Kako zagotovimo prilagojen medicinski pristop k optimizaciji darovanja organov

Presaditev organov je dosegla čudežen napredek, potem ko je bila pred manj kot stoletjem opravljena prva presaditev ledvice s človeka na človeka. Pri prvem poskusu presaditve so uporabili ledvico umrlega darovalca, ki je umrl 6 ur pred presaditvijo, kar je po današnjih standardih skrajni poskus, in presaditev je takoj propadla. Sčasoma smo se naučili nadzorovati spremenljivke darovalca in kirurško natančnost, da bi izboljšali kakovost presadka z optimizacijo nadzorovanih dejavnikov za končni uspeh poskusa presaditve. Naša praksa izbire darovalcev je zdaj zaključila celoten cikel in razširila nabor darovalcev z razširjenimi merili za vključitev vseh vrst darovalcev, vključno z velikim deležem darovalcev, pridobljenih iz posmrtnih srčnih virov. Naša zgodovina presaditev je bila v tem času obsežno raziskana, cilj pa je bil vedno optimizirati rezultate presaditev ob hkratni razširitvi uporabe te terapije, ki rešuje in spreminja življenja. Povečanje potenciala vsakega donatorja je ključ do te dileme. Zgodovinsko vprašanje, o katerem se še naprej razpravlja, je potencialni vpliv skrbništva nad darovalci in ublažitev velike stigme, ki jo ti organi prenašajo v kontekstu smrti darovalcev, kar spet vodi do bolj temeljnega vprašanja, kako optimiziramo ta dragoceni vir.

Kar zadeva način presajanja, se je znanost v zadnjem stoletju razvila, napredovali pa so tudi drugi vidiki sodobnega zdravstvenega varstva. To je močno spremenilo našo pričakovano življenjsko dobo in sestavo darovalcev naše vse bolj starajoče se družbe ter njihovo breme sočasnih bolezni, kar je povzročilo povečano število zavržkov organov. Epidemije debelosti in opioidov ter nedavna pandemija koronavirusa leta 2019 so dodatno zapletle našo skupino darovalcev. Čeprav smo napredovali v naši tehnologiji in zmožnosti uporabe širšega nabora organov, se je povpraševanje po presaditvah v primerjavi s tem povečalo. Posledica tega so naraščajoče čakalne vrste in vrzeli pri dostopu do tega zdravljenja. Eden od načinov, kako lahko neposredno vplivamo na pomanjkanje darovalcev, je z živim darovanjem; vsako darilo živega darovalca je darilo prejemniku in darilo družbi kot celoti, ki vsem ostalim v vrsti omogoča korak naprej. Vendar pa nimajo vsi prejemniki teh zaželenih priložnosti za žive darovalce, zato lahko sprejmemo samo dve vrsti darovalcev, s čimer optimiziramo uporabo organov živih in umrlih darovalcev, da zadostimo tej neizpolnjeni potrebi po presaditvi.

Kliknite tukaj, če želite izvedetiučinki zdravila Cistanche na ledvice

Eden najzahtevnejših vidikov presaditve umrlih darovalcev je, da se nikoli ne ve, od kod lahko pride naslednji darovalec ali v kakšnih okoliščinah, kar zahteva sistem, ki podpira dejanje darovanja ter določa prednost in dodeljevanje organov darovalcev ustreznim prejemnikom. Te naloge se izvajajo v nepredvidljivih in včasih velikih intervalih v zelo omejenem časovnem obdobju. To temelji na zapletenih sistemih med referenčnimi bolnišnicami in transplantacijskimi centri za olajšanje ustreznega ujemanja med darovalcem in prejemnikom, pri čemer se uravnotežijo potrebe in želje samih darovalcev organov in njihovih ljubljenih glede časa in načinov darovanja. Posledično po svetu obstajajo zelo različne prakse v zvezi s temi sistemi, ki so zelo odvisne od lokalnega zdravstvenega varstva, virov in kulture.

V tej številki CJASN, Eerola et al. obravnavajo starodavno vprašanje optimizacije darovalcev v zvezi z razmerjem med časom do pridobitve organov ter kratkoročnimi in dolgoročnimi izidi z ogledom kohort možgansko mrtvih darovalcev po presaditvi ledvic v Evropi in Združenih državah. Če se ozremo nazaj na zgodovino tega temeljnega vprašanja, je znano, da ima sama možganska smrt škodljive učinke – predvsem provnetni kaskadni odziv, ki lahko povzroči disfunkcijo presadka in slabšo prognozo po presaditvi –, zato so bila prizadevanja vložena v zmanjšati zamude pri javnih naročilih. Vendar pa obstajajo druge študije, ki kažejo, da ima lahko dolg čas med razglasitvijo možganske smrti in pridobitvijo svoje prednosti, čeprav so te retrospektivne študije omejene z majhnim številom in potencialnimi zmedenimi spremenljivkami. Druga nasprotujoča si poročila so opozorila na možnost izgube darovalcev z razširjenimi protokoli za obvladovanje možganske smrti in podpirajo varnost odlašanja pridobivanja dolgo po možganski smrti. Še naprej si prizadevamo za jasno izjavo o idealnem ravnovesju v času pridobivanja po možganski smrti.

Eerola et al. pridobil sodobne kohortne podatke iz finskega registra ledvičnih presadkov in ameriškega znanstvenega registra prejemnikov presadkov, da bi z robustnimi multivariatnimi analizami raziskal razmerje med zakasnitvijo presadka in zapoznelim delovanjem presadka ter preživetjem ledvičnega presadka. Moč tega dokumenta je zelo velika kohorta, ki zajema dve celini, in velika pozornost, namenjena njihovemu statističnemu pristopu k prilagajanju zmede v analizi. To je največja analiza doslej in je reprezentativna za našo sodobno kohorto.

Herba Cistanche

Na splošno ta študija potrjuje nekatera prejšnja dela, da je lahko "sladka točka" za zamudo pri nabavi 24-48 ur od trenutka razglasitve možganske smrti, z zelo kratkimi zamudami, povezanimi s slabšim preživetjem presadka, in zelo dolgimi zamudami, povezanimi z zamudo funkcija presadka. Razlika v zamudi med obema zdravstvenima sistemoma je prav tako osupljiva, saj mediana kvartilov z najdaljšo zamudo na Finskem ostaja krajša od mediane kvartilov z najkrajšo zamudo v kohorti ZDA.

Ta analiza, ki temelji na retrospektivnih opazovalnih registracijskih podatkih, ima omejitve in nekatere spremenljivke lahko delujejo kot zmede in posredniki opaženih učinkov. Poleg tega velikost vzorca finskega nabora podatkov omejuje možnost prilagajanja za vse moteče spremenljivke. Avtorji tudi ugotavljajo, da so ti podatki specifični za ledvice in je potencialno idealna zamuda pri pridobivanju specifična za organ in ni posplošena na druge trdne organe. Največja omejitev pri uporabi rezultatov te analize pa je morda logistična zapletenost našega postopka in vedenje pri darovanju.

Tudi če bi lahko natančno poznali idealno zamudo pri nabavi za optimizacijo vseh organov darovalcev možgansko mrtvih darovalcev, bi bila logistika za doseganje tega časa v okviru prej obravnavanih sistemskih omejitev morda nepraktična.

Izvleček Cistanche

Kako torej optimiziramo te organe in te podatke uporabimo v korist največjega števila pacientov, medtem ko delamo v realnosti kompleksnih in heterogenih sistemov? Morda najbolj spodbuden rezultat tega prispevka je, da verjetno obstaja prelomna točka, na kateri so organi pri darovalcu idealno predkondicionirani za ugodnejše dolgoročne rezultate, in torej, če lahko zanesljivo induciramo ta stanja, bomo morda lahko optimizirati več organov za presaditev z boljšimi rezultati. Z vsemi logističnimi izzivi ravnanja z darovalci, ki jih morda ni mogoče spremeniti, in morebitno potrebo po doseganju različnih idealnih pogojev za vsak soliden organ je rešitev morda v obliki termostatske strojne perfuzije ex vivo kot platforme za vrednotenje in popravilo organov mrtvih darovalcev. .

Termostatska strojna perfuzija je tehnologija, ki se je v zadnjem desetletju hitro razvila kot obetavna nova platforma za pomoč strokovnjakom za presaditve pri optimizaciji kakovosti in uporabe organov umrlih darovalcev. Naše izzive pri doseganju teh idealnih pogojev za upravljanje donatorjev (omogočanje časa za vrednotenje, občutljivost na logistično zapletenost, ohranjanje fiskalne odgovornosti in občutljivost na želje družine donatorjev) je mogoče lažje doseči, če nekatere od teh nalog prestavimo na po - pridobivanje organov. DiRito et al. so pokazali potencial te tehnologije in način, kako lahko spremeni izzive, s katerimi se trenutno soočamo pri doseganju tega "idealnega" stanja darovalca. Medtem ko je bila sprva termostatska strojna perfuzija uporabljena za reševanje obrobnih presadkov, ki bi jih sicer zavrgli, tako da smo dali več časa za oceno in opazovanje kakovosti perfuzije, je nedavno razburljivo delo razširilo naš potencial za terapevtsko dostavo zdravil. zanesljivo in učinkovito ciljanje na endotelij. Nedavno delo skupine dokazuje, da lahko ex vivo zdravljenje obrobnih ledvic pod termostatsko strojno perfuzijo odpravi mikrovaskularno obstrukcijo, ki jo povzroči hlajenje, in tako odpre vrata za učinkovitejšo naknadno dostavo zdravil z nanodelci. Boljše razumevanje specifične predobdelave, potrebne za vsak organ umrlega darovalca za optimizacijo njegove učinkovitosti, bo omogočilo individualizirano terapijo, saj je te pošiljke nanodelcev mogoče enostavno prilagoditi posebnim potrebam organa.

Platforma za termostatsko strojno perfuzijo in razvoj zanesljivih orodij za dostavo zdravil na tej platformi lahko postaneta temelj našega ultimativnega personaliziranega medicinskega pristopa za pripravo teh dragocenih daril, da dosežejo svoj največji potencial. Z izkoriščanjem čim večjega števila teh donacij pri transplantacijskih in odmevnih translacijskih raziskavah bomo počastili ne le prejemnike presadkov, za katere skrbimo, ampak kar je še pomembneje, nesebične darovalce in družine darovalcev, ki omogočajo to darilo življenja.

Standardizirana Cistanche

Presaditev ledvice je običajna možnost zdravljenja končne ledvične odpovedi (ESRD), ki lahko znatno izboljša kakovost življenja in stopnjo preživetja. Postopek vključuje zamenjavo poškodovane ledvice z zdravo ledvico darovalca. Vendar je lahko postopek presaditve ledvice povezan z več zapleti, kot so ishemija-reperfuzijska poškodba, zapoznelo delovanje presadka in zavrnitev.

Cistanche je zelišče, ki se običajno uporablja v tradicionalni kitajski medicini za zdravljenje bolezni, povezanih z ledvicami. Nedavne študije so poročale o temIzvleček Cistanchelahko zmanjša vnetje in oksidativni stres, kar lahko pomaga pri zaščiti pred poškodbami ledvic. Poleg tega lahko spodbuja celično regeneracijo, kar lahko pomaga pri procesu celjenja po presaditvi.

Pomembno je omeniti, da čeprav ima Cistanche potencialne koristi za posameznike, ki so bili podvrženi presaditvi ledvice, so raziskave na tem področju še vedno omejene. Potrebne so nadaljnje klinične študije za oceno varnosti in učinkovitosti zdravila Cistanche kot dodatnega zdravljenja za prejemnike presajene ledvice.

Reference

1. Barker CF, Markmann JF: Zgodovinski pregled transplantacije. Cold Spring Harb Perspect Med 3: a014977, 2013

2. Eerola V, Helantera¨ I, But A, Lempinen M, Ma¨kisalo H, Nordin A, Isoniemi H, Sallinen V: Povezava časa s pridobivanjem organov na kratkoročne in dolgoročne rezultate pri presaditvi ledvic. Clin J Am Soc Nephrol 16: 427–436, 2021

3. Nijboer WN, Schuurs TA, van der Hoeven JAB, Fekken S, Wiersema-Buist J, Leuvenink HGD, Hofker S, Homan van der Heide JJ, van Son WJ, Ploeg RJ: Vpliv možganske smrti na izražanje genov in aktivacijo tkiv v ledvicah človeških darovalcev. Transplantacija 78: 978–986, 2004

4. Ergu¨n M, O¨ Zdemir-van Brunschot DMD, Donders RART, Hilbrands LB, Hoitsma AJ, Warle´ MC: Podaljšano trajanje možganske smrti je bilo povezano z boljšim delovanjem in preživetjem ledvičnega alografta: prospektivna kohortna analiza. Ann Transplant 24: 147–154, 2019

5. NijboerWN, Moers C, Leuvenink HGD, Ploeg RJ: Kako pomembno je trajanje obdobja možganske smrti za izid presaditve ledvice? Transpl Int 24: 14–20, 2011

6. Westphal GA, Slaviero TA, Montemezzo A, Lingiardi GT, de Souza FCC, Carnin TC, Soares DR, Hachiya AH, Ferraz LL, de Andrade J: Učinek trajanja protokola možganske smrti na potencialne izgube darovalcev zaradi srčnega zastoja. Clin Transplant 30: 1411–1416, 2016

7. Inaba K, Branco BC, Lam L, Salim A, Talving P, Plurad D, Green DJ, Demetriades D: Darovanje organov in čas za pridobitev: Pozno ni prepozno. J Trauma 68: 1362–1366, 2010

8. DiRito JR, Hosgood SA, Tietjen GT, Nicholson ML: Prihodnost obrobnega popravljanja ledvic v kontekstu normotermične strojne perfuzije. Am J Transplant 18: 2400–2408, 2018

9. Tietjen GT, Hosgood SA, DiRito JR, Cui J, Deep D, Song E, Kraehling JR, Piotrowski-Daspit AS, Kirkiles-Smith NC, Al-Lamki R, Thiru S, Bradley JA, Saeb-Parsy K, Bradley JR, Nicholson ML, Saltzman WM, Pober JS: Usmerjanje nanodelcev v endotelij med normotermično strojno perfuzijo človeških ledvic. Sci Transl Med 9: eaam6764, 2017

10. DiRito JR, Hosgood SA, Reschke M, Albert C, Bracaglia LG, Ferdinand JR, Stewart BJ, Edwards CM, Vaish AG, Thiru S, Mulligan DC, Haakinson DJ, Clatworthy MR, Saltzman WM, Pober JS, Nicholson ML, Tietjen GT: Liza mikrovaskularnih obstrukcij, povzročenih s hlajenjem, za ex vivo revitalizacijo obrobnih človeških ledvic. Am J Transplant 21: 161–173, 2021

Danielle J. Haakinson