Kako določiti recept za hemofiltracijsko dializo? Povzetek izkušenj je tukaj!

Dolgoročna prognoza bolnikov na hemodializi je bila vedno pomembna tema za zdravnike in bolnike. Čeprav se stopnja preživetja bolnikov na hemodializi povečuje, je 5-letna stopnja preživetja še vedno le 41,8 odstotka in še vedno je veliko prostora za izboljšave. Med njimi so srčno-žilne bolezni vodilni vzrok smrti pri bolnikih na dializi, ki predstavljajo več kot 50 odstotkov, sledijo pa jim okužbe z 11 odstotki.

Kliknite za koristi in stranske učinke cistanche pri bolezni ledvic

Med različnimi poskusi izboljšanja dolgoročne prognoze bolnikov na hemodializi sta hemodiafiltracija z velikim volumnom in dializa z visokim pretokom postopoma postali odlični možnosti, vendar sta bili ti možnosti vedno bela mesečina v srcih mnogih dializnih bolnikov – predmet zavisti njihovo izboljšanje, ki so ga prinesle koristi, a tudi zaskrbljeni zaradi slabe tolerance, ki jo povzročajo zapleti. Pod predpostavko razumnega predpisovanja ima lahko hemodiafiltracija (HDF) še vedno odlično vlogo.

Kaj je hemodiafiltracija?

Na splošno je prednost HDF pred preprosto hemodializo (HD) v odstranjevanju srednje in velikih molekularnih toksinov. V primeru srednje molekularnih toksinov lahko mnogi pospešijo napredovanje aterosklerotične srčne bolezni.

Natančneje, HD v glavnem zaključi proces dialize preko difuzijskega načina, medtem ko ima HDF na tej osnovi konvekcijski učinek, kar je osnova za njegovo boljše odstranjevanje srednje in velikih molekularnih toksinov.

Zahvaljujoč tej prednosti število spletnih bolnikov s HDF na svetu ali v azijsko-pacifiški regiji hitro narašča, pri čemer sta stopnji rasti od leta 2009 do 2017 dosegli 19 oziroma 26 odstotkov, delež bolnikov s HDF v moji državi pa nacionalnim bolnikom na hemodializi dosegla tudi do 10 odstotkov [1]. Če za primer vzamemo podatke iz poročila raziskave bolnikov na hemodializi v Šanghaju od leta 2007 do 2014, se je delež bolnikov s HDF povečal s 7 odstotkov na 52 odstotkov, večina pa jih je bila zdravljena enkrat na teden.

Ali je HDF, ki postaja vse bolj razširjen, res tako dober?

Kakšne so prednosti visokovolumenske hemofiltracijske dialize?

Že leta 2007 so Evropske smernice najboljše prakse za čiščenje krvi (EBPG) priporočile, da lahko spletni HDF v celoti izkoristi prepustnost dializnih membran z visokim pretokom, konvekcijski tok pa je treba čim bolj povečati pod predpostavko zagotavljanja varnost [3]. Vendar so se v zadnjih letih zaključki številnih randomiziranih kontroliranih preskušanj (RCT) o HD in HDF vedno kritizirali.

To ne pomeni, da HDF nima prednosti v primerjavi s HD: preskušanje CONTRAST ni samo ugotovilo, da je bila raven 2 mikroglobulina v spletni skupini HDF znatno nižja kot v skupini HDF z nizkim pretokom, ampak je tudi znatno zmanjšalo tveganje smrti, ko stopnja pretoka je presegla 21,95 l, stopnjo umrljivosti pa bi lahko izboljšali. 38 odstotkov [4]; turško preskušanje je pokazalo, da se umrljivost zaradi vseh vzrokov in srčno-žilna umrljivost lahko zmanjšata, ko konvektivni tok preseže 17,4 L[5]; preskušanje ESHOL je pokazalo, da je bila stopnja preživetja bolnikov v skupini HDF višja kot v skupini HD, umrljivost zaradi vseh vzrokov pa je bila zmanjšana, ko je bil konvektivni tok 21,7 L. se srčno-žilna umrljivost in umrljivost, povezana z okužbami, zmanjšata za 30 odstotkov, 35 odstotkov oziroma 55 odstotkov, pojavnost hipotenzije, povezane z dializo, pa je mogoče zmanjšati za 28 odstotkov [6].

Zato je HDF z visokim konvektivnim tokom dejansko boljši v učinkovitosti. Po obsežni analizi podatkov treh glavnih RCT je bilo ugotovljeno, da se bosta tako umrljivost zaradi vseh vzrokov kot umrljivost, povezana s srčno-žilnimi boleznimi, močno zmanjšali, ko konvektivni tok preseže 23 L [7] . Čeprav so prednosti HDF tako očitne, je še vedno veliko bolnikov, ki jih ob vstopu v zdravljenje HDF na začetku odvrnejo razni zapleti ali intoleranca. Kako uspešno zaključiti vsako obdelavo HDF?

Kateri so pogosti dejavniki, ki vplivajo na HDF?

Obstaja veliko dejavnikov, ki vplivajo na zdravljenje HDF, ki jih je mogoče grobo razvrstiti v štiri vidike v smislu medicinske prakse v moji državi:

Pacientova stran: vaskularna stanja (stabilen in enostaven za uporabo žilni dostop), hemodinamika, hemoreološki dejavniki (hemoglobin, hematokrit itd. ne povečajo viskoznosti krvi), srčnožilna ultrafiltracijska hitrost itd.;

Stran medicinske oskrbe: nastavitev pretoka krvi, delovanje filtra za hemodializo, shema antikoagulacije, čas zdravljenja itd.;

Stran opreme: interakcija med krvjo in filtrom, pretok dializata, ultrafiltracijski transmembranski tlak in način nastavitve (ročni/avtomatski), kakovost nadomestne tekočine, dializator, dializni aparat itd.;

Socialna stran: politika povračila stroškov zdravstvenega zavarovanja itd.

In practice, it is often necessary for doctors and nurses to select suitable patients for HDF: in addition to vascular conditions, hemodynamics, and hemorheology supporting high blood flow velocity, ideally, the expected flow rate of the arteriovenous fistula is >600ml/min in pri bolniku ni bilo zapletov, ki bi povečali viskoznost krvi, kot so visok hematokrit, krioglobulinemija in hemofilija.

Pred tem mora oprema in potrošni material za hemodializo prav tako izpolnjevati določene pogoje (slika 4), med katerimi so: odlična kakovost nadomestne tekočine pomaga zmanjšati vnetne reakcije in povečati terapevtsko korist visoko zmogljivega HDF; dializna membrana z visokim pretokom je pomagala prenašati višji transmembranski tlak za izboljšanje filtracijske frakcije; avtomatsko krmiljenje sistema bo koristno za doseganje stabilne obdelave HDF z visokim pretokom.

V praksi lahko načine obdelave HDF glede na metodo zamenjave razdelimo na zamenjavo pred redčenjem, zamenjavo po redčenju, mešano redčenje in vmesno redčenje. Trenutno ni na voljo nobenih podatkov za primerjavo učinkovitosti različnih načinov zamenjave v smislu koristi zdravljenja, vpliv pogosto uporabljenih anteriornih in posteriornih zamenjav na prognozo pa je treba še dodatno preučiti.

Kar zadeva ciljno hitrost pretoka pri zdravljenju HDF, so tuje študije pokazale, da je izboljšanje relativne stopnje preživetja spletnih bolnikov s HDF odvisno od pretoka: potem ko tedenska stopnja pretoka doseže 56,8 l, relativna stopnja preživetja bolnikov narašča linearno z pretok, medtem ko ko pretok doseže 56,8 L, relativna stopnja preživetja narašča linearno s pretokom. Ko dosežete 75 L, je korist preživetja minimalna, kar kaže na to, da ni dodatne koristi za HDF z izjemno visokim pretokom. Zato je priporočeni ciljni pretok zdravljenja v tej študiji 56.8-75.0L/teden[8].

Nekatere študije so raziskovale intermitentno dopolnjevanje HDF (I-HDF), kar pomeni, da se ultračist dializat občasno obrne v kri med postopkom HDF, običajno 200 ml dializata na infuzijo, interval infuzije je 30 minut, hitrost infundiranja pa 150 ml. /min. Ta proces ne vključuje predizpodrivanja ali naknadnega izpodrivanja, konvekcijski tok pa je veliko nižji kot pri online HDF. Čas vsake obdelave je 4–5 ur, skupni konvektivni tok I-HDF pa je le 1.4-1.8L. Ta študija je pokazala, da lahko I-HDF do določene mere izboljša hemodinamiko bolnikov, poveča očistek srednje velikih in velikih molekularnih raztopljenih snovi, izboljša ponovno polnjenje plazme in prihrani nadomestno tekočino [9]. Vendar pa je tovrstno raziskovanje v nasprotju s trenutnim običajnim prizadevanjem za visok konvektivni tok, njegove koristi pa je treba še dodatno potrditi.

Poleg tega se je najnovejša raziskava v moji državi začela s pogostostjo zdravljenja in ugotovila, da lahko HDF z visokim pretokom (HFHD) v kombinaciji z HDF enkrat na teden bistveno izboljša kratkoročno kakovost življenja bolnikov na hemodializi, izboljša prehransko stanje, zmanjša čas hospitalizacije in število hospitalizacij ter zmanjšanje eritropoeze. Zmanjšajte stopnjo umrljivosti [10].

Povzemite

Na splošno ključne točke nastavitve predpisovanja HDF niso nič drugega kot pretok, hitrost pretoka krvi, nadomestni način, hemofilter in pretok nadomestne tekočine. Med njimi je optimalen konvektivni pretok za izboljšanje prognoze bolnikov mogoče doseči le, ko konvektivni pretok doseže vsaj 20 odstotkov celotnega volumna krvi, ki se zdravi pri vsakem zdravljenju, in je zgornja meja hitrosti ultrafiltracije v krvnem obtoku 25 odstotkov. odstotkov -30 odstotkov krvnega pretoka [11 -12].

Čeprav so številne študije potrdile, da je umrljivost zaradi vseh vzrokov zaradi spletne HDF znatno nižja kot pri HDF, zlasti ker je korist po zamenjavi spletne HDF bolj očitna, raziskovalnih dokazov o sprednji zamenjavi še vedno relativno manjka. Zato je treba izbiro najboljšega načina obdelave HDF še vedno nenehno raziskovati v smeri načina zamenjave, količine nadomestne tekočine, časa zdravljenja in ocene učinka zdravljenja.

za več informacij:ali.ma@wecistanche.com