Rekonvalescentna plazma z visokim titrom, obdelana z metilen modrim, kot zgodnje zdravljenje ambulantnih bolnikov s COVID-19: randomizirano, s placebom kontrolirano preskušanje

Za več informacij:ali.ma@wecistanche.com

Povzetek

Ozadje

Rekonvalescentna plazma je bila predlagana kot zgodnje zdravljenje za prekinitev zgodnjega napredovanjaCOVID-19do hude bolezni, vendar je malo dokončnih dokazov. Želeli smo oceniti, ali zgodnje zdravljenje z rekonvalescentno plazmo zmanjša tveganje za hospitalizacijo in zmanjšaSARS-CoV-2virusno obremenitev med ambulantnimi bolniki zCOVID-19.

Metode

Izvedli smo multicentrično, dvojno slepo, randomizirano, s placebom kontrolirano preskušanje v štirih zdravstvenih centrih v Kataloniji v Španiji. Odrasli ambulantni bolniki, stari 50 let ali več, s pojavom blagih simptomov COVID-19 7 dni ali manj pred randomizacijo, so bili upravičeni do vključitve. Udeleženci so bili naključno razporejeni (1:1), da prejmejo eno intravensko infuzijo bodisi 250–300 ml ABO-kompatibilne visokeproti SARS-CoV-2Titri IgG (razmerje EUROIMMUN večje ali enako 6) rekonvalescentna plazma, obdelana z metilen modrim (poskusna skupina) ali 250 mL sterilne 0,9-odstotne fiziološke raztopine (kontrola). Randomizacija je bila izvedena z uporabo osrednjega spletnega sistema s prikrivanjem dodelitve poskusnih skupin in brez stratifikacije. Za ohranitev maskiranja smo uporabili neprozorne cevaste vrečke, ki so pokrivale preiskovani izdelek in infuzijski kateter. Koprimarni končni točki sta bili incidenca hospitalizacije v 28 dneh od izhodišča in povprečna sprememba virusne obremenitve (v log10 kopij na ml) v nazofaringealnih brisih od izhodišča do 7. dne. Preskušanje je bilo predčasno ustavljeno po priporočilu odbora za spremljanje varnosti podatkov, ker več kot 85 odstotkov ciljne populacije je prejelo aCOVID-19 cepivo. Primarne analize učinkovitosti so bile opravljene v populaciji, ki so jo nameravali zdraviti, varnost pa so ocenili pri vseh bolnikih, ki so prejeli preskušani izdelek. Ta študija je registrirana pri ClinicalTrials.gov, NCT04621123.

Ugotovitve

Med 1. {{30}}, 2020 in 28. julijem 2021 smo ocenili 909 bolnikov s potrjeno boleznijo COVID-19 za vključitev v preskušanje 376 jih je bilo primernih in so bili naključno razporejeni v zdravljenje (rekonvalescentna plazma n=188 [serumska protitelesa negativna n=160]; placebo n=188 [serumska protitelesa negativna n{{12 }}]). Mediana starosti je bila 56 let (IQR 52–62), povprečno trajanje simptomov pa 4,4 dni (SD 1,4) pred naključno dodelitvijo. V populaciji, ki se je nameravala zdraviti, je do hospitalizacije v 28 dneh od izhodišča prišlo pri 22 (12 odstotkih) udeležencev, ki so prejemali rekonvalescentno plazmo, v primerjavi z 21 (11 odstotki), ki so prejemali placebo (relativno tveganje 1,05 [95-odstotni IZ 0,78 do 1·41]). Povprečna sprememba virusne obremenitve od izhodišča do 7. dne je bila –2,41 log10 kopij na ml (SD 1,32) z rekonvalescentno plazmo in –2,32 log10 kopij na ml (1,43) s placebom (surova razlika –0 ·10 log10 kopij na ml [95-odstotni IZ –0,35 do 0,15]). Pri enem udeležencu z blago boleznijo COVID-19 se je 7 dni po infuziji rekonvalescentne plazme pojavil trombembolični dogodek, o katerem so poročali kot o resnem neželenem dogodku, ki je morda povezan s COVID-19 ali z eksperimentalnim posegom.

Tolmačenje

Rekonvalescentna plazma, obdelana z metilensko modrim, ni preprečila napredovanja blage v hudo bolezen in ni zmanjšala virusne obremenitve pri ambulantnih bolnikih s COVID-19. Zato uradnih priporočil za podporo uporabe rekonvalescentne plazme pri ambulantnih bolnikih s COVID-19 ni mogoče zaključiti.

Andrea Alemany*, Pere Millat-Martinez*, Marc Corbacho-Monné, Pierre Malchair, Dan Ouchi, Anna Ruiz-Comellas, Anna Ramírez-Morros, Joana Rodríguez Codina, Rosa Amado Simon, Sebastian Videla, Gèlia Costes, Mar Capdevila-Jáuregui, Pamela Torrano-Soler, Alba San José, Glòria Bonet Papell, Jordi Puig, Aurema Otero, Jose Carlos Ruibal Suarez, Alvaro Zarauza Pellejero, Ferran Llopis Roca, Orlando Rodriguez Cortez, Vanesa Garcia Garcia, Josep Vidal-Alaball, Anna Millan, Enric Contreras , Joan-Ramon Grifols, Àgueda Ancochea, Ivan Galvan-Femenia, Francini Piccolo Ferreira, Mireia Bonet, Jordi Cantoni, Núria Prat, Jordi Ara, Anna Forcada Arcarons, Magí Farré, Edwards Pradenas, Julià Blanco, Miquel Àngel Rodriguez-Arias, Gema Fernández Rivas, Michael Marks, Quique Bassat, Ignacio Blanco, Bàrbara Baro*, Bonaventura Clotet*, Oriol Mitjà, za skupino CONV-ERT†

Uvod

Imunoterapijeki dajejo protitelesa neposredno bolniku, so razvrščeni kot pasivniimunoterapije, v nasprotju z aktivnimimunoterapijakaterega namen je spodbuditi gostiteljeveimunskiodgovor. Pasivnoimunoterapije, vključno z uporabo rekonvalescentne plazme (pridobljene od darovalcev, ki so ozdraveli od okužbe) in monoklonskih protiteles, ki ciljajo na specifične epitope, so se pojavili kot kandidati za preprečevanje hude bolezni, če jih dajemo zgodaj po začetku COVID-19.1,2 Do danes, različna monoklonska protitelesa proti SARS-CoV-2 so pokazala učinkovitost pri zmanjševanju kombiniranih stopenj hospitalizacije in smrti pri ambulantnih bolnikih z zgodnjo, blago boleznijo ter majhno korist pri zmanjševanju stopenj umrljivosti med seronegativnimi bolniki, ki so bili sprejeti v bolnišnico. 2–6 Urad ZDA za hrano in zdravila je izdal dovoljenje za nujno uporabo5 za monoklonska protitelesa pri bolnikih z blago do zmerno boleznijo COVID-19, pri katerih obstaja veliko tveganje za napredovanje v hudo obliko bolezni-19. Vendar pa so visoki stroški in zapletenost proizvodnje monoklonskih protiteles izziv za široko globalno uporabo te strategije in pojavila se je zaskrbljenost, kako se bodo ta protitelesa odzvala na nastajajoče različice SARS-CoV-2.7 Na primer, nova skrb vzbujajoča različica omikron (B.1.1.529) je odporna proti skoraj vsem dovoljenim monoklonskim zdravilom.8,9

Kliknite, da Cistanche uporablja za imuniteto

Rekonvalescentna plazma, tradicionalni pristop k pasivnemuimunoterapija, je prineslo obetavne rezultate pri drugih virusnih okužbah dihal.10 V primerjavi z monoklonskimi protitelesi ima rekonvalescentna plazma to pomanjkljivost, da ni standardizirana glede odmerka, afinitete in specifičnosti protiteles, kar lahko povzroči različno nevtralizacijsko aktivnost v različnih plazmah. enote. Skupni odmerek specifičnih protiteles je na splošno nižji v rekonvalescentni plazmi, čeprav ima rekonvalescentna plazma potencialno prednost širšega protivirusnega delovanja kot zdravljenje z monoklonskimi protitelesi. Vendar pa randomizirana nadzorovana preskušanja, ki so vključevala bolnike, sprejete v bolnišnico (s hudo boleznijo) s COVID-19, niso odkrila nobene koristi za preživetje z zdravljenjem z rekonvalescentno plazmo.11–22 Rezultati enega nedavnega randomiziranega kontroliranega preskušanja (SIREN-C3P0) rekonvalescentne plazme pri 511 ambulantnih bolnikih s COVID-19 z visokim tveganjem ni pokazala nobene koristi pri preprečevanju napredovanja bolezni iz blage v hudo bolezen, če so ga dajali mediano 4 dni (IQR 2–5) po pojavu simptomov.23

However, in this trial, patients were recruited at emergency rooms and were, therefore, likely to present with moderate-to-severe symptoms. Moreover, 25 (16%) of 158 patients who met the primary outcome of disease progression within 15 days after randomization were ultimately admitted to the hospital during the index visit (at baseline). Additionally, serological tests were not done at enrolment, and the benefit of convalescent plasma is most likely in seronegative individuals. In addition, plasma units were sourced more than 150 miles (>240 km) od prejemnikov plazme, kar bi lahko vplivalo na učinkovitost, če izvirajo iz darovalcev, okuženih z različnimi sevi SARS-CoV-2.24 Manjše randomizirano preskušanje, izvedeno v Argentini leta 16{{11 }} ambulantnih bolnikov, starih 75 let in več, ki so bili zdravljeni v 72 urah po pojavu simptomov (blaga bolezen), je bilo ugotovljeno, da je rekonvalescentna plazma z visokim titrom povezana z manjšo verjetnostjo napredovanja v hudo bolezen (relativno tveganje [RR] {{13} }·52 [95-odstotni IZ 0,29–0,94]).25

Potrebne so bolj prepričljive informacije o učinkovitosti rekonvalescentne plazme pri ambulantnih bolnikih. V tem randomiziranem kontroliranem preskušanju smo raziskali, ali bi rekonvalescentna plazma z visokim titrom, skoraj pridobljena, ki bi jo dali v 7 dneh po pojavu simptomov, preprečila sprejem v bolnišnico ali zmanjšala virusno obremenitev SARS-CoV-2 pri ambulantnih bolnikih z blago do zmerna COVID-19.

Metode

Oblikovanje študija

Študija CONV-ERT je bila multicentrično, dvojno slepo, randomizirano, s placebom nadzorovano preskušanje za oceno učinkovitosti rekonvalescentne plazme pri preprečevanju hudega COVID-19 pri bolnikih, okuženih s SARS-CoV-2 z blago in zmerna bolezen. Preskus je bil izveden v štirih zdravstvenih centrih, ki so zagotavljali univerzalno zdravstveno varstvo populaciji 3,9 milijonov ljudi v Kataloniji v Španiji (dodatek str. 3).

Študija je bila narejena v skladu s Helsinško deklaracijo Svetovnega zdravniškega združenja. Protokol študije je odobril odbor za etiko v bolnišnici Germans Trias I Pujol (številka PI 20-313) in institucionalni revizijski odbori sodelujočih centrov. Študijo je nadzoroval neodvisen odbor za spremljanje podatkov in varnosti.

Udeleženci

Da so bili upravičeni do sodelovanja, so morali biti bolniki stari 50 let ali več in niso bili hospitalizirani (niso bili sprejeti v bolnišnico) z blago do zmerno boleznijo COVID-19. Vsi bolniki so morali imeti potrjeno okužbo s SARS-CoV-2, s pozitivnim rezultatom PCR ali validiranega hitrega testa antigena, prejetim največ 5 dni pred randomizacijo, in s pojavom simptomov največ 7 dni pred randomizacijo. Blagi in zmerni COVID-19 sta bili opredeljeni v skladu z mednarodnimi smernicami: za 26 bolnikov s povišano telesno temperaturo, kašljem, vnetim grlom, slabim počutjem, glavobolom in bolečinami v mišicah je veljalo, da ima blago COVID-19, medtem ko so bili znaki bolezni spodnjih dihal bolezen po klinični oceni ali slikanju in nasičenost kisika 94 odstotkov ali več na zraku v prostoru velja za zmerno COVID-19. Bolniki so bili izključeni, če so imeli hudo obliko bolezni COVID-19 ali so potrebovali hospitalizacijo zaradi katerega koli vzroka, zgodovino prejšnje okužbe s SARS-CoV-2, prejeli enega ali dva odmerka cepiva proti COVID-19, kontraindikacije za preskušani izdelek, povečano trombotično tveganje, anamneza klinično pomembno nenormalnega delovanja jeter (npr. Child-Pugh C) ali kronična ledvična bolezen stopnje 4 ali hujša.

Izključili smo bolnice, ki so bile noseče, dojile ali načrtovale nosečnost v obdobju študije. Nadaljnje podrobnosti o merilih primernosti so navedene v protokolu preskušanja (dodatek str. 21). Udeležence študije smo identificirali iz dveh virov: (1) aktivno presejanje laboratorijsko potrjenih novih okužb na mestih študije in (2) posamezniki, ki so se prostovoljno registrirali na institucionalni spletni strani, ki sta jo odprla sponzor in Katalonski inštitut za zdravje. Preiskovalci so udeležence kontaktirali po telefonu ali osebno, da bi jih obvestili o študiji, povabili k sodelovanju in preverili njihovo upravičenost. Upravičene udeležence smo načrtovali za osnovni obisk, ki ga je opravila bolnišnična domača enota za oskrbo v bolnišnici ali doma, med katerim je bilo pridobljeno pisno informirano soglasje in potrjena upravičenost.

Naključna izbira in maskiranje

Uporabili smo osrednji spletni randomizacijski sistem s prikrivanjem dodelitve in brez stratifikacije, da smo udeležence naključno razporedili (1:1) za prejemanje rekonvalescentne plazme ali placeba. Raziskovalci študije so potrdili upravičenost udeležencev in stopili v stik z neodvisnim tehnikom iz centralne krvne banke (Banc de Sang I Teixits de Catalunya, Barcelona, ​​Španija) brez informacij o udeležencu, ki je uporabil spletni sistem za dodelitev udeležencev poskusne skupine. Osebje krvne banke je preiskovane izdelke prikrilo z neprozornimi cevastimi vrečkami, ki so pokrivale celotno enoto plazme ali fiziološke raztopine in infuzijski kateter. Nazadnje je nezamaskirana medicinska sestra študije, ki ni bila vključena v spremljanje bolnika, dala preskušani izdelek. Vsi udeleženci in drugi preiskovalci (vključno z vsem osebjem, vključenim v spremljanje bolnikov, laboratorijskim osebjem in statistiki) so bili zamaskirani glede dodelitve zdravljenja. Naključna dodelitev in infuzija sta bili vedno izvedeni na isti dan.

Razkritje je bilo dovoljeno le, če je med infundiranjem ali takoj po njem prišlo do kliničnega izrednega dogodka ali če je med spremljanjem prišlo do nepričakovanega resnega neželenega dogodka. Samo glavni raziskovalec je smel razkriti posamezne udeležence študije z uporabo posebnega ukaza v elektronskem obrazcu za poročilo o primeru.

Postopki

Udeleženci so prejeli eno intravensko infuzijo bodisi 250–300 ml rekonvalescentne plazme z visokim titrom, obdelane z ABO, obdelane z metilen modrim (eksperimentalna skupina), ali 250 ml sterilne 0,9-odstotne fiziološke raztopine. (kontrolna skupina). Za udeležence s telesno težo, manjšo od 45 kg, je bilo odmerjanje posega (ABO-kompatibilna rekonvalescentna plazma z visokim titrom, obdelana z metilensko modrim ali 0,9-odstotna fiziološka raztopina) prilagojena telesni teži na 5 ml/kg. Vsi bolniki so bili deležni tudi standardne medicinske obravnave. Študijske enote rekonvalescentne plazme so bile pridobljene iz centralne krvne banke, ki se nahaja 12 km ali manj od dveh največjih študijskih lokacij in 90 km ali manj od vseh študijskih mest (dodatek, str. 3, 12). Plazma je bila izbrana po presejanju za visoke titre proti SARS-CoV-2 IgG z ELISA (razmerje EUROIMMUN večje ali enako 6) v skladu z mednarodnimi smernicami.27

Po transfuziji smo dodatno okarakterizirali plazmo post hoc s testom nevtralizirajočih protiteles na osnovi psevdovirusa, ki je uporabil konico virusne linije Wuhan-Hu-1.28 Ustvarjen je bil plazmid SARS-CoV-2.SctΔ19 (GeneArt) iz celotnega proteinskega zaporedja prvotne Wuhan-Hu-1 linije B SARS-CoV-2 konice (Genbank MN908947.3) z izbrisom zadnjih 19 aminokislin v C-terminalu. Zaporedje je bilo optimizirano za človeški kodon in vstavljeno v pcDNA3.1(plus). Da bi ocenili nevtralizirajočo aktivnost proti različici alfa (B.1.1.7), smo post hoc ponovili testiranje nevtralizirajočih protiteles z uporabo psevdotipiziranega virusa alfa različice.28 Za oceno učinka zdravljenja z metilen modrim na nevtralizirajoča protitelesa smo primerjali nevtralizacijsko aktivnost shranjenih bioloških vzorcev darovalca (tj. pred obdelavo z metilensko modrim) in aktivnost enote plazme (tj. po obdelavi z metilensko modrim) v podskupini udeležencev. Za določitev umeritvenih faktorjev za pretvorbo geometrične sredine titrov ID50 v IU/mL smo uporabili skupino vzorcev plazme, ki jo je razvil in razdelil Nacionalni inštitut za biološke standarde in kontrolo (Združeno kraljestvo, številka 20/136). Za namene analize podatkov so bili rezultati nevtralizacije uporabljeni za opredelitev rekonvalescentne plazme z visokim titrom s pragom 50-odstotne inhibitorne razredčitve (ID50) več kot 1:250 (kar ustreza več kot 60 ie/ml; podrobnosti so navedene v priloga str 5).

Bolniki so bili pozvani, da vsak dan 14 dni po naključni dodelitvi izpolnijo seznam simptomov s pomočjo elektronskega obrazca. Osebni kontrolni obiski so bili načrtovani 7. in 28. dan v prebivališčih udeležencev ali v bolnišnici, če je bil udeleženec hospitaliziran. Poleg tega smo 3., 14. in 6. dan 0 kontaktirali udeležence študije po telefonu, da bi ocenili njihov klinični status. Rezultat na lestvici kliničnega napredovanja WHO (razpon 0–10) je bil določen ob vsakem študijskem obisku (dodatek str. 7). Med nadaljnjimi obiski smo pridobili vzorce krvi (na začetku in 7. dan) za oceno serumskih protiteles proti SARS-CoV-2 in biomarkerjev vnetja ter nazofaringealne brise (na izhodišču ter 7. in 28. dan) za kvantifikacijo Virusna obremenitev SARS-CoV-2. Za beleženje podatkov smo uporabili strukturiran elektronski obrazec za prikaz primera.

Status protiteles v serumu vseh vključenih udeležencev je bil prospektivno karakteriziran iz izhodiščnih vzorcev s kemiluminescenčnim imunotestom v popolnoma avtomatizirani platformi (LIAISON XL, DiaSorin, Vercelli, Italija). Bolniki so bili označeni kot negativni na serumska protitelesa, če so bili negativni na obe naslednji protitelesi: IgG anti-SARS-CoV-2 trimerni spike glikoprotein (DiaSorin, Vercelli, Italija) in IgM anti-SARS-CoV{{6} } S1-RBD (DiaSorin, Vercelli, Italija; dodatek str. 6). Virusno obremenitev je bila določena s kvantitativno RT-PCR v realnem času v enem koraku s testom Allplex 2019-nCoV (Werfen, Hospitalet de Llobregat, Španija) na instrumentu CFX96 (BIO-RAD, Hercules, CA, ZDA) . Za absolutno kvantifikacijo je bila zgrajena standardna krivulja z uporabo 2-kratnih serijskih razredčitev plazmidne RNA SARS-CoV2 znane koncentracije (Amplirun Coronavirus RNA Control, kataloška referenca MBC090, Vircell Microbiologists, Granada, Španija). Študijski vzorci so bili izvedeni vzporedno z nizom predkvalificiranih vzorcev, ki so zajemali vse toplotne cikle, uporabljene v analizi. Virusna obremenitev je bila ekstrapolirana iz standardne krivulje z uporabo ustreznih mejnih vrednosti cikla v rezultatih gena RdRP (dodatek str. 6). Testirali smo biomarkerje z največ dokazi kot napovedovalci hudega COVID-19 na začetku in 7. dan, vključno z D-dimerom, feritinom, interlevkinom (IL)-6, limfociti, C-reaktivnim proteinom in prealbuminom .29

Rezultati

Opredelili smo dva soprimarna rezultata glede učinkovitosti zdravljenja. Prvič, klinični rezultat je bila pojavnost hospitalizacije v 28 dneh od izhodišča. Drugič, virološki rezultat je bila povprečna sprememba virusne obremenitve (v log10 kopij na ml) v nazofaringealnih brisih od izhodišča do 7.

Vnaprej določeni sekundarni izidi so bili čas za popolno izzvenitev simptomov, sprememba 10-točkovnega rezultata WHO Clinical Progression Scale30 v 60 dneh po infuziji, sprememba vnetnih biomarkerjev od izhodišča 7. dan spremljanja, povprečna sprememba virusne obremenitve v nazofaringealnih brisih 28. dan, smrtnost, titri nevtralizirajočih protiteles proti SARS-CoV-2 v plazmi podskupine udeležencev 7. dan in stopnja neželenih dogodkov. Podrobnosti o vseh sekundarnih izidih so vključene v protokol študije (dodatek str. 21), vključno s tremi vnaprej določenimi izidi, o katerih bodo poročali drugje, saj so bili povezani s pomožnimi podštudijami.

Varnost so ocenili kot delež bolnikov z neželenimi dogodki, ki so se pojavili ali poslabšali v obdobju spremljanja. Neželeni učinki so bili ocenjeni glede na resnost in vzročnost. Varnostna populacija je vključevala vse bolnike, ki so prejeli preskušani izdelek.

Statistična analiza

Ocenili smo, da bi velikost vzorca 474 udeležencev (237 na skupino) zagotovila 80-odstotno moč za zaznavanje 50-odstotnega zmanjšanja incidence hospitalizacij do 28. dne,31 ob predpostavki pričakovane stopnje hospitalizacij 15 odstotkov, pri stopnji pomembnosti =0·05 in omogočanje 5-odstotne izgube za spremljanje. Približno 150 udeležencev na skupino je moralo imeti 80-odstotno moč za odkrivanje razlike 0,5 log10 kopij na ml pri povprečnem zmanjšanju virusne obremenitve SARS-CoV-2 pri dvostranski stopnji pomembnosti {{19 }}·05, ob predpostavki pričakovanega skupnega SD 1·5. Izbrana je bila razlika v zmanjšanju 0,5 log10 kopij na ml, ki predstavlja minimalni prag za biološko pomembno spremembo za naše analize. 28. maja 2021 je odbor za spremljanje podatkov in varnosti priporočil ustavitev vključevanja v preskušanje, čeprav velikost vzorca ni bila dosežena, ker je bilo več kot 85 odstotkov ciljne populacije cepljenih proti SARS-CoV-2.

Primarne analize učinkovitosti so bile opravljene v populaciji, ki se je nameravala zdraviti. Stopnjo hospitalizacije so primerjali med skupinami z uporabo RR, pridobljenega z vgradnjo generalizirane ocenjevalne enačbe log-binomskega modela, ki je upošteval združevanje (središče zaposlovanja). Da bi ugotovili, ali je bil ocenjevalec bistveno drugačen od nič, smo uporabili Waldov test na robustnem SE iz koeficienta učinka zdravljenja monterja. Virološko učinkovitost so določili s primerjavo povprečnega zmanjšanja virusne obremenitve od izhodišča do 7. in 28. dne. Povprečno zmanjšanje virusne obremenitve (v lestvici log10) so primerjali s prilagajanjem linearnih modelov mešanega učinka z uporabo centra rekrutiranja in posameznika kot ugnezdeni naključni učinki (grozd ali posamezen) v odseku za prilagoditev korelaciji znotraj posameznika in znotraj grozda.

According to available evidence on factors influencing the successful treatment of COVID-19, prespecified analyses of the primary outcomes were done in subgroups (as an interaction term with the treatment) defined by participant's baseline antibody serum status (IgG or IgM anti-SARS-CoV-2 positive and negative), duration of illness (≤3 days and >3 days), and according to the neutralization activity of the plasma received (ID50 >1:250 in ID50 manj kot ali enako 1:250). Vnaprej določena analiza občutljivosti primarnih rezultatov je bila narejena v populaciji po protokolu.

Dnevi do popolnega izginotja simptomov so bili analizirani z uporabo Kaplan-Meierjevih funkcij preživetja in razmerij ogroženosti (HR), pridobljenih s prilagoditvijo Coxovih regresijskih modelov sorazmernih nevarnosti na podlagi predpostavk o sorazmernih tveganjih. Kaplan-Meierjeve krivulje smo primerjali s testom log-rank. Povprečno zmanjšanje 10-točkovnega rezultata lestvice kliničnega napredovanja WHO je bilo primerjano s prilagajanjem linearnih modelov mešanega učinka. Mediane vrednosti laboratorijskih parametrov na 7. dan so primerjali med zdravljenima skupinama z neparametričnim Wilcoxon-Mann-Whitneyevim testom. Stopnjo umrljivosti in stopnjo neželenih dogodkov so primerjali med skupinami z uporabo RR, pridobljenega po Deeksu in Higginsu.32 Opravljena je bila primerjava mediane titrov nevtralizirajočih protiteles proti SARS-CoV-2 v plazmi podskupine udeležencev 7. dan. Wilcoxonov test ujemajočih se parov s predznakom.

Vse analize so bile narejene s statističnim paketom R (različica 4.1 ali novejša) s stopnjo pomembnosti 0·05. Napake tipa I nismo prilagodili za večkratnost, ker smo menili, da morata obe primarni končni točki posamično pokazati statistično pomembne koristi zdravljenja.

Rezultati

Med 10. novembrom 2020 in 28. julijem 2021 smo glede primernosti ocenili 909 bolnikov s potrjeno boleznijo COVID-19. Zaposlovanje in spremljanje udeležencev študije je prikazano na sliki 1. 525 (58 odstotkov) od 909 pregledanih bolnikov ni izpolnjevalo izbirnih meril ali pa je zavrnilo sodelovanje in zato niso bili vključeni. Poleg tega osem (2 odstotka) od 384 soglasnih udeležencev ni bilo naključno dodeljenih intervenciji in so bili izključeni iz analize namena zdravljenja zaradi neuspešnega presejanja. Zato je bilo naključno razporejenih 376 udeležencev (rekonvalescentna plazma n=188; placebo n=188). Vseh 376 udeležencev je bilo vključenih v analizo namena zdravljenja.

Izhodiščne demografske in klinične značilnosti so bile podobne v skupini z rekonvalescentno plazmo in skupini s placebom (preglednica 1). Mediana starosti udeležencev je bila 56 let (IQR 52–62), 173 (46 odstotkov) je bilo žensk, 203 (54 odstotkov) moških, 278 (74 odstotkov) pa je imelo vsaj en dejavnik tveganja za napredovanje v hudo obliko COVID{ {10}} v zvezi s soobstoječimi pogoji. Povprečni čas od pojava simptomov do naključne dodelitve je bil 4,4 dni (SD 1,4). Na splošno je imelo 366 (97 odstotkov) od 376 bolnikov blago bolezen COVID-19. Izhodiščno stanje protiteles v serumu je bilo negativno pri 326 (88 odstotkih) od 369 bolnikov, za katere so bili rezultati na voljo. Povprečna virusna obremenitev iz nazofaringealnega brisa na začetku je bila 6,7 ​​log10 kopij na ml (SD 1,6) za skupino rekonvalescentne plazme in 6,8 log10 kopij na ml (1,4) za skupino s placebom.

Od 148 enot rekonvalescentne plazme, obdelane z metilensko modrim, z razpoložljivimi titri nevtralizirajočih protiteles, jih je 132 (89 odstotkov) imelo SARS-CoV-2 nevtralizirajoče ID50 več kot 1:250. Mediana ID50 je bila 1:1379 (IQR 1:602–1:2801 [enakovredno mediani 1:342 i.e./ml, IQR 1:147–1:705]) za izvirni virus (Wuhan-Hu-1 [Genbank MN908947.3]; dodatek str. 8). Porazdelitev titrov nevtralizirajočih protiteles proti Wuhan-Hu-1 in psevdovirusu različice alfa v podskupini 40 vzorcev je pokazala zmanjšanje za 1·33-krat (mediana ID50 1:1256 [IQR 1) :709–1:2712] proti Wuhan-Hu-1 in mediani ID50 1:943 [1:428–1:2236] proti različici alfa; p=0·0032; dodatek str 9). Titri nevtralizirajoče aktivnosti za Wuhan-Hu-1 so ostali nespremenjeni po zdravljenju z metilen modrim (mediana ID50 1:1256 [IQR 1:709–1:2712] pred zdravljenjem v primerjavi z 1:1287 [1:349–1 :3333] po zdravljenju; str=0·32; dodatek str 9). Oddaje plazme rekonvalescentov so zbirali v času, ko so v Kataloniji prevladovale različice B1, B1.1 in B1.177 virusa SARS-CoV-2 (od aprila 2020 do januarja 2021), vsi udeleženci preskušanja pa so bili zbrani med drugim valom (predvsem B1.177, oktober 2020 do januarja 2021) in tretjim valom (večinoma različica alfa, februar–maj 2021; dodatek str. 10) pandemije COVID-19. Enote plazme so bile pridobljene 12 km ali manj od dveh največjih študijskih lokacij, ki sta vključili 174 (93 odstotkov) udeležencev v skupini rekonvalescentne plazme, in 90 km ali manj od vseh študijskih mest (dodatek str. 12).

Kar zadeva primarni klinični izid, med obema skupinama ni bilo pomembne razlike v hospitalizaciji do 28. dne (tabela 2). Do hospitalizacij je prišlo pri 22 (12 odstotkih) od 188 udeležencev v skupini z rekonvalescentno plazmo in pri 21 (11 odstotkih) od 188 udeležencev v skupini s placebom (RR 1·05 [95-odstotni IZ 0,78–1,41). ]). Glede na log-binomski regresijski model so bili starost, indeks telesne mase, limfociti in feritin neodvisno povezani z dogodkom hospitalizacije (priloga str. 14).

V vnaprej določenih analizah podskupin glede na bolnikovo izhodiščno stanje protiteles v serumu, trajanje bolezni in nevtralizacijsko aktivnost rekonvalescentne plazme se stopnje hospitalizacij med skupinami niso bistveno razlikovale (tabela 2). Za soprimarni virološki izid je bila povprečna razlika v virusni obremenitvi od izhodišča do 7. dne –2,41 log10 kopij na ml (SD 1,32) v skupini rekonvalescentne plazme in –2,32 log1{ {16}} kopij na ml (1,43) v skupini s placebom (surova razlika –0·10 log10 kopij na ml [95-odstotni IZ –{{39} }·35 do 0·15]; tabela 2, slika 2). Analiza zmanjšanja virusne obremenitve je sledila podobnemu trendu 28. dan: –3·86 log10 kopij na ml (SD 1,56) v skupini rekonvalescentne plazme v primerjavi z –4·00 log10 kopij na ml (1,45) v skupini s placebom (surova razlika 0,12 log10 kopij na ml [95-odstotni IZ –0,17 do 0,40]). Rezultati za virološke izide analiz podskupin glede na izhodiščno stanje protiteles v serumu bolnikov se med skupinami niso pomembno razlikovali (tabela 2). Primarni izidi v populaciji po protokolu so prikazani v dodatku (str. 15).

Pri analizi sekundarnega izida medianega časa od naključne dodelitve do razrešitve simptomov COVID{{0}} ni bilo bistvene razlike med skupino rekonvalescentne plazme (12·0 dni [IQR 6·0–21·3]) in placebo skupina (12·{{10}} dni [6·0–22·0]; HR 1·05 [95-odstotni IZ 0,85–1,30]; dodatek str. 16). Predpostavka o sorazmernem tveganju Coxove regresije tveganja skozi čas je bila izpolnjena (Schoenfeldov test str=0·81; dodatek str. 17). Med skupinama ni bilo razlik v sekundarni končni točki spremembe v 10-točkovnem rezultatu WHO Clinical Progression Scale v 60 dneh po infuziji (dodatek str. 18). Dva (1 odstotek) od 188 rekonvalescentnih prejemnikov plazme in štirje (2 odstotka) od 188 prejemnikov placeba sta potrebovala mehansko ventilacijo (dosežena redna ocena večja ali enaka 7). Noben udeleženec v skupini z rekonvalescentno plazmo ni umrl, medtem ko sta dva (1 odstotek) udeleženca v skupini s placebom umrla (RR 0,20 [95-odstotni IZ 0,01–4,14]).

Na 7. dan spremljanja ni bilo pomembnih razlik v vnetnih parametrih med skupinama, razen manjše razlike v IL-6 brez kliničnega pomena (slika 3). Ravni nevtralizirajočih protiteles 7. dan po infuziji, izmerjene v podskupini 125 (33 odstotkov) od 376 udeležencev, se niso razlikovale med skupino rekonvalescentne plazme (n=67; mediana ID50 1:1017 [ IQR 1:296–1:2501]) in placebo skupina (n=58; mediana ID50 1:989 [1:424–1:2321]; dodatek str. 13).

Poročali so o 32 z zdravljenjem povezanih neželenih učinkih pri 24 (13 odstotkih) od 188 bolnikov v skupini z rekonvalescentno plazmo in pri osmih (4 odstotkih) od 188 bolnikov v skupini s placebom (RR 3·00 [95-odstotni IZ 1 ·38–6·51]). Najpogostejši neželeni učinki, povezani z zdravljenjem, o katerih so poročali, so bile blage alergijske reakcije, zvišana telesna temperatura in lokalne reakcije (dodatek str. 19). Pri enem udeležencu z blagimi znaki in simptomi COVID-19 se je 7 dni po infuziji rekonvalescentne plazme pojavil trombembolični dogodek, o katerem so poročali kot o resnem neželenem dogodku, ki je morda povezan s COVID-19 ali z eksperimentalnim posegom.

Diskusija

V tem randomiziranem dvojno slepem preskušanju rekonvalescentne plazme z visokim titrom, obdelane z metilensko modrim, za odrasle bolnike, stare 50 let in več, ki so imeli blago do zmerno COVID-19 en teden ali manj, smo ugotovili, da so bolniki, ki so prejemali rekonvalescentno plazmo, niso imeli boljših kliničnih ali viroloških rezultatov kot tisti, ki so prejeli infuzijo placeba. Prav tako ni bilo dokazov o koristih v skupini rekonvalescentne plazme za nobeno od naših sekundarnih končnih točk niti v nobeni od naših vnaprej določenih analiz podskupin.

Naši podatki ne kažejo pomembne razlike v deležu udeležencev, ki so morali biti hospitalizirani v 28 dneh po začetku preskušanja (RR 1·05 [95-odstotni IZ 0,78–1,41]). To odsotnost učinka so opazili tudi v podskupini bolnikov z negativnimi serumskimi protitelesi, ki so bili večina naše kohorte in med katerimi naj bi bila korist druge pasivne imunoterapije, kot so monoklonska protitelesa, največja.2 Poleg tega je rekonvalescentna plazma ni povečalo zmanjšanja virusne obremenitve v nazofarinksu 7 in 28 dni po posegu.

Prejšnja randomizirana preskušanja so poročala o delnih koristih 21, 22 ali neuspešnosti 11–20 rekonvalescentne plazme pri izboljšanju kakršnega koli pomembnega izida pri bolnikih, sprejetih v bolnišnico s COVID-19, ali bolnikih, ki so bili zaposleni na urgentnih sobah. 23 Edini dokaz o potencialni koristi rekonvalescentna plazma v ambulantnem okolju izhaja iz manjšega randomiziranega preskušanja, opravljenega v Argentini s študijsko populacijo, ki je bolj podobna naši kot druga randomizirana preskušanja.25 Glavne razlike med tem preskušanjem in našim vključujejo zgodnejši čas dajanja rekonvalescentne plazme (povprečni čas od začetka simptomov 39,6 h [SD 13,9] v primerjavi s 4,4 dnevi [1,4]) in izbor starejših bolnikov (povprečna starost 77 let [SD 8,5] v primerjavi z 58 leti [8]) v argentinskem sojenje.

Omeniti je treba več omejitev našega kliničnega preskušanja. Glavna omejitev je, da je odbor za varnost podatkov in spremljanje priporočil predčasno prekinitev preskušanja, ker je bilo v Španiji v celoti cepljenih več kot 85 odstotkov populacije, stare 50 let ali več (in tisti, ki niso bili, verjetno ne bodo sodelovali v kliničnem preskušanju), in ker so monoklonska protitelesa postala na voljo ambulantnim bolnikom, pri katerih je obstajalo veliko tveganje za napredovanje v hudo obliko bolezni COVID-19. Sojenje je bilo torej premalo. Cepljenje je bilo eno od meril za izključitev našega preskušanja, vendar ne izključuje nujno uporabe rekonvalescentne plazme v resničnem življenju, zlasti glede na to, da imunost, ki jo dajejo cepiva, sčasoma oslabi.

Poleg tega moramo upoštevati številne dejavnike, ki bi lahko zmanjšali učinkovitost rekonvalescentne plazme, vključno s kliničnim časovnim potekom zdravljenja, odmerkom, afiniteto protiteles in učinkom postopkov inaktivacije patogena v plazmi na delovanje imunoglobulina.

Najprej smo vključili udeležence do 7 dni od pojava simptomov in ne moremo izključiti potencialne učinkovitosti, če bi se zdravljenje začelo prej. Kljub temu dejstvo, da je bilo 326 (88 odstotkov) od 369 bolnikov v času vključitve negativnih za SARS-CoV-2 IgM in IgG, potrjuje, da so bili izbrani, preden se je sprožil endogeni imunski odziv.

Drugič, bolniki v našem preskušanju so prejeli eno samo enoto plazme z visokim titrom. Čeprav je bil ta pristop podoben drugim ambulantnim preskušanjem23,25, se bolnikom, ki so bili sprejeti v bolnišnico zaradi COVID-a, običajno dajejo večji volumni plazme-19. Zavedamo se, da bodo morda potrebni višji odmerki v zgodnjih fazah, ko patologijo poganja okužba v nasprotju z vnetjem. Naši podatki ne obravnavajo neposredno, ali bi bili učinkoviti višji odmerki rekonvalescentne plazme ali titri nevtralizirajočih protiteles. Da bi bolje razumeli kinetiko protiteles pri prejemnikih, smo izmerili nevtralizacijska protitelesa 7 dni po infuziji v periferni krvi udeležencev in nismo ugotovili razlik med skupinama rekonvalescentne plazme in placebo skupino. Verjetno je, da bo do 7 dni po vključitvi odziv endogenih protiteles dosegel visoke ravni.33 Prejšnja primerjava koncentracij nevtralizirajočih protiteles med skupinami, ki so prejemale placebo, in intervencijskimi skupinami 2–3 dni po infuziji bi morda zagotovila boljši vpogled v farmakokinetiko dostavljena protitelesa.

Tretjič, antigenski premiki zaradi neskladja med različicami okužbe darovalca in prejemnika so lahko vplivali na učinkovitost. Rekonvalescentne plazemske enote za to preskušanje so bile zbrane med valom, ki so ga vzdrževale različice SARS-CoV-2 (B.1, B.1.1 in B.1.177), ki so prav tako prevladovale v prvi polovici rekrutacijskega obdobja, vendar so bile drugačen od tistega (različica alfa), ki je prevladoval v drugi polovici. Za oceno plazemske nevtralizacijske aktivnosti smo najprej uporabili psevdovirusni nevtralizacijski test, ki je uporabil konico izvirne virusne linije (Wuhan-Hu-1), nato pa ponovili testiranje s psevdotipiziranim virusom alfa. Opazili smo 1·33-kratno zmanjšanje nevtralizacijske aktivnosti proti različici alfa v primerjavi z Wuhan-Hu-1. Ta ugotovitev je v skladu s prejšnjimi poročili o 1·5--kratnem do 3·0--kratnem zmanjšanju nevtralizirajoče aktivnosti (dodatek str. 11). Na negativne rezultate naše študije bi lahko delno vplivalo zmanjšanje učinkovitosti protiteles zaradi razlik v virusnih različicah darovalcev in prejemnikov. Opozoriti je treba, da večina prejšnjih laboratorijskih študij ni pokazala statistično značilnega zmanjšanja nevtralizirajoče aktivnosti proti zadevni različici alfa, medtem ko je bilo zmanjšanje večje in statistično pomembno za različici beta (B.1.351) in delta (B.1.617.2). zaskrbljujoče (priloga str. 11). V manjši meri se pričakuje, da bodo premiki antigenov v virusnih sevih odvisni od regije.24 V naši študiji so bile enote plazme pridobljene 12 km ali manj od dveh največjih študijskih mest, ki sta vključili več kot 90 odstotkov udeležencev študije.

Nazadnje so študije, ki se osredotočajo na učinek metilenskega modrega na nevtralizacijo SARS-CoV-2, dale mešane rezultate. Metilensko modro je metoda inaktivacije patogenov za plazmo, ki se pogosto uporablja v nekaterih državah v Evropi. Študija iz Rusije je pokazala, da so nekatere enote plazme izgubile nevtralizacijsko aktivnost z inaktivacijo metilen modrega,34 medtem ko druge študije niso odkrile nobene razlike.35,36 Analizirali smo nevtralizacijsko aktivnost shranjenih vzorcev darovalcev (tj. pred obdelavo z metilensko modrim) v primerjavi s plazmo. enoto (tj. po zdravljenju z metilensko modrim) v podskupini plazemskih enot in nismo našli razlik v titrih nevtralizirajočih protiteles (mediana ID50 1:1256 [IQR 1:709–1:2712] proti 1:1287 [1 :349–1:3333]; str=0·32). Čeprav smo opazili ohranjeno nevtralizirajočo aktivnost po zdravljenju z metilen modrim, nismo mogli oceniti potencialnega tveganja za poškodbe Fc-regije imunoglobulinov. Funkcije, odvisne od Fc, imajo pomembne protimikrobne učinke, vključno s fagocitozo, aktivacijo komplementa in celično toksičnostjo, odvisno od protiteles.37 Prejšnje študije kažejo, da je glavno gonilo klinične koristi enot rekonvalescentne plazme odvisno od njihove vsebnosti nevtralizirajočih protiteles38 in da celični receptorji vezavna sposobnost Fc-regije se ohrani po obdelavi z metilensko modrim.36 Kljub temu ostaja zaskrbljenost, da bi barvilo lahko reagiralo z glikozilacijsko domeno in vplivalo na funkcionalnost Fc-regije in s tem na splošni odziv.39

Relativno nizki stroški in enostavna proizvodnja rekonvalescentne plazme sta privedli do njene široke uporabe pri bolnikih s COVID-19. Naša analiza temelji na prejšnjih podatkih23, ki kažejo, da rekonvalescentna plazma COVID-19 ne preprečuje napredovanja blage v hudo bolezen pri nehospitaliziranih udeležencih in da rekonvalescentna plazma ne zmanjša virusne obremenitve. Če vzamemo skupaj vse dosedanje rezultate o učinkovitosti rekonvalescentne plazme, uradnih priporočil za podporo njene uporabe pri ambulantnih bolnikih s COVID-19 ni mogoče zaključiti. Ugotovitve te študije je treba jemati previdno zaradi omejitev, povezanih z možno zmanjšano aktivnostjo plazme, zbrane med prejšnjimi valovi, proti različici alfa in možnega vpliva na učinkovitost inaktivacije metilen modrega, pa tudi v kontekstu predčasno prekinitev sojenja.

Reference

1 Katz LM. (Malo) jasnosti glede rekonvalescentne plazme za COVID-19. N Engl J Med 2021; 384: 666–68.

2 Horby PW, Mafham M, Peto L, et al. Casirivimab in imdevimab pri bolnikih, sprejetih v bolnišnico s COVID-19 (OKREVANJE): randomizirano, kontrolirano, odprto preskušanje na platformi. medRxiv 2021; objavljeno na spletu 16. junija.

3 Weinreich DM, Sivapalasingam S, Norton T, et al. REGN-COV2, koktajl nevtralizirajočih protiteles, pri ambulantnih bolnikih s COVID-19. N Engl J Med 2021; 384: 238–51.

4 Gottlieb RL, Nirula A, Chen P, et al. Vpliv bamlanivimaba kot monoterapije ali v kombinaciji z etesevimabom na virusno obremenitev pri bolnikih z blago do zmerno boleznijo COVID-19: randomizirano klinično preskušanje. JAMA 2021; 325: 632–44.

5 Ameriška uprava za hrano in zdravila. Posodobitev glede koronavirusa (COVID-19): FDA dovoli monoklonska protitelesa za zdravljenje bolezni COVID-19.

6 Dougan M, Nirula A, Azizad M, et al. Bamlanivimab in etesevimab pri blagi ali zmerni bolezni COVID-19. N Engl J Med 2021; 385: 1382–92.

7 Wang P, Nair MS, Liu L, et al. Odpornost protiteles SARS-CoV-2 različic B.1.351 in B.1.1.7. Narava 2021; 593: 130–35.

8 Wilhelm A, Widera M, Grikscheit K, et al. Zmanjšana nevtralizacija SARS-CoV-2 različice omikron s serumi cepiva in monoklonskimi protitelesi. medRxiv 2021; objavljeno na spletu 8. decembra.

9 Cao Y, Wang J, Jian F, et al. Omicron uide večini obstoječih nevtralizirajočih protiteles SARS-CoV-2. bioRxiv 2021; objavljeno na spletu 22. decembra.

10 Mair-Jenkins J, Saavedra-Campos M, Baillie JK, et al. Učinkovitost rekonvalescentne plazme in hiperimunskega imunoglobulina za zdravljenje hudih akutnih okužb dihal virusne etiologije: sistematični pregled in raziskovalna meta-analiza. J Infect Dis 2015; 211: 80–90.

11 Abani O, Abbas A, Abbas F, et al. Rekonvalescentna plazma pri bolnikih, sprejetih v bolnišnico s COVID-19 (OKREVANJE): randomizirano kontrolirano, odprto, platformno preskušanje. Lancet 2021; 397: 2049–59.

12 Janiaud P, Axford C, Schmitt AM, et al. Povezava zdravljenja z rekonvalescentno plazmo in kliničnimi rezultati pri bolnikih s COVID-19: sistematični pregled in metaanaliza. JAMA 2021; 325: 1185–95.

13 Li L, Zhang W, Hu Y, et al. Vpliv rekonvalescentne plazemske terapije na čas do kliničnega izboljšanja pri bolnikih s hudo in življenjsko nevarno boleznijo COVID-19: randomizirano klinično preskušanje. JAMA 2020; 324: 460–70.

14 Agarwal A, Mukherjee A, Kumar G, Chatterjee P, Bhatnagar T, Malhotra P. Rekonvalescentna plazma pri zdravljenju zmernega COVID-19 pri odraslih v Indiji: odprto multicentrično randomizirano kontrolirano preskušanje faze II (preskus PLACID ). BMJ 2020; 371: m3939.

15 Simonovich VA, Burgos Pratx LD, Scibona P, et al. Naključno preskušanje rekonvalescentne plazme pri hudi pljučnici COVID-19. N Engl J Med 2021; 384: 619–29.

16 Gharbharan A, Jordans CCE, Geurtsvankessel C, et al. Učinki močnih nevtralizirajočih protiteles iz rekonvalescentne plazme pri bolnikih, hospitaliziranih zaradi hude okužbe s SARS-CoV-2. Nat Commun 2021; 12: 3189.

17 Bajpai M, Kumar S, Maheshwari A, et al. Učinkovitost zdravljenja z rekonvalescentno plazmo v primerjavi s svežo zamrznjeno plazmo pri bolnikih s hudo boleznijo COVID-19: Pilotno randomizirano kontrolirano preskušanje. medRxiv 2020; objavljeno na spletu 27. okt.

18 AlQahtani M, Abdulrahman A, Almadani A, et al. Randomizirano kontrolirano preskušanje rekonvalescentne plazemske terapije v primerjavi s standardno terapijo pri bolnikih s hudo boleznijo COVID-19. Sci Rep 2021; 11: 9927

19 Balcells ME, Rojas L, Le Corre N, et al. Zgodnja in odložena rekonvalescentna plazma proti SARS-CoV-2 pri bolnikih, sprejetih zaradi COVID-19: randomizirano klinično preskušanje faze II. PLoS Med 2021; 18: e1003415.

20 Ray Y, Paul SR, Bandopadhyay P, et al. Klinične in imunološke koristi rekonvalescentne plazemske terapije pri hudem covidu-19: vpogled v enocentrično odprto randomizirano kontrolno preskušanje. medRxiv 2020; objavljeno na spletu 29. nov.

21 Avendaño-Solá C, Ramos-Martínez A, Muñez-Rubio E, et al. Multicentrično randomizirano odprto klinično preskušanje rekonvalescentne plazme pri bolnikih, hospitaliziranih s pljučnico COVID-19. J Clin Invest 2021; 131: e152740.

22 O'Donnell MR, Grinsztejn B, Cummings MJ, et al. Randomizirano, dvojno slepo kontrolirano preskušanje rekonvalescentne plazme pri odraslih s hudo obliko bolezni COVID-19. J Clin Invest 2021; 131: e150646.

23 Korley FK, Durkalski-Mauldin V, Yeatts SD, et al. Plazma za zgodnje okrevanje za visoko tvegane ambulantne bolnike s COVID-19. N Engl J Med 2021; 385: 1951–60.

24 Kunze KL, Johnson PW, van Helmond N, et al. Smrtnost pri posameznikih, zdravljenih z rekonvalescentno plazmo COVID-19, se razlikuje glede na geografsko poreklo darovalcev. Nat Commun 2021; 12: 4864.

25 Libster R, Pérez Marc G, Wappner D, et al. Zgodnja terapija s plazmo z visokim titrom za preprečevanje hude oblike bolezni COVID-19 pri starejših odraslih. N Engl J Med 2021; 384: 610–18.

26 Nacionalni inštituti za zdravje. Klinični spekter okužbe s SARS-CoV-2. Smernice za zdravljenje COVID-19 2021.

27 Bratcher-Bowman N. Rekonvalescentna plazma Pismo o avtorizaciji EUA 9. marec 2021.

28 Trinité B, Pradenas E, Marfil S, et al. Prejšnja okužba s SARS-CoV-2 poveča navzkrižno nevtralizacijo B.1.1.7 pri cepljenih posameznikih. Virusi 2021; 13: 1135.

29 Kermali M, Khalsa RK, Pillai K, Ismail Z, Harky A. Vloga biomarkerjev pri diagnozi COVID-19 – sistematični pregled. Life Sci 2020; 254: 117788.

30 Marshall JC, Murthy S, Diaz J, et al. Minimalna skupna mera izida za klinične raziskave COVID-19. Lancet Infect Dis 2020; 20: e192–97.

31 Regeneron. Posodobitev programa koktajla protiteles REGN-COV2. 29. september 2020.

32 Deeks JJ, Higgins, JPT. Statistični algoritmi v Review Managerju 5. 2010.

33 Trinité B, Tarrés-Freixas F, Rodon J, et al. Okužba s SARS-CoV-2 izzove hiter odziv nevtralizirajočih protiteles, ki je v korelaciji z resnostjo bolezni. Sci Rep 2021; 11: 2608.

34 Kostin AI, Lundgren MN, Bulanov AY, et al. Vpliv metod za zmanjšanje patogenov na imunološke lastnosti rekonvalescentne plazme COVID-19. Vox Sang 2021; 116: 665–72.

35 Larrea L, Castro E, Navarro L, et al. Ohranjanje nevtralizirajočih protiteles proti SARS-CoV-2 v rekonvalescentni plazmi po redukciji patogena z metilen modrim in vidno svetlobo. Transfuzija krvi 2021; objavljeno na spletu 2. avgusta.

36 Raster J, Zimmermann K, Wesche J, Aurich K, Greinacher A, Selling K. Učinek inaktivacije patogena metilen modrega na celovitost imunoglobulinov M in G. Transfus Med He mother 2021; 48: 148–53.

37 Bégin P, Callum J, Jamula E et al. Rekonvalescentna plazma za hospitalizirane bolnike s COVID-19: odprto, randomizirano kontrolirano preskušanje. Nat Med 2021; 27: 2012–24.

38 Focus D, Franchini M, Pirofski LA, et al. Rekonvalescentna plazma COVID-19 je več kot nevtralizirajoča protitelesa: narativni pregled potencialno koristnih in škodljivih sofaktorjev. Virusi 2021; 13: 1594.

39 Ross V. Fotodinamično delovanje metilen modrega na antipnevmokokni serum. J Immunol 1938; 35: 351–69.