Ponovna presaditev ledvice pri otroku čez oviro vztrajnih protiteles proti receptorju angiotenzina II tipa I
Mar 20, 2022
Annika Gold1in Alexander Fichtner1& Daniela Choukair 1& Claus Peter Schmitt1& Caner Süsal2& Duška Dragun3,4& Burkhard Tönshoff1
Povzetek
OzadjePribližno 20 odstotkov epizod zavrnitve, posredovane s protitelesi (ABMR) v odsotnosti za darovalca specifičnih protiteles proti humanim levkocitnim antigenom (HLA-DSA) pri pediatričnih in odraslihledvicapresaditevprejemniki so povezani s protitelesi proti receptorju angiotenzina tipa 1 (AT1R-Ab) in jih domnevno povzročajo. Medtem ko je vloga AT1R-Ab za ABMR in odpoved presadka vse bolj priznana, je na voljo malo informacij o obravnavi teh bolnikov za ponovno presaditev čez oviro vztrajnega AT1R-Ab.
OvitekPoročamo o bolniku zledvicaneuspehv otroštvu zaradi obstruktivne uropatije, ki je izgubil svojega prvegaledvicapresaditevzaradi AT1R-Ab posredovanega kroničnega ABMR. Ker je to protitelo vztrajalo med 4 leti hemodialize, je bil za 2. presaditev ledvice (presaditev, povezana z življenjem od njegove matere), podvržen režimu desenzibilizacije, sestavljenemu iz 15 sej plazmafereze, infuzij intravenskega imunoglobulina G in tiroglobulina ter farmakološke blokade pot angiotenzina II (AT-II) s kandesartanom. Ta režim intenzivne desenzibilizacije je prehodno zmanjšal povišane titre AT1R-Ab, kar je povzročilo stabilne kratkoročneledvicafunkcija alografta. Kasnejši klinični potek pa je bil zapleten zaradi akutne celične zavrnitve in kronične ABMR zaradi vztrajnega AT1R-Ab in de novo HLA-DSA, kar je skrajšalo preživetje alogenskega presadka na obdobje samo 4 let. Zaključek Ta primer poudarja težave pri vztrajnem zniževanju povišanih titrov AT1R-Ab z režimom desenzibilizacije za ponovno presaditev in škodljiv učinek medsebojnega delovanja med AT1R-Ab in HLA-DSA naledvicapresaditevpreživetje.
Ključne besedeLedvicapresaditev. Zavrnitev, posredovana s protitelesi. Protitelesa proti receptorju angiotenzina tipa 1. Protitelesa HLA, specifična za darovalca
Kontakt: ali.ma@wecistanche.com
Uvod
S protitelesi posredovana zavrnitev (ABMR) igra pomembno vlogo pri izgubi presadka pri odraslih [1–3] in pediatričnih bolnikih.ledvicapresaditevprejemniki [2, 4]. Večino teh zavrnitev povzročijo predhodno oblikovana in/ali na novo za darovalca specifična protitelesa proti humanim levkocitnim antigenom (HLA-DSA). Vendar pa obstaja pomembna podskupina bolnikov s histološkimi značilnostmi ABMR v biopsiji presadka, pri katerih HLA DSA ni mogoče odkriti v obtoku [5, 6]. V zadnjih letih je bilo zato vedno več prizadevanj, usmerjenih v odkrivanje in biološko karakterizacijo protiteles proti drugim endotelijskim tarčam poleg HLA. Leta 2005 so Dragun in sod. odkrili protitelesa proti receptorju angiotenzina tipa 1 (AT1R) pri bolnikih, ki so prejemali ABMR brez zaznavnega HLA-DSA. znatno povečalo naše razumevanje vloge protiteles, ki niso HLA, v patofiziologiji ABMR [7]. Približno 20 odstotkov epizod ABMR v odsotnosti HLA-DSA pri pediatričnih in odraslih prejemnikih presajenih ledvic je povezanih in domnevno povzročenih s protitelesi AT1R (AT1R-Ab) [8, 9].
AT1R-Ab so skupina protiteles (agonistov), ki aktivirajo receptorje in inducirajo nadaljnje dogodke, kot so vazokonstrikcija, preoblikovanje zunajceličnega matriksa in indukcija vnetnih kaskad [10]. Domnevali so, da ishemično-reperfuzijska poškodba poveča izražanje do nor AT1R na vaskularnih gladkih mišicah in endotelijskih celicah, zaradi česar je presadek nagnjen k poškodbi zaradi že obstoječega AT1R-Ab [11]. Poleg tega AT1R-Ab uravnava antigene HLA razreda II na endotelijskih celicah in s tem potencialno poveča škodljive učinke HLA-DSA [6]. Nekaj poročil o primerih je poudarilo širok spekter različnih kliničnih fenotipov poškodbe tkiva, ki jo posreduje AT1R-Ab [12–15].
Medtem ko je vloga AT1R-Ab za ABMR in odpoved presadka vse bolj priznana, je na voljo malo informacij o obravnavi teh bolnikov za ponovno presaditev čez oviro vztrajnega AT1R-Ab. Zato tukaj poročamo o desenzibilizaciji za ponovno presaditev in dolgotrajnem spremljanju pediatričnega bolnika, ki je izgubil prvoledvicaalograftom zaradi ABMR, posredovanega z AT1R-Ab.
Poročilo primera
Poročamo o bolniku zkroničnoledvicabolezenstadij 5 v otroštvu zaradi obstruktivne uropatije. Prejel je prvoledvicapresaditevv starosti 3,2 let od umrle darovalke (42 let, eno neujemanje HLA-A in eno HLA-DR) leta 2000.
Začetna imunosupresivna terapija je bila sestavljena iz mikroemulzije ciklosporina A (CsA), mofetilmikofenolata (MMF) in metilprednizolona. Sedmi dan po presaditvi je med obdobjem neustrezne izpostavljenosti CsA doživel akutno T-celično posredovano zavrnitev z blagim do zmernim arteritisom intime (BANFF '97 stopnje IIa), ki je bil zdravljen z impulzi metilprednizolona, OKT3 in zamenjavo CsA na takrolimus. Nato je bila funkcija presadka stabilna 6 let po presaditvi s koncentracijo kreatinina v serumu približno 1,4 mg/dL. Nato je doživel progresivno upadanje funkcije presadka (zvišanje serumskega kreatinina na 2,5 mg/dl), ki ga je spremljala huda arterijska hipertenzija.Ledvicabiopsija alogenskega presadka je pokazala kronično glomerulopatijo presadka z delno glomerularno sklerozo, intersticijsko fibrozo in tubularno atrofijo (IFTA), blagim tubulitisom in novonastalo fibrozo arterijske intime; Imunohistokemijsko barvanje s C4d je bilo negativno. Te histopatološke lezije so bile takrat kategorizirane kot akutna vaskularna in intersticijska zavrnitev (BANFF IIb). Z današnjo histopatološko klasifikacijo so bile te lezije skladne s kronično aktivno ABMR. Ni bilo seroloških dokazov HLA-DSA, izmerjenih s testi LABScreen Single Antigen (OneLambda, Thermofischer Scientific Canoga Park, CA), vendar je bila koncentracija AT1R-Ab v serumu izrazito povišana (112 U/L, referenčno območje<10 u/l).="" at1r-ab="" was="" initially="" measured="" with="" a="" bioassay[7],="" subsequently="" with="" a="" cell-based="" enzyme-linked="" immuno-="" sorbent="" assay="" (elisa)="" (celltrend="" gmbh,="" luckenwalde,="" germany,="" now="" onelambda,="" thermofischer="" scientific="" canoga="" park,="" ca).="" the="" categories="" of="" binding="" reported="" in="" the="" elisa="" test="" usually="" indicate="" negative="" binding="" at="" <="" 10="" u/ml="" and="" lower,="" intermediate="" binding="" at="" 10–="" 17="" u/ml,="" and="" strong="" binding="" at="" >="" 17="" u/ml="" [16].="" endothelin="" type="" a="" receptor="" anti-bodies="" (etar-ab)="" were="" also="" measured="" with="" a="" sandwich="" elisa="" (celltrend="" gmbh,="" luckenwalde,="" germany,="" now="" onelambda,="" thermofischer="" scientific="" canoga="" park,="" ca).="" as="" the="" potential="" role="" of="" at1r-ab="" in="" refractory="" vascular="" rejection="" had="" only="" been="" published="" 1="" year="" before="" the="" patient's="" episode="" of="" rapid="" loss="" of="" graft="" function="" and="" the="" onset="" of="" arterial="" hypertension="" [7],="" no="" baseline="" measurement="" of="" non-hla-antibodies="" had="" been="" performed="" prior="" to="">
Kljub zdravljenju proti zavrnitvi s pulzi metilprednizolona, povečani izpostavljenosti takrolimusu (ciljna najnižja raven 10– 12 ug/l) in farmakološki blokadi poti angiotenzina (AT) II s kandesartanom (0,1 mg/kg telesne mase na dan). ), je funkcija presadka hitro upadla. Kandesartan ima največjo afiniteto za AT1R in je bil zato uporabljen [17]. Pet terapevtskih sej izmenjave plazme je začasno znižalo titer AT1R-Ab s 110 na 25 U/mL, čemur je sledilo hitro sekundarno povečanje. Funkcija presaditve se ni obnovila in po 6,5 letih z delujočim presadkom je bolnik potrebovalledvicanadomestno zdravljenje s hemodializo. Transplantacijska nefrektomija je bila izvedena zaradi ponavljajočega se pielonefritisa in skoraj popolne izgube funkcije presadka. Histologija eksplantiranega presadka je pokazala hudo glomerulopatijo presadka in hudo IFTA. Koncentracija AT1R-Ab je dosegla vrh pri 276 U/mL 16 mesecev po transplantektomiji, nato pa se je v 2 letih počasi zmanjšala na 55 U/mL, vendar je v naslednjih letih ostala vztrajno povišana (serumska koncentracija okoli 20 U/mL). Medtem ko je bil 4 leta na kronični hemodializi, je imel ponavljajoče se trombembolične dogodke v centralnem venskem (jugularnem) katetru in arteriovenski fistuli brez drugih znanih dejavnikov tveganja za trombofilijo, razen visokega serumskega AT1R-Ab. Povišan AT1R-Ab je morda prispeval k tem ponavljajočim se trombozam šanta, saj spodbujajo koagulacijo z indukcijo izražanja tkivnega faktorja in zaviranjem fibrinolize [13]. Antihipertenzivna zdravila so se počasi opuščala; kandesartan so po 3 letih ukinili.
Pri 13 letih je prejel 2ledvicaalograft kot presaditev, povezana z življenjem, od njegove matere (po eno neujemanje HLA-A, -B in –DR, pred presaditvijo HLA razreda I in razreda II DSA negativen). Zaradi vztrajno povišanega AT1R-Ab pred presaditvijo je bil podvržen režimu desenzibilizacije, ki ga je sestavljalo 15 sej plazmafereze (tri seje na teden v 5 tednih, vsakič 150-odstotna izmenjava volumna plazme s 5-odstotnim humanim albuminom), ki ji je sledila tri infuzije intravenskega imunoglobulina G (IVIG). Režim desenzibilizacije je temeljil na našem lokalnem protokolu desenzibilizacije zaledvicapresaditev čez ovire HLA in ABO (za odrasle in otroke) in protokol za zdravljenje zavrnitvenih epizod zaradi AT1R-Ab pri odraslih bolnikih [7, 18–20], ker ni bil na voljo noben objavljen protokol za desenzibilizacijo čez pregrado obstojnega AT1R-Ab. Ta režim je znižal titer AT1R-Ab z 19,8 na 9,5 U/mL in titer protiteles ETAR s 56 na 9,5 U/mL (slika 1). Za imunosupresivno indukcijsko terapijo je bolnik prejel 3--krat iv tiroglobulin (kumulativni odmerek 4,5 mg/kg telesne teže) in tri seje plazmafereze v prvih 10 dneh po presaditvi. Imunosupresivno vzdrževalno zdravljenje je obsegalo takrolimus (začetni odmerek 0.3 mg/kg na dan), MMF (1200 mg/m2 na dan) in metilprednizolon. Farmakološka blokada poti AT-II s kandesartanom (0,15 mg/kg telesne mase na dan) je bila ponovno uvedena 10. dan po presaditvi in uvedena je bila 7-dnevna terapija z iloprostom (0,5 ng/kg/min v obliki infuzije v 6 urah). za izboljšanje ledvične mikrocirkulacije, saj iloprost zmanjša vazokonstrikcijo, ki jo posreduje AT II [21]. Začetna funkcija presadka je bila odlična. Nadzorna biopsija alogenskega presadka 17. dan po presaditvi je pokazala intersticijsko mejno zavrnitev brez znakov vaskularne zavrnitve; zato je bila izpostavljenost takrolimusu povečana (ciljna najnižja raven 10–12 ug/l).
87. dan po presaditvi je doživel hiter upad funkcije presadka, ki ga je spremljalo povečanje AT1R-Ab in ETAR-Ab (slika 1); poleg tega je bil zaznan de novo DSA proti neujemanju donorjev HLA-DQ7 (vrednost MFI > 9000 z enojnim antigenskim testom Luminex). Histopatološka ocena je pokazala akutno intersticijsko zavrnitev (BANFF 1A) z izrazitim IFTA. Antirejekcijsko zdravljenje je obsegalo pulzno zdravljenje z metilprednizolonom, šest sej plazmafereze in en odmerek rituksimaba (375 mg/m2). Poleg tega je bolnik ponovno prejemal vazodilatacijsko terapijo z iloprostom (sprva enkrat na teden in nato vsak drugi teden). Za-vzrokledvicaBiopsije alogenskega presadka so bile opravljene 123. in 168. dan po presaditvi zaradi zmanjšanja delovanja ledvic in naraščajočih titrov AT1R-Ab in ETAR-Ab, vendar ni bilo histopatoloških znakov akutne zavrnitve ali pospešenega IFTA. Za znižanje titra protiteles smo izvedli tri dodatne seje plazmafereze in dali antihumoralno terapijo z visokim odmerkom IVIG (štirje tedenski odmerki, 1 g/kg telesne teže na odmerek).
V naslednjih 2 letih se je serumski kreatinin počasi povečal z 2.0 na 2,8 mg/dL. Poleg DSA proti neujemanju darovalcev HLA-DQ7 (DQB1*03:01) je razvil tudi DSA proti HLA-DQA1 (DQA1*03:03) in prehodno proti HLA-DR11 (DRB1*11:01) kljub ustrezni imunosupresivni trojni zdravljenje s takrolimusom, MMF in steroidi ter dobro privrženost zdravljenju. Koncentracije AT1R-Ab in ETAR-Ab so ostale visoke z nasičeno vezavo največkrat pri > 40 U/mL. Njegov klinični potek je bil dodatno zapleten zaradi ponavljajočih se epizod pielonefritisa in pljučnice, ki bi lahko kot vnetni dogodki spodbudili tvorbo protiteles HLA-DSA in ne-HLA. Kreatinin v serumu stalno narašča; druga biopsija alogenskega presadka 4 leta po presaditvi je pokazala kronično ABMR z mononuklearno intersticijsko infiltracijo, blagim tubulitisom, pozitivnostjo C4d v 25 odstotkih peritubularnih kapilar in izrazitim IFTA. Po 4 letih z delujočim presadkom je moral ponovno začeti s kronično hemodializo.
Diskusija
To je prvo poročilo o primeru ponovne presaditve pri bolniku, ki je izgubil svoj prvi presadek zaradi kronične ABMR, posredovane z AT1R-Ab. Naši podatki kažejo, da lahko režim intenzivne desenzibilizacije, ki ga sestavljajo plazmafereza in IVIG (za odstranitev krožečega AT1R-Ab) in timoglobulina (za preprečitev nastajanja novih protiteles), začasno zmanjša povišane titre AT1R-Ab, kar povzroči stabilno kratkoročnoledvicafunkcija alografta. Vendar pa je bil kasnejši klinični potek zapleten zaradi akutne celične zavrnitve in kronične ABMR, ki je skrajšala preživetje alogenskega presadka na obdobje samo 4 let. Težko je oceniti, v kolikšni meri so vztrajno povišani titri AT1R-Ab in ETAR-Ab prispevali k poškodbi alogenskega presadka njegovega drugega presadka, ker sta se razvila tudi dva de novo HLA-DSA, vendar je neugoden potek njegovega prvega presadka v odsotnosti kakršen koli HLA-DSA povzroči precej verjetno patogeno vlogo povišanih AT1R-Ab in ETAR-Ab. Trenutno ni znano, ali ima povišan ETAR-Ab patogeno vlogo pri zavrnitvi presadka neodvisno od povišanega AT1R-Ab. Zdi se, da AT1R-Ab spodbuja razvoj de novo HLA-DSA [10] in negativni učinek medsebojnega delovanja med AT1R-Ab in HLA-DSA na preživetje presadka ledvic in jeter je dobro dokazan [8, 16, 22] . Druge serije primerov pri bolnikih s samo poškodbo presadka, posredovano z AT1R-Ab, brez ponovnega prenosa HLA-DSA imajo ugodnejši izid z dobrim dolgoročnim preživetjem presadka in odsotnostjo večjih zapletov po ustrezni antihumoralni terapiji [7, 15]. Še vedno se razpravlja o tem, ali zgolj prisotnost pozitivnosti na AT1R-Ab pred presaditvijo upravičuje profilaktični režim desenzibilizacije. Carroll et al. raziskali v retrospektivni enocentrični študiji pri odraslihledvicaprejemniki presadka so ocenili učinek perioperativne izmenjave plazme in kandesartana pri bolnikih z visoko pozitivnostjo na AT1R-Ab pred presaditvijo in opazili, da lahko ta perioperativni režim spremeni tveganje zavrnitve v primerjavi s preteklo kontrolno skupino [23], vendar so potrebne nadaljnje študije. .
Povišan titer AT1R-Ab in ETAR-Ab lahko povzroči hudo arterijsko hipertenzijo. Ta protitelesa vodijo do trajne aktivacije AT1R in ETAR, ki stimulira vazokonstrikcijo preko spajanja G-proteina [7] in poveča regulacijo izražanja ustreznega receptorja na membrani ciljne celice [10]. Medtem ko smo prej opazili povezavo med pozitivnostjo AT1R-Ab in višjim sistoličnim krvnim tlakom pri pediatričnihledvicapresajenih bolnikih [8], te povezave niso opazili v študiji zgodnjih et al. [24]. Patofiziološki pomen teh protiteles za arterijsko hipertenzijo je torej treba še pojasniti. Spremenljiv klinični fenotip visoke pozitivnosti AT1R-Ab je mogoče razložiti z interindividualno različnim (genotipskim) izražanjem receptorjev na membrani ciljne celice, različnimi epitopi avtoprotiteles s spremenljivo agonistično funkcijo ali desenzibilizacijo postreceptorske poti v endotelijskih celicah zaradi vztrajna aktivacija AT1R [10].
Ta primer tudi poudarja medicinsko potrebo po razvoju učinkovitejših terapij proti povišanim AT1R-Ab in ETAR-Ab. Naš običajni multimodalni terapevtski pristop, ki je bil uporabljen po analogiji s presaditvami pregrade pri bolnikih, visoko imuniziranih proti antigenom HLA, je privedel le do delnega in prehodnega zmanjšanja titrov AT1R-Ab in ETAR-Ab s splošnim nezadovoljivim kliničnim potekom. Treba je še ugotoviti, ali novejši indukcijski režimi z drugimi biološkimi zdravili proti celicam B, kot je daratumumab, morda v povezavi z dvojnim blokatorjem AT1R in ETAR spartan, omogočajo ugodnejši izid pri teh bolnikih, ki jih je težko zdraviti.
Kliknite zaIzvleček Cistancheza bolezni ledvic
Skladnost z etičnimi standardi
Konflikt interesovAvtorji izjavljajo, da niso v nasprotju interesov.
Odprti dostopTa članek je licenciran v skladu z mednarodno licenco Creative Commons Attribution 4.0, ki dovoljuje uporabo, skupno rabo, prilagajanje, distribucijo in reprodukcijo v katerem koli mediju ali formatu, če navedete ustrezno priznanje izvirnemu(-im) avtorju(-om). ) in vir, navedite povezavo do licence Creative Commons in navedite, ali so bile narejene spremembe. Slike ali drugo gradivo tretjih oseb v tem članku so vključeni v licenco Creative Commons za članek, razen če je v kreditni liniji za gradivo navedeno drugače. Če material ni vključen v
licenco Creative Commons za članek in vaša predvidena uporaba ni dovoljena z zakonskimi predpisi ali presega dovoljeno uporabo, boste morali pridobiti dovoljenje neposredno od imetnika avtorskih pravic.
Reference
1. Einecke G, Sis B, Reeve J, Mengel M, Campbell PM, Hidalgo LG, Kaplan B, Halloran PF (2009) Poškodba mikrocirkulacije, ki jo povzročajo protitelesa, je glavni vzrok za pozno odpoved presaditve ledvice. Am J Transplant 9: 2520–2531
2. Süsal C, Fichtner A, Tönshoff B, Mehrabi A, Zeier M, Morath C (2017) Klinični pomen protiteles HLA pri presaditvi ledvice: nedavni podatki iz Heidelberškega transplantacijskega centra in Collaborative Transplant Study. J Immunol Res 2017: 5619402
3. Lee PC, Zhu L, Terasaki PI, Everly MJ (2009) HLA-specifična protitelesa, razvita v prvem letu po presaditvi, napovedujejo kronično zavrnitev in izgubo ledvičnega presadka. Transplantacija 88: 568–574
4. Chaudhuri A, Ozawa M, Everly MJ, Ettenger R, Dharnidharka V, Benfield M, Mathias R, Portale A, McDonald R, Harmon W, Kershaw D, Vehaskari VM, Kamil E, Baluarte HJ, Warady B, Li L, Sigdel TK, Hsieh SC, Dai H, Naesens M, Waskerwitz J, Salvatierra O, Terasaki PI, Sarwal MM (2013) Klinični vpliv humoralne imunosti pri pediatrični presaditvi ledvic. J Am Soc Nephrol 24: 655–664
5. Zhang X, Reinsmoen NL (2020) Vpliv in proizvodnja nespecifičnih protiteles HLA pri presaditvi trdnih organov. Int J Immunogenet 47: 235–242
6. Dragun D, Catar R, Philippe A (2016) Protitelesa brez HLA proti endotelijskim tarčam, ki premostijo alo- in avtoimunost. Kidney Int 90: 280–288
7. Dragun D, Müller DN, Bräsen JH, Fritsche L, Nieminen-Kelhä M, Dechend R, Kintscher U, Rudolph B, Hoebeke J, Eckert D, Mazak I, Plehm R, Schönemann C, Unger T, Budde K, Neumayer HH, Luft FC, Wallukat G (2005) Protitelesa, ki aktivirajo receptorje angiotenzina II tipa 1, pri zavrnitvi ledvičnega alotransplantata. N Engl J Med 352:558–569
8. Fichtner A, Süsal C, Schröder C, Höcker B, Rieger S, Waldherr R, Westhoff JH, Sander A, Dragun D, Tönshoff B (2018) Povezava protiteles proti receptorju angiotenzina II tipa 1 s histologijo presadka, funkcijo in preživetjem pri pediatrični prejemniki ledvičnega presadka. Nephrol Dial Transplant 33:1065–1072
9. Lefaucheur C, Viglietti D, Bouatou Y, Philippe A, Pievani D, Aubert O, Duong Van Huyen JP, Taupin JL, Glotz D, Legendre C, Loupy A, Halloran PF, Dragun D (2019) Non-HLA agonistični anti - protitelesa proti receptorju angiotenzina II tipa 1 inducirajo značilen fenotip s protitelesi posredovane zavrnitve pri prejemnikih ledvičnega presadka. Kidney Int 96: 189–201
10. Philogene MC, Johnson T, Vaught AJ, Zakaria S, Fedarko N
(2019) Protitelesa proti receptorjem angiotenzina II tipa 1 in endotelina A: pomen in patogenost. Hum Immunol 80: 561–567
11. Reinsmoen NL (2013) Vloga protitelesa, ki aktivira receptorje angiotenzina II tipa 1, pri presaditvi trdnih organov. Hum Immunol 74:1474–1477
12. Jobert A, Rao N, Deayton S, Bennett GD, Brealey J, Nolan J, Carroll RP, Dragun D, Coates PT (2015) Protitelesa proti receptorju angiotenzina II tipa 1, ki povzročajo akutno vaskularno zavrnitev pri presaditvi ledvice. Nefrologija 20:10–12
13. Pearl MH, Reed EF (2019) Protitelesa proti receptorju angiotenzina II tipa I pri presaditvi trdnih organov pri pediatričnih bolnikih. Hum Immunol 80: 568–572
14. Kelsch R, Everding AS, Kuwertz-Bröking E, Brand E, Spriewald BM, Sibrowski W, Konrad M, Dragun D (2011) Pospešena zavrnitev presadka ledvice in hipertenzivna encefalopatija pri pediatričnem bolniku, povezana s protitelesi proti receptorju angiotenzina tipa 1 in HLA razred II. Transplantacija 92:e57–e59
15. Guzzo I, Morelli F, Camassei FD, Piazza A, Poggi E, Dello Strologo L (2017) Akutna zavrnitev presadka ledvice, posredovana s protitelesi proti receptorju angiotenzina II tipa 1 pri pediatričnem hiperimunem bolniku. Pediatr Nephrol 32:185–188
16. Reinsmoen NL (2019) Prepričljivi znanstveni in klinični dokazi, da protitelesa, specifična za HLA, vplivajo na izid presadka neodvisno in skupaj s protitelesi, specifičnimi za HLA darovalca. Hum Immunol 80:555–560
17. Fabiani ME, Dinh DT, Nassis L, Casley DJ, Johnston CI (2000) In vivo zaviranje angiotenzinskih receptorjev v podganjih ledvicah s kandesartanom cileksetil: primerjava z losartanom. Am J Hypertens 13:1005–1013
18. Morath C, Beimler J, Opelz G, Ovens J, Scherer S, Schmidt J, Schmied B, Gross ML, Schwenger V, Zeier M, Süsal C (2010) Integrativni pristop za presaditev visokorizičnih senzibiliziranih bolniki. Transplantacija 90: 645–653
19. Speer C, Kälble F, Nusshag C, Pego da Silva L, Schaier M, Becker LE, Klein K, Sommerer C, Beimler J, Leo A, Waldherr R, Mehrabi A, Süsal C, Zeier M, Morath C (2019) ) Rezultati in zapleti po presaditvi ledvice, nezdružljive z ABO, opravljeni po desenzibilizaciji s semi-selektivno imunoadsorpcijo retrospektivna študija. Transpl Int 32:1286–1296
20. Beimler JHM, Susal C, Zeier M (2006) Strategije desenzibilizacije, ki omogočajo uspešno presaditev ledvice pri zelo občutljivih bolnikih. Clin Transpl 20:7–12
