Informatika kot orodje za izboljšanje kakovosti: Hitra implementacija smernic za obvladovanje kronične ledvične bolezni v Angliji kot primer

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-pošta:audrey.hu@wecistanche.com

Simon de Lusignan, MD (Res), FHEA

Oddelek za upravljanje in politiko zdravstvenega varstva, Univerza Surrey, Guildford, Združeno kraljestvo

Cilji: Kronična ledvična bolezen(CKD) je pomemben vzrok povečane srčno-žilne umrljivosti in obolevnosti; kot tudi povezana z napredovanjem v končno ledvično odpoved. Ta pogoj je bil večinoma nezaslišan v angleškem primarnem zdravstvenem varstvu pred uvedbo ciljev plačila za uspešnost za vodstvo leta 2006. Realistični pregled, kakoinformatikaje bil mehanizem za nacionalno izvajanje smernic za izboljšano obvladovanje KLB （kronična ledvična bolezen). Metode:Realističen pregled konteksta, angleška nacionalna zdravstvena služba s prizadevanji za izvajanje jasnih nacionalnih standardov kakovosti; mehanizem,informatikainfrastruktura in njena usklajenost s cilji politike; rezultati pa so opisani na ravni mikropodatkov in sporočil, oskrbe mezopacientov in pobud za izboljšanje kakovosti ter na ravni nacionalne politike Marco.Rezultati:Na mikroravni je mogoče uporabiti računalniške zdravstvene kartoteke za zanesljivo identifikacijo ljudi s kronično ledvično boleznijo; čeprav so bile razlike v analizah kreatinina, nihanju delovanja ledvic in napakah pri kodiranju sladkorne bolezni slabše razumljene. Zdi se, da na mezoravni bolj agresivno uravnavanje krvnega tlaka (BP) pri posameznih bolnikih upočasni ali obrne upad delovanja ledvic; tehnologija lahko podpira iskanje primerov in izboljšanje kakovosti na ravni splošne medicine. Na makroravni lahko informatiki pomagajo zagotoviti vzvod izinformatikaje vključeno v politiko, ekološke preiskave pa sporočajo, ali obstaja kakršna koli povezava z izboljšanimi zdravstvenimi rezultati.Sklepi:V pravem političnem kontekstuinformatikazdi se, da omogoča hitro izboljšanje kakovosti. Vendar pa vzročna povezava ali posplošljivost teh ugotovitev ni bila dokazana.

Ključne besede: MedicinaInformatika, ledvična insuficienca, diabetes mellitus, računalniški sistemi medicinske dokumentacije, testi delovanja ledvic, zdravstvena politika, kakovost zdravstvenega varstva

cistanche neguje ledvice in zdravi ledvične bolezni

I. Uvod

1. Kronična ledvična bolezen

Kronična ledvična bolezen(CKD) je pogosta bolezen brez simptomov, ki prizadene 5 odstotkov -10 odstotkov prebivalstva. KLB je pomembna, ker je to stanje povezano s povečanim tveganjem za srčno-žilno obolevnost in umrljivost [1], hospitalizacijo [2] in napredovanjem v končno odpoved ledvic. KLB je tako kot mnoge dolgotrajne bolezni pogostejša pri starejših starostnih skupinah. Pogostejši je pri ženskah, vendar se delež moških poveča, ko se ledvična funkcija zmanjša [3,4]; pri moških je večja verjetnost za razvoj proteinurije [5]. CKD（kronična ledvična bolezen)razlikuje med etničnimi skupinami in s povečanim pomanjkanjem.

CKD je povezana s srčnimi boleznimi, srčnim popuščanjem, hipertenzijo in sladkorno boleznijo. Znano je, da strog nadzor sistoličnega krvnega tlaka (SBP) upočasni napredovanje [6,7] in je lahko stroškovno učinkovit [8,9].

2. IT v angleški nacionalni zdravstveni službi

Angleška nacionalna zdravstvena služba (NHS) je zelo računalniško podprta. Angleški nacionalni program za IT (NPfIT) je bil zelo ambiciozen in drag, na nekaterih področjih je uspel, na drugih pa spodletel [10]. Vendar pa je njegova zapuščina edinstven nacionalni ID, ki se uporablja v celotnem zdravstvenem sistemu (številka NHS), minimalni nabor podatkov se zbira na nacionalni ravni za vsako bolnišnično epizodo in skoraj vsi stiki s primarno oskrbo so zabeleženi v računalniku na točki oskrbe [11]. . Primarno zdravstveno varstvo ima sistem, ki temelji na registraciji, kar pomeni, da se lahko bolniki registrirajo samo v eni ambulanti. Prakse so računalniško podprte in sistemi elektronskih kartotek pacientov (EPR) se uporabljajo skoraj povsod na mestu oskrbe [12]. Podatki o ponovnem predpisovanju so popolni in elektronske povezave do patoloških laboratorijev pomenijo, da se rezultati testov pošljejo neposredno v sisteme EPR v praksi. Shema plačila po uspešnosti (P4P) v primarni oskrbi Združenega kraljestva nagrajuje kakovost na podlagi rutinsko zbranih podatkov; to pa je dodatno izboljšalo kakovost podatkov [13]. Zagotavljanje skupne platforme za ekstrakcijo podatkov za različne znamke sistemov EPR (Morbidity Information Query and Export Syntax, MIQUEST) omogoča izvajanje skupne poizvedbe za ekstrakcijo podatkov v različnih praksah; in medtem ko obstajajo neizogibne težave s postopkom ekstrakcije [14], je mogoče zanesljivo združiti in obdelati rutinske podatke [15,16].

V raziskave o kronični ledvični bolezni sem se vključil, ker je ledvične specialiste zanimalo iskanje ljudi s kronično ledvično boleznijo（kronična ledvična bolezen)iz rutinskih podatkov primarne oskrbe ni imel tehničnega znanja za to. S tem se je začela pot, h kateri smo prispevali jaz in moji raziskovalni kolegiinformatikain strokovno znanje o primarni oskrbi. Ta pregledni članek je realističen pregled tega, kakoinformatikaje bil mehanizem za nacionalno izvajanje smernic za izboljšano obvladovanje KLB.

Informatika za kronično ledvično bolezen

II. Metode

1. Pregled, realistični pregled

Ta pregled je bil izveden kot realistični pregled; razvoj razlagalnih analiz o tem, zakaj in kakoinformatikamehanizem – v resnici kompleksna intervencija, ki maksimira uporabo razpoložljive IT – bi lahko uspel ali neuspešen v okviru izboljšanja obvladovanja KLB（kronična ledvična bolezen)angleški NHS. Mantra realistov je "kontekst (C)" in vzročna povezava z ustreznim "mehanizmom (M)" za rezultat "izid (O)" [17]. To je mogoče predstaviti kot formulo: C plus M=O. Del realistične perspektive je, da se učinki poročajo glede na tri W: "Kaj deluje, za koga in v kakšnih okoliščinah." Za namen te analize smo upoštevali: - Kontekst je angleški NHS, državni zdravstveni sistem, ki ga financira država. Je brezplačen na točki dostave in si prizadeva za zagotavljanje storitev, ki temeljijo na dokazih in temeljijo na izrecnih nacionalnih standardih kakovosti. - Mehanizem je vključeval zdravstvene IT in informatike. - Rezultati so bili raziskani z Donabedianovim klasičnim ocenjevalnim okvirom: pogled na strukture, procese in morebitne spremembe v izidih bolezni [18].

2. Raziskovanje mehanizmov in rezultatov na mikro-, mezo- in makro ravni

Mehanizmi in z njimi povezani rezultati so opisani na mikro-, mezo- in makroravni. Za oceno pripravljenosti za sodelovanje v raziskavi smo uporabili klasifikacijo, ki smo jo razvili v okviru evropskega projekta [19,20].

1) Mikronivoj

Podatkovne postavke na mikro- ali podatkovni ravni so tiste, ki morajo biti semantično interoperabilne znotraj tega konteksta. Ključnega pomena v tem pregledu so podatki, ki opredeljujejo diagnozo KLB（kronična ledvična bolezen)in vključno z meritvami delovanja ledvic. To bo vključevalo kode za CKD（kronična ledvična bolezen)diagnoza; ocenjena stopnja glomerularne filtracije (eGFR) - merilo delovanja ledvic, ki se uporablja za diagnosticiranje kronične ledvične bolezni [21]; ključne sočasne bolezni, vključno s hipertenzijo in sladkorno boleznijo. Zabeležena incidenca in razširjenost bolezni bosta opredeljeni iz beleženja diagnostičnih kod ali števila ljudi z zmanjšano glomerulno glomerulno filtracijo (3. do 5. stopnja KLB je opredeljena z eGFR).<60>

2) Mezoravni

Mezoravni je lokalna raven ali raven oskrbe, ki jo nudi praksa, in vključuje zdravstveni karton in vpliv metode pridobivanja podatkov. Podatke je mogoče pridobiti za raziskave in lokalne revizije z uporabo MIQUEST, orodja za pridobivanje podatkov Ministrstva za zdravje. Za štetje primerov za indikatorje P4P se uporablja druga metoda. To se naredi z revizijskim orodjem, ki šteje primere, označene z določenimi kodami. Nato naloži število upravičenih ljudi v register bolezni in njihovo kakovost oskrbe. Orodje P4P torej zagotavlja merilo kakovosti brez posredovanja osebnih podatkov.

3) Makro raven

Makroraven so omejitve zdravstvenega sistema, socialnega in kulturnega konteksta, znotraj katerega se zagotavlja oskrba. V angleškem NHS obstajajo izrecne nacionalne smernice. To je v obliki smernic, ki jih je pripravil Nacionalni inštitut za zdravje in klinično odličnost (NICE); za nekatera ključna kronična stanja obstajajo nacionalni okviri storitev in nacionalni klinični vodji "carji". Vzpostavljen je tudi P4P za obvladovanje kroničnih bolezni. Vse več je stopenj skladnosti s predpisi pri zdravnikih in drugih zdravstvenih delavcih, ki se ocenjujejo in potrebujejo ponovno potrditev, da lahko nadaljujejo s svojo poklicno prakso. Ne glede na te smernice in naraščajoče predpise zdravniki v Angliji ostajajo razmeroma neodvisni, pri čemer je večina splošnih zdravnikov samozaposlenih izvajalcev.

3. Viri podatkov in študijska obdobja

Primarni vir podatkov, uporabljen v tej študiji, je bil Izboljšanje kakovosti vKronična ledvična bolezen(QICKD) poskusni podatki. Ti podatki so bili zbrani med letoma 2008 in 2011 iz nacionalnega reprezentativnega vzorca nekaj več kot 1 milijona bolnikov v primarni oskrbi, od katerih jih je približno 7 odstotkov imelo KLB [4,22]. Izvedli smo tudi povezan sistematični pregled [6]. Pred tem so bili vključeni v študijo New Opportunities for Early Renal Intervention by Computerized Assessment (NEOERICA), ki je pokazala, da je mogoče prepoznati ljudi s kronično ledvično boleznijo.（kronična ledvična bolezen)iz računalniških evidenc osnovnega zdravstva, to je bilo izvedeno 1998 do 2003; z uporabo zapisov odrasle populacije 130.226 odraslih [8,23,24]. Kjer smo izvajali študije na nacionalni osnovi, smo uporabili nacionalno javno dostopne nabore podatkov iz UK Renal Registry (www.renalreg.com) in Informacijskega centra NHS (www.ic.nhs.uk). "Makro (nacionalni) podatki", sporočeni za našo ekološko študijo, smo uporabili med letoma 2003 in 2008 [25]. Študija primera posameznega bolnika o vplivu aktivnega obvladovanja krvnega tlaka pri kronični ledvični bolezni je bila vzeta iz prakse avtorjev z uporabo podatkov, pridobljenih med letoma 2006 in 2012.

Informatika za kronično ledvično bolezen

III. Rezultati

1. Mikronivoj

Na mikroravni je mogoče uporabiti računalniške zdravstvene kartoteke za zanesljivo identifikacijo ljudi s kronično ledvično boleznijo（kronična ledvična bolezen); čeprav so bile razlike v analizah kreatinina, nihanju delovanja ledvic in napakah pri kodiranju sladkorne bolezni slabše razumljene. Ugotovili smo tudi precejšnje napake pri kodiranju ljudi s sladkorno boleznijo in preferencah končne številke pri beleženju krvnega tlaka, zaradi česar je to neoporečen instrument za merjenje kakovosti.

Začeli smo se ukvarjati s CKD（kronična ledvična bolezen)v sodelovanju z ledvičnimi specialisti, ki jih zanima prepoznavanje ljudi s kronično ledvično boleznijo iz računalniških evidenc splošne medicine [23].

Delovanje ledvic je mogoče oceniti s preprosto formulo za izračun eGFR. To se imenuje poenostavljena sprememba prehrane pri ledvični bolezni (MDRD), ki zahteva manj informacij kot druge metode za izračun GFR; potrebujejo samo serumski kreatinin (SCr), spol, starost in ali je etnična skupina temnopolta, strogo afro-karibska, saj ima ta etnična skupina večjo mišično maso [26] (slika 1). Ker imajo skoraj vse angleške splošne ambulante registrirano prebivalstvo (zato sta starost in spol znana) in laboratorijske povezave so pomenile, da so bili vsi ukrepi SCr takoj na voljo. Beleženje etnične pripadnosti je bilo manj popolno [27]. Bilo je nekaj skepticizma, da je računalniško iskanje veljavno, zato smo ročno preiskali 500 zapisov, da bi dokazali, da je elektronsko iskanje veljavno [28]. Ko bodo rutinski podatki opravljeni, se lahko uporabijo za opredelitev razširjenosti KLB v Združenem kraljestvu [24].

Vendar smo kasneje podvomili o teh ugotovitvah in znižali našo oceno razširjenosti kronične ledvične bolezni（kronična ledvična bolezen)ko smo izvedeli več o nedoslednosti testov kreatinina in nihanju ravni kreatinina pri posameznih bolnikih. Zanesljivost testa SCr in s tem diagnoze kronične ledvične bolezni（kronična ledvična bolezen)izboljšan po letu 2006, ko je bil vzpostavljen nacionalni sistem nadzora kakovosti za teste kreatinina [29]; pred tem pa je bilo treba rezultate prilagoditi testu, ki se uporablja v lokalnem laboratoriju.

Pri nihanju sta se pojavili dve pomembni značilnosti. Prvič, ker kreatinin niha, je bistvenega pomena, da opravite dve meritvi v razmaku vsaj treh mesecev, če ne uporabite dveh meritev, se ocena razširjenosti poveča za približno 20 odstotkov [4]. Drugič, začeli smo opazovati stopnjo nihanja pri posameznih bolnikih in ugotovili precejšnje razlike [30]. Opazili smo, kako je prišlo do znatnih variacij in včasih izboljšanja ter zmanjšanja delovanja ledvic. Slika 2 prikazuje variacijo v skupini žensk s sladkorno boleznijo; medtem ko je splošni trend zmanjševanja delovanja ledvic s starostjo, obstajajo ogromne razlike med posamezniki. Graf vključuje poskus risanja regresijske črte nad in pod nihajočim eGFR za vsakega posameznika.

Slika 1. Ocena delovanja ledvic z uporabo formule za spremembo prehrane pri ledvični bolezni (MDRD).

Na mikroravni smo odkrili tudi težave z diagnozo sladkorne bolezni [31]. Ugotovili smo težave pri: 1) napačnem razvrščanju, najpogosteje pri ljudeh s sladkorno boleznijo tipa 2, ki so bili nepravilno označeni, da imajo sladkorno bolezen tipa 1; 2) napačno kodiranje, kjer so ljudje dobili nejasne kode, ki niso razlikovale vrste sladkorne bolezni, ki so jo imeli; in napačna diagnoza, pri kateri so bili bolniki označeni, da imajo sladkorno bolezen, vendar niso bili zdravljeni in rezultati krvnih preiskav niso bili združljivi z diagnozo.

Slika 2. Spremembe delovanja ledvic, izmerjene z oceno glomerularne filtracije (eGFR) [30].

Slika 3. Izboljšanje delovanja ledvic od uvedbe računalniško označenega cilja primarne zdravstvene oskrbe za upravljanjekronična ledvična bolezen; izboljšanje delovanja ledvic pri enem samem bolniku. Posnetek zaslona iz računalniškega sistema EMIS LV, avtor avtorja. eGFR: ocena hitrosti glomerularne filtracije.

Naknadno raziskovanje zdravstvenih kartotek je pokazalo, da je približno 40 odstotkov napak, odkritih v računalniku, klinično pomembnih [32]. Bolniki, ki so bili izključeni iz registrov bolezni, so prejeli neoptimalno oskrbo [33].

Nazadnje smo opazili, da obstaja izrazita preferenca končne številke. To je prednost za zaokroževanje krvnega tlaka in zaradi te težave s podatki je merjenje krvnega tlaka topo orodje. Bilo je tudi nekaj predlogov ciljne pristranskosti, z večjo težnjo po beleženju ravni krvnega tlaka tik pod ciljno ravnjo zdravljenja [34].

2. Mezoravni

Na mezoravni smo izkoristili rutinske podatke za izboljšanje kakovosti. CKD（Kronična ledvična bolezen） je bil nov koncept v primarni oskrbi in metode za ocenjevanje delovanja ledvic (eGFR) niso bile na voljo. To vrzel smo zapolnili z razvojem kalkulatorjev za telefone in osebnih digitalnih pomočnikov ter preglednic, ki vsebujejo makre za izračun eGFR za celotno prakso [35].

Ljudje v osnovnem zdravstvenem varstvu so bili skeptični glede KLB（kronična ledvična bolezen)[36], niso bili samozavestni, so bili nedosledni pri testiranju delovanja ledvic [37], pomanjkanje zaupanja pa je bilo povezano z nižjimi ravnmi dosežkov [38]. Izobraževalna intervencija je izboljšala kakovost, tudi to izboljšanje je bilo izmerjeno z rutinskimi podatki [39].

Študija primera enega samega bolnika ponazarja, kako IT pomaga prepoznati in označiti ljudi s kronično ledvično boleznijo（kronična ledvična bolezen)ki bi pred-2006 ostali neprepoznani v primarni negi. Ta študija primera zadeva vdovo, ki je bila leta 2006 stara 79 let. Pred uvedbo tarče P4P za kronično ledvično boleznijo njena ledvična funkcija ne bi veljala za nenormalno glede na starost (SCr, 132 mmol/L), krvni tlak pa je bil uravnavan med sistoličnim 145 in 185 mmHg. Vendar pa je bil po uvedbi CKD P4P izračunan njen eGFR (34 ml/min) in njen zapis je bil samodejno označen kot CKD. To je vodilo do bolj agresivnega upravljanja njenega krvnega tlaka. Njen SCr je padel in delovanje ledvic se je izboljšalo (slika 3). To se ne bi zgodilo brez samodejnega označevanja tega primera.

Informatika za kronično ledvično bolezen

3. Makro raven: nacionalne smernice, plačilo za uspešnost

Na makroravni smo pomagali zagotoviti vzvod odinformatikaje vključeno v politiko, ekološke preiskave pa sporočajo, ali obstaja kakršna koli povezava z izboljšanimi zdravstvenimi rezultati. CKD（kronična ledvična bolezen)upravljanje je bilo del nacionalnega okvira storitev [40] s podrobnimi smernicami, ki jih je pozneje izdal NICE [41]. NHS Employers, pogodbena organizacija, je skupaj z Britanskim zdravniškim združenjem naročila podporo znanja v obliki sklopa monografije o pogostih vprašanjih; praktiki so to monografijo ocenili kot koristno in je zdaj v tretji izdaji [42]. P4P je bil prvič uveden aprila 2004 in je bil namenjen predvsem žilnim boleznim, leta 2006 pa je bila dodana domena CKD. Ta shema uporablja rutinske podatke za določitev stopnje ugotavljanja primerov v registru bolezni in določa finančno spodbudne kazalnike kakovosti. Indikator kronične ledvične bolezni vključuje cilj zdravljenja ohranjanja krvnega tlaka pod 140/85 mmHg, prednostno z uporabo zdravil, ki modulirajo angiotenzin, ob prisotnosti proteinurije. Začetni skepticizem glede kronične ledvične bolezni je nadomestilo izboljšano sodelovanje primarne oskrbe pri kronični ledvični bolezni（kronična ledvična bolezen)upravljanje [43]. Avtor je predsedoval skupini, ki je razvila CKD（kronična ledvična bolezen)indikator.

Ekološka študija je pokazala, da bi lahko razširjenost sladkorne bolezni in delež ljudi, ki nimajo ciljnega krvnega tlaka, kot je zabeleženo v ciljih P4P, dodali k znanim napovedovalcem variacije v potrebah po zamenjavi ledvic [25].

IV. Diskusija

Informatikaje bil pomemben mehanizem za izvajanje nacionalne, na dokazih temelječe politike za KLB. Težko je videti, kako hitro izvajanje CKD（kronična ledvična bolezen)usmerjanje bi potekalo tako hitro brez vzpostavljene IT infrastrukture in procesov ter informatikov v podporo. Laboratoriji ocenijo ledvično delovanje in ti podatki se združijo s podatki, shranjenimi v računalniških sistemih primarne zdravstvene oskrbe, da se identificirajo primeri kronične ledvične bolezni, ki se nato označijo za pregled in priklic. Ta proces poteka gladko, čeprav je prišlo do težav, ki so pokazale pomanjkanje standardizacije.

Na ravni posameznega zdravnika in prakse, CKD（kronična ledvična bolezen)je bil pred letom 2006 v angleškem osnovnem zdravstvenem varstvu večinoma nepriznan. Kasneje so ga začeli priznavati in sprejemati ter v nekaj letih postal del običajne prakse. Politika je temeljila na potencialu sistemov EPR za prepoznavanje primerov kronične ledvične bolezni in ti sistemi so bili uporabljeni tudi za izvajanje in spremljanje kazalnikov kronične ledvične bolezni P4P.

Posledice teh ugotovitev so, da lahko kombinacija: tehnologije, na dokazih temelječih smernic in upravljanja zdravstvenih storitev doseže izboljšanje kakovosti. Kontekst je bil politika NHS za izvajanje izrecnih smernic, ki temeljijo na dokazih, in uporabo P4P za spodbujanje tega procesa. Theinformatikainfrastruktura in informatiki so bili mehanizem za izvajanje in merjenje sprememb. Vendar sta bila v resnici prej prepletena kot ločena. Zmogljivost informacijskega sistema je oblikovala politiko, pri čemer je klinični informatik (avtor) vodil razvoj kazalnika P4P kakovosti primarne oskrbe za KLB（kronična ledvična bolezen). Ne glede na te soodvisnosti je bila standardizacija infrastrukture, sporočanja in podporne informatike ključnega pomena na tem področju izboljšanja kakovosti [10].

Uvajanje novih tehnologij ustvarja izzive; prisiljevanje "akterjev" na delovnem mestu, da ponovno razmislijo o tem, kar počnejo; v tem primeru prepoznavanje in obvladovanje novega stanja. S socialno-tehničnega vidika je to proces medsebojnega preoblikovanja organizacije, kliničnega poteka dela in tehnologije za obvladovanje kronične ledvične bolezni.（kronična ledvična bolezen) [44].

Ta študija nacionalnega izvajanja izboljšanega obvladovanja KLB ima omejitve. Nismo dokazali vzročne zveze medinformatikain posplošljivost teh ugotovitev. Realistični pregled je zagotovil verjeten mehanizem za vlogoinformatikadrugi pa lahko predlagajo, da je pomembnejši drug mehanizem. Podobno pregled te vrste ne dokazuje posplošljivosti v tej kronični bolezni bolezni（kronična ledvična bolezen)je razmeroma edinstveno stanje (kot je sladkorna bolezen), ki ga je mogoče v celoti diagnosticirati iz številskih podatkov v računalniških sistemih.

Skratka, pravi politični kontekstinformatikazdi se, da omogoča hitro izboljšanje kakovosti. Informatika ni čarobna krogla in ne moremo dokazati vzročne zveze. Informatiki, ki sodelujejo z vodji in menedžerji klinike, so pripomogli k hitri uveljavitvi CKD（kronična ledvična bolezen)upravljanja v angleško NHS.

Nasprotje interesov

O morebitnem navzkrižju interesov v zvezi s tem člankom ni bilo poročano.

Zahvala

Pacienti in ordinacije, ki so prispevali podatke in čas k raziskavi, na kateri temelji to potovanje, raziskovalni kolegi, številni financerji, vključno z Health Foundation, ki so glavni financerji preskušanja QICKD.

Reference

1. Herzog CA, Asinger RW, Berger AK, Charytan DM, Diez J, Hart RG, et al. Srčno-žilne bolezni pri kronični ledvični bolezni. Klinična posodobitev iz Bolezen ledvic: izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO). Kidney Int 2011;80(6):572-86.

2. Weiss JW, Johnson ES, Petrik A, Smith DH, Yang X, Thorp ML. Sistolični krvni tlak in umrljivost med starejšimi odraslimi s kronično ledvično boleznijo, ki živijo v skupnosti. Am J Kidney Dis 2010; 56 (6): 1062-71.

3. Eriksen BO, Ingebretsen OC. Napredovanje kronične ledvične bolezni: 10--letna populacijska študija o učinkih spola in starosti. Kidney Int 2006;69(2):375-82.

4. de Lusignan S, Tomson C, Harris K, van Vlymen J, Gallagher H. Nihanje kreatinina ima večji učinek kot formula za oceno hitrosti glomerulne filtracije na prevalencokronična ledvična bolezen. Nephron Clin Pract 2011;117(3):c213-24.

5. O'Seaghdha CM, Hwang SJ, Upadhyay A, Meigs JB, Fox CS. Napovedovalci incidentne albuminurije v kohorti Framingham Offspring. Am J Kidney Dis 2010; 56 (5): 852-60.

6. Gallagher H, de Lusignan S, Harris K, Cates C. Strategije izboljšanja kakovosti za obvladovanje hipertenzije prikronična ledvična bolezenv osnovnem zdravstvu: sistematski pregled. Br J Gen Pract 2010;60(575):e258-65.

7. Richards N, Harris K, Whitfield M, O'Donoghue D, Lewis R, Mansell M, et al. Zdravljenje kronične ledvične bolezni (CKD) v primarni oskrbi, ki temelji na poročanju o ocenjeni hitrosti glomerulne filtracije (eGFR), izboljša izide bolnikov. Nephrol Dial Transplant 2008;23(2):549-55.

8. Klebe B, Irving J, Stevens PE, O'Donoghue DJ, de Lusignan S, Cooley R, et al. Stroški izvajanja smernic Združenega kraljestva za upravljanjekronična ledvična bolezen. Nephrol Dial Transplant 2007;22(9):2504-12.

9. Couser WG, Remuzzi G, Mendis S, Tonelli M. Prispevekkronična ledvična bolezenna globalno breme večjih nenalezljivih bolezni. Kidney Int 2011;80(12):1258-70.

10. Swindells M, de Lusignan S. Lekcije angleškega nacionalnega programa za IT o strukturi, procesu in uporabnosti. Stud Health Technol Inform 2012; 174: 17-22.

11. Kumarapeli P, de Lusignan S. Uporaba računalnika v kliničnem posvetovanju; postavitev scene, pregledovanje, snemanje in ukrepanje: večkanalna video študija. J Am Med Inform Assoc 2012, 15. december [Epub]. http:// dx.doi.org/10.1136/amiajnl-2012-001081.

12. Schade CP, Sullivan FM, de Lusignan S, Madeley J. e-predpisovanje, učinkovitost, kakovost: lekcije iz informatizacije družinske prakse v Združenem kraljestvu. J Am Med Inform Assoc 2006;13(5):470-5.

13. de Lusignan S, Chan T. Razvoj informacijske tehnologije primarne oskrbe v Združenem kraljestvu. J Ambul Care Manage 2008;31(3):201-10.

14. Michalakidis G, Kumarapeli P, Ring A, van Vlymen J, Krause P, de Lusignan S. Sistem za k rešitvam usmerjeno poročanje o napakah, povezanih z ekstrakcijo rutinsko zbranih kliničnih podatkov za raziskave in izboljšanje kakovosti. Stud Health Technol Inform 2010; 160 (Pt 1): 724-8.

15. van Vlymen J, de Lusignan S, Hague N, Chan T, Dzregah B. Zagotavljanje kakovosti zbirnih podatkov splošne medicine: izkušnje iz programa kakovosti podatkov o primarni oskrbi (PCDQ). Stud Health Technol v obrazcu 2005;116:1010-5.

16. de Lusignan S, Liaw ST, Michalakidis G, Jones S. Opredelitev podatkovnih nizov in ustvarjanje podatkovnih slovarjev za izboljšanje kakovosti in raziskave kroničnih bolezni z uporabo rutinsko zbranih podatkov: pristop, ki temelji na ontologiji. Informirajte Prim Care 2011;19(3):127-34.

17. Pawson R. Politika, ki temelji na dokazih: realistična perspektiva. Thousand Oaks (CA): žajbelj; 2006.

18. Donabedian A. Ocenjevanje kakovosti zdravstvene oskrbe. Milbank Mem Fund Q 1966;44(3 Pt 2):166-206.

19. de Lusignan S, Pearce C, Shaw NT, Liaw ST, Michalakidis G, Vicente MT, et al. Kakšne so ovire za izvajanje mednarodnih raziskav z uporabo rutinsko zbranih podatkov primarne oskrbe? Stud Health Technol Inform 2011; 165: 135-40.

20. de Lusignan S, Krause P, Michalakidis G, Vicente MT, Thompson S, McGilchrist M, et al. Modeliranje poslovnih procesov je bistveni del analize zahtev. Prispevek delovne skupine EFMI Primary Care. Yearb Med Inform 2012;7(1):34-43.

21. Nacionalna fundacija za ledvice. Smernice klinične prakse K/DOQI zakronična ledvična bolezen: vrednotenje, klasifikacija in stratifikacija. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1): S1-266.

22. de Lusignan S, Gallagher H, Chan T, Thomas N, van Vlymen J, Nation M, et al. Protokol študije QICKD: grozdno randomizirano preskušanje za primerjavo posegov za izboljšanje kakovosti za znižanje sistoličnega krvnega tlaka pri kronični ledvični bolezni (CKD) v primarni oskrbi. Implement Sci 2009; 4:39.

23. de Lusignan S, Chan T, Stevens P, O'Donoghue D, Hague N, Dzregah B, et al. Prepoznavanje bolnikov zkronična ledvična bolezeniz računalniške evidence splošne medicine. Fam Pract 2005;22(3):234-41.

24. Stevens PE, O'Donoghue DJ, de Lusignan S, Van Vlymen J, Klebe B, Middleton R, et al.Kronična ledvična bolezenmanagement v Združenem kraljestvu: rezultati projekta NEOERICA. Kidney Int 2007;72(1):92-9.

25. Dhoul N, de Lusignan S, Dmitrieva O, Stevens P, O'Donoghue D. Dosežek kakovosti in razširjenost bolezni v primarni oskrbi napoveduje regionalne razlike v incidenci ledvičnega nadomestnega zdravljenja (NRT): ekološka študija. Nephrol Dial Transplant 2012;27(2):739-46.

26. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. Natančnejša metoda za oceno hitrosti glomerulne filtracije iz serumskega kreatinina: nova enačba napovedi. Sprememba prehrane v študijski skupini za ledvično bolezen. Ann Intern Med 1999;130(6):461-70.

27. Kumarapeli P, Stepaniuk R, de Lusignan S, Williams R, Rowlands G. Beleženje etnične pripadnosti v računalniških sistemih splošne prakse. J Public Health (Oxf ) 2006;28(3):283-7.

28. Anandarajah S, Tai T, de Lusignan S, Stevens P, O'Donoghue D, Walker M, et al. Veljavnost iskanja rutinsko zbranih računalniških podatkov splošne medicine za identifikacijo bolnikovkronična ledvična bolezen(CKD): ročni pregled 500 zdravstvenih kartotek. Nephrol Dial Transplant 2005;20(10):2089-96.

29. Lamb EJ, Vickery S, Dalton RN, Stevens PE. Ocenjevanje GFR z ID-MS sledljivimi testi kreatinina. Ann Clin Biochem 2006;43(Pt 4):327.

30. Poh N, de Lusignan S. Modeliranje in vizualizacija podatkov vkronična ledvična bolezen(CKD): korak k personalizirani medicini. Informirajte Prim Care 2011;19(2):57-63.

31. de Lusignan S, Khunti K, Belsey J, Hattersley A, van Vlymen J, Gallagher H, et al. Metoda prepoznavanja in popravljanja napačnega kodiranja, napačnega razvrščanja in napačne diagnoze pri sladkorni bolezni: pilotna in validacijska študija rutinsko zbranih podatkov. Diabet Med 2010;27(2):203-9.

32. de Lusignan S, Sadek N, Mulnier H, Tahir A, RussellJones D, Khunti K. Napačno kodiranje, napačna klasifikacija in napačna diagnoza sladkorne bolezni v primarni negi. Diabet Med 2012;29(2):181-9.

33. Hassan Sadek N, Sadek AR, Tahir A, Khunti K, Desombre T, de Lusignan S. Ocenjevanje orodij za podporo nove praktične klasifikacije sladkorne bolezni: odličen nadzor lahko predstavlja napačno diagnozo in izpustitev iz registrov bolezni je povezana s slabšim nadzorom. Int J Clin Pract 2012;66(9):874-82.

34. Alsanjari ON, de Lusignan S, van Vlymen J, Gallagher H, Millett C, Harris K, et al. Trendi in prehodne spremembe preference končne številke pri beleženju krvnega tlaka: študije zaporednih in longitudinalnih zbranih podatkov primarne oskrbe. Int J Clin Pract 2012;66(1):37-43.

35. Kumarapeli P, de Lusignan S, Robinson J. Spletni viri zakronična ledvična bolezen(CKD) za primarno zdravstvo. Informirajte Prim Care 2006;14(2):139-42.

36. Crinson I, Gallagher H, Thomas N, de Lusignan S. Kako pripravljena je splošna praksa za izboljšanje kakovosti diagnostične analize kronične ledvične bolezni. Br J Gen Pract 2010;60(575):403-9.

37. de Lusignan S, Nitsch D, Belsey J, Kumarapeli P, Vamos EP, Majeed A, et al. Razlike pri testiranju delovanja ledvic v primarni oskrbi v Združenem kraljestvu: presečna študija. Fam Pract 2011;28(6):638-46.

38. Tahir MA, Dmitrieva O, de Lusignan S, van Vlymen J, Chan T, Golmohamad R, et al. Zaupanje in kakovost pri obvladovanju kronične ledvične bolezni v primerjavi z drugimi srčno-žilnimi boleznimi in diabetesom mellitusom: povezana študija vprašalnika in rutinskih podatkov primarne oskrbe. BMC Fam Pract 2011; 12:83.

39. de Lusignan S, Gallagher H, Jones S, Chan T, van Vlymen J, Tahir A, et al. Izobraževanje na podlagi revizije znižuje sistolični krvni tlak vkronična ledvična bolezen: rezultati preskušanja izboljšanja kakovosti kronične ledvične bolezni (QICKD). Kidney Int 2013, 27. marec [Epub]. http://dx.doi.org/10.1038/ki. 2013.96.

40. Ministrstvo za zdravje. Nacionalni okvir storitev za ledvične storitve. Drugi del:kronična ledvična bolezenakutna odpoved ledvic in oskrba ob koncu življenja. London: Ministrstvo za zdravje; 2005.

41. Nacionalni sodelujoči center za kronične bolezni.Kronična ledvična bolezen: nacionalna klinična smernica za zgodnje odkrivanje in obravnavo pri odraslih v primarni in sekundarni zdravstveni oskrbi. London: Royal College of Physicians; 2008.

42. de Lusignan S, Gallagher H, Stevens P, Harris K, Dmitrieva O, Tahir A, et al.Kronična ledvična bolezenPogosto zastavljena vprašanja. 3. izd. London: NHS Employers/BMA; 2007.

43. Stevens PE, de Lusignan S, Farmer CK, Tomson CR. Vključevanje primarne oskrbe v pobude za KLB: izkušnja Združenega kraljestva. Nephrol Dial Transplant 2012;27 Suppl 3:iii5-11.

44. Berg M. Implementacija informacijskih sistemov v zdravstvenih organizacijah: miti in izzivi. Int J Med Inform 2001;64(2-3):143-56.