Obvladovanje sladkorne bolezni pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo: temeljni učni načrt 2022

Najpogostejši vzrok zaodpoved ledvicv Združenih državah in drugod po svetu je diabetes mellitus (DM).Bolezni srca in ožilja(KVB) je glavni vzrok zaobolevnosti in umrljivostipri osebah zsladkorna bolezen, inkronična ledvična bolezen(CKD) dodatno poveča splošno tveganje za KVB. Pomembno je individualizirati ciljne vrednosti glikemije za bolnike, da vzdržujejo ravni glukoze, ki bodo zmanjšale razvoj in napredovanje zapletov in se izognile hipoglikemiji. CKD spremeni razmerje ravni glukoze do ukrepov dolgoročnega nadzora, kot je nprhemoglobin A1c. Zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje sladkorne bolezni, bodo morda zahtevala prilagoditev odmerkaCKD napreduje. Nekatera zdravila imajo posebne značilnosti pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. Insulin in sulfonilsečnine povečajo tveganje za hipoglikemijo, nekateri agonisti receptorjev glukagonu podobnega peptida 1 zmanjšajo tveganje za izide KVB in večina zaviralcev natrijevega/glukoznega kotransporterja 2 zmanjša rtveganje za izid KLB in KVBs. Zato je lahko spremembam vrst zdravil in odmerkov potrebna stalna pozornost pri posameznem bolniku, ko kronična ledvična bolezen napreduje.

KLIKNITE TUKAJ ZA DOBITEV CISTANCHE ZAPOSLABŠANJE SLADKORNE BOLEZNI

Uvod

Število ljudi, ki jih prizadenesladkorna bolezen(DM) vsako leto narašča in približno 34 milijonov otrok in odraslih v Združenih državah ima zdaj sladkorno bolezen. Najpogostejši vzrok odpovedi ledvic v Združenih državah in po svetu je sladkorna bolezen. Pomembno je razumeti varno uporabo antihiperglikemičnih zdravil pri posameznikih s kronično ledvično boleznijo (CKD), da ohranimo potreben nadzor glikemije, zmanjšamo hipoglikemijo in optimiziramo bolezni srca in ledvic. Pomembno je razumeti, kako zdraviti sladkorno bolezen tipa 1 v primerjavi s sladkorno boleznijo tipa 2, prav tako kot poznavanje ciljne glikemične vrednosti za posameznega bolnika.

Bolezni srca in ožilja(KVB) je vodilni vzrok obolevnosti in umrljivosti pri osebah s sladkorno boleznijo, kronična ledvična bolezen pa dodatno poveča splošno tveganje za KVB. Pomembno je, da se ne osredotočimo le na nadzor glikemije, ampak tudi na druge dejavnike tveganja za srčno-žilne bolezni. Redno je treba ocenjevati tudi druge dejavnike, kot so teža, dieta/prehranjenost in telesna vadba. Ta del osnovnega učnega načrta AJKD za nefrologijo obravnava cilje nadzora glikemije, uporabo zdravil za sladkorno bolezen in strategije vodenja bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1 in tipa 2 s kronično ledvično boleznijo. Tesna komunikacija med kliničnimi zdravniki primarnega zdravstvenega varstva, nefrologi, diabetologi, kardiologi, izobraževalci za sladkorno bolezen in ledvične bolezni ter drugimi je zelo pomembna pri sprejemanju odločitev o tem, kako in kdaj uporabljati različna zdravila, o katerih tukaj razpravljamo.

Cilji glikemičnega nadzora

Primer 1: 65-letni moški z 9-letno zgodovino sladkorne bolezni tipa 2 ima hemoglobin A1c (HbA1c) 8,7 %. Njegov zdravnik ga je napotil na pogovor o obvladovanju sladkorne bolezni. Jemlje gliburid po 10 mg na dan in metformin po 1,000 mg dvakrat na dan skupaj s kandesartanom in atorvastatinom. Pri pregledu je njegov indeks telesne mase (ITM) 29 kg/m2, krvni tlak (KT) 138/78 mm Hg in ima znake periferne nevropatije. Njegova ocenjena hitrost glomerulne filtracije (eGFR) je 33 ml/min/1,73 m2 in razmerje med albuminom in kreatininom v urinu (UACR) 317 mg/g. Prva stvar, o kateri se z njim pogovorite, je njegov cilj HbA1c.

Vprašanje 1: Kateri od naslednjih ciljev HbA1c je primeren za tega bolnika?

a) <6.0% 

b) <7.0% 

c) <8.0% 

d) <9.0%

Vprašanje 2: Kaj od naslednjega je pravilno glede meritev HbA1c pri tem bolniku?

a) HbA1c postane netočen za oceno glikemije, ko je eGFR<60 mL/min/1.73 m2 . 

b) Glikirani albumin je pri ocenjevanju glikemije v zadnjih 3 mesecih boljši od HbA1c.

c) Ko je eGFR<30 mL/min/1.73 m2, the HbA1c measures 0.5% to 1.0% lower than it should. 

d) Bolniki s proteinurijo nefrotskega obsega in nizkim albuminom imajo netočne meritve glikiranega albumina in HbA1c.

Dokazano je, da nadzor glikemije upočasni razvoj KVB in KLB. Priporočena ciljna vrednost HbA1c pri odraslih, ki niso noseče, s strani Ameriškega združenja za sladkorno bolezen (ADA) je manjša ali enaka 7 %. ADA podpira višje cilje (<8%) for select patients, such as those with shorter life expectancies, a history of severe hypoglycemia, extensive comorbidities, and advanced complications. An HbA1c goal of <6.5% may be appropriate for certain populations. A goal HbA1c of ≤6.5% in healthy patients who are at low risk for hypoglycemia has been recommended by the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), but they also acknowledge that these goals need to be individualized.

Ta priporočila temeljijo na več študijah. Študija Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) je pokazala, da je intenzivno zdravljenje (HbA1c 7,2 % v primerjavi z 9,1 %) zmanjšalo razvoj zmerno povečane albuminurije, napredovanje v močno povečano albuminurijo in delež bolnikih s kronično ledvično boleznijo 3. stopnje (eGFR < 6{{30}} ml/min/1,73 m2) pri sladkorni bolezni tipa 1. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 so študija Kumamoto, študija prospektivne sladkorne bolezni Združenega kraljestva (UKPDS), raziskava o sladkorni bolezni veteranov (VADT), raziskava Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) in Preskušanje ACCORD (Action to Control Cardiovascular Disease in Diabetes) je pokazalo zmanjšanje novonastalih kroničnih bolezni ledvic in napredovanje nefropatije z intenzivnim nadzorom glikemije. Zadnje 3 od teh študij niso pokazale zmanjšanja KVB s še intenzivnejšim nadzorom glikemije (HbA1c 6,4 % v primerjavi s 7,5 % v ACCORD, 6,3 % v primerjavi s 7,3 % v ADVANCE in 6,9 % v primerjavi z 8,4 % v VADT). Glede na te 3 novejše študije se običajno priporoča, da je ciljni HbA1c nižji od 7,0 % in ne 6,5 %. Vendar je treba opozoriti, da so taka znižanja HbA1c povezana z izboljšanimi ledvičnimi in drugimi mikrovaskularnimi rezultati, pa tudi s povečano hipoglikemijo. Na splošno se zdi, da ciljni HbA1c ~7,0 % nudi optimalno razmerje med tveganjem in koristjo v primerjavi z nižjim ciljem. Ni znano, ali bi nižji cilj pokazal boljše splošno razmerje med koristjo in tveganjem, če bi uporabljali samo zdravila, ki ne povzročajo hipoglikemije.

Kako zgornja priporočila veljajo za bolnike s kronično ledvično boleznijo, ni jasno. Smernice pobude o kakovosti izidov bolezni ledvic (KDOQI) iz leta 2007 o sladkorni bolezni in kronični bolezni ledvic so potrdile HbA1c<7.0%; however, their updated 2012 guideline recommended an HbA1c of ~7.0%. The Controversies Conference on diabetic kidney disease (DKD) held by KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) noted that there are insufficient data from clinical trials regarding the ideal glycemic control target in patients with CKD stage 3 or worse. They noted that patients with diabetes and kidney failure treated by kidney replacement therapy benefit most from maintaining their HbA1c levels in the 7% to 8% range, as HbA1c levels above 8% or below 7% carry increased risks of all-cause and CVD mortality. Thus, for question 1, the best answer is (c), an HbA1c goal < 8%. However, if the patient is not taking any medications that may cause hypoglycemia, an HbA1c < 7% could be considered. Many other aspects of care may influence glycemic goals (Fig 1).

Ravni HbA1c je treba meriti vsakih 6 mesecev pri posameznikih s stabilno urejenostjo glikemije, ki je ciljna; vendar je treba ravni HbA1c preveriti vsake 3 mesece, če glikemični cilj ni dosežen ali če je prišlo do sprememb pri zdravljenju. Tveganje za hipoglikemijo se poveča, ko se GFR zmanjša, predvsem pri tistih, ki jemljejo insulin, sulfonilsečnine ali glinide. Ledvična glukoneogeneza je oslabljena zaradi manjše ledvične mase, očistek insulina in peroralnih zdravil za sladkorno bolezen pa se zmanjšuje z napredovanjem kronične ledvične bolezni. Anoreksija in izguba teže, povezana z uremijo, lahko prav tako povečata tveganje za hipoglikemijo.

Merjenje HbA1c je lahko netočno pri nekaterih bolnikih s kronično ledvično boleznijo, ko se eGFR približa 30 ml/min/1,73 m2 ali manj (stopnje 4-5 kronične ledvične bolezni). Anemija zaradi zmanjšane življenjske dobe rdečih krvnih celic, hemoliza in pomanjkanje železa lahko napačno znižajo HbA1c; nasprotno pa je mogoče opaziti povečan HbA1c, ki je posledica karbamilacije hemoglobina in prisotnosti acidoze. Glikirani albumin zagotavlja oceno glikemičnega nadzora v zadnjih 2 tednih. Nekatere študije so pokazale, da je glikirani albumin boljši od HbA1c pri bolnikih na dializi, ker HbA1c ponavadi podcenjuje urejenost glikemije, ocenjeno s stalnim spremljanjem glukoze (CGM) pri bolnikih na vzdrževalni dializi. Vendar pa za ocenjevanje dolgoročnega nadzora HbA1c ostaja merilo izbire, ker ostajajo vprašanja glede glikiranega albumina v zvezi z njegovo natančnostjo in medlaboratorijsko variabilnostjo ter kdaj so ravni albumina v serumu posebej nizke pri bolnikih z nefrotičnim sindromom. Poleg tega HbA1c odraža 3 mesece nadzora glikemije v primerjavi s samo 2 tednoma za glikirani albumin.

Ko je eGFR < 30 ml/min/1,73 m2, meri HbA1c 0,5 % do 1.0 % nižje, kot bi moralo; osnovna ocena bi lahko bila, da to količino dodate k izmerjenemu HbA1c, da bi dobili predstavo o "pravem" HbA1c. Zato je najboljši odgovor za vprašanje 2, ker je bolnik zdaj blizu 4. stopnje kronične ledvične bolezni, ker glikirani albumin meri le urejenost glikemije v predhodnih 2 tednih in ne 3 mesece, in ker albuminurija nefrotskega območja ne vpliva na HbA1c (c ), se pri tistih z eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 pojavi zmanjšanje za 0,5 %-1,0 %. Večkratne dnevne meritve glukoze v krvi so kritične pri takšnih bolnikih, ko se insulin uporablja za oceno urejenosti glikemije in preprečevanje hipoglikemije.

Vodenje sladkorne bolezni pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo

2. primer: 65-letna ženska z 12-letno zgodovino sladkorne bolezni tipa 2 je napotena na nadaljnje zdravljenje. Jemlje metformin po 1,000 mg dvakrat na dan, atorvastatin po 40 mg na dan in valsartan po 320 mg na dan. Njen pregled je pomemben za ITM 32 kg/m2, krvni tlak 142/86 mm Hg, zmanjšan občutek za vibracije v stopalih z odsotnimi Ahilovimi refleksi in odsotnimi pulzi na pedalih. Nima edema spodnjih okončin. Laboratorijski testi kažejo HbA1c 8,5 %, serumski kreatinin 1,8 mg/dL (eGFR 28 ml/min/1,73 m2), UACR 162 mg/g in holesterol lipoproteina nizke gostote 93 mg/dL. Ker je bil eGFR<30 mL/min/1.73 m2 , metformin was discontinued. 

Vprašanje 3: Kaj od naslednjega ji lahko poveste, da se je pokazalo pri zdravljenju z liraglutidom?

a) Zmanjšano tveganje za srčno-žilno smrt

b) Povprečna izguba telesne teže za 20 %

c) Povečano tveganje za raka trebušne slinavke

d) Poslabšanje nefropatije

Vprašanje 4: Katerim zdravilom se je treba izogibati glede na njeno GFR?

a) gliburid

b) insulin glargin

c) Pioglitazon

d) Linagliptin Za odgovore na vprašanja glej naslednje besedilo.

Režim zdravljenja s sladkorno boleznijo je treba individualizirati in umeriti, saj delovanje ledvic upada. Tisti s sladkorno boleznijo tipa 1 potrebujejo insulin, zato je mogoče oblikovati več režimov insulina. Za bolnike s sladkorno boleznijo tipa 2 obstaja veliko terapevtskih možnosti in kombinacij. Ker imajo bolniki s kronično ledvično boleznijo zmanjšan očistek insulina in drugih zdravil, so pri njih večje tveganje za hipoglikemijo. Ko se delovanje ledvic zmanjša, bo morda treba pogosto prilagajati zdravila za sladkorno bolezen. Predvsem lahko nekatera zdravila zmanjšajo napredovanje bolezni ledvic.

Zdravila za injiciranje

Insulin

Približno 30 % do 80 % očistka insulina opravijo ledvice. Zmanjšanje GFR povzroči podaljšanje razpolovne dobe insulina in potrebo po zmanjšanju odmerka insulina, da bi se izognili hipoglikemiji. Pri kronični ledvični bolezni se lahko uporabljajo vsi insulinski pripravki, vendar bodo morda potrebne prilagoditve vrste in odmerka insulina, da se zmanjša tveganje za hipoglikemijo, hkrati pa se dosežejo cilji glikemije. Za varno prilagoditev odmerka insulina je potrebno skrbno spremljanje glukoze doma. Povečano tveganje za hipoglikemijo pri uporabi insulina pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo je še posebej zaskrbljujoče pri starejših, potencialno slabotnih osebah in tistih z osteodistrofijo, saj lahko padci zaradi hipoglikemije zlahka povzročijo večje zlome.

Dolgodelujoči insulinski analogi U-100 (100 enot/ml) glargin, U-300 glargin, detemir, U-100 degludek in U-200 degludek se uporabljajo kot bazalni insulini. Insulin glargin začne delovati 2-4 ur po injiciranju, nima jasnega vrha po injiciranju in traja 20- 24 ur; zato se običajno odmerja enkrat na dan. Odmerki, nižji od 15 U, imajo lahko skromen vrh in krajšo razpolovno dobo; pri odmerkih, večjih od 50-60 U, je razdelitev odmerka koristna za izboljšanje absorpcije. Insulin detemir začne delovati ob 1-3 urah, doseže vrh ob 6-8 urah in traja 18-22 ur. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 se insulin detemir odmerja dvakrat na dan, pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 pa običajno zadošča odmerek enkrat na dan. Ker imata U-300 insulin glargin in insulin degludec (oba U-100 in U-200) podaljšan razpolovni čas, zadostuje injiciranje enkrat na dan. Ta daljša trajanja delovanja U- 300 glargina in degludeka so posledica zapoznele absorpcije iz mest podkožnega injiciranja in ne zaradi manjšega očistka. Zaradi zmanjšanja GFR za degludek ne pride do sprememb v farmakokinetiki, vendar pa takšni podatki za U-300 glargin niso bili objavljeni. Za vse te bazalne insuline niso potrebne posebne spremembe odmerka, ker GFR pade, razen splošnega zmanjšanja odmerka, potrebnega za preprečitev hipoglikemije.

Edini insulin s srednje dolgim ​​delovanjem je insulin izofan NPH (nevtralni protamin Hagedorn). NPH začne delovati ob 2-4 urah, ima izrazit, a nepravilen vrh ob 4-10 urah in traja do 10-18 ur; če se daje kot injekcija dvakrat na dan, se lahko uporablja kot bazalni insulin. Ima zelo variabilno absorpcijo, kar ima za posledico precejšnje variabilnosti od dneva do dneva in od odmerka do odmerka, zaradi česar imajo dolgodelujoči insulini prednost pred bazalnimi insulini. Vendar pa je v primerjavi z insulinskimi analogi strošek NPH veliko nižji

Navadni kristalni insulin je edini kratkodelujoči insulin, ki je na voljo in začne delovati pri 30-60 minutah, doseže vrh pri 2-3 urah in traja 5-8 ur. V idealnem primeru je treba običajni insulin dati 30 minut pred obrokom. Prav tako je veliko cenejši v primerjavi z insulinskimi analogi. Pri intravenski uporabi ima običajni insulin hiter začetek delovanja in veliko krajše trajanje delovanja – reda števila minut in ne ur.

Inzulinski analogi aspart, lispro in glulisin imajo hitrejši začetek delovanja v primerjavi z običajnim insulinom in krajši čas delovanja. Idealni so kot prandialni insulini, z začetkom delovanja po približno 15 minutah, največjim delovanjem po približno 60 minutah in trajanjem do 4 ure. Injicirajo se do 15 minut pred obroki in se uporabljajo v "bazalno-bolusni terapiji", znani tudi kot večkratne dnevne injekcije. Hitrodelujoči insulin aspart (Fiasp v ZDA) in hitrodelujoči insulin lispro (Ljumjev v Združenih državah) imata še hitrejše nastope in izločitve, zato ju je mogoče dati neposredno pred jedjo in ju je mogoče celo odmerjati do 20 minut po začetku jesti. Čeprav se hitrodelujoči insulini običajno injicirajo pred jedjo, imajo lahko nekateri bolniki s kronično ledvično boleznijo 4-5 stopnje in na dializi zakasnjeno praznjenje želodca, zato lahko dajanje teh hitrodelujočih insulinov po obroku pomaga uskladiti vrh insulina s časom najvišje ravni glukoze v krvi po obroku. Pri bolnikih z zelo slabim apetitom lahko z injiciranjem hitrodelujočega insulina po jedi prilagodite odmerek insulina sorazmerno s količino zaužitih ogljikovih hidratov. Običajni insulin in vsi ti hitrodelujoči pripravki insulina se lahko uporabljajo v insulinskih črpalkah, razen asparta, ki ga ni mogoče uporabiti v črpalkah podjetja Tandem Diabetes Care zaradi povečanega tveganja okluzije.

Predmešani insulinski pripravki vsebujejo fiksne odstotke NPH in hitro- ali kratkodelujoči insulin. Zato imajo 2 ločeni vrhovi in ​​2 trajanji delovanja; en primer je insulin "70/30", ki je sestavljen iz 70 % NPH in 30 % kratko- ali hitro delujočega insulina. Čeprav vnaprej pripravljeni pripravki ponujajo priročnost odmerjanja dvakrat na dan, omejujejo prilagodljivost odmerjanja, zahtevajo injiciranje ob točno določenem času in zahtevajo dosleden vnos hrane.

Večina insulina je U-100, razen če ni navedeno drugače. U-500 je na voljo samo kot običajni insulin. Ta zelo visoka koncentracija spremeni njegovo farmakokinetiko; njegov začetek delovanja je podoben delovanju navadnega insulina, približno 30 minut, vendar je njegov vrh ob 4-8 urah in trajanje 14-15 ur. U- 500 regular se običajno daje do 30 minut pred obroki in se običajno daje 2- do 3-krat na dan z obroki, ne da bi potrebovali ločen bazalni insulin. U-500 se običajno uporablja pri bolnikih s hudo insulinsko rezistenco, ki potrebujejo zelo visoke odmerke insulina, in se lahko daje v obliki subkutanih injekcij ali v črpalki. Kot smo že omenili, obstajajo tudi U-300 glargin, U-200 degludec in U-200 lispro, ki so lahko koristni pri podobnih bolnikih, ker je mogoče zagotoviti enako količino insulina v manjši volumen.

Inhalacijski insulin je hitro delujoč in se lahko uporablja kot prandialni insulin. Začetek delovanja je približno 12-15 minut, z vrhom pri 50 minutah in trajanje 2.5-3.0 uri. Inhalacijski insulin predstavlja tveganje za pljučne zaplete in se ne uporablja pri posameznikih s pljučnimi boleznimi. Čeprav ga niso posebej proučevali pri posameznikih z zmanjšanim delovanjem ledvic, je treba odmerjanje prilagoditi tako kot pri uporabi katerega koli insulina pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo.

Inzulinska črpalka, ki dovaja neprekinjeno subkutano infuzijo insulina (CSII), zagotavlja največji približek fiziološkemu izločanju insulina in se potencialno lahko uporablja v vseh fazah kronične ledvične bolezni. Analogi hitrodelujočega insulina, infundirani s črpalko, služijo kot bazalni, bolusni in korekcijski insulin. Pravilna uporaba inzulinskih črpalk zahteva precejšnjo pazljivost s strani bolnika; njihovo uporabo morajo nadzorovati izkušeni endokrinologi in certificirani diabetologi. Kritičen vidik ustrezne uporabe črpalk in večkratnih dnevnih injekcij je potrebna prilagoditev odmerkov insulina na podlagi kapilarnih meritev glukoze pred in po obroku, kar zahteva bodisi večkratne vtise s prsti ali novejše naprave CGM. Sistemi za dajanje insulina z "zaprto zanko" združujejo uporabo insulinske črpalke in senzorja CGM; črpalka in senzor komunicirata, da samodejno zmanjšata, povečata ali začasno ustavita dovajanje insulina kot odgovor na raven glukoze. Bolusi preko črpalke pa so še vedno potrebni za pokrivanje količine zaužitih ogljikovih hidratov. Trenutno sta na voljo 2 sistema, eden od Medtronic in eden od Tandem Diabetes Care.

Podporna storitev Wecistanche-največjega izvoznika cistanche na Kitajskem:

E-pošta:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/telefon:+86 15292862950

Trgovina:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIKNITE TUKAJ ZA NARAVNI ORGANSKI IZVLEČEK CISTANCHE S 25 % EHINAKOZIDA IN 9 % AKTEOZIDA ZA OKUŽBO LEDVIC