolniku z avtoimunskim hepatitisom in kroničnim hepatitisom C: prikaz primera, ki poudarja tipične odmevne ugotovitve

Povzetek

Hepatopulmonalni sindrom (HPS) je redek zaplet bolezni jeter, za katerega so značilne intrapulmonalne vaskularne dilatacije, ki vodijo do arterijske hipoksemije. Predstavljamo primer 59-letne ženske z anamnezo dvostranskega raka dojke po mastektomiji, ki je imela progresivno dispnejo ob naporu in utrujenost. Izvedena je bila celovita diagnostična obravnava, da bi izključili druge srčne, pljučne in sistemske etiologije. Diagnosticirali so ji avtoimunski hepatitis skupaj s kroničnim hepatitisom C. Ehokardiografija je pokazala značilne ugotovitve intrapulmonalnega ranžiranja, značilnega za HPS. Pri bolniku so se po začetku zdravljenja s steroidi izboljšali pljučni simptomi in stanje oksigenacije. Čeprav kortikosteroidi niso dokončno zdravljenje HPS, so v tem primeru veljali za podporni ukrep. Vendar je pomembno vedeti, da presaditev jeter ostaja dokončno zdravljenje HPS. Ta primer poudarja pomen ehokardiografije in potencialno vlogo podpornih ukrepov, kot so kortikosteroidi, pri obvladovanju simptomov, povezanih s HPS, zlasti pri bolnikih z avtoimunskim hepatitisom, kot premostitveno terapijo med čakanjem na presaditev jeter.

Cistanche lahko deluje kot sredstvo proti utrujenosti in povečuje vzdržljivost, eksperimentalne študije pa so pokazale, da lahko decoction Cistanche tubulosa učinkovito ščiti jetrne hepatocite in endotelne celice, poškodovane pri plavalnih miših, ki nosijo težo, poveča izražanje NOS3 in spodbuja jetrni glikogen sintezo in tako deluje proti utrujenosti. Izvleček Cistanche tubulosa, bogat s feniletanoidnimi glikozidi, bi lahko bistveno zmanjšal serumsko raven kreatin kinaze, laktat dehidrogenaze in laktata ter zvišal raven hemoglobina (HB) in glukoze pri miših ICR, kar bi lahko imelo vlogo proti utrujenosti z zmanjšanjem poškodb mišic in zakasnitev obogatitve mlečne kisline za shranjevanje energije pri miših. Tablete Compound Cistanche Tubulosa so znatno podaljšale čas plavanja z utežmi, povečale rezervo glikogena v jetrih in znižale raven sečnine v serumu po vadbi pri miših, kar kaže na učinek proti utrujenosti. Odvarek Cistanchis lahko izboljša vzdržljivost in pospeši odpravo utrujenosti pri vadbenih miših, prav tako pa lahko zmanjša zvišanje serumske kreatin kinaze po obremenitveni vadbi in ohranja normalno ultrastrukturo skeletnih mišic miši po vadbi, kar kaže, da ima učinke za povečanje telesne moči in proti utrujenosti. Cistanchis je tudi znatno podaljšal čas preživetja miši, zastrupljenih z nitriti, in povečal toleranco proti hipoksiji in utrujenosti.

Kliknite na Covid Utrujenost

【Za več informacij:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】

kategorije: Kardiologija, Interna medicina, Gastroenterologija

Ključne besede: presaditev jeter, obvladovanje simptomov, odpoved dihanja, ehokardiografija, kronični hepatitis c, avtoimunski hepatitis, arterijska hipoksemija, intrapulmonalne vaskularne dilatacije, hepatopulmonalni sindrom

Uvod

Hepatopulmonalni sindrom (HPS) je pljučni vaskularni zaplet, ki se pojavi v kontekstu kronične bolezni jeter [1]. Klasično se pojavi pri bolnikih s cirozo, vendar so o njem poročali tudi pri bolnikih s hipoksičnim hepatitisom in fulminantnim virusnim hepatitisom [2, 3].

Kaže se kot intrapulmonalne vaskularne dilatacije, ki povzročijo ventilacijsko-perfuzijsko neskladje in arterijsko hipoksemijo [1]. Ehokardiografija igra ključno vlogo pri diagnozi HPS z razkrivanjem značilnih ugotovitev [4]. Njegova natančna patofiziologija vključuje kompleksne interakcije med disfunkcijo jeter, spremembami pljučne vaskulature in oslabljeno oksigenacijo [1]. Simptomi HPS vključujejo dispnejo pri naporu, platypneo (kratka sapa, ko je pokonci) in ortodeoksijo (padec arterijske saturacije s kisikom, ko je pokonci) [1].

Za diagnozo HPS je potrebna prisotnost bolezni jeter, intrapulmonalne vaskularne dilatacije in arterijske hipoksemije, ki ni povezana z drugimi pljučnimi ali srčnimi vzroki [1]. Ehokardiografija lahko identificira te značilnosti, razlikuje HPS od drugih vzrokov hipoksemije in vodi ustrezno zdravljenje [4].

Medtem ko je presaditev jeter primarno zdravljenje HPS [5], saj obrne pljučne nenormalnosti, so različna farmakološka zdravljenja, kot so pentoksifilin, metilensko modro in norfloksacin, poskušali uporabiti kot most do presaditve [6]. Čeprav so v preteklosti poročali o reverziji hudih simptomov hepatopulmonalnega sindroma s steroidi, vloga steroidov ni dobro ugotovljena [7].

V tem prikazu primera poudarjamo pomen prepoznavanja HPS kot možnega zapleta bolezni jeter. Opisujemo tipične ehokardiografske izvide, povezane s HPS.

Predstavljamo primer HPS pri bolniku z nezdravljenim avtoimunskim hepatitisom in hepatitisom C. V našem primeru je ehokardiografija potrdila diagnozo in po začetku zdravljenja s steroidi so opazili olajšanje simptomov.

Predstavitev primera

59--letna ženska z anamnezo statusa dvostranskega raka dojke po mastektomiji, obsevanju in kemoterapiji pred skoraj 10 leti je bila prispela na urgentni oddelek po dveh tednih postopno napredujoče kratke sape. Njeni simptomi so se poslabšali z naporom in so bili povezani s piskajočim dihanjem.

Zanikala je bolečine v prsih, palpitacije in vrtoglavico. Poleg tega se je ta bolnik pritoževal tudi zaradi bolečine in otekanja desnega stegna, vendar je zanikal zgodovino travme, vročine, poliartralgije, poliartritisa ali abscesa v tej regiji.

Pri fizičnem pregledu je bil pacientov prsni koš čist za avskultacijo obojestransko, edina pomembna ugotovitev je bila občutljivost in oteklina desnega stegna. Koža je bila občutljiva, vendar ni bila eritematozna. Dali so ji nazalni kisik, saj je bila na sobnem zraku nasičena pri 87 %, opravljena je bila plinska analiza arterijske krvi (tabela 1), ki je pokazala PaO2 58 mmHg, gradient Aa pa je bil izračunan na 51,73 mmHg.

Opravljen je bil rentgenski pregled prsnega koša, ki ni pokazal akutne kardiopulmonalne nepravilnosti. Naročen je bil RTG desnega spodnjega uda, ki je izključil akutni zlom. Preiskave krvi, opravljene na urgenci, so pokazale, da so bili bolnikovi jetrni encimi povišani, pri čemer je največja vrednost alanin transaminaze (ALT) dosegla 408 in aspartat aminotransferaze (AST) 1374, trombocitopenija (77,000/mikroliter) in kreatin kinaza ( Raven CK) je bila povišana na 18,000 ie/l. Zaradi povišanih jetrnih encimov sta bila naročena ultrazvok trebuha in panel za hepatitis. Ultrazvočni izvidi so pokazali holelitiazo brez zadebelitve stene žolčnika in nodularnega obrisa jeter, kar verjetno kaže na cirozo. Diagnoza ciroza je bila zanjo nova. Test je bil pozitiven na hepatitis C. Tako je bil sum na rabdomiolizo na bolnikovem desnem stegnu, saj je bila bolnikova raven CK zelo povišana. Sumili so na avtoimunsko etiologijo bolnikove bolečine v desnem stegnu, zato je bila naročena raven antinuklearnih protiteles (ANA), ki je bila povišana.

Gastrointestinalni (GI) sum na hepatopulmonalni sindrom in priporočen transtorakalni odmev z mehurčki ter test verižne reakcije s polimerazo (PCR) za kvantificiranje ravni RNA virusa hepatitisa C (HCV) v krvi. Sumili so, da ima bolnik morda avtoimunski hepatitis, glede na to, da je imel bolnik pozitivno ANA s sumom na polimiozitis poleg kroničnega hepatitisa C. Raven HCV RNA v krvi je bila tudi povišana 853,114 IU/mL. Transtorakalni odmev z mehurčkovo študijo je razkril blag transpulmonalni šant, skladen s hepatopulmonalnim sindromom (slike 1, 2, 3) in (video 1). Odmev je pokazal tudi normalno gibanje stene levega prekata, oceno iztisnega deleža 60-65%, normalno velikost in delovanje desnega prekata ter sum na bikuspidalno aortno zaklopko z normalnimi tlaki v pljučni arteriji.

Diagnoza hepatopulmonalnega sindroma je bila torej postavljena na podlagi značilnih ehokardiografskih izvidov intrapulmonalnega ranžiranja, pozitivne študije s fiziološkim kontrastom in arterijske hipoksemije. Avtoimunska protitelesa, kot so ANA, ANA HEP-2, anti-SSA-52(RO) in protitelesa proti gladkim mišicam s protitelesi citoplazemskega vzorca, so bila na panelu avtoimunskega hepatitisa zelo pozitivna. Bolnik je začel jemati steroide (prednizon 40 mg na dan) in naročili so mu biopsijo jeter.

Biopsija jeter je potrdila gosto portalno in periportalno limfoplazmocitno vnetje, jetrno fibrozo (stopnja 3- 4) in brez znakov holestaze, proliferacije žolčevodov, duktopenije, steatoze ali malignosti lezije. Priporočena je bila premestitev na višjo raven oskrbe za morebitno oceno presaditve jeter, vendar bolnika ni bilo mogoče premestiti, zato je bila načrtovana ambulantna ocena za presaditev jeter. V tem obdobju so se bolnikovi testi delovanja jeter, ravni CK in ravni kreatinina izboljšali in vrnili na izhodiščno vrednost. Po začetku jemanja steroidov je prišlo do pomembnega izboljšanja bolnikovega respiratornega statusa.

Bolnika so odpustili z navodili, naj nadaljuje s prednizonom 40 mg štiri dni, nato pa z 20 mg dnevno, z načrtovanimi nadaljnjimi pregledi pri revmatologu za avtoimunski hepatitis in hepatologu za zdravljenje HCV.

Diskusija

HPS je stanje, za katero je značilna bolezen jeter, ki povzroča nenormalno oksigenacijo prek intrapulmonalne vazodilatacije [1]. Patofiziologija HPS vključuje jetrno fibrozo, ki vodi do povečane proizvodnje proinflamatornih citokinov, kot sta endotelin 1 in TNF-A, ki povzročajo dilatacijo pljuč, posredovano s prekomerno proizvodnjo dušikovega oksida in kopičenjem makrofagov in monocitov, ki spodbujajo angiogenezo in proliferacijo pljučnih kapilar [1] . Povečanje pretoka krvi z ohranjeno alveolarno oksigenacijo povzroči ranžiranje med arterijskim in venskim obtokom, kar ima za posledico ventilacijsko-perfuzijsko neskladje in arterijsko hipoksemijo [1]. Intrapulmonalne vaskularne dilatacije se lahko pojavijo v prepoznavnih vzorcih, pri čemer imajo lezije tipa 1 difuzne dilatacije pljučnih žil na predkapilarni ravni, lezije tipa 2 pa so bolj konkretne, lokalizirane dilatacije z velikimi arteriovenskimi komunikacijami, oddaljenimi od izmenjave plinov [1]. Lezije tipa 1 se pozitivno odzivajo na zdravljenje s kisikom, medtem ko imajo lezije tipa 2 slab odziv zaradi prisotnosti velikih pravih šantov [1].

Nenormalnost pljučne izmenjave plinov je torej posledica razširitve pljučnih kapilar in povečanega števila, kar povzroči ranžiranje od desne proti levi, okvaro ventilacije in perfuzije in omejitev difuzije [8].

Diagnozo postavimo, ko ima posameznik z boleznijo jeter med dihanjem parcialni tlak kisika v arterijski krvi (PaO2) nižji od 80 mmHg, gradient Aa, popravljen za starost, večji od 15 mmHg (ali 20 mmHg, če je starost > 64 let). zrak v prostoru in intrapulmonalna vazodilatacija, potrjena z ehokardiografijo s kontrastom ali skeniranjem pljučne perfuzije, ki kaže delež možganskega šanta, večji od 6 % [1].

Transtorakalna ehokardiografija s kontrastom je manj invazivna in lahko dostopna v primerjavi s pljučno angiografijo in transezofagealno ehokardiografijo [4]. Hkrati je občutljivejši od testa makroagregiranega albumina, označenega s tehnecijem 99m, ali skeniranja pljučne perfuzije [4]. Gre torej za preiskavo izbire.

Ehokardiografija ima ključno vlogo pri diagnozi HPS, saj lahko razkrije značilne ugotovitve, povezane s stanjem, vključno z intrapulmonalnimi žilnimi dilatacijami z dokazom intrapulmonalnega ranžiranja [4]. Z identifikacijo teh ehokardiografskih značilnosti lahko kliniki razlikujejo HPS od drugih vzrokov hipoksemije in vodijo ustrezno zdravljenje [4].

Čas pojava levostranskih mehurčkov po injiciranju lahko določi vir šanta [9]. Pri intrakardialnem ranžiranju se mehurčki pojavijo tri srčne cikle po pojavu mehurčkov v desnih srčnih prekatih [9]. Pri intrapulmonalnem ranžiranju se mehurčki pojavijo štiri do šest srčnih ciklov po pojavu mehurčkov v desnih srčnih prekatih [9].

Različna zdravila, ki so na voljo za zdravljenje, vključujejo zdravila, ki zavirajo sintazo dušikovega oksida (pentoksifilin, metilensko modro, L-NG-nitro arginin metil ester, kvercetin, mikofenolat mofetil, fenetil ester kofeinske kisline, N-acetilcistein), zdravila, ki inaktivirajo endotel{{3} } (pentoksifilin, kvercetin, mikofenolat mofetil), zdravila, ki zavirajo pljučno angiogenezo (pentoksifilin, kvercetin in mikofenolat mofetil) in zdravila, ki zavirajo bakterijsko translokacijo in povzročijo kasnejše zmanjšanje dušikovega oksida (norfloksacin) [6].

Tzovaras et al. leta 2006 poročali o primeru, ko so opazili popolno reverzijo hepatopulmonalnega sindroma (HPS) po zdravljenju s kortikosteroidi pri bolniku brez ciroze s portalno hipertenzijo zaradi idiopatskega granulomatoznega hepatitisa. Ta ugotovitev poudarja edinstven odziv na kortikosteroide pri tem bolniku in širi naše razumevanje upravljanja HPS vsaj v kontekstu granulomatoznega hepatitisa [7].

V našem primeru je biopsija jeter dokazala, da ima bolnik cirozo in bolnik je opazil izboljšanje simptomov s podporno terapijo in uporabo steroidov. Bolnik je imel avtoimunski hepatitis in kronični hepatitis C. Uporaba steroidov pri obvladovanju simptomov hepatopulmonalnega sindroma pri bolnikih s cirozo in avtoimunskim hepatitisom potrebuje nadaljnje raziskave.

Prisotnost HPS velja za izjemo pri modelu ocene končne bolezni jeter (MELD) in bolniki imajo prednost pri presaditvi jeter [10].

Sklepi

Za zaključek primer poudarja diagnostični pomen ehokardiografije pri potrditvi hepatopulmonalnega sindroma pri bolniku z nezdravljenim hepatitisom C in avtoimunskim hepatitisom. Značilni ehokardiografski izvidi intrapulmonalnih vaskularnih dilatacij, intrapulmonalnega ranžiranja in arterijske hipoksemije so bili ključni pri postavitvi diagnoze. Čeprav kortikosteroidi niso uveljavljeni kot primarno zdravljenje hepatopulmonalnega sindroma, je bila njihova uporaba v tem posebnem primeru morda koristna zaradi prisotnosti avtoimunskega hepatitisa. Bolnik je pokazal izboljšanje pljučnih simptomov in stanja oksigenacije s podporno terapijo s kortikosteroidi. Nadaljnje raziskave so upravičene za raziskovanje možne vloge kortikosteroidov pri obvladovanju hepatopulmonalnega sindroma, povezanega z avtoimunskim hepatitisom.

Dodatne informacije

Razkritja

Človeški subjekti: Vsi udeleženci v tej študiji so pridobili soglasje ali se mu odpovedali. Nasprotje interesov: V skladu z enotnim obrazcem za razkritje ICMJE vsi avtorji izjavljajo naslednje: Informacije o plačilu/storitvah: Vsi avtorji so izjavljali, da za predloženo delo niso prejeli nobene finančne podpore od nobene organizacije. Finančni odnosi: Vsi avtorji so izjavili, da trenutno ali v zadnjih treh letih nimajo nobenih finančnih odnosov z nobeno organizacijo, ki bi se lahko zanimala za predloženo delo. Druga razmerja: Vsi avtorji so izjavili, da ni nobenih drugih razmerij ali dejavnosti, ki bi lahko vplivale na predloženo delo.

Reference

1. Gandhi KD, Taweesedt PT, Sharma M, Surani S: Hepatopulmonalni sindrom: posodobitev. Svet J Hepatol. 2021, 13:1699-706. 10.4254/wjh.v13.i11.1699

2. Fuhrmann V, Madl C, Mueller C, Holzinger U, Kitzberger R, Funk GC, Schenk P: Hepatopulmonalni sindrom pri bolnikih s hipoksičnim hepatitisom. Gastroenterologija. 2006, 131: 69-75. 10.1053/j.gastro.2006.04.014

3. Regev A, Yeshurun ​​M, Rodriguez M, Sagie A, Neff GW, Molina EG, Schiff ER: Prehodni hepatopulmonalni sindrom pri bolniku z akutnim hepatitisom A. J Viral Hepat. 2001, 8:83-6. 10.1046/j.1365-2893.2001.00270.x

4. Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB: Diagnostična uporabnost kontrastne ehokardiografije in perfuzijskega skeniranja pljuč pri bolnikih s hepatopulmonalnim sindromom. Gastroenterologija. 1995, 109: 1283-8. 10.1016/0016-5085(95)90589-8

5. Krowka MJ: Hepatopulmonalni sindrom in portopulmonalna hipertenzija: pljučne vaskularne enigme bolezni jeter. Clin Liver Dis (Hoboken). 2020, 15:S13-24. 10.1002/cld.846

6. Eshraghian A, Kamyab AA, Yoon SK: Farmakološko zdravljenje hepatopulmonalnega sindroma. Biomed Res Int. 2013, 2013: 670139. 10.1155/2013/670139

7. Tzovaras N, Stefos A, Georgiadou SP, et al.: Reverzija hudega hepatopulmonalnega sindroma pri bolniku brez ciroze po kortikosteroidnem zdravljenju granulomatoznega hepatitisa: poročilo o primeru in pregled literature. Svet J Gastroenterol. 2006, 12:336-9. 10.3748/wjg.v12.i2.336

8. Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ: Hepatopulmonalni sindrom--z jetri povzročena vaskularna motnja pljuč. N Engl J Med. 2008, 358:2378-87. 10.1056/NEJMra0707185

9. Velthuis S, Buscarini E, Gossage JR, Snijder RJ, Mager JJ, Post MC: Klinične posledice pljučnega ranžiranja na ehokardiografijo s fiziološkim kontrastom. J Am Soc Ehokardiogr. 2015, 28:255-63. 10.1016/j.echo.2014.12.008

10. Goldberg DS, Krok K, Batra S, Trotter JF, Kawut SM, Fallon MB: Vpliv politike izjeme MELD hepatopulmonalnega sindroma na izide bolnikov po presaditvi jeter: analiza baze podatkov UNOS. Gastroenterologija. 2014, 146:1256-65.e1. 10.1053/j.gastro.2014.01.005

【Za več informacij:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】