Nove strategije za izboljšanje kliničnih rezultatov diabetične ledvične bolezni

Povzetek Ozadje: Diabetična ledvična bolezen (DKD), ki je najpogostejši vzrok za odpoved ledvic in končno ledvično bolezen po vsem svetu, se bo razvila pri skoraj polovici ljudi s sladkorno boleznijo tipa 2. Ker incidenca sladkorne bolezni tipa 2 še naprej narašča, je zgodnje odkrivanje in zdravljenje DKD velikega kliničnega pomena.

Glavni del: Ta pregled zagotavlja celovito klinično posodobitev za DKD pri ljudeh s sladkorno boleznijo tipa 2, s posebnim poudarkom na novih načinih zdravljenja. Tradicionalne strategije za preprečevanje in zdravljenje DKD, tj. nadzor glikemije in uravnavanje krvnega tlaka, imajo le zmerne učinke na zmanjševanje zmanjšanja hitrosti glomerularne filtracije ali napredovanja vkončna ledvična bolezen. Medtem ko preskušanja srčno-žilnih izidov SGLT-2i kažejo pozitiven učinek SGLT-2i na več končnih točk, povezanih z boleznijo ledvic, je učinek GLP-1 RA na končne točke bolezni ledvic, razen zmanjšanega albuminurijo je treba še določiti. Nesteroidni antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev povzročajo tudi zaščitne učinke na srce in ožilje ter ledvice. Zaključek: S temi novimi učinkovinami in obljubo dodatnih učinkovin, ki so v kliničnem razvoju, bodo zdravniki bolj sposobni prilagoditi zdravljenje DKD pri bolnikih zdiabetes tipa 2. 

Ključne besede:Sladkorna bolezen tipa 2, Diabetična bolezen ledvic, Zaščitna sredstva za ledvice

Ozadje

Po podatkih Mednarodne zveze za sladkorno bolezen je leta 2021 po vsem svetu živelo 537 milijonov odraslih (20–79 let) s sladkorno boleznijo, do leta 2045 pa naj bi se to število povečalo na več kot 780 milijonov [1]. Od teh jih ima približno 90–95 % sladkorno bolezen tipa 2 (T2D) [2, 3]. Med ljudmi s T2D bo skoraj polovica razvila diabetično ledvično bolezen (DKD), prej imenovano "diabetična nefropatija" [4, 5]. DKD je najpogostejši vzrok odpovedi ledvic in končne ledvične bolezni (ESKD), ki vodi do potrebe po nadomestnem zdravljenju ledvic (dializa ali presaditev) v svetu [6, 7]. Poleg tega je DKD vodilni vzrok za srčno-žilne bolezni in splošno umrljivost pri ljudeh s sladkorno boleznijo [8, 9]. Glede na vedno večjo razširjenost T2D je zgodnje odkrivanje in pravilno zdravljenje DKD velikega kliničnega pomena. Ta pregled ponuja posodobitev patofiziologije DKD, kliničnih manifestacij in nedavnih dosežkov v terapijah DKD.

Patofiziologija

Več poti, ki jih poganja sladkorna bolezen, vključno s hiperglikemijo in z njo povezanimi presnovnimi motnjami, glomerularnimi hemodinamskimi spremembami ter proinflamatornimi in profibrotičnimi dejavniki, prispeva k poškodbi ledvic pri DKD [10–13]. Te poti pogosto vodijo do glomerularne hiperfiltracije, ki jo spremlja glomerularna hipertrofija, in dokazi kažejo, da lahko to nadalje vodi do skleroze, zlasti s komorbidno hipertenzijo [11]. Debelost in sistemska hipertenzija, ki sta pogosti pri ljudeh s T2D, prav tako poslabšata glomerularno hiperfiltracijo [14]. Arteriolarna hialinoza skupaj s tubulointersticijskim vnetjem in fibrozo sta prav tako prevladujoči značilnosti DKD (sliki 1 in 2) [11]. Povečana prepustnost za albumin, označena z visoko stopnjo albuminurije, je posledica progresivne poškodbe glomerulov [15]. Albuminurija se običajno razvije pred izgubo filtracije, vendar lahko pride do zmanjšanja eGFR tudi brez pojava albuminurije pri DKD [16–18]. Pri ljudeh, ki imajo upad eGFR brez albuminurije, ledvično tkivo običajno kaže izrazite vaskularne lezije in intersticijsko fibrozo [18]. Tabela 1 vsebuje opis tipičnih izvidov biopsij glomerularne lezije, ki so pogoste pri DKD.

Klinične manifestacije

DKD pogosto napreduje v odpoved ledvic ali vodi do kardiovaskularnih dogodkov, ki povzročijo smrt pri približno polovici prizadetih [11, 20]. Zato so zgodnje zavedanje, odkrivanje in posredovanje bistvenega pomena za izboljšanje kliničnih rezultatov.

Diagnostična orodja in laboratorijske prakse za DKD

Vztrajno zvišanje razmerja med albuminom in kreatininom v urinu (UACR, večje ali enako 30 mg/g [večje ali enako 3 mg/mmol]) in/ali vztrajno znižanje eGFR (<60 mL/min/1.73m2 ) in a person with diabetes indicates DKD [21]. To qualify as DKD, however, these lesions must be due only to diabetes-related factors [21]. Te American Diabetes Association (ADA) Standards of Medical Care recommends that people with T2D be screened for DKD at their initial diagnosis and annually thereafter [21]. As shown in Fig. 3, there are three categories of albuminuria [22]:

• Stopnja A1, normalna do blago povečana albuminurija:<30 mg/g (<3 mg/mmol) UACR in urine sample

• Stopnja A2, zmerno povečana albuminurija, mikroalbuminurija: 30–300 mg/g (3–30 mg/mmol) UACR; pojavi več kot ali enako 2-krat, v razmiku 3–6 mesecev [21]. Albuminurija nizke stopnje je manj učinkovit napovedovalec napredovanja bolezni kot makroalbuminurija [23].

• Stage A3, severely increased albuminuria, macroalgae minutia: >300 mg/g (>30 mg/mmol) UACR; pojavi obroč Več kot ali enako 2-krat, v razmiku 3–6 mesecev [21]

The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation is the most commonly used formula to estimate GFR from serum creatinine. Recently, the American Society of Nephrology and the National Kidney Foundation have made recommendations to use race-agnostic methods excluding race in the equation to diagnose and classify chronic kidney disease as a path toward equitable healthcare [24, 25]. A major development is a new CKD-EPI 2021 eGFR equation. This new equation does not include a term for race, with the intent to increase awareness of chronic kidney disease as well as to encourage more timely detection and therapeutic interventions, for all groups of people. The addition of the serum cystatin-C to the CKD-EPI 2021 eGFR equation improves accuracy and precision [25]. Although the serum cystatin-C test is available in some regions of the world, it is not widely used yet due to costs and lack of assay standardization [26–29]. Albuminuria and decreased eGFR, in both general and high-risk populations, are also associated with increased risks for cardiovascular events and mortality, as well as all-cause mortality [30, 31]. Therefore, as a holistic approach to assessing kidney and cardiovascular risks, these tests should be checked at least twice a year in people with diabetes and UACR >30 mg/g (>3 mg/mmol) in/ali eGFR<60 mL/min/1.73 m2 [21].

Poleg spremljanja okvare in delovanja ledvic bi morali ljudje s T2D vsake 3–6 mesecev testirati svoj glikirani hemoglobin (HbA1c), da bi spremljali nadzor glukoze v krvi [32]. ADA priporoča, da ljudje s T2D skupaj s svojim zdravnikom določijo individualni cilj za nadzor glikemije, pri čemer se izogibajo hipoglikemiji, vendar s splošnim ciljem HbA1c<7% (53 mmol/mol) [32].

Tabela 1 Pregled razredov in izvidov biopsije pri glomerularnih lezijah, povezanih z diabetično ledvično boleznijo (DKD)

1. Uravnavajte urejenost glikemije – cilj HbA1C Manjši ali enak 7 % (53 mmol/mol) [32]

2. Nadzor krvnega tlaka – ADA priporoča krvni tlak pod 140/90 mmHg za ljudi s sladkorno boleznijo, z nižjo ciljno vrednostjo (npr. 130/80 mmHg), ki bi lahko bila koristna za tiste z makroalbuminurijo [21]. KDIGO priporoča zdravljenje do ciljnega sistoličnega krvnega tlaka<120 mmHg, as tolerated, in people with chronic kidney disease with or without diabetes, but not those having had a kidney transplant or on dialysis [34]. Measures to control blood pressure should include the use of either: i. Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEi) or ii. Angiotensin II receptor blockers (ARB) [22] 

3. Uravnavajte raven holesterola – v idealnem primeru lipoprotein nizke gostote (LDL)<100 mg/dL (2.59 mmol/L), total cholesterol of <150 mg/dL (3.88 mmol/L) i. Statins—used to treat high cholesterol [35, 36] 

4. Spremembe življenjskega sloga – zmanjšanje telesne teže, povečana telesna aktivnost in opustitev kajenja [8, 27]

Poleg ugodnih učinkov, ki jih imajo zdravila za zniževanje krvnega tlaka na napredovanje DKD [37], se za obvladovanje DKD pri ljudeh s T2D uporabljajo tudi druge vrste zdravil. Tabela 2 navaja razrede, primere in načine delovanja teh zdravil. Optimalno uravnavanje glukoze v krvi je prvi korak pri preprečevanju nastanka DKD. Tako zaviralci natrijevega glukoznega transportnega proteina 2 (SGLT2i) kot agonisti receptorjev glukagonu podobnega peptida-1 (GLP-1 RA) so pokazali ugodne učinke na DKD, kot je zmanjšanje albuminurije ali manjše tveganje za novo - pojav albuminurije, ki je večinoma izven nadzora glikemije [44, 51]. V tabelah 3, 4 in 5 so povzetki nedavnih kliničnih preskušanj učinkovin (SGLT-2i, GLP-1 RA in nesteroidnih antagonistov mineralokortikoidnih receptorjev, MRA), ki so obetavna pri obvladovanju DKD.

Slika 4 Klinične strategije za preprečevanje razvoja/napredovanja kronične ledvične bolezni pri ljudeh s sladkorno boleznijo. To številko je razvilo združenje Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) [27] in reproducirano z dovoljenjem KDIGO. Okrajšave: SGLT2, natrijev-glukozni transportni protein 2; RAS, sistem renin-angiotenzin; CKD, kronična ledvična bolezen.

Podporna storitev:

E-pošta:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/telefon:+86 15292862950

Trgovina:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop