Pomen, definicija, razvrstitev in dejavniki tveganja za kronično ledvično bolezen v Južni Afriki

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-pošta:audrey.hu@wecistanche.com

AM Meyers, MB BCh, FCP (SA), Cert Nephrology (SA), FRCP (Lond) Donald Gordon Medical Center, Klerksdorp Hospital in National Kidney Foundation of South Africa, Johannesburg, Južna Afrika Dopisni avtor: AM Meyers ({{0 }})

Motnje delovanja ledvic ozkronična ledvična bolezen(CKD) najdemo pri 10 odstotkih svetovnega prebivalstva in je razvrščena v pet stopenj glede na ocenjeno hitrost glomerulne filtracije (eGFR). Ne glede na to, kje bolnik živi, ​​je ocena GFR obvezna za odločanje in se pridobi s preprostim merjenjem ravni kreatinina v serumu. Cilj diagnosticiranja KLB (kronična ledvična bolezen)je njeno prihodnje preprečevanje, zgodnje odkrivanje in pravilno zdravljenje, ki bo preprečilo ali odložilo funkcionalno poslabšanje.

Primarna hipertenzija (PH) se pojavi pri 25 odstotkih temnopoltega prebivalstva Južne Afrike (SA) in je domnevni vzrok kronične ledvične bolezni 5.kronična ledvična bolezen)pri 40 - 60 odstotkih teh bolnikov. Poleg tega se v tej skupini kronična ledvična bolezen 5. stopnje pojavi v razmeroma mladi starosti (35 - 45 let) v primerjavi z drugimi skupinami prebivalstva, pri katerih se kronična ledvična bolezen 5. stopnje (kronična ledvična bolezen) resulting from PH usually occurs between 60 and 70 years of age. In the cohort study, PH has been found in 12 - 16% of black school learners (mean age 17 years) compared with 1.8 - 2% of other ethnic groups (mixed race, Asian, white). End-stage renal failure (ESRF) is the fifth most common cause of death in SA, excluding post-traumatic cases. In addition, undiagnosed or poorly controlled PH is a potent risk factor for other cardiovascular diseases (CVD), e.g. congestive cardiac failure, myocardial infarction, stroke. Significant protein is also associated with CVD and protein >1 g/dan je pomemben dejavnik tveganja za ESRF.

S Afr Med J 2015;105(3):233-236. DOI:10.7196/SAMJ.9412

Cistanche lahko zdravi kronično ledvično bolezen

Kronična ledvična bolezen (CKD) je pomembna

• kronična ledvična bolezen (kronična ledvična bolezen)je pomembna skupina bolezni, ki ogroža zdravje.

• Končna ledvična bolezen (ESKD) je povzročila naraščajoče število dializnih in presajenih bolnikov po vsem svetu, kar predstavlja veliko breme za zdravstveno ekonomijo, zlasti v državah v razvoju.

• ESKD, ki je posledica hipertenzivne in/ali diabetične nefropatije, narašča po vsem svetu, zlasti pri starejših. Vendar pa je hipertenzija z ledvično disfunkcijo še večji problem v Južni Afriki (SA), saj se pojavlja pri razmeroma mladih temnopoltih bolnikih, ki imajo pogosto tudi hude okvare ciljnih organov (srce in ledvice).

• Razvoj kronične ledvične bolezni (kronična ledvična bolezen)je povezana z aterosklerozo, ki jo povzročajo bolezni, povezane z življenjskim slogom, kot so debelost, hipertenzija in sladkorna bolezen. Tudi če ni bolezni življenjskega sloga, je kronična ledvična bolezen dejavnik tveganja za srčno-žilne bolezni (KVB). • KLB je pomembna skupina bolezni, ki najverjetneje povzroči KVB, hospitalizacijo ali smrt in tako ogroža zdravje Južnoafričanov. • V članku Mayosija et al. [1] se je pokazalo, da je končna ledvična odpoved (ESRF) peti najpogostejši vzrok netravmatske smrti v SA.

Only estimated or deduced statistics exist for SA. However, with our burden of hypertensive ESKD, HIV nephropathy, and other poverty-related disorders, it is highly likely that the sub-Saharan burden of CKD is far higher than that in developed countries. In Japan, with a population of >104 000 000, razširjenost kronične ledvične bolezni (kronična ledvična bolezen)je bilo 13,3 milijona (tj. 12,9 odstotka prebivalstva) (Tabela 1).[2]

Tabela 1. Razširjenost kronične bolezni ledvic pri odraslih v razviti državi (Japonska). Število bolnikov s kronično ledvično boleznijo 1. ali 2. stopnje je bilo ocenjeno glede na prisotnost patološke proteinurije. Bolniki na dializi (N=275 000) so bili izključeni

Slika 1. Slabše kot je delovanje ledvic, večje je tveganje smrti zaradi vseh vzrokov, bolezni srca in ožilja ter hospitalizacije. (Hitrost glomerularne filtracije GFR =.)

Zmanjšanje delovanja ledvic je pomemben dejavnik tveganja za KVB. Slabše kot je delovanje ledvic, večje je tveganje za KVB. Poleg KVB je obsežna epidemiološka preiskava pokazala, da se relativno tveganje za skupno umrljivost ali hospitalizacijo poveča ne glede na vzrok sorazmerno s stopnjo zmanjšanja delovanja ledvic (slika 1).[3]

Slika 2 prikazuje relativno tveganje smrti zaradi srčno-žilnih dogodkov glede na prisotnost ali odsotnost proteinurije in stopnjo delovanja ledvic. Relativno tveganje je bilo ocenjeno kot 1.0 za kohorto v splošnem zdravstvenem pregledu. To skupino so sestavljali 30 704 moških in 60 668 žensk, starih 40 - 79 let, z eGFR večjim ali enakim 60 ml/min/1,73 m² in brez proteinurije. Prikazano je starostno prilagojeno relativno tveganje umrljivosti zaradi KVB za moške in ženske.

Opredelitev in klasifikacija kronične ledvične bolezni

• kronična ledvična bolezen (kronična ledvična bolezen)se diagnosticira s proteinurijo, albuminurijo, hematurijo (vsi primeri niso ledvični) ali zmanjšano hitrostjo glomerularne filtracije (GFR).

• Stopnje KLB so razvrščene glede na GFR. Večina laboratorijev daje izračunano GFR, ki izhaja iz vrednosti serumskega kreatinina. Najpogosteje navedena vrednost je ocenjena GFR (eGFR). • KLB je treba ustrezno zdraviti glede na stadij (slika 3).

Kidney Disease Improving Global Outcomes deli 3. stopnjo na 3(a) in 3(b), da olajša terapevtski poseg pri bolnikih s 3(b), pri katerih se ledvična disfunkcija zlahka poslabša. Poleg tega je albuminurija kategorizirana kot normalna (<30 µmol/d),="" or="" positive="" (30="" -="" 299="" µmol/d),="" and="" proteinuria="" as="" normal=""><150 µmol/d),="" mild="" (150="" -="" 490="" µmol/d)="" and="" severe="" (≥300="" µmol/d),="" i.e.="" categories="" a1,="" a2,="" and="">

Diagnostična merila kronične ledvične bolezni

CKD(kronična ledvična bolezen)je opredeljen in opisan v tabeli 2 in sliki 3. Vključuje vsa morbidna stanja, povezana z zmanjšanim delovanjem ledvic, ki jih kaže GFR ali vztrajni izvidi, ki kažejo na poškodbo ledvic.

Primeri poškodb ledvic:

• motnje urina, kot je proteinurija, vključno z mikroalbuminurijo

• nenormalnosti slikovnih testov, kot je ena ledvica ali policistična ledvica • nenormalnosti biokemije krvi, kot so tiste, ki kažejo na disfunkcijo ledvic, vključno z nenormalno glomerularno in tubulno disfunkcijo

• nenormalnosti histoloških izvidov. eGFR kot merilo ravni kreatinina v krvi zagotavlja ključne informacije o obvladovanju kronične ledvične bolezni. Vendar pa eGFR ne bi smeli sprejeti kot edino meritev delovanja ledvic (tabela 3).

Cistanche lahko izboljša delovanje ledvic

CKD: skupine z visokim tveganjem

• Najpomembnejši dejavnik tveganja v temnopolti populaciji SA za KLB (kronična ledvična bolezen)je razvoj esencialne hipertenzije. V SA se hipertenzija razvije veliko prej kot v razvitih območjih sveta, je hujša, običajno ni diagnosticirana zgodaj in pogosto slabo zdravljena. K vsemu temu pripomore slaba udeležba bolnikov.

• Obstajajo tudi običajni dejavniki tveganja za razvoj KLB: staranje, družinska anamneza KLB (kronična ledvična bolezen)(vključno z esencialno hipertenzijo in sladkorno boleznijo tipa 2 (DM)), običajna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID), nenormalni izvidi urina in/ali nenormalno delovanje ledvic v anamnezi, nenormalna morfologija ledvic, dislipidemija, hiperurikemija, debelost, presnovni sindrom, avtoimunske motnje, okužbe ledvic, nefrotski sindrom in ledvični kamni.

Slika 2. (A): Moški. (B): Ženske. Relativno tveganje za srčno-žilno smrt, povezano s proteinurijo in kronično ledvično boleznijo. (Splošna populacija: moški 30 764, ženske 60 668, starost 40 - 79 let; referenca: GFR večja ali enaka 60, proteinurija ( - ).) Podatki, s spremembami, od Irie et. al.[4] (UP=proteinurija; GFR=hitrost glomerularne filtracije.)

Tabela 2. Opredelitev CKD

A. Očitno poškodbo ledvic pokažejo analiza urina, biokemija krvi, slike ali patologija ledvic. Posebej pomembna je prisotnost albuminurije ali proteinurije. Opomba: Ledvične ciste pri starejših ne predstavljajo kronične ledvične bolezni, razen če so posledica avtosomno dominantne policistične bolezni ledvic.

B. GFR kot dejavnik tveganja za ESRF: manj kot ali enako 60 ml/min/1,73 m² za starost 40 - 49 let in manj kot ali enako 40 za starost več kot ali enako 70 let, vztrajni dokazi A in/ali B za več kot ali enako 3 mesece

• V kontekstu SA je epidemija HIV še en pomemben dejavnik pri razvoju kronične ledvične bolezni (10 odstotkov teh bolnikov lahko razvije napredovalo kronično ledvično bolezen).

• Pomembni so tudi dejavniki, povezani z nosečnostjo. Ogroženi so plodovi, katerih matere zlorabljajo alkohol in/ali cigarete med nosečnostjo ali so podhranjeni ali imunsko oslabljeni. Dojenčki, rojeni tem materam, imajo visoko incidenco nizke porodne teže (manj kot ali enaka 2 kg) in veliko pojavnost kasnejše hude KLB (kronična ledvična bolezen).

• Kot zaščita pred razvojem kronične ledvične bolezni (kronična ledvična bolezen), je treba izvajati naslednje osnovne strategije:

• Vsem posameznikom s pozitivno družinsko anamnezo (tj. pri starših ali bratih in sestrah) hipertenzije ali katere koli druge družinske ledvične bolezni je treba od zgodnjega otroštva (npr. 20 let naprej) vsako leto preverjati krvni tlak (KT) in ga ustrezno zdraviti. Preverjanje krvnega tlaka mora vedno spremljati testiranje z urinsko merilno paličico, nenormalnosti pa mora oceniti zdravnik.

• Enako velja za bolnike s sladkorno boleznijo, le da je treba s pregledom začeti v višji starosti (npr. 35 let).

• Glavni dejavniki tveganja za zgoraj omenjeni dve motnji so nepravilnosti v življenjskem slogu prehranjevanja in zlasti čezmerni vnos natrija s hrano. Debelost, ki je v SA pogosto obravnavana kot družbena privlačnost, je treba obsoditi in preprečiti.

• Epidemijo HIV je treba nadzorovati z vsemi možnimi sredstvi.

• Eden najpomembnejših vzročnih dejavnikov poslabšanja delovanja ledvic pri zdravih ljudeh je staranje. Približno od starosti 50 - 55 let se GFR zmanjša za približno 1.2 - 1,5 ml/min/leto. To zahteva previdnost pri jemanju zdravil s starostjo, zlasti tistih, ki se večinoma izločajo preko ledvic.

• Če bolniki s proteinurijo kadijo, so debeli ali razvijejo hipertenzijo ali moteno toleranco za glukozo, KLB (kronična ledvična bolezen)napreduje hitreje. Posebej ogroženi so moški; predpisati jim je treba strožje režime zdravljenja in od njih zahtevati, da spremenijo svoj življenjski slog.

• Debelost (zlasti morbidna debelost) je dejavnik tveganja za proteinurijo, ki lahko povzroči ESKD – tudi če ni sladkorne bolezni ali hipertenzije (zlasti pri moških).

• Dislipidemija je dejavnik tveganja za KVB. Čeprav temelji na redkih dokazih, je bilo predlagano, da lahko dislipidemija spodbuja ESKD. Nasprotno pa je povečanje proteinurije povezano z večjo incidenco in resnostjo dislipidemije, kar verjetno povzroči nadaljnjo proteinurijo in napredujočo KLB (kronična ledvična bolezen).

• Bolniki s hiperurikemijo pogosto trpijo zaradi bolezni ledvic in obratno ter

stopnje 4 - 5 CKD(kronična ledvična bolezen)bolniki imajo ponavadi hiperurikemijo. Vse več pa je dokazov, da je hiperurikemija neodvisen dejavnik tveganja za aterosklerozo in progresivno KLB.

• Če povzamemo, so vsi posamezniki s pozitivno družinsko anamnezo ledvičnih bolezni potencialno izpostavljeni visokemu tveganju in jih je treba obravnavati kot take.

Sl. 3. Razvrstitev stopenj CKD (kronična ledvična bolezen)(na splošno imenovano CKD #, kjer je # razvrščeno glede na eGFR). (GFR=hitrost glomerulne filtracije; ESKD=končna ledvična bolezen.)

Tabela 3. Razlaga serumskega kreatinina

• Kreatinin – ne sečnina – je ključnega pomena pri ocenjevanju GFR

• Če testiranje eGFR razkrije KLB 2. stopnje (kronična ledvična bolezen), ponovite test dvakrat letno. Če je stopnja 3 ali 4, ponovite test trikrat ali štirikrat na leto

• Dejavniki, ki niso GFR, lahko vplivajo na ravni serumskega kreatinina:

• starost (progresivno znižanje GFR je fiziološko) • mišična masa (manjša pri ženskah, večja pri moških)

• prehrana, npr. vegetarijanska

• nekatera zdravila, npr. cimetidin, povzročijo lažno visok kreatinin

• Primeri večjih pasti: • mišičast moški s serumskim kreatininom 120 µmol/L ima lahko normalno GFR

• nasprotno, vitka starejša ženska s serumskim kreatininom 90 µmol/L ima lahko zmanjšan eGFR, npr.<40 ml/min/1.73="">

• Pomembna točka vadbe:

• Serumski kreatinin, ki je večji ali enak 150 µmol/L pri ženskah ali 160 µmol/L pri moških, kaže na resno osnovno ledvično disfunkcijo. Te bolnike je treba napotiti k nefrologu

Šestnajst dobro in ne pri osnovnem zdravljenju bolnikov s kronično ledvično boleznijo

1. CKD(kronična ledvična bolezen)je definiran bodisi kot:

• bolezen ledvic (npr. proteinurija) z ali brez okvare GFR in/ali

• decreased GFR, i.e. ≤60 mL/min/1.73 m² lasting for >3 mesece.

2. eGFR se izračuna s tako imenovano formulo za spremembo prehrane pri ledvični bolezni (MDRD): eGFR ml/min/1,73 m²=32 788 ↓× serumski kreatinin-1.154 × starost{{7} }.203 (× 1,210, če je črna in × 0,742, če je ženska)

3. KLB je kritičen dejavnik tveganja za razvoj KVB in ESKB.

4. KLB (kronična ledvična bolezen)bolnika mora voditi multidisciplinarna ekipa zdravnikov primarne zdravstvene oskrbe in nefrologov.

5. Zaželeno je, da se k nefrologom napotijo ​​bolniki z:

• proteinurija 0.5 g/g kreatinina ali več; ali na merilni palici Večji ali enak 2 plus

• eGFR od<50 ml/min/1.73="">

• proteinurija in hematurija Večja ali enaka 1 plus.

Cistanche za kronično ledvično bolezen

6. Cilj zdravljenja v primerih proteinurije je doseči ravni<0.5 g/g="" creatinine,="" i.e.=""><500 µg/24="">

7. CKD (kronična ledvična bolezen)zdravljenje je treba začeti s spremembo življenjskega sloga, tj. opustitvijo kajenja, omejitvijo soli in izboljšanjem debelosti.

8. Cilj nadzora BP je<130 0="" mmhg="" and="" should="" be="" achieved="" gradually.="" automatic="" home="" bp="" devices="" should="" be="" used="" whenever="" possible,="" and="" bp="" charts="" maintained="" and="" checked="" by="">

9. Antihipertenzivi prvega izbora so zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE) ali zaviralci angiotenzinskih receptorjev (ARB). Kombinacija z drugimi antihipertenzivi mora biti po potrebi, vendar je treba ACE I ali A-II RB vedno kombinirati s tiazidnim diuretikom pri črnih bolnikih. Tiazidni diuretiki (razen furosemida) so neaktivni, če je GFR enak<30 ml/min/1.73="">

10. Pri uporabi ACE I ali ARB se mora zdravnik zavedati možnega tveganja rahlega zvišanja ravni kreatinina in možnega pojava hiperkaliemije s kronično ledvično boleznijo stopnje 3(b), 4 ali 5 (kronična ledvična bolezen)bolniki.

11. V diabetični nefrologiji mora biti ciljna raven HbA1C približno 6,5 odstotka za nadzor ravni glukoze v krvi.

12. Holesterol lipoproteinov nizke gostote je treba nadzorovati na manj kot ali enako 2,5 mmol/L.

13. Ob sumu na ledvično anemijo se mora primarni zdravnik posvetovati z nefrologom.

14. Zdravniki se morajo posvetovati z nefrologom, kadar koli pridejo v poštev sredstva za stimulacijo eritropoeze.

15. Pri dajanju zdravil, ki se res izločajo, naj zdravnik glede na delovanje ledvic zmanjša odmerek ali podaljša interval med dajanjem.

16. NSAID, kontrastna sredstva in diuretiki so dejavniki tveganja visoke stopnje za poslabšanje (pogosto trajno) delovanja ledvic pri bolnikih z napredovalo KLB (kronična ledvična bolezen). Enako občasno velja za uporabo ACE I in A-II RB v 4. in 5. stopnji KLB, zlasti pri starejših, hipertenzivnih ali diabetičnih populacijah.

Reference

1. Mayosi BM, Flisher AJ, Lalloo UG, Sitas F, Tollman SM, Bradshaw D. Breme nenalezljivih bolezni v Južni Afriki. Lancet 2009;374(9693):934-947. [http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(09)61087-4]

2. Japonsko združenje za nefrologijo. Japonske smernice. Clin Exp Nephrol 2009;13(3):192-248. [http:// dx.doi.org/10.1007/s10157-009-0188-0] http://link.springer.com/article/10.1007/s10157-009-0131-4/ fulltext.html (dostopano 30. januarja 2015) . 3. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY.Kronična ledvična bolezenin tveganja smrti, srčno-žilnih dogodkov in hospitalizacije. N Engl J Med 2004;351:1296-1305.

4. Irie F, Iso H, Sairenchi T, et al. Odnosi med proteinurijo, serumskim kreatininom, hitrostjo glomerulne filtracije in umrljivostjo zaradi srčno-žilnih bolezni v japonski splošni populaciji. Kidney Int 2006;69(7):1264- 1271.