Jetrna ciroza s kronično ledvično boleznijo

Trenutno je podatkov o razširjenosti, kliničnem vplivu in načinih zdravljenja ciroze s kronično ledvično boleznijo (CKD) še vedno malo. Toda pojavnost KLB pri bolnikih s cirozo je v zadnjem desetletju dramatično narasla. Zdi se, da je glavni razlog za povečanje razširjenosti kronične ledvične bolezni vse večja ozaveščenost o bolezni, pa tudi naraščajoča razširjenost sladkorne bolezni (DM), hipertenzije in nealkoholne maščobne bolezni jeter (NAFLD).

Kliknite zakoristi cistanche za bolezni ledvic

Ta pregled ponuja podroben pregled kronične ledvične bolezni pri cirozi, vključno z njenim kliničnim vplivom in težavami, s katerimi se zdravniki lahko soočijo pri diagnosticiranju in zdravljenju.

Opredelitev in klasifikacija jetrne ciroze s kronično ledvično boleznijo

Ciroza s KLB je trenutno opredeljena kot zmanjšanje ocenjene hitrosti glomerulne filtracije (eGFR) na<60 mL/min for more than 3 months, as calculated by the Modified Diet in Renal Disease (MDRD)-6 formula. Currently, the diagnosis of CKD does not require conclusive evidence of renal impairment, such as proteinuria, hematuria, renal imaging, or pathological abnormalities.

Improving Kidney Outcomes Worldwide je KLB razdelil na strukturne in funkcionalne kategorije glede na prisotnost ali odsotnost poškodbe ledvic. Bolniki s cirozo jeter imajo lahko nekatere dejavnike tveganja za strukturno KLB, kot so sladkorna bolezen, NAFLD in ateroskleroza. Poleg tega lahko trajna ledvična vazokonstrikcija pri funkcionalni kronični ledvični bolezni vodi do strukturnih sprememb, ki jo preoblikujejo v strukturno kronično ledvično bolezen.

Klinični vpliv ciroze jeter, zapletene s kronično ledvično boleznijo

KLB lahko na več načinov vpliva na klinično sliko, zaplete, strategije zdravljenja in izide bolnikov s cirozo.

Pri bolnikih s cirozo lahko CKD povzroči ascites in edem na različne načine, kot so nefrogeni ascites, kronična preobremenitev s tekočino, hipoproteinemija in kardiomiopatija. Bolniki s sočasno jetrno in ledvično insuficienco imajo lahko večjo nagnjenost h krvavitvam zaradi številnih zapletenih hemostatskih motenj. KLB je neodvisen dejavnik tveganja za srčno-žilno smrt in lahko poslabša anemijo, ki jo povzroča ciroza.

Tako kronična ledvična bolezen kot ciroza povzročata imunosupresijo, kar vodi v povečano tveganje za okužbo. Zdi se, da imajo bolniki s cirozo in kronično ledvično boleznijo povečano tveganje za malignost. Po prilagoditvi za številne možne zmede se je pokazalo, da je nižja GFR neodvisno povezana s povečanim tveganjem za karcinom ledvičnih celic in urotelijski karcinom. CKD je povezana s povečano umrljivostjo zaradi raka jeter, ledvic in urotelijskega raka.

Ker lahko bolezen jeter in ledvic neodvisno povzročita anoreksijo, anemijo, ascites, nagnjenost h krvavitvam in encefalopatijo, je pogosto težko ugotoviti, katera bolezen je odgovorna za te simptome pri bolnikih s cirozo in kronično ledvično boleznijo. To lahko oteži določitev optimalnih možnosti zdravljenja, kot je potreba po nadomestnem zdravljenju ledvic.

Ciroza s kronično ledvično boleznijo je povezana s povečano pogostnostjo neželenih izidov in zapletov. Wong in drugi so ugotovili, da so imeli bolniki s cirozo in kronično ledvično boleznijo v primerjavi z bolniki s cirozo brez kronične ledvične bolezni večjo incidenco akutne ledvične poškodbe (AKI), potrebo po dializi in 30-dnevno smrtnost. Študija, ki so jo opravili Bassegoda et al, je pokazala, da so imeli bolniki s cirozo in kronično ledvično boleznijo v primerjavi z bolniki brez kronične ledvične bolezni večjo incidenco AKI, neodzivnega ascitesa, bakterijske okužbe in potrebe po presaditvi jeter (LT). Poleg tega je ciroza neodvisno povezana s slabimi rezultati pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo.

Diagnoza in ocena jetrne ciroze, zapletene s KLB

Diagnoza ciroze s KLB temelji na GFR (strokovna skupina priporoča uporabo MDRD-6 za oceno eGFR). Nenormalne izvide analize urina in/ali ultrazvoka ledvic pogosto opazimo pri napredovali KLB in zato diagnoza ni potrebna. Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo je mogoče cirozo diagnosticirati s histopatološko preiskavo ali ultrazvokom jeter ter s kliničnimi manifestacijami portalne hipertenzije in/ali jetrne dekompenzacije.

Najpogosteje uporabljen biomarker za ocenjevanje poškodbe ledvic pri bolnikih s cirozo je lipokalin, povezan z nevtrofilno želatinazo (uNGAL), vnetni biomarker, ki ga proizvajajo poškodovane ledvične tubulne celice. UNGAL je bil v pozitivni korelaciji z resnostjo ledvične okvare pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, kar kaže na njen prognostični pomen pri kronični ledvični bolezni. Vendar pa prognostična vrednost uNGAL pri bolnikih s cirozo in KLB ni jasna.

Ledvična dupleksna dopplerska ultrazvočna preiskava je preprosta, neinvazivna in zelo učinkovita metoda, ki se lahko uporablja pri bolnikih s cirozo za preučevanje intrarenalne hemodinamike. Test, ki ocenjuje ledvični žilni upor kot označevalec vazokonstrikcije, indeks ledvičnega upora (RRI), se lahko uporablja za odkrivanje zgodnje ledvične insuficience pri bolnikih s cirozo.

Zdravljenje ciroze jeter s kronično ledvično boleznijo

Zdravljenje ciroze s kronično ledvično boleznijo predstavlja številne izzive, zlasti pri obvladovanju toka ascitesa in edema. Zdravljenje z diuretiki ima več omejitev. Bolniki s funkcionalno kronično ledvično boleznijo se na splošno ne zdravijo z diuretiki, ker lahko dodatno poslabšajo ledvično odpoved, saj povzročijo izgubo intravaskularnega volumna in lahko povzročijo elektrolitsko neravnovesje.

Zdi se, da so diuretiki koristni pri obvladovanju ascitesa in edema pri bolnikih s strukturno kronično ledvično boleznijo. Kljub temu imajo bolniki s kronično ledvično boleznijo pogosto različne stopnje odpornosti na diuretike, zato so za premagovanje potrebni višji odmerki diuretikov. Antagonist receptorjev vazopresina 2 Vaptan lahko pride v poštev za zdravljenje bolnikov s cirozo jeter in kronično ledvično boleznijo, ki ne prenašajo ali se slabo odzivajo na diuretike.

Sedanje smernice večinoma ne priporočajo uporabe vazokonstriktorske terapije pri funkcionalni kronični ledvični bolezni.

Transjugularni intrahepatični portosistemski shunt (TIPS) zmanjša portalni tlak, izboljša delovanje ledvic in zmanjša ascites. Zdi se, da je TIPS zelo učinkovit pri bolnikih s funkcionalno KLB, omejeni podatki pa kažejo, da je učinkovit tudi pri strukturni KLB. Vendar lahko TIPS poveča pojavnost jetrne encefalopatije (HE), zato se morajo bolniki z encefalopatijo, kardiopulmonalno boleznijo in hudo okvaro jeter izogibati uporabi TIPS.

Because assessment of renal function in patients with advanced cirrhosis can be difficult, renal biopsy should be considered whenever possible to determine renal parenchymal changes and to decide whether to proceed with LT or combined liver-kidney transplantation (SLKT). SLKT should be considered in patients with low eGFR and renal biopsy showing >30 odstotkov glomeruloskleroze in/ali intersticijske fibroze.

za več informacij: Ali.ma@wecistanche.com