Pred več kot 20 leti smo napisali recenzijo, v kateri smo ocenili, ali so zvišanja serumskega kreatinina, povezana z zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE), po uvedbi teh zdravil zaskrbljujoča [1]. Ugodni učinki zaviralcev renin-angiotenzinskega sistema (RAS), zaviralcev ACE in zaviralcev angiotenzinskih receptorjev (ARB) so znani že skoraj 30 let. Ta zdravila povzročijo približno 10–30-odstotno začetno zmanjšanje ocenjene glomerulne filtracije (eGFR), ko se zdravljenje začne [1, 2]. Ta začetni padec eGFR se bo razlikoval glede na stanje hidracije in trajanje slabo nadzorovanega krvnega tlaka. Prav tako je dobro znano, da ta zdravila znižujejo krvni tlak in albuminurijo ter upočasnjujejo napredovanje bolezni ledvic pri ljudeh s sladkorno boleznijo in brez nje [3].

Po ustreznih študijah je cistanča tradicionalno kitajsko zelišče, ki se že stoletja uporablja za zdravljenje različnih bolezni. Znanstveno je dokazano, da imaprotivnetno, proti staranju, inantioksidativne lastnosti. Študije so pokazale, da je cistanche koristen za bolnike, ki trpijo zaledvicabolezen. Znane so učinkovine cistanchezmanjšati vnetje, izboljšatiledvicafunkcijoinobnoviti okvarjene ledvične celice. Tako lahko vključitev cistanche v načrt zdravljenja ledvične bolezni nudi velike koristi bolnikom pri obvladovanju njihovega stanja.Cistanchepomaga zmanjšati proteinurijo, zniža raven BUN in kreatinina ter zmanjša tveganje za nadaljnjo poškodbo ledvic. Poleg tega cistanche pomaga zniževati raven holesterola in trigliceridov, kar je lahko nevarno za bolnike z boleznijo ledvic.

Kliknite na Kje lahko kupim Cistanche

Za več informacij:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

Ta začetni padec eGFR je bil precejšnja skrb za mnoge klinike in tako ostaja še danes. V trenutni številki revije Cherney et al. [4] poročajo o učinkih zaviralca kottransporterja natrij-glukoza (SGLT 2) na začetne spremembe ocenjene hitrosti glomerulne filtracije (eGFR) in opisujejo, da je z začetnim padcem eGFR povezano izboljšanje zmanjšanja ledvične funkcije skozi čas ( DOI: 10.1159/000524889). Ta opažanja so popolnoma skladna s predhodnimi opažanji z drugimi zaviralci SGLT 2, zaviralci ACE in zaviralci angiotenzinskih receptorjev (ARB) kot razred [5]. Ti podatki prispevajo k našemu razumevanju, da terapevtska prednost posebnih razredov zdravil, ki na koncu upočasnijo napredovanje diabetične ledvične bolezni in zmanjšajo srčno-žilne (KV) dogodke, znižuje krvni tlak in albuminurijo. Kljub temu imajo vsi na začetku omejen upad eGFR.

V zadnjih 5 letih je bilo poleg zaviralcev SGLT2 [6, 7] dokazano tudi sredstvo iz novega razreda, nesteroidni antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev, fini enon, ki upočasnjuje upadanje delovanja ledvic pri bolnikih s sladkorno boleznijo, pri dodajanju največjim sprejemljivim odmerkom zaviralcev ACE ali ARB [8]. Ti razredi zdravil tudi znižujejo krvni tlak, zmanjšujejo albuminurijo in upočasnjujejo napredovanje ledvične bolezni, vendar so povezani z začetnim padcem GFR, ki je nekoliko manjši od tistega, ki je opisan pri zaviralcih ACE ali ARB [5, 9], slika 1. Doslednost opažanja, da je namakanje povezano s kardiorenalno zaščito, je v tolažbo za klinike, ki opažajo trend naraščanja serumskega kreatinina zgodaj na začetku zdravljenja.

Dejanski mehanizem padca eGFR ni povsem znan. Nekateri domnevajo, da gre morda preprosto za znižanje glomerulnega kapilarnega tlaka zaradi znižanja sistemskega krvnega tlaka in selektivnih učinkov bodisi na dilatacijo eferentnih glomerularnih arteriolov bodisi na določeno stopnjo predglomerularne vazokonstrikcije ali kombinacijo obojega. Prav tako lahko pride do učinkov na koeficient glomerularne ultrafiltracije. Velikost zmanjšanja eGFR je funkcija začetnih vrednosti eGFR; nižji kot je eGFR, manjši je padec [10, 11]. Kljub temu je doslednost teh opazovanj pomembna točka pri uporabi teh zdravil v klinični praksi, bodisi samostojno bodisi v kombinaciji z drugimi zdravili, ki vplivajo na krvni tlak ali volumen krvi. Zdravniki se morajo zavedati, da bo po uvedbi teh zdravil prišlo do sprememb GFR.

V klinični praksi zdravniki pogosto uporabljajo zdravila za zaščito ledvic skupaj z drugimi pogosto uporabljenimi antihipertenzivi, kot so tiazidi in tiazidom podobni diuretiki. Ta sredstva ne prispevajo le k boljšemu znižanju krvnega tlaka, ampak tudi k nadaljnjemu zmanjšanju albuminurije. Prav tako lahko potencirajo padec, opažen pri renoprotektivnih razredih zdravil [5]. Številni kliniki lahko zaradi tega začetnega zvišanja serumskega kreatinina prenehajo jemati diuretike in zdravila za zaščito ledvic. Vendar to ni pametno, saj imajo ta zdravila dolgoročno korist pri delovanju ledvic in srčno-žilnih dogodkih, nadaljevanje teh terapij pa zmanjša dolgoročno tveganje za pomembne neželene klinične izide ne glede na začetne spremembe serumskega kreatinina . Poleg tega pregled starejših študij, nekatere z 10--letnim spremljanjem, dokazuje koristi upočasnjenega napredovanja ledvične bolezni z začetnim zvišanjem serumskega kreatinina do 30 odstotkov ob začetku zdravljenja [ 12, 13].

Kljub doslednosti kardiorenalnih koristi mnogi kliniki ne uporabljajo teh zdravil za zaščito ledvic ali pa jih uporabljajo v odmerkih, za katere ni dokazano, da upočasnjujejo napredovanje bolezni ledvic. To je pomembna skrb za javno zdravje, zato bi bilo treba bolj prizadevati za izobraževanje zdravnikov, da je treba te akutne in samoomejene spremembe v delovanju ledvic spremljati, vendar ne smejo biti indikacija za prenehanje teh kardiorenalnih zaščitnih terapij. Pri vztrajnem zvišanju serumskega kreatinina za 30 odstotkov ali več se morajo zdravniki prepričati, da njihovi bolniki ne jemljejo nesteroidnih protivnetnih zdravil, da nimajo hipovolemije, in po potrebi s slikanjem izključiti klinično pomembno stenozo ledvične arterije. Številni podatki podpirajo nadaljnjo uporabo teh zdravil. Razširja uporabo teh terapij za zaščito ledvic v klinični praksi, da bi v celoti izkoristili njihov potencial za zaustavitev stopnje napredovanja ledvične in kardiovaskularne bolezni. To je razvidno iz podatkov o številnih nedavnih študijah rezultatov [13, 14].

Izjava o navzkrižju interesov

George Bakris: podpira T32 NIH grant DK07011, svetovalec za Bayer, KBP Biosciences, Ionis, Alnylam, Astra Zeneca, Quantum Genomics, Horizon, Novo Nordisk, Dia Medica Therapeutics, InREGEN. Matthew Weir: podpira R01 DK116095, U01 DK1061022, R01 DK120886, U01 DK129884 in znanstveni svetovalec: AstraZeneca, Bayer, Merck, Boehringer-Ingelheim, Janssen, Novo Nordisk, Akebia, Vifor.

Viri financiranja

Pri tem uvodniku ni financiranja.

Avtorski prispevki

Enako sta prispevala dr. GL Bakris in dr. MR Weir.

Reference

1. Bakris GL, Weir MR. Zvišanja serumskega kreatinina, povezana z zaviralci angiotenzinske konvertaze: ali je to razlog za skrb? Arch Intern Med. 2000, 13. marec; 160 (5): 685–93.

2. Holtkamp FA, de Zeeuw D, Thomas MC, Cooper ME, de Graeff PA, Hillege HJ, et al. Akutno zmanjšanje ocenjene hitrosti glomerulne filtracije med zdravljenjem z losartanom napove počasnejše dolgoročno zmanjšanje delovanja ledvic. Kidney Int. 2011 avgust;80(3):282–7.

3. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. Učinki losartana na ledvične in srčno-žilne izide pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in nefropatijo. N Engl J Med. 2001;345(12):861– 9.

4. Cherney DZI, Cosentino F, Dagogo-Jack S, McGuire D, Pratley RE, Federich R, et al. Začetne spremembe eGFR z ertugliflozinom in povezave s kliničnimi parametri: analize iz preskušanja VERTIS CV. Am J Nephrol. 2022. (V tisku). DOI: 10.1159/000524889.

5. Kraus BJ, Weir MR, Bakris GL, Mattheus M, Cherney DZI, Sattar N, et al. Karakterizacija in posledice začetne ocenjene hitrosti glomerularne filtracije pri zaviranju natrijevega glukoznega kottransporterja-2 z empagliflozinom v preskušanju EMPA-REG OUTCOME. Kidney Int. Marec 2021; 99 (3): 750–62.

6. Perkovič V, Jardine MJ, Neal B, Bompoint S, Heerspink HJL, Charytan DM, et al. Kanagliflozin in ledvični rezultati pri sladkorni bolezni tipa 2 in nefropatiji. N Engl J Med. 13. junij 2019; 380(24):2295–306.

7. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rot ter R, Chertow GM, Greene T, Hou FF, et al. Dapagliflozin pri bolnikih s kronično boleznijo ledvic. N Engl J Med. 2020; 383 (15): 1436–46.

8. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, Pitt B, Ruilope LM, Rossing P, et al. Vpliv finejšega enona na rezultate kronične ledvične bolezni pri sladkorni bolezni tipa 2. N Engl J Med. 2020; 383 (23): 2219–29.

9. Oshima M, Jardine MJ, Agarwal R, Bakris G, Cannon CP, Charytan DM, et al. Vpogledi iz preskušanja CREDENCE kažejo na akutno znižanje ocenjene hitrosti glomerularne filtracije med zdravljenjem s kanagliflozinom, kar ima posledice za klinično prakso. Kidney Int. 2021 Apr;99(4):999–1009.

10. Bakris G, Oshima M, Mahaffey KW, Agarwal R, Cannon CP, Capuano G, et al. Učinki kanagliflozina pri bolnikih z izhodiščno vrednostjo eGFR<30 mL/min per 1.73 m2: subgroup analysis of the randomized CREDENCE trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2020 Dec 7;15(12):1705–14. 

11. Jardine MJ, Zhou Z, Mahaffey KW, Oshima M, Agarwal R, Bakris G, et al. Ledvični, srčno-žilni in varnostni rezultati kanagliflozina glede na izhodiščno delovanje ledvic: sekundarna analiza randomiziranega preskušanja CREDENCE. J Am Soc Nephrol. 2020 maj;31(5):1128–39.

12. Appel LJ, Wright JT, Greene T, Agodoa LY, Astor BC, Bakris GL, et al. Intenzivna kontrola krvnega tlaka pri hipertenzivni kronični ledvični bolezni. N Engl J Med. 2010;363(10):918–29.

13. Collard D, Brouwer TF, Olde Engberink RHG, Zwinderman AH, Vogt L, van den Born BH. Začetno ocenjeno znižanje hitrosti glomerulne filtracije in dolgoročno delovanje ledvic med intenzivno antihipertenzivno terapijo: post hoc analiza randomiziranih kontroliranih preskušanj SPRINT in AC CORD-BP. Hipertenzija. 2020 maj; 75 (5): 1205–12.

14. Beddhu S, Shen J, Cheung AK, Kimmel PL, Chertow GM, Wei G, et al. Posledice zgodnjega zmanjšanja eGFR zaradi intenzivne kontrole krvnega tlaka za kardiovaskularne izide pri SPRINT. J Am Soc Nephrol. 2019 avgust;30(8):1523–33.

Za več informacij: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501