Itopride poveča učinkovitost obvladovanja z opioidi povzročenega zaprtja pri bolnikih s paliativno oskrbo: opazovalna neintervencijska študijaⅠ

Uvod: Zelo priporočljivo je, da se za preprečevanje z opioidi povzročenega zaprtja (OIC) redno predpisuje odvajalo. Dokazi, ki podpirajo učinkovitost prokinetikov za to indikacijo, so redki. Namen te študije je preveriti, ali itoprid, dodan preventivni terapiji z OIC, poveča učinkovitost preprečevanja z opioidi povzročenega zaprtja pri odraslih bolnikih v paliativni oskrbi.

Material in metode: V opazovalni študiji na podlagi vprašalnika so vsi bolniki prejemali redna odvajala in eno od naslednjih: oksikodon/nalokson (OXN); itoprid (ITP); ali oksikodon/nalokson + itoprid (OXN +ITP). Primarno merilo je bilo zmanjšanje potrebe po uporabi odvajal na lestvici 0–4, ocenjeno po 7 dneh zdravljenja.

Kliknite na naravna zdravila za zaprtje

Rezultati: Dvaindevetdeset bolnikov je izpolnjevalo merila za vključitev v štirih skupinah: OXN (n=12), ITP (11), OXN + ITP (9) in kontrolna skupina (odvajala le po potrebi) (60). Potreba po odvajalih se je zmanjšala v skupinah, kjer je bil uporabljen itoprid, s statistično pomembno razliko v primerjavi s kontrolno skupino, oksikodonom/naloksonom (p=0.009) ali kombinacijo. OXN ni zmanjšal uporabe odvajal (p=0.22).

Zaključki: Vse intervencije so se izkazale za podobno učinkovite pri preprečevanju OIC. Vendar pa je dodajanje itoprida, ne pa oksikodona/naloksona, povzročilo zmanjšanje potrebe po uporabi odvajal pri bolnikih z OIC in zdi se, da je dragoceno v tem pogosto neodzivnem stanju. Naključna, nadzorovana preskušanja bi bila dragocena za pridobivanje kakovostnih dokazov brez sistematične pristranskosti.

Uvoddejanje

Opioidni analgetiki so ključni element obvladovanja bolečine pri bolnikih z rakom [1–3]. Vendar pa lahko celo nekajdnevno zdravljenje z opioidi povzroči resno črevesno disfunkcijo. Z opioidi povzročeno zaprtje (OIC) prizadene 42,4 % onkoloških bolnikov v končnem stadiju in je pri teh bolnikih poleg bolečine in kaheksije eden najpogostejših simptomov [4]. OIC je v Rimskih IV diagnostičnih merilih opredeljen kot novi ali poslabšani simptomi konstipacija ob uvedbi, spremembi ali povečanju opioidne terapije, ki mora vključevati dva ali več simptomov, ki opredeljujejo funkcionalno zaprtje.

Kriteriji morajo biti izpolnjeni v zadnjih 3 mesecih s pojavom simptomov vsaj 6 mesecev pred diagnozo [5, 6]. Vendar pa tako dolgo obdobje opazovanja pri večini paliativnih bolnikov ni izvedljivo, ker je preživetje v mnogih primerih veliko krajše. Zato Poljsko združenje za paliativno medicino priporoča 7 dni opazovanja, ki zadostuje za pravilno klinično odločitev o zdravljenju z odvajali, kar se je v postopku validacije izkazalo za učinkovit pristop [7]. Zaprtje je moteč neželeni učinek opioidov, ker ne preneha , vendar se poveča s podaljšanim trajanjem zdravljenja z opioidi.

OIC je težko obvladati, učinkovitost rednih odvajal pa je slaba [2, 3, 8]. V 85–95 % primerov zaprtje zmanjša kakovost življenja, povezano z zdravjem, čeprav sta dve tretjini primerov blage in zmerne intenzivnosti [9]. Zaprtje ustvarja tudi dodatno finančno breme za zdravstveni sistem [10]. Slabo odziven OIC je pomembna ovira za učinkovito obvladovanje bolečine. Vsak deseti bolnik potrebuje zamenjavo analgetika, polovica bolnikov z zaprtjem pa zaradi neželenih učinkov v prebavilih prejme suboptimalno analgezijo [11]. Bolniki, zdravljeni z opioidi, pogosteje uporabljajo zdravljenje zaprtja v primerjavi s tistimi, ki ne prejemajo opioidov [12].

Tako Evropsko združenje za paliativno oskrbo kot Evropsko združenje za medicinsko onkologijo močno priporočata, da se odvajala za obvladovanje ali profilakso zaprtja, ki ga povzročajo opioidi, rutinsko predpisujejo [2, 13]. Intenzivnost preventivne uporabe odvajal naj bi dosegla vsaj trikratno odvajanje blata na teden in nadzorovala intenzivnost subjektivnih simptomov [7].

Alternativna metoda preprečevanja je lahko uporaba opioidnih antagonistov, kot je nalokson s podaljšanim sproščanjem v kombinaciji z oksikodonom [14]. Dokazi zelo nizke kakovosti kažejo, da kombinacija naloksonina z oksikodonom zmanjša tveganje za zaprtje brez povečanja bolečine v primerjavi z oksikodonom samim pri odraslih. z malignimi obolenji in z opioidi povzročenim zaprtjem [15].

Vsi opioidi povzročajo zaprtje, čeprav v različnih stopnjah. Visoki odmerki tramadola povzročajo manj zaprtja kot majhni odmerki morfija [16, 17]. Pogostnost zaprtja po oksikodonu ali morfiju je podobna [18]. Parenteralni opioidi manj poslabšajo črevesno peristaltiko kot peroralni [19]. Transdermalni fentanil in buprenorfin povzročata disfunkcijo črevesja redkeje, čeprav je to njihov najpogostejši neželeni učinek [20–22].

Vendar pa se v velikih opazovalnih kohortnih študijah transdermalni opioidi niso razlikovali od peroralnih opioidov glede pogostosti zaprtja [23, 24]. Črevesna disfunkcija je posledica centralnega in perifernega delovanja opioidov.Osrednji mehanizem je sestavljen iz aktivacije nevronov v hrbtenjači, kar vodi do počasnejšega prehoda črevesja in zmanjšanega izločanja.

Vendar pa je OIC v glavnem induciran z aktivacijo lokalnih μ-opioidnih receptorjev v črevesju, ki so prisotni v želodcu, tankem črevesu in debelem črevesu, predvsem v mienteričnem in submukoznem pleksusu, ter na imunskih celicah lamine proprie [25]. Vpliv opioidov na koncu povzema tri gastrointestinalne učinke: zmanjšanje izločanja tekočine, depresijo peristaltičnih kontrakcij in spodbujanje vzorcev nepropulzivne gibljivosti ter krč vseh sfinkterjev [26]. Dehidracija črevesne vsebine povzroči nastanek fekalnih kamnov, ki jih je težko odvajati skozi napeto analno zapiralko. Črevesje je zaradi teh trdih blatnih mas preobremenjeno in razširjeno [25, 26].

To pojasnjuje, zakaj so množična odvajala neučinkovita [13]. Po drugi strani pa se pri OIC priporočajo osmotska in stimulativna odvajala. Vendar pa je njihova učinkovitost slaba, ker ne obravnavajo mehanizma disfunkcije črevesja, ki ga posreduje teopioidni receptor, zato veliko število bolnikov ne doseže ustrezne olajšave simptomov [27]. Poleg tega je lahko dolgotrajna uporaba odvajal povezana s poškodbo mišična funkcija črevesja; prehranske pomanjkljivosti v smislu izgube vode, vitaminov in mineralov; in ledvične kamne ali ledvično odpoved, poleg spreminjanja učinkov drugih zdravil [28].

Torej bi lahko bila alternativna ali dopolnilna metoda dodajanje prokinetikov, ki bi lahko povečali učinkovitost odvajal ali opioidnih antagonistov. Vendar pa so klinični dokazi za ta učinek redki, razen za agonist receptorjev 5-HT4 prukaloprid [29]. Metoklopramid ne deluje na črevesje, zato ga ne smemo obravnavati kot inkonstipacijo. Itoprid je antagonist dopamina D2 z zaviralnim delovanjem na acetilholinesterazo.

Ima stimulativni učinek na peristaltiko debelega črevesa, poganja vsebino luminalne vsebine debelega črevesa, drugače kot pri cisapridu in mosapridu, zato je morda uporabno zdravilo za zdravljenje funkcionalnega zaprtja [30]. Poljske smernice predlagajo uporabo prokinetikov, kot je itoprid, za zdravljenje zaprtja [14]. Zato ga nekateri strokovnjaki za paliativno oskrbo uporabljajo nenamensko, ne le za dispepsijo, ampak tudi za obvladovanje zaprtja.Namen te študije je bil preveriti, ali je itoprid učinkovit pri obvladovanju z opioidi povzročenega zaprtja pri odraslih bolnikih v paliativni oskrbi v kliničnem okolju.

Primarni rezultati so bili:

• povprečna sprememba potrebe po uporabi odvajal na lestvici 0–4, ocenjena po 7 dnehzdravljenje; negativno število pomeni zmanjšanje,

• povprečno število odvajanj, • povprečna intenzivnost simptomov črevesja,

• the frequency [%] of constipation, defined as at least one of the following: – the last defecation > 2 days, – the number of days with defecation < 4, – any subjective bowel symptom with intensity >2 v lestvici 0–4 (kot spodaj na str. 4 c–h).

Sekundarni rezultati so bili:

• pogostnost (%) bolnikov z odvajanjem blata šele po klistirju (ali ročnem odvajanju blata) po 7 dneh zdravljenja,

• neželeni učinki.

Material in metode

Ta odprta opazovalna študija je bila izvedena pri odraslih paliativnih bolnikih z zaprtjem, ki so prejemali močne opioide in pred opazovanjem niso bili zdravljeni z itopridom. Vsi bolniki so prejemali redna odvajala in dodatno oksikodon/nalokson (skupina OXN), oritoprid (skupina ITP) ali oksikodon/nalokson + itoprid (skupina OXN + ITP).

Kontrolna skupina (CTRL) je uporabljala samo odvajala, če je bilo potrebno. Vključitveni kriteriji so bili: čitljiva in popolna dokumentacija, starost več kot ali enaka 18 let, hospic na domu ali bolnišnični hospic ali paliativna ambulanta, vsaj dva obiska v 7–8 dnevni intervali (dan 0 in 7. dan), močni opioidi, uporabljeni 7 dni pred dnem 0 do 7. dne, brez itoprida, uporabljenega do dneva 0.

Strukturiran vprašalnik

Izvajalci paliativne oskrbe so z vprašalnikom poročali o podatkih, zbranih v svoji zdravstveni dokumentaciji. Vprašalnik je vključeval naslednje elemente:

1) Datum.

2) Kraj (dom, ambulanta, bolnišnični oddelek za paliativno oskrbo, bolnišnični hospic).

3) Stanje delovanja po ECOG, ki ga oceni zdravnik.

4) Črevesni simptomi v zadnjih 7 dneh, po oceni bolnika:

a) zadnja defekacija [dni],

b) število dni z odvajanjem [dni],

c) težave z defekacijo na lestvici {{0}}–4, kjer 0 – ni težav (»normalna defekacija«), 1 – blago (»precej normalno«), 2 – zmerno, 3 – pomembno /pogosto, 4 – izjemna težavnost/vedno,

d) premalo blata na lestvici {{0}}–4, kjer je 0 – normalno blato, 1 – občasno (blaga intenzivnost), 2 – precej pogosto (zmerna intenzivnost), 3 – zelo pogosto , 4 – vedno,

e) pretrdo blato na 0–4 lestvici (glejte zgoraj),

f) občutek nepopolnega iztrebljanja na lestvici {{0}}–4, kjer 0 – brez simptomov, 1 – blaga intenzivnost/včasih, 2 – zmerna intenzivnost/precej pogosto, 3 – pomembna intenzivnost/zelo pogosto , 4 – ekstremna intenzivnost/vedno,

g) napenjanje ali stiskanje, da bi poskušali odvajati blato, na lestvici 0–4 (glejte zgoraj),

h) nujnost uporabe odvajal na lestvici {{0}}–4, kjer 0 – odvajala niso uporabljena, 1 – občasno (občasno), 2 – pogosto uporabljena, 3 – odvajanje blata šele po uporaba običajnih odvajal, 4 – odvajanje blata samo po klistirju ali ročnem odvajanju blata.

5) Dnevni odmerki opioidov so preračunani na teoretski ekvivalent morfija (tabela I).

6) Itopride je bil uporabljen v odmerku 50 mg trikrat na dan (da/ne).

7) Škodljivi učinki.

Vsi izvajalci so se pred zbiranjem podatkov udeležili specializiranega tečaja o nadzoru simptomov. Poznavali so poljske smernice o preprečevanju in zdravljenju zaprtja pri bolnikih v paliativni oskrbi. Cilj odvajalnega zdravljenja je bil v skladu s temi smernicami zagotoviti odvajanje blata pri bolnikih, ki so jemali opioide vsaj trikrat na teden (po možnosti vsak drugi dan) [14].

Vir podatkov

Podatke je leta 2018 zbralo 16 paliativnih izvajalcev v 10 (domačih, bolnišničnih in ambulantnih) centrih za paliativno oskrbo odraslih bolnikov.na Poljskem. Študijo je odobril bioetični odbor. Velikost podskupin je bila eden od rezultatov in je ni bilo treba oceniti s statističnimi metodami. Predvidevali smo, da mora biti najmanj 100 zbranih vprašalnikov zadovoljivih za preverjanje vedenja predpisovanja v zvezi s preprečevanjem zaprtja.

Statistična analiza

Za statistično analizo neparametričnih podatkov sta bila uporabljena Kruskal-Wallisov in Mann-Whitneyjev U test. Frekvenčna analiza je bila izvedena z uporabo c2 in Fisherjevega natančnega testa. P-vrednosti, manjše od 0,05, so veljale za statistično pomembne. Podatki so bili analizirani s programom Statistica 13 (StatSoft).

Naravno zeliščno zdravilo za lajšanje zaprtja - Cistanche

Cistanche je rod parazitskih rastlin, ki spada v družino Orobanchaceae. Te rastline so znane po svojih zdravilnih lastnostih in se že stoletja uporabljajo v tradicionalni kitajski medicini (TCM). Vrste Cistanche najdemo predvsem v sušnih in puščavskih regijah Kitajske, Mongolije in drugih delov Srednje Azije. Za rastline Cistanche so značilna mesnata, rumenkasta stebla in so zelo cenjene zaradi potencialnih koristi za zdravje. V TKM se verjame, da ima Cistanche tonične lastnosti in se običajno uporablja za hranjenje ledvic, povečanje vitalnosti in podporo spolne funkcije. Uporablja se tudi za reševanje težav, povezanih s staranjem, utrujenostjo in splošnim dobrim počutjem. Čeprav ima Cistanche dolgo zgodovino uporabe v tradicionalni medicini, znanstvene raziskave o njeni učinkovitosti in varnosti še potekajo in so omejene. Znano pa je, da vsebuje različne bioaktivne spojine, kot so feniletanoidni glikozidi, iridoidi, lignani in polisaharidi, ki lahko prispevajo k njegovim zdravilnim učinkom.

Wecistanchejevacistanche prašek, cistanche tablete, cistanche kapsulein drugi izdelki so razviti z uporabopuščavacistanchekot surovine, vse skupaj pa dobro vpliva na lajšanje zaprtja. Specifični mehanizem je naslednji: Cistanche naj bi imel potencialne koristi za lajšanje zaprtja na podlagi tradicionalne uporabe in nekaterih spojin, ki jih vsebuje. Medtem ko so znanstvene raziskave o učinku Cistanche na zaprtje omejene, se domneva, da ima več mehanizmov, ki lahko prispevajo k njegovemu potencialu za lajšanje zaprtja. Odvajalni učinek:Cistanchese že dolgo uporablja v tradicionalni kitajski medicini kot zdravilo za zaprtje. Domneva se, da ima blag odvajalni učinek, ki lahko pomaga spodbujati gibanje črevesja in povzroči zaprtje. Ta učinek je mogoče pripisati različnim spojinam v Cistancheju, kot so feniletanoidni glikozidi in polisaharidi. Vlaženje črevesja: Na podlagi tradicionalne uporabe velja, da ima Cistanche vlažilne lastnosti, posebej usmerjene na črevesje. Spodbujanje hidracije in mazanja črevesja lahko pomaga zmehčati orodja in olajšati lažji prehod ter tako ublažiti zaprtje. Protivnetni učinek: zaprtje je lahko včasih povezano z vnetjem v prebavnem traktu. Cistanche vsebuje določene spojine, vključno s feniletanoidnimi glikozidi in lignani, za katere se verjame, da imajo protivnetne lastnosti. Z zmanjšanjem vnetja v črevesju lahko pomaga izboljšati rednost odvajanja blata in lajša zaprtje.