Vključevanje kronične ledvične bolezni v primarno oskrbo v ZDA: premostitev vrzeli v znanju in izvajanju
May 23, 2023
Povzetek
Kronična ledvična bolezen (CKD) prizadene 37 milijonov odraslih Američanov, ki imajo visoko stopnjo srčno-žilnih dogodkov in so v nevarnosti odpovedi ledvic in smrtnosti. Rutinsko odkrivanje primerov kronične ledvične bolezni v primarni oskrbi z ocenjeno hitrostjo glomerularne filtracije (eGFR) in razmerjem med albuminom in kreatininom v urinu (uACR) se mora osredotočiti na stanja tveganja, zlasti sladkorno bolezen, hipertenzijo in kardiovaskularne bolezni, kot priporočajo smernice klinične prakse. Diagnoza kronične ledvične bolezni je povezana s številnimi pomembnimi vidiki oskrbe, vključno z ozaveščenostjo pacientov, sodelovanjem pacientov in izboljšanim izvajanjem intervencij, ki temeljijo na dokazih. Individualizirana oskrba, ki prilagaja posege za kronično ledvično boleznijo sorazmerno s tveganjem za neželeni izid ali toplotno karto eGFR in uACR, je velik izziv za primarno oskrbo kronične ledvične bolezni, ker je stanje heterogeno tako glede vzroka kot glede na resnost. Pristop usklajene oskrbe pri obvladovanju KLB je potreben za uporabo najboljše prakse pri obvladovanju kroničnih bolezni, ki vključuje interdisciplinarno skupino. Integrirani sistem podpira časovno omejenega primarnega zdravnika s funkcijami registra kronične ledvične bolezni, orodji za podporo pri kliničnem odločanju, pobudami za izboljšanje kakovosti in spodbudami za plačilni model za zmanjšanje neželenih izidov in omejitev izdatkov. Zdravstveno strategijo populacije s kronično ledvično boleznijo je mogoče oblikovati za odpravo vrzeli v izobraževanju in izvajanju primarne zdravstvene oskrbe z vidika testiranja, odkrivanja bolezni, intervencij in usklajene sistemsko integrirane oskrbe. Funkcija registra in spremljanje podatkov o bremenu kronične ledvične bolezni, porodnih posegih in rezultatih so ključne značilnosti. Izvajanje priporočil za poročanje o eGFR EPI 2021 Race-free CKD-(Epidemiology Collaboration) z vključevanjem lokalnih nefroloških, upravnih, kliničnih laboratorijev in vodij pravičnosti v zdravstvu bi moralo pomagati pri načrtovanju strategije zdravja prebivalstva in oceni podatkov.
Kliknite tukaj, da dobiteprednosti zdravila Cistanche
Uvod
Po podatkih centrov za nadzor in preprečevanje bolezni kronična ledvična bolezen prizadene 37 milijonov odraslih Američanov, ki imajo visoko stopnjo srčno-žilnih dogodkov in jim grozi odpoved ledvic. Umrljivost je premalo priznana kot konkurenčni dogodek v primerjavi s končno ledvično boleznijo (ESKD). Izvirna definicija in stratifikacija kronične ledvične bolezni, ki ju je leta 2002 objavila ameriška pobuda za kakovost izidov ledvične bolezni, je preoblikovala klinično prakso po vsem svetu in spodbujala sprejetje poročanja o eGFR namesto samega kreatinina v serumu ter predstavila priložnosti za prepoznavanje in obvladovanje ledvične bolezni v okolju primarne oskrbe. Mednarodna ledvična bolezen: Izboljšanje globalnih izidov Smernice klinične prakse za ocenjevanje in obvladovanje kronične ledvične bolezni iz leta 2012, ki jo je v Združenih državah potrdila Pobuda za kakovost izidov ledvične bolezni, je posodobila prejšnje delo na podlagi epidemiologije, vključno z več kot 1 milijonom bolnikov, da bi opisala vzrok glomerularne bolezni. hitrost filtracije-albuminurija (CGA) opredelitev in razvrstitev kronične ledvične bolezni za stratificiranje tveganja na podlagi eGFR in uACR.
Na žalost nedavna ocena oskrbe prebivalstva v ZDA za posameznike z eGFR pod 60 ml/min na 1,73 m2 razkriva, da jih približno 40 odstotkov opravi testiranje uACR, le 12 do 20 odstotkov ima dokaze o kronični ledvični bolezni, manj kot 50 odstotkov pa nadzorovano hipertenzijo, 40 odstotkov jih ima urejeno sladkorno bolezen, 29 do 31 odstotkov jih uporablja statine za zmanjšanje srčno-žilnih dogodkov, manj kot 50 odstotkov se zdravi z zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACEi) ali zaviralci angiotenzinskih receptorjev (ARB),6 in nefrološke storitve so le približno 50 odstotkom bolnikov s KLB G4 in G5. Čeprav ti podatki večinoma predstavljajo primarno oskrbo, je treba nefrološko pripravo na nadomestno ledvično terapijo v Združenih državah izboljšati, kar se odraža pri bolnikih z ESKD z uporabo hemodializnega katetra pri več kot 80 odstotkih bolnikov na začetku hemodialize in nizkih stopnjah tako domače dialize kot pred -emptivna presaditev ledvice.
Neenakosti v zdravju ledvic glede na raso in etnično pripadnost so zapletene, k temu prispeva več dejavnikov, vendar so te v medicinski literaturi dokumentirane vsaj od osemdesetih let prejšnjega stoletja. Študije so pokazale razlike v zdravju in zagotavljanju zdravstvene oskrbe, ki nesorazmerno prizadenejo Afroameričane v primerjavi z nehispanskimi belci, s skoraj dvakrat večjo razširjenostjo hipertenzije, ki povzroča ali prispeva k kronični ledvični bolezni, približno dvakrat večjo razširjenostjo ESKD in manjšo uporabo bolnikov centralne nadomestne terapije za ledvice, domača dializa in presaditev ledvic. Hispanci, Azijci, Havajci, prebivalci pacifiških otokov in ameriški Indijanci imajo tudi dokumentirana neskladja v zdravju ledvic z odtenki med skupinami. Razlogi za opažene razlike so večfaktorski, vendar jih je mogoče pripisati zlasti socialnim determinantam zdravja. Kot del ameriškega obračunavanja z raso in etnično pripadnostjo v družbi so nezavedne pristranskosti zdravnikov in institucionalizirani rasizem v zdravstveni oskrbi vedno bolj priznani kot dejavniki, ki prispevajo k neenakostim v zdravju ledvic.
Na žalost obstajajo neželeni neposredni učinki, ki so posledica pandemije COVID-19 med temnopoltimi in Hispanoameričani v primerjavi z nehispanskimi belci, vključno z dramatično višjimi stopnjami hospitalizacij, akutne poškodbe ledvic in smrti. Posredni učinki pandemije pri neokuženi populaciji so zmanjšana klinična srečanja, povečane vrzeli v oskrbi, nižja stopnja laboratorijskega spremljanja kronične ledvične bolezni in manjše število ponovnih polnjenj zdravil za kardiometabolna stanja tveganja kronične ledvične bolezni v primerjavi s preteklimi kontrolami.
Oskrba posameznikov s kronično ledvično boleznijo s strani zdravnikov primarne zdravstvene oskrbe in specialistov je še precejšnja. Ta kratek pregled bo obravnaval osnovnošolsko izobraževanje in vrzeli v izvajanju kronične ledvične bolezni z vidika testiranja, odkrivanja bolezni, posegov za obvladovanje, interdisciplinarne oskrbe in usklajene sistemsko integrirane oskrbe, ki je novost le v predlaganju vključitve priporočil za poročanje o eGFR Racefree 2021 in sodobni ameriški zagon zdravstvene pravičnosti v pristopu.
Cistanche dodatki
Izvajanje testiranja kronične ledvične bolezni v primarni oskrbi
Routine primary care case finding for CKD with eGFR and uACR should focus on risk conditions, particularly; diabetes, hypertension, cardiovascular disease, and a family history of kidney disease, as recommended by clinical practice guidelines from the American Diabetes Association, Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, and other organizations, in contrast to mass or general population screening. In recent years in the United States, annual uACR testing is approximately 40% for diabetes and less than 10% for hypertension in national data sets from Medicare, commercial insurance, health systems, and clinical laboratories, supporting the need for interventions to improve targeted albuminuria testing. There are some challenges for clinicians to order uACR because laboratories do not universally offer the test and reporting formats vary, introducing inconsistencies and complexity in the interpretation of the results. For example, some laboratories only offer the urinary albumin concentration test without offering the ratio. Finally, clinicians are unlikely to order tests that they are not sure how to interpret, suggesting low rates of albuminuria testing may simply reflect an underappreciation of the utility of the results or challenges in the interpretation. Testing and recognition of albuminuria will inform the selection of patients who need additional interventions beyond the current ACEi or ARB paradigm, including novel kidney- and cardiovascular-protective therapies, such as sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor (SGLT-2i), glucagonlike peptide-1 receptor agonists (GLP1 RA) in type 2 diabetes, and the non-steroidal mineralocorticoid inhibitor (finer enone) in type 2 diabetes. Nephrotic albuminuria or the uACR of approximately >2000 mg/g je pomembno, da primarni kliniki prepoznajo vzrok za glomerularno bolezen, ki je lahko neodvisna od sladkorne bolezni ali hipertenzije kot sočasne bolezni, ki zahteva posvet z nefrologom. Izobraževanje v osnovni zdravstveni oskrbi bi moralo pregledati tudi dodatna diagnostična testiranja, da bi ugotovili vzrok in možno indikacijo za posvet z nefrologom zaradi negotovosti glede interpretacije eGFR.
Podatki kažejo, da kliniki testirajo eGFR veliko pogosteje kot uACR z letnimi stopnjami od 80 do 90 odstotkov prebivalstva, ki jim grozi sladkorna bolezen ali hipertenzija. Mednarodni vzorec kolegija ameriških patologov je razkril, da je 92 odstotkov laboratorijev poročalo o eGFR leta 2019, pri čemer je bila večina anketiranih laboratorijev v Severni Ameriki. Laboratorijska vključitev poročanja o eGFR z vseprisotnimi sklopi, imenovanimi osnovni in celoviti presnovni in ledvični funkcijski paneli, da bi prispevali k širši uporabi krvnega testa ledvične filtracije. Do nedavnega je poročanje o eGFR priporočalo uporabo enačbe eGFRcr iz leta 2009 v sodelovanju CKD-EPI z afroameriškim koeficientom in brez njega, kar otežuje klinično oceno eGFR. Darshali Vyas je v vplivnem uvodniku elegantno pregledal izzive pripisovanja rase v rutinski praksi, družbene pomisleke glede impliciranja biološkega vzroka v družbeni konstrukt in obremenjena vprašanja rasizma v medicini. Uporaba 2021 CKD-EPI eGFRkrali eGFRcr-cysodpravlja te pomanjkljivosti.
Odkrivanje kronične ledvične bolezni v primarni oskrbi
Diagnoza kronične ledvične bolezni je povezana s številnimi pomembnimi vidiki oskrbe, vključno z ozaveščenostjo pacientov, sodelovanjem pacientov in izboljšanim izvajanjem intervencij, ki temeljijo na dokazih. Odkrivanje kronične ledvične bolezni z uporabo diagnoznih kod kronične ledvične bolezni ostaja v praksi primarnega zdravstvenega varstva nizko, čeprav pregled kartoteke ali analiza obdelave naravnega jezika natančneje odražata klinično diagnozo. Študija ADD-CKD pri več kot 9 tisoč bolnikih v ZDA s sladkorno boleznijo tipa 2, ki jih je vodilo 466 zdravnikov primarne zdravstvene oskrbe, je razkrila KLB pri samo 12 odstotkih populacije z laboratorijskimi dokazi za to stanje. Pomembno je, da je bila KLB, o kateri so poročali bolniki, 81,1 odstotka, ko jo je odkril zdravnik, v primerjavi z 2,6 odstotka brez diagnoze. Ozaveščenost je prvi korak k povečanju angažiranosti pacientov in samoobvladovanja. Več študij je razkrilo spremenljivo, a na splošno pozitivno povezavo med odkrivanjem KLB in izboljšanim izvajanjem na dokazih temelječih intervencij.
Herba Cistanche
Intervencije primarne oskrbe sorazmerne s tveganjem za KLB
Individualizirana oskrba, ki prilagaja posege v zvezi s kronično ledvično boleznijo sorazmerno s tveganjem za neželeni izid ali toplotno karto eGFR in uACR, je velik izziv za primarno oskrbo kronične ledvične bolezni, ker so razmere heterogene v smislu vzroka in resnosti. CKD je heterogeno stanje, tako da imajo ljudje z le rahlo nizko ocenjeno GFR brez zvišanega uACR lahko le majhne posledice za vodenje in prognostiko, medtem ko so lahko ljudje z zelo nizko ocenjeno GFR in/ali močno povišanim uACR izpostavljeni kritičnemu tveganju neželenih dogodkov in potrebujejo pravočasno interdisciplinarne intervencije za obravnavanje znatnega tveganja za hospitalizacijo, srčno-žilne dogodke, odpoved ledvic in umrljivost. Polemika glede razlikovanja med izgubo eGFR z normalnim staranjem in CKD pri starejših z eGFR 45 do 60 ml/min na 1,73 m2v odsotnosti albuminurije (CKD G3aA1) je omembe vredna. Področja za razmislek v tej nastavitvi bi bila potencialna vloga testiranja cistatina C za pomoč pri stratificiranju tveganja z natančnejšim eGFRcr-cys ali 2012 CKD-EPI eGFRcys. Posledice kronične ledvične bolezni G3aA1 pri starejših vključujejo dejavnike varnosti bolnikov pri jemanju zdravil, kardiovaskularno tveganje, tveganje za kognitivne motnje in tveganje za večjo operacijo, perioperativno akutno ledvično poškodbo, vključno z odsotnostjo dokazov v podporo uporabi ACEi ali ARB in SGLT-2i za ledvice indikacije tveganja.
Pomembni posegi za obvladovanje kronične ledvične bolezni v primarni oskrbi vključujejo cilje nadzora hipertenzije, individualizirane v razponu, ki bi moral biti na splošno nižji od 130/80 mm Hg, z visoko motiviranimi bolniki z največjim srčno-žilnim tveganjem, ki jim je na voljo<120 mm Hg systolic target and targets 140/90 mm Hg or even higher for patients with or at risk for complications of intensive targets such as hemodynamic acute kidney injury or falls. Similarly, diabetes control should be individualized in a range of less than 7% as the general recommendation.
Na podlagi nedavnih randomiziranih preskušanj je treba pri ogroženi populaciji uporabljati zdravila za zaščito ledvic in srca, ACEi ali ARB, SGLT-2i, GLP-1 RA in nesteroidne mineralokortikoidne zaviralce (finer enon). Kardiovaskularne trombotične dogodke, srčno popuščanje in srčno-žilno umrljivost je treba poudariti kot obogatene glede na stratifikacijo tveganja eGFR in uACR. Zato je pomembno poudariti zmanjšanje srčno-žilnega tveganja s terapijo na osnovi statinov za zmanjšanje akutnih trombotičnih dogodkov in posebnih posegov pri srčnem popuščanju, ki lahko poleg ACEi ali ARB in SGLT-2i vključujejo zaviralce beta, zaviralce neprilizina, in diuretične terapije.
Letna cepljenja proti gripi (redni odmerek ali visok odmerek za osebe, starejše od 65 let) in serija cepiv proti pnevmokokom temeljijo na dokazih, ne le za zmanjšanje hospitalizacije in umrljivosti, povezanih z okužbo, ampak so povezana tudi s poznejšim zmanjšanjem hospitalizacije zaradi srčno-žilnih bolezni, ki je lahko povezana z manj mikrovnetja endotelija pri cepljeni populaciji s kronično ledvično boleznijo. Čeprav se kopičijo podobni podatki, je cepljenje proti COVID-19 pomembna sodobna intervencija KLB za zmanjšanje tveganja hospitalizacije in smrti. Zdravljenje z zdravili, ki upošteva eGFR, je pomembno za preprečevanje akutne poškodbe ledvic, hipoglikemije in drugih tveganj za varnost bolnika. Razširjanje destiliranih konceptov smernic za klinično prakso, ki bi jih bilo lažje uporabiti pri upravljanju primarnega zdravstvenega varstva (slika 1), je pomembno za izvajanje, da se proces testiranja poveže z intervencijami, ki temeljijo na dokazih.
Usklajena interdisciplinarna oskrba pri KLB
Pristop usklajene oskrbe pri obvladovanju kronične ledvične bolezni je potreben za uvedbo najboljših praks pri obvladovanju kroničnih bolezni, ki izkoriščajo interdisciplinarno skupino, vključno z, vendar ne omejeno na, zdravnikom primarne zdravstvene oskrbe, dietetikom, farmacevtom, endokrinologom, kardiologom, nefrologom, strokovnjakom za duševno zdravje in socialni delavec. Idealno okolje vključuje še dva člana ekipe v bližini na kliničnem mestu, kjer pacienti izkoristijo obvladovanje svojih sočasnih bolezni in spremembo življenjskega sloga z vključevanjem in izobraževanjem pacientov na optimiziran poenostavljen način. Multidisciplinarni usklajeni pristop je razkril obetavno počasnejše upadanje eGFR, izboljšanje krvnega tlaka in nadzora sladkorne bolezni, povečanje izvajanja posegov pri kronični ledvični bolezni, zmanjšanje hospitalizacije, povečanje uporabe arteriovenske fistule in povečanje deleža uvedbe ambulantne dialize, ki izboljša obolevnost in zmanjša stroške.
Medicinska prehranska terapija (MNT) si zasluži poseben poudarek pri kronični ledvični bolezni, saj se v rutinski praksi premalo uporablja. Dejavniki, ki prispevajo, vključujejo nizke stopnje napotitev zdravnikov, omejitve povračila stroškov in nizek dostop do izkušenih registriranih dietetikov in diabetoloških izobraževalcev. To je kljub povezavam z boljšim nadzorom dejavnikov tveganja za hipertenzijo in sladkorno bolezen, zmanjšanjem izgube eGFR in izboljšanjem rezultatov za bolnike, ki so začeli z dializo v letu po prejemu MNT. Primerjave z bolniki, ki ne prejemajo MNT, zahtevajo prilagoditev tveganja, učinek pa bo verjetno različen. Kljub temu je MNT tudi pomembna možna intervencija za odpravo zdravstvenih razlik v prehranski varnosti za bolnike, ki morda prebivajo v puščavah s hrano ali močvirjih s hrano, kjer je dostop do izbire zdrave prehrane omejen.
Zdravniki primarnega zdravstvenega varstva prav tako prepoznajo ovire za sočasno zdravljenje kronične ledvične bolezni pri nefrologiji, ki povzročajo motnje v kontinuumu oskrbe. Nejasne vloge in odgovornosti, omejeno komunikacijo in spremenljiv dostop do nefrologov je mogoče premagati s sodelovanjem z majhno skupino nefrologov, izmenjavo informacij, osredotočeno na izbiro nefrologov, ki učinkovito komunicirajo in/ali uporabljajo isti elektronski zdravstveni karton kot primarni klinik, in uporaba elektronske nefrološke svetovalne platforme v izbranih primerih. Sistematično izobraževanje in intervencije obetajo pomoč primarnemu zdravniku pri selektivni napotitvi z uporabo usklajene oskrbe znotraj interdisciplinarnega tima.
Sistemsko integrirana oskrba kronične ledvične bolezni
Sistemsko integrirana oskrba bo ključna za podporo primarnim zdravnikom v kontekstu časovnih omejitev, da bi dosegli krepko 25-odstotno zmanjšanje incidence ESKD do leta 2030 Izvršnega ukaza Advancing American Kidney Health Initiative. Udeležba kliničnih zdravnikov v primarni oskrbi Nacionalne fundacije za ledvice CKD Intercept vključuje pobudo za vključitev laboratorijev za poenostavitev naročanja ledvičnih testov pri kliničnih zdravnikih v primarni oskrbi in usklajeno shemo poročanja o bolezni ledvic: izboljšanje globalnih izidov 2012 za teste, opredeljene s profilom ledvic (eGFR in uACR). ki jih je priznala ameriška pobuda Choosing Wisely. Uvedba poročanja o eGFR brez rase, kot priporoča končno poročilo delovne skupine National Kidney Foundation–American Society of Nephrology Task Force za zdravje prebivalstva v primarni oskrbi, bi moralo vključevati sodelovanje s kliničnimi laboratoriji, nefrološkimi kliničnimi vodji in strokovnjaki za enakost v zdravju, da bi zagotovili, da 2021 CKD-EPI eGFRcr se poroča in ustrezno razlaga. Sistematična prizadevanja olajšajo povečano, rutinsko in izbrano uporabo cistatina C za potrditev eGFR pri odraslih, ki so v nevarnosti ali imajo kronično ledvično ledvično bolezen, ker je kombiniranje rutinskih označevalcev ledvične filtracije natančnejše in bi podprlo boljše klinične odločitve kot kateri koli marker sam z uporabo kronične ledvične bolezni 2021 -EPI eGFRcr-cys ali 2012 CKD-EPI eGFRcys, ki je tudi brez dirkanja. Izvajanje sistematičnih potrjenih ocen, kot je indeks socialne prikrajšanosti, bo pomagalo pri prehodu primarnih klinikov stran od rase in etnične pripadnosti kot pogojev tveganja za kronično ledvično boleznijo, da bi se izmenično osredotočili na socialne determinante zdravja, predvsem in sekundarno na genetsko poreklo, ki je biološki konstrukt. Na primer, genetsko testiranje APOL-1 se lahko ponudi tistim s kronično ledvično boleznijo ali tveganjem zanjo, ki prostovoljno sami poročajo o zahodnoafriškem genetskem izvoru. Raso in etnično pripadnost je treba še naprej uporabljati na populacijski ravni na prostovoljen, pregleden in kulturno občutljiv način za zbiranje podatkov za ovrednotenje pravičnosti v zdravju pri zdravstvenih posegih v populaciji KLB.
Sveženj sprememb National Kidney Foundation opisuje korake za izgradnjo strategije za zdravje populacije s kronično ledvično boleznijo, ki se začne z zbiranjem podatkov za prepoznavanje vpliva kronične ledvične bolezni v zdravstvenem sistemu z angažiranjem vodstva, ki bi lahko vključevalo klinično, klinično laboratorijsko, podatkovno znanost, administrativno in deležniki in zagovorniki pravičnosti v zdravju. Naslednji koraki po njihovem sklicu so opredelitev intervencije kronične ledvične bolezni, uporaba podatkov za spodbujanje izboljšav, ki naj bi bile informacije o strokovnem izobraževanju v primarni oskrbi, in prepoznavanje vrzeli v oskrbi s kratkoročnimi cikli izboljšanja kakovosti. Del izobraževanja v primarni oskrbi bi moral vključevati, kako izobraževati in vključiti populacijo bolnikov. Dolgoročno zanimivi rezultati bi lahko vključevali spremembe v prehodih med stopnjami G kronične ledvične bolezni, spremembe v populaciji pojavov in prevladujoče ESKD, vpliv na srčno-žilne zaplete in stroškovne posledice. Zainteresirane strani in voditelji bi morali poudariti splošni pristop k spremljanju podatkov o zdravju prebivalstva glede vpliva na pravičnost v zdravju.
Izvleček Cistanche
Izboljšanje kakovosti
Ukrepe in meritve za izboljšanje kakovosti je treba še naprej razvijati za zdravje populacije s kronično ledvično boleznijo. Nacionalna fundacija za ledvice je razvila tudi oceno zdravja ledvic za ljudi s sladkorno boleznijo, da bi zagotovila, da Nacionalni odbor za zagotavljanje kakovosti v komercialne načrte zdravstvenega zavarovanja v Združenih državah izvaja elektronsko merilo klinične kakovosti za razširjanje testiranja eGFR in uACR. Izpopolnjevanje platforme ukrepov za nadgradnjo tega ukrepa za izboljšanje kakovosti primarne oskrbe in uvedbo plačilnega modela je v teku.
Pobude za izboljšanje kakovosti bi se morale osredotočiti na celoten pacientov cikel načrtovanja pred obiskom, obiska v ordinaciji in upravljanja po obisku. Optimiziranje oskrbe pacientov pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo vključuje naslednje: (i) izobraževanje članov ekipe, pacientov in negovalcev, s poudarkom na ciljih oskrbe – pomen preverjanja vsaj letnega uACR in eGFR ter s tem stopnjevanje obvladovanja po odkritju kronične ledvične bolezni ; (ii) integriran potek dela, na primer izboljšave elektronskih zdravstvenih kartotek, ki vključujejo optimizacijo registra za bolnike s kronično ledvično boleznijo, podporo pri kliničnem odločanju ali druge pozive za naročanje ustreznih testov in izbranih zdravil, skupna orodja za odločanje in nadzorno ploščo, ki jo je mogoče uporabiti za prebivalstvo upravljanje zdravja; in (iii) zapiranje neporavnanih napotitvenih zank in vrzeli v oskrbi. Študija pobude za testiranje kakovosti albuminurije v integriranem zdravstvenem sistemu je povzročila 56,1-odstotno povečanje zajetja albumina v urinu v prvem letu in 50,1-odstotno povečanje v 2 letih; vendar pa ni bilo koreliranega statističnega izboljšanja pri uporabi ACEi ali ARB pri teh bolnikih, kar morda kaže na priložnost za oceno bolnikovega cikla in izboljšave v izobraževanju in operativnem toku.
Projekt za izboljšanje kakovosti izvajanja zdravstvenega varstva prebivalstva primarne zdravstvene oskrbe za sladkorno bolezen in hipertenzijo z intervencijami, ki temeljijo na stratifikaciji tveganja eGFR in uACR, je pokazal zmanjšano hospitalizacijo, zmanjšano število 30-dnevnih ponovnih sprejemov in izbrano zdravniško pomoč na bolnika na mesec obvladovanje stroškov v komercialnem zdravstvu model zdravstvenega doma, osredotočen na bolnika, zavarovalnega načrta. Ta projekt izboljšanja kakovosti je razmeroma majhen in ima številne omejitve, vključno z minimalnim vplivom na nizko testiranje uACR in pomanjkanjem vključitve SGLT-2i v intervencijo, vendar je pomemben, ker kratkoročno ugotovitve kažejo, možna stroškovna učinkovitost izboljšanja kakovosti KLB. Impresivna dolgoročnejša pobuda za izboljšanje kakovosti v indijski zdravstveni službi je povzročila dramatično 54-odstotno zmanjšanje pojava ESKD pri populaciji sladkorne bolezni tipa 2. Izvajanje posegov, sorazmernih s spektrom stratifikacije tveganja KLB glede na eGFR in uACR, je ključna značilnost posegov za izboljšanje kakovosti. Poleg tega so bili uporabljeni modeli napovedi, pridobljeni s populacijo, kot je enačba tveganja za odpoved ledvic in nove plošče biomarkerjev, integrirane z elektronskim zdravstvenim zapisom, za pomoč pri usmerjanju napotitev, ki pomagajo pri obveščanju primarnih zdravnikov, da izberejo populacijo bolnikov za ponudbo interdisciplinarne oskrbe, kot je MNT in nefrološke storitve za bolnike z največjim tveganjem. Nazadnje, paket sprememb za izboljšanje kakovosti CKD National Kidney Foundation ponuja vrsto orodij, ki jih je mogoče selektivno vključiti v klinično mesto ali integracijo zdravstvenega sistema.
Plačilni modeli
Model oskrbe kroničnih bolnikov (CCM) je učinkovit pristop k organizaciji oskrbe kronične ledvične bolezni s primeri, ki vključujejo navigatorja, medicinsko sestro, farmacevta, multidisciplinarnega specialista in bolnika. Pristopi CCM, pri katerih zdravstveni delavci nudijo oskrbo v skladu s strukturiranim protokolom, lahko izboljšajo spoštovanje ciljev zdravljenja. CCM pod vodstvom navigatorja za CKD G3b in G4 je bilo izvedljivo izvajati 2 leti, vendar ni razkril izboljšanih postopkov za laboratorijsko testiranje in nefrološkega posvetovanja ali bistveno izboljšanega naklona eGFR. Ugotovljeno je bilo, da funkcije CCM, kot so funkcija registra, intervencije za podporo pri kliničnem odločanju in interdisciplinarna oskrba, izboljšujejo procese, povezane z oskrbo KLB, vendar z omejenimi ali mešanimi učinki na rezultate bolnikov. Zasnova CCM s plačilnimi modeli je razkrila rezultate kronične ledvične bolezni, vključno z zmanjšano hospitalizacijo in zmanjšano uvedbo dialize.
Centri za storitve Medicare in Medicaid so januarja 2022 uvedli 4 modele oskrbe za KLB; prva možnost za oskrbo ledvic in 3 možnosti celovitega sklepanja pogodbe o oskrbi ledvic, diplomirani, profesionalni in globalni model dodeljujejo odgovornost nefrološki ordinaciji ali skupini zdravstvenih delavcev za oskrbo kronične ledvične bolezni G4 in G5 ter dialize, s poudarkom na odložitvi napredovanja kronične ledvične bolezni in upravljanju prehoda na dializa, povečanje števila presaditev ledvic in podpora zdravju po presaditvi ledvice za zmanjšanje stroškov in izboljšanje kakovosti oskrbe bolnikov, kar bo dodatno informiralo o stroškovni učinkovitosti modelov plačila za KLB. Čeprav so ti modeli omejeni na nastavitev nefrološke oskrbe, zasnova celovitega sklepanja pogodb o oskrbi ledvic temelji na modelih primarne zdravstvene oskrbe in globalnih ter profesionalnih neposrednih pogodb. Ugotovitve bi lahko služile tudi kot temelj za modele plačila kronične ledvične bolezni v primarni oskrbi, usklajene z modeli nefrološke oskrbe. Pogodbeno razmerje centrov za storitve Medicare in Medicaid z Medicare Advantage in njegov vpliv na komercialne načrte lahko prav tako razširita pomen ugotovitev.
Cistanche tablete
Povzetek
Zdravstveno strategijo populacije s kronično ledvično boleznijo (slika 2) bi bilo treba oblikovati za odpravo vrzeli v izobraževanju in izvajanju primarnega zdravstvenega varstva z vidika testiranja, odkrivanja bolezni, intervencij in usklajene sistemsko integrirane oskrbe. Funkcija registra in spremljanje podatkov o bremenu kronične ledvične bolezni, porodnih posegih in rezultatih so ključne značilnosti. Izvajanje priporočil za poročanje o eGFR CKD-EPI 2021 z vključevanjem lokalnih nefroloških, upravnih, kliničnih laboratorijev in voditeljev za enakost v zdravstvu bi moralo pomagati pri načrtovanju strategije zdravja prebivalstva in oceni podatkov.
Reference
1 Centri za nadzor in preprečevanje bolezni. Sistem nadzora kronične ledvične bolezni. Dostopan 10. februarja 2022.
2. Sistem podatkov o ledvicah Združenih držav. Letno poročilo USRDS za leto 2021. Epidemiologija ledvične bolezni v Združenih državah: Nacionalni inštitut za zdravje, Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen ter prebavne in ledvične bolezni: 2021.
3. Nacionalna fundacija za ledvice. K/DOQI klinične smernice za kronično ledvično bolezen: vrednotenje, razvrstitev in stratifikacija. Am J Kidney Dis. 2002; 39 (dodatek 2): S1– S266.
4. Bolezni ledvic: Delovna skupina za izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO) za kronično ledvično boleznijo. Smernice klinične prakse KDIGO 2012 za vrednotenje in obvladovanje kronične ledvične bolezni. Kidney Int Suppl. 2013; 3: 1–150.
5. Inker LA, Astor BC, Fox CH, et al. Komentar KDOQI ZDA o smernicah klinične prakse KDIGO iz leta 2012 za vrednotenje in obvladovanje kronične ledvične bolezni. Am J Kidney Dis. 2014; 63: 713–735.
6. Tummalapalli SL, Powe NR, Keyhani S. Trendi kakovosti oskrbe bolnikov s kronično ledvično boleznijo v ZDA. Clin J Am Soc Nephrol. 2019; 14: 1142–1150.
7. Szczech LA, Stewart RC, Su HL, et al. Odkrivanje kronične ledvične bolezni v primarni oskrbi pri odraslih s sladkorno boleznijo tipa -2: študija ADD-CKD (ozaveščanje, odkrivanje in zdravljenje z zdravili pri sladkorni bolezni tipa 2 in kronični ledvični bolezni). PLoS One. 2014, 26;9(11):e110535.
8. Delgado C, Baweja M, Burrows NR, et al. Ponovna ocena vključitve rase pri diagnosticiranju bolezni ledvic: vmesno poročilo delovne skupine NKF-ASN. Am J Kidney Dis. 2021; 78: 103–115.
9. Vyas DA, Eisenstein LG, Jones DS. Skrito na očeh – ponoven premislek o uporabi korekcije dirke v kliničnih algoritmih. N Engl J Med. 2020; 383: 874–882.
10. Borrell LN, Elhawary JR, Fuentes-Afflick E, et al. Rasa in genetsko poreklo v medicini - čas za obračun z rasizmom. N Engl J Med. 2021; 384: 474–480.
11. Diamantidis C, Cook D, Westman J, et al. Manjkajoča oskrba: vpliv pandemije COVID-19 na oskrbo kronične ledvične bolezni. Am J Kidney Dis. 2021. Objavljeno na spletu 2021.
12. Strokovna praksa Ameriškega združenja za sladkorno bolezen B Draznin, VR Aroda. Kronična ledvična bolezen in obvladovanje tveganja: standardi zdravstvene oskrbe pri sladkorni bolezni – 2022. Diabetes Care. 2022;45(Dodatek 1):S175–S184.
13. Tonelli M, Dickinson JA. Zgodnje odkrivanje kronične ledvične bolezni: posledice za države z nizkimi, srednjimi in visokimi dohodki. J Am Soc Nephrol. 2020; 31: 1931–1940.
14. Shlipak MG, Tummalapalli SL, Boulware LE, et al. Primer za zgodnje odkrivanje in posredovanje kronične ledvične bolezni: zaključki konference o sporih o bolezni ledvic: izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO). Kidney Int. 2021; 99: 34–47.
15. Stempneiwicz N, Vassalotti JA, Cuddeback JK, et al. Testiranje kronične ledvične bolezni med bolniki v primarni oskrbi s sladkorno boleznijo tipa 2 v 24 zdravstvenih organizacijah v ZDA. Diabetes Care. 2021; 44: 2000–2009.
16. Alfego D, Ennis J, Gillespie B, et al. Testiranje kronične ledvične bolezni med ogroženimi odraslimi v ZDA ostaja nizko: dokazi iz resničnega sveta iz zbirke podatkov Nacionalnega laboratorija. Diabetes Care. 2021; 44: 2025–2032.
17. Vassalotti JA, Argyropoulos C. Ali lahko testiranje albuminurije v skupnosti izboljša oskrbo? Kidney Int Rep. 2020; 5: 392–395.
18. Levey AS, Inker LA, Coresh J. "Ali je treba definicijo kronične ledvične bolezni spremeniti tako, da bo vključevala starostno prilagojena merila GFR?": Proti: vrednotenje in obvladovanje kronične ledvične bolezni, ne definicije, je treba starosti prilagoditi. Kidney Int. 2020; 97: 37–40.
19. Sumida K, Nadkarni GN, Grams ME, et al. Pretvorba razmerja med beljakovinami in kreatininom v urinu ali razmerja med beljakovinami in kreatininom v urinu v razmerje med albuminom in kreatininom v urinu za uporabo pri presejanju in prognozi kronične ledvične bolezni: metaanaliza na podlagi posameznega udeleženca. Ann Intern Med. 2020; 173: 426–435.
20. Miller WG, Kaufman HW, Levey AS, et al. Priporočila delovne skupine za sodelovanje laboratorijev National Kidney Foundation za izvajanje enačb brez dirke CKD-EPI 2021 za ocenjeno stopnjo glomerulne filtracije: praktične smernice za klinične laboratorije. Clin Chem. Objavljeno na spletu 16. decembra 2021
21. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al. Nove enačbe na osnovi kreatinina in cistatina C za oceno GFR brez rase. N Engl J Med. 2021; 385: 1737–1749.
22. Delgado C, Baweja M, Crews DC, et al. Poenoten pristop za oceno GFR: Priporočila delovne skupine NKF-ASN o ponovni oceni vključevanja rase pri diagnosticiranju ledvične bolezni. Am J Kidney Dis. 2021; 79: 268–288.
23. Allen AS, Forman JP, Orav EJ, et al. Primarno zdravljenje kronične ledvične bolezni. J Gen Intern Med. 2011; 26: 386–392.
24. Bolezni ledvic: Delovna skupina za sladkorno bolezen za izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO). Smernice klinične prakse KDIGO 2020 za obvladovanje sladkorne bolezni pri kronični ledvični bolezni. Kidney Int. 2020; 98: S1–S115.
25. Kramer HJ, Townsend RR, Griffin K, et al. Komentar KDOQI ZDA o smernicah ACC/AHA za hipertenzijo 2017. Am J Kidney Dis. 2019; 73: 424–458.
26. Bolezni ledvic: Delovna skupina za krvni tlak za izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO). Smernice klinične prakse KDIGO 2021 za obvladovanje krvnega tlaka pri kronični ledvični bolezni. Kidney Int. 2021; 99: S1–S87.
27. Bansal N, Zelnick L, Bhat Z, et al. Breme in rezultati hospitalizacij zaradi srčnega popuščanja pri odraslih s kronično ledvično boleznijo. J Am Coll Cardiol. 2019; 73: 2691–2700.
28. Jankowski J, Floege J, Fliser D, et al. Kardiovaskularna bolezen pri kronični ledvični bolezni patofiziološki vpogled in terapevtske možnosti. Naklada. 2021; 143: 1157–1172.
29. Krueger KM, Ison MG, Ghossein C. Praktični vodnik za cepljenje v vseh fazah kronične ledvične bolezni, vključno z bolniki, zdravljenimi z dializo ali presaditvijo ledvice. Am J Kidney Dis. 2020; 75: 417–425.
30. Vassalotti JA, Centor R, Turner BJ, et al. Pobuda za kakovost rezultatov bolezni ledvic Nacionalne fundacije za ledvice. Praktični pristop k odkrivanju in obvladovanju kronične ledvične bolezni za zdravnike primarne zdravstvene oskrbe. Am J Med. 2016;129:153-162.e7.
31. Thavarajah S, Knicely DH, Choi MJ. CKD za zdravnike primarne zdravstvene oskrbe: ali lahko preidemo na bistvo brez preveč bližnjic? Am J Kidney Dis. 2016; 67: 826–829.
32. Epping-Jordan JE, Pruitt SD, Bengoa R, Wagner EH. Izboljšanje kakovosti zdravstvene oskrbe pri kroničnih boleznih. Zdravstveno varstvo Qual Saf. 2004; 13: 299–305.
33. Nuño R, Coleman K, Bengoa R, Sauto R. Izboljšanje kakovosti zdravstvenega varstva za kronične bolezni. Zdravstvena politika. 2012; 105: 55–64.
34. Evans JM, Wheeler SM, Sati S, et al. Ocenjevanje izvajanja usklajene oskrbe bolnikov z napredovalo kronično ledvično boleznijo v Ontariu v Kanadi: raziskava bolnikov in zdravstvenih delavcev. Int J Integr Care. 2021; 21:30.
35. Kramer H, Jimenez EY, Brommage D, et al. Medicinska prehranska terapija za bolnike s kronično ledvično boleznijo, ki ni odvisna od dialize: ovire in rešitve. J Acad Nutrit dieta. 2018; 118: 1958–1965.
36. Jimenez EY, Kelley K, Schofield M, et al. Dostop do medicinske prehranske terapije pri KLB: presečna raziskava bolnikov in ponudnikov. Kidney Med. 2020; 3: 31–41.e1.
37. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. Smernice klinične prakse KDOQI za prehrano pri kronični ledvični bolezni: posodobitev za leto 2020 [objavljeni popravek je v Am J Kidney Dis. 2021;77:308]. Am J Kidney Dis. 2020; 76 (3 Suppl 1): S1–S107.
38. Greer RC, Liu Y, Cavanaugh K, et al. Zaznane ovire zdravnikov primarne zdravstvene oskrbe pri nefrološki napotitvi in soobravnavi bolnikov s kronično ledvično boleznijo: kvalitativna študija. J Gen Intern Med. 2019; 34: 1228–1235.
39. Mendu ML, Waikar SS, Rao SK. Zdravstveno upravljanje populacije z boleznijo ledvic v dobi odgovorne oskrbe: konceptualni okvir za optimizacijo oskrbe v celotnem spektru kronične ledvične bolezni. Am J Kidney Dis. 2017; 70: 122–131.
40. Miller WG, Bachmann LM, Delanghe JR, et al. Optimalna uporaba biomarkerjev za kronično ledvično bolezen. Clin Chem. 2019; 65: 949–955.
41. Ameriško združenje za klinično patologijo. Dostopan 11. januarja 2022.
42. National Kidney Foundation, paket sprememb CKD. Dostopan 11. januarja 2022.
43. Nacionalni odbor za zagotavljanje kakovosti, tehnične specifikacije HEDISR, zvezek 2, 2022.
44. Mendu ML, Tummalapalli SL, Lentine KL, et al. Merjenje kakovosti v oskrbi ledvic: vrednotenje obstoječih meritev kakovosti in pristop k omogočanju izboljšav pri zagotavljanju oskrbe. J Am Soc Nephrol. 2020; 31: 602–614.
45. Park KJ, Unitan RS, Thorp ML. Pobuda za izboljšanje kakovosti, ki cilja na meritve kronične ledvične bolezni s povečanim testiranjem albumina v urinu. Po M J. 2020; 25: 1.
46. Vassalotti JA, DeVinney R, Lukasik S, et al. Intervencija za izboljšanje kakovosti kronične ledvične bolezni z integracijo PCMH: rezultati zdravstvenega načrta. Am J Manag Care. 2019; 25: e326–e333.
47. Narva A. Zdravje prebivalstva za kronično ledvično bolezen in sladkorno bolezen: lekcije indijske zdravstvene službe. Am J Kidney Dis. 2018; 71: 407–411.
48. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et al. Večnacionalna ocena točnosti enačb za napovedovanje odpovedi ledvic: metaanaliza [objavljeni popravek se pojavi v JAMA. 2016;315:822]. JAMA. 2016; 315: 164–174.
49. Nicoll R, Robertson L, Gemmell E, et al. Modeli oskrbe kronične ledvične bolezni: sistematični pregled. Nefrol (Carlton). 2018; 23: 389–396.
50. Navaneethan SD, Jolly SE, Schold JC, et al. Pragmatično randomizirano, kontrolirano preskušanje pacientov navigatorjev in izboljšanih osebnih zdravstvenih kartotek pri CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12: 1418–1427.
51. Centri za storitve Medicare in Medicaid. Dostopan 11. januarja 2022.
Joseph A. Vassalotti 1,2 in Suelyn C. Boucree 3.
1 Oddelek za nefrologijo, Oddelek za medicino, Icahn School of Medicine na Mount Sinai, New York, New York, ZDA;
2 The National Kidney Foundation, Inc., New York, New York, ZDA;
3 Hackensack Meridian Health Network, Hackensack, New Jersey, ZDA.