Kako preprečiti in upočasniti napredovanje kronične ledvične bolezni pri sladkornih bolnikih?

Kronična ledvična bolezen (CKD) je pomemben zaplet sladkorne bolezni. Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) Ameriške ledvične fundacije opredeljuje kronično ledvično bolezen kot prisotnost ledvične okvare ali zmanjšanega ledvičnega delovanja, ki traja več kot 3 mesece.

Kliknite za nakup Cistanche za diabetično ledvično bolezen

KLB, ki jo povzroča sladkorna bolezen, imenujemo diabetična ledvična bolezen (DKD), ki je eden od treh glavnih mikrovaskularnih zapletov sladkorne bolezni. DKD lahko napreduje v končno ledvično odpoved (ESRD), kar zahteva nadomestno ledvično zdravljenje. DKD je postopoma postala glavni vzrok KLB in ESRD. Študije so pokazale, da kronična ledvična bolezen bistveno poveča tveganje za srčno-žilne dogodke, zlasti pri bolnikih s sladkorno boleznijo, srčno-žilni dogodki pa se običajno pojavijo prej kot končna odpoved bolezni.

Kar 30 odstotkov bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1 (T1D) razvije albuminurijo 15 let po diagnozi, skoraj polovica pa DKD. Približno 40 odstotkov bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 (T2D) ima proteinurijo 10 let po diagnozi.

Ta članek vsebuje najnovejša priporočila za ocenjevanje in obvladovanje DKD, ki bolnikom pomagajo preprečiti ali upočasniti napredovanje DKD.

Razvrstitev diabetične nefropatije

CKD je opredeljena kot vztrajno povečano izločanje albumina z urinom (albuminurija) in zmanjšana ocenjena hitrost glomerulne filtracije (GFR) ali prisotnost znakov progresivne ledvične okvare. Bolnikova eGFR je osnova za stopnjo KLB (1, 2, 3a, 3b, 4 ali 5), stopnja kombinirane albuminurije (A1, A2 ali A3) pa lahko kaže na prognozo.

Zelena, nizko tveganje (če ni drugih označevalcev bolezni ledvic); rumeno, zmerno povečano tveganje; oranžna, visoko tveganje; rdeče, zelo visoko tveganje

Predvsem je lahko stopnja albuminurije neodvisna od napredovanja DKD. Dejavniki, ki so podlaga za postopno zmanjševanje eGFR pri bolnikih z normalno albuminurijo DKD, niso jasni.

Priporočeni protokol presejanja DKD

V vseh primerih T2D, T1D s trajanjem bolezni več kot ali enako 5 let ter pri bolnikih s sladkorno boleznijo in hipertenzijo vsako leto pregledajte albuminurijo in spremljajte povišane ravni kreatinina in znižan eGFR.

Za potrditev diagnoze DKD je treba izpolniti zahtevo po povišanem razmerju albumin/kreatinin v urinu (UACR) v vrednosti, ki je večja ali enaka 2 od 3 vzorcev urina, zbranih v 3 do 6 mesecih. Poleg okvare ledvic lahko telesna vadba v 24 urah pred odvzemom vzorca poveča UACR, okužbo, vročino, kongestivno srčno popuščanje, hiperglikemijo, menstruacijo in hipertenzijo. UACR je razvrščen na naslednji način:

• Normalno izločanje beljakovin z urinom: UACR<30 mg albumin/1g creatinine;

• Povečano izločanje beljakovin z urinom: UACR Večji ali enak 30 mg/g;

• Zmerno povečanje beljakovin v urinu: UACR 30-300 mg/g, kar kaže na možno bolezen ledvic;

• Močno povečanje beljakovin v urinu: > 300 mg/g, čemur običajno sledi postopno znižanje eGFR. V odsotnosti intervencije je bil povprečni čas do napredovanja do ESRD 6–7 let (primerljivo pri bolnikih s T1D in T2D).

Klinične značilnosti DKD

DKD je običajno klinična diagnoza, opažena pri bolnikih z dolgotrajno sladkorno boleznijo, albuminurijo, retinopatijo ali zmanjšano eGFR in brez drugega pomembnega vzroka ledvične okvare. Znaki retinopatije in nevropatije so pogosto prisotni v času diagnoze DKD pri bolnikih s T1D. Tako prisotnost retinopatije nakazuje, da je sladkorna bolezen možna etiologija kronične ledvične bolezni.

Prisotnost mikrovaskularne bolezni pri bolnikih s T2D/DKD je manj predvidljiva. Pri bolnikih s T2D brez retinopatije so upoštevali vzrok kronične ledvične bolezni, ki ni kronična ledvična bolezen, kar kaže, da je etiologija kronične ledvične bolezni osnovna bolezen, ki ni sladkorna bolezen. Zanj je značilna hitro naraščajoča albuminurija ali zmanjšan eGFR; urinski sediment, vključno z rdečimi ali belimi krvnimi celicami; in nefrotskega sindroma.

Z naraščajočo razširjenostjo sladkorne bolezni bolnikom z zmanjšano eGFR pogosto diagnosticirajo DKD tudi brez albuminurije, kar poudarja pomen rutinskega spremljanja eGFR pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Pri izračunu eGFR na podlagi serumskega kreatinina je prednostna formula skupine za sodelovanje pri epidemiologiji kronične ledvične bolezni: ko je eGFR<60mL/min/1.73m2, the prevalence of CKD-related complications increases, and complication screening is necessary.

Upravljanje DKD

■ Prilagoditev prehrane

Visokokakovostna dieta z nizko vsebnostjo beljakovin: Prekomerni vnos beljakovin lahko poslabša proteinurijo, pospeši poslabšanje ledvične funkcije in poveča umrljivost zaradi KVB pri bolnikih z DKD. Zato je za bolnike, ki niso na dializi, priporočeni dnevni vnos beljakovin s hrano 0,8 g/kg telesne teže. Dializni bolniki lahko potrebujejo večji vnos beljakovin, da nadomestijo izgubo mišične mase zaradi porabe energije beljakovin, povezane z dializo.

Dieta z nizko vsebnostjo natrija: dokazano je, da nizek vnos natrija pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo zniža krvni tlak, s čimer upočasni napredovanje bolezni ledvic in zmanjša tveganje za KVB. Priporočeni vnos natrija s hrano za bolnike s kronično ledvično boleznijo je 1500-3000 mg/dan.

Low potassium diet: Hyperkalemia is a serious complication of CKD. For ESRD patients with serum potassium >5,5 mmol/L, je priporočljiva dieta z nizko vsebnostjo kalija.

■ nadzor krvnega tlaka

Preprečevanje in zdravljenje hipertenzije sta ključnega pomena za upočasnitev napredovanja kronične ledvične bolezni in zmanjšanje srčno-žilnega tveganja. Krvni tlak je treba izmeriti ob vsakem obisku klinike. Poleg sprememb življenjskega sloga bo morda potrebna terapija z zdravili za doseganje ciljnega krvnega tlaka.

Ameriško združenje za sladkorno bolezen priporoča ciljno vrednost krvnega tlaka manj kot ali enako 140/90 mmHg za hipertenzivne bolnike s sladkorno boleznijo, vendar tudi poudarja, da je nižja ciljna vrednost krvnega tlaka morda primernejša za bolnike z DKD.

American College of Cardiology priporoča, da je ciljna vrednost krvnega tlaka pri hipertenzivnih bolnikih s kronično ledvično boleznijo manjša ali enaka 130/80 mmHg.

※ Zaviralec angiotenzinske konvertaze (ACEI) in zaviralec receptorjev angiotenzina II (ARB)

Ima zaščitni učinek na ledvice in se priporoča kot zdravilo prve izbire pri bolnikih s sladkorno boleznijo, hipertenzijo in eGFR.<60ml 1.73m2="" and="" uacr="">300 mg/g. Uporablja se lahko tudi, če je UACR 30~299 mg/g.

Študije so pokazale, da lahko ACEI/ARB upočasnijo napredovanje ledvične bolezni pri bolnikih z DKD, preventivna učinkovitost ACEI in ARB pa je podobna. Kombinacija ACEI in ARB nima dodatnih koristi in povečuje tveganje za neželene dogodke, kot sta hiperkalemija in akutna ledvična poškodba.

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo brez hipertenzije ni dokazov, da zdravljenje z ACEI/ARB preprečuje KLB.

Poleg tega morajo ženske v rodni dobi uporabljati previdno zaviralce angiotenzinske konvertaze/zaviralce angiotenzina in zaviralce angiotenzinskega angiotenzina, pri jemanju pa je treba uporabiti zanesljive kontracepcijske ukrepe.

※ Diuretiki

Tiazidi in diuretiki Henlejeve zanke lahko povečajo antihipertenzivni učinek ACEI/ARB. Smernice KDOQI priporočajo uporabo diuretikov v kombinaciji z ACEI/ARB pri bolnikih, ki potrebujejo dve zdravili za nadzor krvnega tlaka. Če je eGFR<30mL/min/1.73m2, loop diuretics are preferred.

※ Nedihidropiridinski zaviralci kalcijevih kanalčkov (CCB)

Nedihidropiridinski CCB, diltiazem in verapamil, sta zaradi svojih učinkov na zmanjševanje proteinurije boljša od dihidropiridinskih CCB, kot sta amlodipin in nifedipin, pri upočasnjevanju napredovanja bolezni ledvic. Vendar pa antiproteinurični učinek nedihidropiridinskih CCB ni tako močan kot učinek ACEI/ARB in kombinirana uporaba ne poveča učinka ACEI/ARB.

Pri bolnikih, ki ne prenašajo ACEI/ARB, se lahko kot alternativna zdravila uporabljajo nedihidropiridinski CCB.

※ Antagonist mineralokortikoidnih receptorjev

V kratkotrajnih študijah so spironolakton in eplerenon v kombinaciji z ACEI/ARB zmanjšali albuminurijo.

■ Nadzor sladkorja v krvi

Natančen nadzor glikemije pri bolnikih s sladkorno boleznijo odloži pojav albuminurije ter upočasni napredovanje in upad eGFR. Ciljni glikirani hemoglobin (HbA1c) mora biti<7% to prevent or slow down the progression of DKD.

Tveganje za izločanje albumina > 30 mg/dan pri odraslih s T1D brez KLB v študiji FinnDiane (oranžne pike) in porazdelitev glikemične urejenosti pri bolnikih s T1D z mikroalbuminurijo (histogram).

Vendar pa imajo bolniki z DKD z intenzivnejšim nadzorom glikemije povečano tveganje za hipoglikemične dogodke in večjo smrtnost. Glede na te ugotovitve lahko nekateri bolniki z DKD in hudimi komorbidnostmi, ESRD ali omejeno pričakovano življenjsko dobo potrebujejo ciljno vrednost HbA1c 8 odstotkov.

■ Prilagoditev hipoglikemičnih zdravil

Pri bolnikih s 3-5 stopnjo DKD bo zaradi znatnega zmanjšanja očistka kreatinina morda treba prilagoditi ali ukiniti nekatera hipoglikemična zdravila.

※ Sulfonilsečnine

Bolniki z DKD se morajo izogibati uporabi sulfonilsečnin prve generacije. Glipizid in gliklazid imata prednost med sulfonilsečninami druge generacije, ker ne povečata tveganja za hipoglikemijo pri bolnikih z DKD, čeprav je pri bolnikih, ki jemljejo ta zdravila, še vedno potrebno natančno spremljanje glukoze v krvi.

※ Metformin

Leta 2016 so se priporočila za uporabo metformina pri bolnikih z DKD spremenila – uporaba mora temeljiti na ravni eGFR. Metformin se lahko varno uporablja pri bolnikih z eGFR<60mL/min/1.73m2 and is closely monitored. However, if eGFR<45mL/min/1.73m2, metformin treatment should not be initiated.

※ Hipoglikemična zdravila, ki neposredno vplivajo na ledvice

Poleg učinkov na raven glukoze v krvi imajo številna peroralna hipoglikemična zdravila neposredne zaščitne učinke na ledvice.

• Zaviralci natrijevega glukoznega kottransporterja 2 (SGLT2i) zmanjšajo albuminurijo in upočasnijo upadanje eGFR neodvisno od nadzora glikemije. Poleg tega se je izkazalo, da ima SGLT2i koristi za srce in ožilje pri bolnikih z DKD.

• Dokazano je, da agonisti receptorjev glukagonu podobnega peptida 1 (GLP-1RA) upočasnijo in zmanjšajo napredovanje DKD. Poleg tega je GLP-1RA, podobno kot SGLT2i, pokazal koristi za srce in ožilje pri bolnikih z DKD.

■ Dislipidemija in DKD

Zaradi povečanega tveganja za KVB pri bolnikih z DKD je pri teh bolnikih priporočljivo obravnavanje drugih spremenljivih dejavnikov tveganja, kot je dislipidemija. Bolnike s sladkorno boleznijo in 1-4 stopnjo DKD je treba zdraviti z visokointenzivnimi statini ali v kombinaciji z ezetimibom.

Če bolnik jemlje statin in namerava uvesti dializo, se je treba z njim pogovoriti o odločitvi za nadaljevanje zdravljenja na podlagi razmerja med koristmi in tveganji. Statini niso priporočljivi za dializne bolnike, razen če obstajajo posebne srčno-žilne indikacije. Učinkovitost statinov je bila znatno zmanjšana pri bolnikih na dializi v primerjavi s tistimi, ki niso prejemali dialize.

za več informacij:ali.ma@wecistanche.com