Kako določiti zrelost hemodializne arteriovenske fistule? Kako narediti punkcijo?

Zadnje čase malokdo govori o punkciji fistule, zadnji članek pa govori le o problematiki ultrazvočno vodene punkcije. Če ponovno razmišljamo o punkciji fistule, tudi če gre za ultrazvočno vodeno punkcijo, je še vedno več pozornosti na izkušnjah operaterja s punkcijo. Ko sem se v preteklosti »učil« od starejših strokovnjakov, sem pogosto dobil odgovor »A ti je jasno?«, »Ne vem, ampak sem ga (uspešno) kar tako preluknjal«... mogoče samo razumeti, ne pa izraziti z besedami.

Kliknite na Cistanche za ledvično bolezen

Sinoči sem ponovno prebral knjigo. Številne podrobnosti v pregledu so rešile težave s punkcijo, s katerimi smo se v zadnjih nekaj letih srečali v klinični praksi. Nekatere težave so še vedno "neželeni dogodki" različnih stopenj, ki jih povzroča nezadostna kognicija. Danes bomo razpravljali o nezrelosti punkcije po zrelosti arteriovenske fistule. Vabljeni, da pustite sporočilo za sodelovanje v izkušnji branja in razpravi ter delite izkušnjo s punkcijo fistule.

1. Merila za presojo zrele arteriovenske fistule

Najpogosteje uporabljen dializni dostop je arteriovenska fistula zgornjega uda podlakti. Običajna mesta anastomoze so fistule radialne arterije-glavne vene na zapestju in brahialne arterije-glavne vene na komolcu. Kadar je težko vzpostaviti avtologno arteriovensko fistulo, lahko vzpostavimo presajeno žilno fistulo. Po podatkih prve skupine je bila pojavnost zapletov fistul v komolcu 71 %, v zapestju pa 62,5 %; 2-letna stopnja prehodnosti cepljenih žilnih fistul je bila 85 %, 3-letna stopnja prehodnosti pa 30 %. Ti podatki tudi opominjajo bolnike s fistulo in punkturiste, da je prehodnost dializnega dostopa do fistule zelo pogosta, če večdimenzionalno vzdrževanje ni dobro opravljeno, zlasti stopnja prehodnosti cepljenih žilnih fistul za več kot 3 leta je tako nizka, kar si zasluži pozornost . Standard zrelih fistul, tukaj je nekaj vodilnih standardov:

Različica smernic K/DOQI iz leta 2006:

◐Fistule je treba uporabljati vsaj 1 mesec po operaciji, po možnosti 6 do 8 tednov.

◐Fistule se lahko uporabljajo šele, ko so zrele, da se zmanjša tveganje za uhajanje vboda in nastanek hematoma, da se izpolnijo predpisane zahteve za pretok krvi.

◐Fistulas meet the "6 principles", that is, blood flow> 600ml/min, blood vessel diameter>0.6 cm in podkožna razdalja< 0.6cm.

◐Meje krvnih žil so jasno vidne

American Dialysis Management Association (DAC) standard: ◐The fistula can tolerate 2 needles per dialysis puncture, 2-3 times or more per week, for 1 month. ◐It can meet the dialysis prescription flow and time. ◐Chinese expert consensus on vascular access for hemodialysis (2nd edition): ◐It is recommended to start puncture after 8-12 weeks, and at least 1 month in special cases. ◐If a cannula is used for puncture, it can be 2-3 weeks in advance. ◐The fistula is easy to puncture, with the lowest risk of bleeding during puncture, and can provide sufficient flow>200ml/min, which can meet the hemodialysis treatment more than 3 times a week. ◐The physical examination is good, the natural blood flow is>500 ml/min, notranji premer vene je večji ali enak 5 mm, globina od kože pa je<6mm. ◐From this, we can see that the international standard for the maturity of the fistula has not yet been unified. In clinical practice, it is more necessary to evaluate the condition of the fistula blood vessels at least 4 weeks after the fistula operation, and conduct relevant physical and ultrasound examinations for further judgment. As for the time of first puncture, the second group of data shows that the first puncture time of fistula is within 1 month after surgery, 74% in Japan, 50% in Europe, and only 2% in the United States. The median time of first fistula puncture in Japan and Italy is 28 days, while that in the United Kingdom and the United States is 96 days and 98 days respectively.

Dolžina časa za zorenje fistule je v glavnem odvisna od očitne dilatacije ven po operaciji fistule in na koncu določa funkcijo fistule, ki je povezana z bolnikovim žilnim stanjem in dejavniki bolezni. Za uspešne fistule sta še posebej pomembna pooperativna funkcionalna vadba in vzdrževanje. Večcentralna izmenjava izkušenj, kot je vaja za prijemanje žoge na strani fistule, netermično zdravljenje s kompresorjem in razumna uporaba vaj za vaskularno polnjenje s podvezo po operaciji fistule, imajo določen pospeševalni pomen za zorenje fistule.

Zato je zdravstvena usmeritev za bolnike srednjih let in starejše hemodialize o pooperativni funkcionalni vadbi fistule pomembna naloga vodenja zdravstvene vzgoje. Vzdrževanje fistule se začne s predoperativno edukacijo in poteka skozi celoten proces pooperativne vadbe in uporabe dialize.

2. Težave v zvezi z začetno punkcijo zrelih arteriovenskih fistul

V preteklosti, ko smo govorili o punkciji fistule, so obstajala različna pravila in predpisi, ki jih je večina ljudi znala recitirati na pamet. Vendar pa se v procesu dejanskega delovanja vedno srečujemo z različnimi problemi, ki jih je treba analizirati in rešiti. Na primer, v prvih nekaj časih, ko je bila novozgrajena fistula dana v uporabo, je enotni center ugotovil, da se je veliko primerov "izboklin" pojavilo po vstavitvi venske igle. Vse fistule v enem samem središču so bile preluknjane z gumbnicami ali vrvnami lestvami. Vse igle za fistulo v enem samem središču so bile vbodne z mokro iglo ali s suho iglo. Enotni center je imel zahteve vodenja kvalifikacij za aktivacijo novo zgrajenih fistul... in tako naprej.

Pred punkcijo mora ocena vključevati tri korake: vid, tip in sluh. Opozoriti je treba, da je treba zaradi različnih negotovosti po dozorevanju novozgrajene fistule fistulo, ki jo je treba aktivirati, oceniti pred datumom punkcije, vključno s presojo vida, dotika in sluha, fizičnim pregledom, ultrazvočno meritvijo itd. ., da se ugotovi, ali izpolnjuje zrele standarde fistule, ki jih je oblikoval enotni center, preden se lahko aktivira, in pripraviti je treba načrt za punkcijo fistule ter podpisati novo obvestilo o tveganju za fistulo. Prezgodnja aktivacija ni priporočljiva, razen če obstajajo posebne okoliščine. Prezgodnja aktivacija lahko zlahka povzroči vaskularno fibrozo, stenozo lumna in skrajša življenjsko dobo. Obstajajo klinični primeri, ko prezgodnja aktivacija povzroči slabo delovanje fistule, ponavljajoč se nezadosten pretok krvi in ​​sčasoma fistula odpove in potrebuje rekonstrukcijo ali opustitev in reintubacijo.

1. Osnovne veščine - ocena pred punkcijo nove fistule

Prezgodnja aktivacija ni priporočljiva, razen če obstajajo posebne okoliščine. Prezgodnja aktivacija lahko zlahka povzroči vaskularno fibrozo, stenozo lumna in skrajša življenjsko dobo. Prezgodnja aktivacija lahko zlahka povzroči slabo delovanje fistule, ponavljajoč se nezadosten pretok krvi in ​​sčasoma fistula odpove in potrebuje rekonstrukcijo ali opustitev in reintubacijo. Obstajajo klinični primeri.

2. Čas punkcije – kdaj je najboljši čas za punkcijo?

V preteklem delu smo pogosto imeli pristopni zdravniki, ki so ocenili delovanje fistule, ugotovili, da je fistula zrela in jo je mogoče aktivirati, nato pa po fizičnem pregledu in ultrazvočnem pregledu izdelajo načrt punkcije in podpišejo informirano soglasje ter izdajo " zdravnikovo naročilo za odpiranje fistule«, da se določi čas prve punkcije, ne glede na to, ali je metoda punkcije enoigelna ali dvoigelna punkcija.

V knjigi piše "Če je možno, naj se prva punkcija dogovori na nedializni dan". Glavni namen tega je izključitev morebitnih zapletov, povezanih z uporabo heparina. Če pa dializni center nima kanile ali pa dializni bolnik ni hospitaliziran, kaj storiti po uspešni punkciji na nedializni dan? Vnaprej opravite običajno dializo in jo uporabite po uspešni punkciji.

Vendar se večina naših pacientov za prvo punkcijo pogosto dogovori na dan dialize. V tem času je, kolikor je to mogoče, organiziran na drugi od treh dializ na teden, da bi se "učinkovito izognili zapletom, kot je hudo zadrževanje vode in natrija ali dolgotrajne biokemične nepravilnosti z intervalom 2 dni do najmanj ." Tudi zato mnoge osnovne bolnišnice ali skupine za upravljanje dostopa, ki nimajo določene ure za ureditev prve punkcije, tega niso opazile.

3. Izbira velikosti vbodne igle in predobdelava

Za aktivacijo nove fistule je izbrana punkcijska (majhna) igla 17G, ki le v največji meri minimizira stimulacijo in poškodbo fistule s punkcijsko iglo. Na splošno se uporablja za prvih 10 punkcij v obdobju aktivacije nove fistule; drugi je uporaba igle za kanilo za fistulo, vendar veliko področij ni vključenih v zdravstveno zavarovanje in se ne uporabljajo. Med prvo uporabo nove fistule se uporablja majhna igla, pretok krvi pa lahko doseže 160–250 ml/min. Če je stanje fistule dobro, lahko iglo za fistulo 16G ali 15G zamenjate prej.

Zadnja leta zagovarjamo vbod z mokro iglo, fistulno iglo pa predhodno obdelamo s fiziološko raztopino ali heparinsko fiziološko raztopino za izčrpavanje zraka. Prednost tega je, da preprečuje, da bi se suha fistulna igla hitro strdila in blokirala iglo, ko naletite na bolnika s hiperkoagulacijo. Uporaba mokrega vboda z iglo lahko omogoči nastavitev igle, ko je vbod težaven. Po uspešnem vbodu suhe (prazne) igle je treba zrak izčrpati s krvjo, kar lahko povzroči brizganje krvi, kar pa pri bolnišnični okužbi ni tako tolerantno. Poleg tega lahko 20-mililitrska brizga s fiziološko raztopino ali fiziološko raztopino heparina bolje oceni situacijo sesanja po punkciji.

Druga težava pri tem je, da knjiga pravi samo uporabo fiziološke raztopine za perfuzijo, medtem ko imajo nekateri centri enako navado kot mi. Kadar ni kontraindikacij za uporabo antikoagulantov, se pri prvi punkciji fistule uporablja mokra igla s fiziološko raztopino heparina. Če punkcija ne uspe, zlasti če je črpanje gladko in obstaja hematom, bo antikoagulant heparinske fiziološke raztopine povzročil iztekanje in težave s hemostazo, na kar je vredno biti pozoren.

4. Punkcijska metoda - kot punkcijske igle in smer poševnine

Tukaj ga ponovno pregledam iz knjige. Različica smernice NKF-K/DOQI iz leta 2006 priporoča prebadanje pri 25 stopinjah, s poševnino obrnjeno navzgor, nato obračanje igle za 180 stopinj, počasi vstavljanje igle s poševnino obrnjeno navzdol in obrnjenje igle, ko doseže zahtevano globino. . ? ? Študije so pokazale, da lahko punkcija s poševno konico igle, obrnjeno navzdol, zmanjša pojavnost vaskularnih zapletov fistule in podaljša življenjsko dobo krvne žile bolj kot s punkcijo s poševnino obrnjeno navzgor.

Konica igle je prirezana navzdol, igla je vstavljena pod kotom 20 ~ 25 stopinj, metoda vboda pa je v centripetalni smeri: ta metoda vboda ni le skladna z žilno steno blizu poševne (na strani kože), ampak ima tudi določeno oddaljenost od spodnje stene žile, kar manj poškoduje žilno steno. Spodnja stena krvne žile je prav tako bogata z mišičnimi, tkivnimi, kostnimi in drugimi blazinami, zato krvne žile ni enostavno razširiti, zato se ustrezno zmanjša tudi pojavnost stenoze in okluzije. Ko se žilna punkcijska točka zaceli, je notranja stena krvne žile gladka, zaradi česar ni enostavno povzročiti agregacije trombocitov in tromboze, kar zmanjša pojav stenoze fistule in okluzije.

5. Izbira točke in smeri vboda?

Točko vboda fistule je treba izbrati najmanj 5 cm stran od anastomoze. Pri prvi punkciji fistule je priporočljivo punktirati samo arterijski konec fistule, kot zanko pa uporabiti centralni venski kateter. Moja izkušnja z enim centrom je, da se arterijski konec punktira in prvih 5-krat odvzame kri, centralni venski kateter pa se uporablja kot venski dostop za vračanje krvi. Če gre za peridializno intravensko fistulo, je stopnja zrelosti blizu stopnje indukcijske dialize in je treba opraviti dva vboda z iglo, mora biti razdalja med obema iglama večja od 8 cm, da se ohrani efektivna dolžina krvne žile za reševanje in dopolnjevanje igel.

Pomen metode vboda z eno iglo je preprečiti pritisk na dve vbodni točki arterije in vene fistule, ki bo povzročil močno povečanje intravaskularnega tlaka med obema točkama vboda, kar bo povzročilo raztrganje novonastale krvi fistule. žile, podkožni hematom in zgodnja odpoved fistule, kar je bolj ugodno za zaščito fistule in podaljšanje življenja. Povezano je tudi z načinom odstranitve igle novonastale fistule.

Arterijski konec se punktira centripetalno, majhna zaklopka, ki jo ustvari punkcijska točka na steni krvne žile fistule, pa je skladna s smerjo pretoka krvi. Ko iglo odstranimo na koncu vsake dialize, bo pretok krvi samodejno povezal majhno zaklopko s krvno žilo, ki jo je enostavno stisniti in ustaviti krvavitev ter zmanjšati nastanek podkožnega hematoma. Ta metoda punkcije lahko učinkovito zmanjša pojav zapletov fistule in zmanjša bolečino bolnikov. Prav tako je enostavnejša za uporabo in kot vboda igle je preprost za obvladovanje. Uspešnost enkratnih punkcij je visoka, kar izboljša delovno učinkovitost medicinskih sester.

Metoda centrifugalne punkcije je prebadanje krvnih žil v bližini fistule v nasprotni smeri pretoka krvi. Pretok krvi ima udarni učinek, ki lahko zlahka privede do lokalnega širjenja krvnih žil fistule med vbodno točko in fistulo, večja je verjetnost nastanka anevrizme. V anevrizmi zlahka nastane tromboza, ki povzroči zmanjšan pretok krvi ali vaskularno okluzijo. Zapleti žilnega dostopa, kot so anevrizme, žilna embolija in vaskularna okluzija, neposredno vplivajo na učinek dialize. Poleg tega, če centrifugalna punkcija arterijskega konca ne uspe, se centrifugalna punkcija uporabi, da se izognemo punkciji oteklega dela, ki ima več prostora za rešilne in dodatne igle.

Nekatere študije so uporabile metodo izmeničnih centrifugalnih in centrifugalnih punkcij, da bi se celotna prebodena krvna žila enakomerno razširila, zmanjšala vaskularna recirkulacija, učinkovito zmanjšala zaplete fistule, ne bi vplivala na učinek dialize in se izognila pojavu krvavitve iz ušesca igle zaradi usmerjena punkcija. Vendar je treba v klinični praksi metodo vboda izbrati glede na bolnikovo žilno stanje, tako kot vbod z vrvno lestvijo in vbod gumbnice. Če se dobro uporablja za pomoč pacientom, da ohranijo svojo življenjsko pot dlje časa neovirano, je to najboljša metoda.

6. Samo praksa vam lahko da pravico do besede

Pri ostalih vprašanjih, omenjenih v prejšnjem članku, je treba biti pozoren na stopnjo sodelovanja bolnikov z novozgrajenimi fistulami pri prvi punkciji. Med punkcijo je treba zagotoviti izobraževanje in vodenje. Večina ljudi se med globokim in plitkim spanjem ne more izogniti nehotenim aktivnostim zgornjih okončin, ki lahko zlahka povzročijo vbodni hematom. Okončine na strani vboda je treba ob zavestnem soglasju omejiti. V zvezi s problemom kompresije in hemostaze po odstranitvi igle so bile že prej poudarjene prednosti določene punkcijske metode. Pri prvih nekaj odstranitvah igle v obdobju aktivacije novonastalih fistul je priporočljivo uporabiti »metodo pritiska s prstom« za kompresijo in hemostazo. Poleg tega je namenjeno usmerjanju pacientov glede časa kompresije hemostaze ter nujnega zdravljenja in reševalnih ukrepov pri krvavitvi in ​​bolečini v fistuli.

Pri dolgotrajnem delu klinične zdravstvene nege je treba delati z razmišljanjem o zdravstveni negi, ki temelji na dokazih, in razvijati nove tehnologije. Samo z nenehnim raziskovanjem in napredovanjem v praksi ter iskanjem metode, ki je primerna za enocentrično vodenje žilnega dostopa, je najboljša. Kot zdaj vemo, obstaja veliko centrov, ki uporabljajo punkcijo gumbnice za fistule v vseh centrih, in sočasna stopnja okužb ni visoka. Incidenca zapletov fistule je primerljiva s tistim pri vbodu vrvne lestve.

Kako zdravilo Cistanche zdravi ledvično bolezen?

Cistancheje tradicionalno kitajsko zeliščno zdravilo, ki se že stoletja uporablja za zdravljenje različnih zdravstvenih stanj, vključno zledvicabolezen. Pridobiva se iz posušenih stebelCistanchedeserticola, rastlina, ki izvira iz puščav Kitajske in Mongolije. Glavne aktivne sestavine cistanhe so feniletanoidni glikozidi,ehinakozid, inakteozid, za katere ugotovili, da blagodejno vplivajo naledvicazdravje.

Bolezen ledvic, znana tudi kot bolezen ledvic, se nanaša na stanje, pri katerem ledvice ne delujejo pravilno. To lahko povzroči kopičenje odpadnih produktov in toksinov v telesu, kar povzroči različne simptome in zaplete. Cistanche lahko pomaga pri zdravljenju bolezni ledvic prek več mehanizmov.

Prvič, ugotovljeno je bilo, da ima cistanche diuretične lastnosti, kar pomeni, da lahko poveča proizvodnjo urina in pomaga pri odstranjevanju odpadnih snovi iz telesa. To lahko pomaga zmanjšati obremenitev ledvic in prepreči kopičenje toksinov. S spodbujanjem diureze lahko cistanche pomaga tudi pri zniževanju visokega krvnega tlaka, ki je pogost zaplet bolezni ledvic.

Poleg tega se je pokazalo, da ima cistanche antioksidativne učinke. Oksidativni stres, ki ga povzroča neravnovesje med nastajanjem prostih radikalov in antioksidativno obrambo telesa, ima ključno vlogo pri napredovanju bolezni ledvic. pomaga nevtralizirati proste radikale in zmanjšati oksidativni stres ter tako ščiti ledvice pred poškodbami. Feniletanoidni glikozidi, ki jih najdemo v cistanči, so bili še posebej učinkoviti pri lovljenju prostih radikalov in zaviranju peroksidacije lipidov.

Poleg tega je bilo ugotovljeno, da ima cistanche protivnetne učinke. Vnetje je še en ključni dejavnik pri razvoju in napredovanju bolezni ledvic. Protivnetne lastnosti Cistanche pomagajo zmanjšati nastajanje protivnetnih citokinov in zavirajo aktivacijo obveznih poti vnetja ter tako blažijo vnetje v ledvicah.

Poleg tega se je pokazalo, da ima cistanche imunomodulatorne učinke. Pri ledvični bolezni je lahko imunski sistem moten, kar povzroči prekomerno vnetje in poškodbo tkiva. Cistanche pomaga uravnavati imunski odziv z moduliranjem proizvodnje in aktivnosti imunskih celic, kot so celice T in makrofagi. Ta imunska regulacija pomaga zmanjšati vnetje in preprečiti nadaljnje poškodbe ledvic.

Poleg tega je bilo ugotovljeno, da cistanche izboljšuje delovanje ledvic s spodbujanjem regeneracije ledvičnih cevk s celicami. Epitelijske celice ledvičnih tubulov igrajo ključno vlogo pri filtraciji in reabsorpciji odpadnih produktov in elektrolitov. Pri bolezni ledvic se lahko te celice poškodujejo, kar povzroči okvarjeno delovanje ledvic. Sposobnost Cistanche, da spodbuja regeneracijo teh celic, pomaga obnoviti pravilno delovanje ledvic in izboljša splošno zdravje ledvic.

Poleg teh neposrednih učinkov na ledvice je bilo ugotovljeno, da ima cistanche blagodejne učinke na druge organe in sisteme v telesu. Ta celovit pristop k zdravju je še posebej pomemben pri boleznih ledvic, saj stanje pogosto prizadene več organov in sistemov. dokazano je, da ima che varovalne učinke na jetra, srce in krvne žile, ki jih pogosto prizadenejo bolezni ledvic. S spodbujanjem zdravja teh organov cistanche pomaga izboljšati splošno delovanje ledvic in preprečiti nadaljnje zaplete.

Skratka, cistanche je tradicionalno kitajsko zeliščno zdravilo, ki se že stoletja uporablja za zdravljenje bolezni ledvic. Njegove učinkovine delujejo diuretično, antioksidativno, protivnetno, imunomodulatorno in regenerativno, kar pomaga izboljšati delovanje ledvic in ščiti ledvice pred nadaljnjimi poškodbami. , cistanche blagodejno vpliva na druge organe in sisteme, zaradi česar je holističen pristop k zdravljenju bolezni ledvic.