Nekirurško parodontalno zdravljenje kronične ledvične bolezni: Ugotovitve pilotnega randomiziranega kontroliranega preskušanja bolezni ledvic in parodontalne bolezni (KAPD)

Utemeljitev in cilj:Opazovalne študije so pokazale, da je parodontalna bolezen lahko spremenljiv dejavnik tveganja zakronična ledvična bolezen (CKD). TheLedvicain študija parodontalne bolezni (KAPD) je bila zasnovana za ugotavljanje izvedljivosti izvajanja preskušanja zdravljenja parodontalne bolezni med populacijo z visokim tveganjem (večinoma revna in rasna/etnična manjšina) ter oceno obsega in variabilnosti ledvičnih in vnetnih biomarkerjev kot odziv na intenzivno parodontalno zdravljenje.

Oblikovanje študija:Enocentrično, nemaskirano, namenjeno zdravljenju, randomizirano, nadzorovano, pilotno preskušanje z razdelitvijo 2:1 na skupino za zdravljenje in primerjalno skupino.

Prizorišče in udeleženci:Angleško in špansko govoreči posamezniki, stari od 20 do 75 let, ki prejemajo primarno oskrbo v San Francisco Community Health Network z dokazi o zmerni do hudi parodontalni bolezni inCKD.

Intervencija:Takojšnje intenzivno nekirurško parodontalno zdravljenje v primerjavi z rešilnim zdravljenjem progresivne bolezni na začetku in po 4, 8 in 12 mesecih.

Rezultati:Izvedljivost in rezultati postopka. Ravni biomarkerjevdelovanje ledvic, poškodba ledvic, sistemsko vnetje pa so ugotovili na začetku ter po 4 in 12 mesecih.

Rezultati:KAPD je 51 udeležencev naključno razporedil v takojšnje (34 udeležencev) ali reševalne (17 udeležencev) skupine. 14 odstotkov jih je opustilo študijo (4 takojšnje, 3 reševanja) in 80 odstotkov jih je opravilo vse 4 obiske 12-mesečnega protokola (28 takojšnjih, 13 reševanj). Izdrli so manj kot polovico zob, priporočenih za ekstrakcijo, in 40 odstotkov takojšnjih skupinskih obiskov je bilo izven protokolarnega okna. Krvavitev pri sondiranju in globina sondiranja sta se bolj izboljšala v neposredni skupini kot v reševalni skupini; v parodontalnem statusu ni bilo pomembnega odstopanja. Ravni označevalcev vaskularne endotelne in sistemske poškodbe so se zmanjšale v obeh skupinah.

Omejitve:Ni prave kontrolne skupine.

Sklepi:V tem 12-mesečnem pilotnem, randomiziranem, nadzorovanem preskušanju je bilo uspešno izbrano in obdržano populacijo z visokim tveganjem, vendar je bilo manj uspešno pri opazovanju privrženosti zdravljenju, učinka zdravljenja in variabilnosti ravni biomarkerjev. Čeprav KAPD ni izpolnil vseh svojih ciljev, se pomembne pridobljene izkušnje lahko uporabijo v prihodnjih študijah.

Financiranje:Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen ter prebavne in ledvične bolezni (Bethesda, MD; številka štipendije 1K23DK093710-01A1) in program razvoja medicinske fakultete Harolda Amosa fundacije Robert Wood Johnson, Princeton, NJ. Financerji niso imeli nobene vloge pri oblikovanju študije; zbiranje, analiza ali interpretacija podatkov; pisanje poročila; ali odločitev o predložitvi poročila v objavo.

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanchelahko razbremeniledvicabolezen

kronična ledvična bolezen (CKD)in parodontalne bolezni so javnozdravstveni problemi, ki nesorazmerno prizadenejo revno in manjšinsko populacijo. Huda parodontalna bolezen je bila v opazovalnih študijah večkrat povezana s hitrejšim upadom delovanja ledvic. Ugotovili smo, da so bile hude parodontalne bolezni pogoste v kohortah Afroameričanov srednjih let in starejših moških,1,2, in so bile povezane s 42- in 2-krat večjo stopnjo pojavnostiCKDv približno 5 letih oz. Vendar do danes ni objavljenih podatkov iz randomiziranih kliničnih preskušanj o možnih učinkih parodontalnega zdravljenja na delovanje ledvic.

Da bi zapolnili to vrzel v znanju, smo razvili študijo o ledvični in parodontalni bolezni (KAPD). Cilji študije so bili preizkusiti izvedljivost izvedbe preskušanja med populacijo z visokim tveganjem (večinoma revna in rasna/etnična manjšina) ter pridobiti predhodne ocene obsega in variabilnosti sprememb ravni ledvičnih in vnetnih biomarkerjev kot odziv na intenzivno parodontalno zdravljenje v 12-mesečnem obdobju med udeleženci z obemaCKDin parodontalna bolezen. Domnevali smo, da je bila študija KAPD izvedljiva in da bi intenzivna parodontalna intervencija upočasnila napredovanje kronične ledvične bolezni, merjeno z biomarkerji ledvic, v primerjavi s skupino, ki je prejemala neintenzivno zdravljenje.

METODE

Oblikovanje študija

Študija KAPD je bila enocentrično, nemaskirano, randomizirano, kontrolirano pilotno preskušanje z 2 skupinama, ki sta jih nameravali zdraviti: takojšnje intenzivno nekirurško parodontalno zdravljenje (takojšnja skupina) ali reševalno zdravljenje samo na mestih poslabšanja zob z intenzivnim parodontalnim zdravljenjem ob koncu študija (reševalna skupina; slika 1). Protokol je odobril Institucionalni revizijski odbor Univerze Kalifornije v San Franciscu (IRB# 12-09801) in registriral pri Clinictrials.gov (NCT01802216). Podrobnosti protokola študije so opisane drugje

Izbira udeležencev in upravičenost

Briefly, KAPD invited English- and Spanish-speaking individuals aged 20 to 75 years who were receiving primary care within the San Francisco Community Health Network and had evidence of both moderate to severe periodontal disease and CKD to participate. Under a waiver for screening of health records, potentially eligible participants were identified by language, age, and estimated glomerular filtration rate (eGFR) criteria through electronic medical record (EMR) extraction. Study staff reviewed EMRs of identified patients, confirmed that these initial screening criteria were accurate, excluded those who were receiving dialysis, had evidence of recent acute kidney injury (eGFR increase by >50 odstotkov v predhodnih 6 mesecih), so bili klinično neustrezni, so bili alergični na tetraciklin ali minociklin, so imeli v preteklosti bodisi infektivni endokarditis ali srčno zaklopko, ki je bila zamenjana ali popravljena s protetičnim materialom, ali pa so bili na seznamu zdravil antikoagulanti (razen aspirina, dipiridamola, ali klopidogrel) ali dolgotrajna imunosupresivna zdravila. Bolniki z nedavno akutno ledvično poškodbo so bili izključeni, da bi se izognili lažnemu pripisovanju kakršnih koli izboljšav ravni ledvičnih biomarkerjev periodontalnemu posegu. Bolniki so bili klinično neustrezni, če je imelo EMR stanje, ki jim je morda preprečilo sodelovanje v 12-mesečnem protokolu študije (npr. umrli, aktivna uporaba prepovedanih drog, nezdravljena psihoza, napadalno vedenje ali metastatska malignost ). Bolniki z anamnezo infektivnega endokarditisa ali zamenjave srčne zaklopke ali popravila s protetičnim materialom so bili izključeni, ker bi za ekstrakcijo zob potrebovali antibiotično profilakso, zdravljenje, ki ni bilo del protokola študije.

Zmerna do hudaCKDje bil na presejalnem pregledu določen z vsaj 2 meritvama eGFR (z uporabo enačbe študije Modifikacije prehrane pri ledvični bolezni (MDRD), kot je poročal klinični laboratorij San Francisco Community Health Network) v zadnjih 12 mesecih med 15 in 60 ml/min/ 1,73 m2. Parodontalna bolezen je bila opredeljena s soglasno definicijo Centra za nadzor in preprečevanje bolezni/Ameriške akademije za parodontologijo (CDC/AAP) iz leta 20034 in z obsegom krvavitve pri sondiranju. Merila CDC/AAP opredeljujejo zmerno parodontalno bolezen kot 2 ali več interproksimalnih mest z večjo ali enako 4- mm klinično izgubo pritrditve (ni na istem zobu) ali 2 ali več interproksimalnih mest z večjo globino sondiranja kot ali enako 5 mm, tudi ne na istem zobu. Merila opredeljujejo hudo parodontalno bolezen kot prisotnost 2 ali več interproksimalnih mest z več kot ali enako 6-mm klinično izgubo pripona (ne na istem zobu) in 1 ali več interproksimalnih mest z več kot ali enako globini sondiranja 5- mm. Poleg izpolnjevanja meril CDC/AAP so morali udeleženci krvaviti pri sondiranju na vsaj 30 odstotkih pregledanih mest.

Vsi udeleženci, za katere je bilo ugotovljeno, da niso upravičeni do sodelovanja v študiji, so prejeli izroček lokalnih zobozdravnikov in priporočila za nego po potrebi. Pisno informirano soglasje je bilo pridobljeno pred osebnim zdravniškim pregledom in ustnim pregledom.

Naključna izbira

Udeleženci so bili z uporabo generatorja naključnih števil v razmerju 2:1 razporejeni v skupino za takojšnje ali reševalno zdravljenje. Po randomizaciji so bili udeleženci ovrednoteni na začetku in po 4, 8 in 12 mesecih za ponovno parodontalno oceno in meritve različnih biomarkerjev ledvic in vnetja. Randomizacija je bila stratificirana glede na prisotnost sladkorne bolezni, da bi zagotovili uravnoteženost skupin glede na ta močan dejavnik tveganja za povzročanje/pospeševanje KLB in parodontalne bolezni. Udeleženci so bili ob osnovnem obisku obveščeni o svoji randomizaciji.

Ukrepi in zbiranje podatkov

Vzorci krvi in ​​urina so bili zbrani ob izhodišču ter 4- in 12-mesečnih študijskih obiskih. Primarna merila izida so vključevala tradicionalni označevalec delovanja ledvic (serumski kreatinin) in označevalce strukture ledvic (kot so poškodba glomerulov [albuminurija in lipokalin, povezan s serumsko nevtrofilno želatinazo (NGAL) in tubularna poškodba (NGAL/kreatinin v urinu)], poškodba žilnega endotelija ( asimetrični dimetilarginin [ADMA]) in sistemsko vnetje (interlevkin 6 in C-reaktivni protein [CRP]) za napovedovanje učinka zdravljenja in identifikacijo specifičnih mehanizmov, preko katerih lahko parodontalni patogen izvaja svoje učinke. Vrednosti kreatinina so bile uporabljene za oceno GFR z uporabo enačbe CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).5 Podatki študije so bili zbrani in upravljani z uporabo REDCap (Research Electronic Data Capture), ki ga gosti Kalifornijska univerza v San Franciscu.6,7

Intervencije

All participants received instruction in oral hygiene at the baseline and 4-, 8-, and 12-month study visits. Participants in the intensive group received full-mouth scaling and root planing (below the gumline deep cleaning treatment), local controlled-release antibiotic administration (minocycline hydrochloride [HCl]; Arestin microspheres [Valeant Pharmaceuticals]) in deeper gum pockets ≥ 5 mm, and recommendation for extraction of teeth that could not be saved (hopeless teeth) at the baseline study visit. Hopeless teeth were defined as those with 2 or more of the following: (1) loss of >75 odstotkov podporne kosti, (2) globine sondiranja > 8 mm, (3) prizadetost furkacije razreda III, (4) gibljivost razreda III s premikanjem zoba v lateralni (bukolingvalni ali meziodistalni) in navpični smeri, (5) slaba krona do razmerja korenin in (6) bližina korenin z minimalno interproksimalno kostjo in znaki horizontalne izgube kosti. Brezupne zobe je določil eden od kalibriranih zobozdravnikov študije in jih potrdil na podlagi rentgenskih posnetkov Ranorex ob osnovnem obisku in, če je klinično potrebno, pri naslednjih 4-, 8- in/ali {{10 }}mesečni študijski obiski.

Dodatno globinsko čiščenje in dajanje antibiotikov sta se pojavila v 4. in 8. mesecu študije, kot je bilo potrebno za mesta s trdovratnimi žepi, večjimi ali enakimi 5 mm. To antibiotično formulacijo smo izbrali, ker deluje proti širokemu spektru po Gramu negativnih in po Gramu pozitivnih anaerobov, vključno s tistimi, ki so vpleteni v parodontalne bolezni pri odraslih. Poleg tega njegova nadzorovana platforma za dostavo (mikrosfere) zagotavlja do 21 dni visoke koncentracije minociklina v obzobnih žepih brez zaznavne sistemske izpostavljenosti.8 Globinsko čiščenje samo na mestih z napredujočo boleznijo je potekalo v 12. mesecu študije.

Glede na razmeroma dolgo 12-mesečno trajanje protokola je IRB menil, da je neetično imeti pravo kontrolno skupino, ki do konca študije ne bi prejela parodontalnega zdravljenja. Zato so imeli udeleženci v skupini za reševalno zdravljenje tudi ekstrakcijo brezupnih zob ob osnovnem obisku ter luščenje in skobljanje korenin brez dajanja antibiotikov v 4. in 8. mesecu študije le na mestih s progresivno parodontalno boleznijo (žepi, ki so se povečali za več kot ali enaka 3 mm globine sondiranja glede na predhodno preiskavo). Med 12--mesečnim študijskim obiskom sta bila izvedena luščenje celotnega ustja in skobljanje korenin z dajanjem antibiotikov v globlje žepke dlesni.

Velikost vzorca in analiza podatkov

Naš akumulacijski cilj 51 udeležencev je bil v razmerju 2:1 dodeljen intenzivnemu (n=34) ali reševalnemu zdravljenju (n=17). Ta cilj se je zdel tipičen za pilotno študijo in izvedljiv glede na razpoložljiva sredstva.

Osnovne značilnosti takojšnje in reševalne skupine so bile povzete z uporabo povprečja in standardnega odklona (SD) ali deleža, kot je bilo primerno, ter primerjane s t in Fisherjevim natančnim testom. Učinki intervencije na kontinuirane, binarne in ordinalne izide so bili ocenjeni z uporabo splošnih ocenjevalnih enačb linearnih, logističnih in proporcionalnih modelov obetov z neodvisno delujočo korelacijo, robustnimi standardnimi napakami in izrazi za zdravljenje, mesec in njihovo interakcijo; modeli za stalne rezultate so bili prilagojeni osnovni vrednosti. Ravni biomarkerjev, vključno z NGAL v serumu in urinu, interlevkinom 6 in CRP, so bile logaritmansko transformirane za analizo. Razlike med skupinami so bile modelirane kot konstantne ali poljubno spremenljive med nadaljnjimi obiski in tudi kot linearno naraščajoče. Razlike med skupinami v linearnem trendu so bile ocenjene na podlagi P-vrednosti za interakcijo med skupino in meseci od izhodišča. Ker je bila to majhna pilotna študija, vrednosti P niso bile kaznovane zaradi večkratnih primerjav. Vse analize so bile izvedene s programom Stata, različica 15.1 (Stata Corp).

REZULTATI

Vpis in spremljanje udeležencev

KAPD je vpisal udeležence med februarjem 2014 in septembrom 2016. Pregledali smo 2999 zapisov EMR, da smo identificirali 101 potencialno upravičenega udeleženca, ki je bil povabljen na osebni pregled. Od 2.333 udeležencev, ki po pregledu EMR niso bili primerni, jih 1.503 (64 odstotkov) ni izpolnjevalo kriterijev eGFR (niso imeli kronične ledvične bolezni ali so bili na dializi), 649 (28 odstotkov) pa je bilo ocenjenih kot klinično neprimernih. Od 663 potencialno upravičenih udeležencev nismo mogli doseči 359 (54 odstotkov), 119 (18 odstotkov) jih je zavrnilo osebno povabilo, 101 (15 odstotkov) pa se je udeležilo osebnega pregleda. Več kot polovica (n=55; 54 odstotkov) tistih, ki so se udeležili osebnega pregleda, je bila upravičena do udeležbe. Od 46 neupravičenih udeležencev jih je bilo 41 (89 odstotkov) izključenih, ker niso izpolnjevali kriterijev resnosti parodontalne bolezni. Dodatne podrobnosti so prikazane na sliki 2.

Petinpetdeset udeležencev je bilo naključno razporejenih (36 za takojšnje in 19 za reševanje), vendar so bili 4 izgubljeni za spremljanje pred osnovnim obiskom (2 takojšnja in 2 reševalna). Udeležence smo šteli za vpisane, če so se udeležili osnovnega obiska (n=51). Sedem udeležencev je po vpisu izstopilo iz študije (4 takojšnji in 3 reševalci), tako da jih je 44 (86,2 odstotka) zaključilo študijo. Osemdeset odstotkov udeležencev je opravilo vse 4 študijske obiske (28 takojšnjih in 13 reševanj), 6 odstotkov jih je opravilo 3 obiske (2 takojšnja in 1 reševanje), 2 odstotka opravila 2 obiska (0 takojšnje in 1 reševanje) in 12 odstotkov udeležencev. opravil le osnovni obisk (4 takojšnje in 2 reševanja). Večina nadaljnjih študijskih obiskov je bila opravljenih v okviru protokola (120 ± 14 dni): 54 od 90 obiskov neposredne skupine (60 odstotkov) in 29 od 41 (71 odstotkov) obiskov reševalne skupine, P=0.2 . Udeleženci neposredne in reševalne skupine so imeli med študijskimi obiski v povprečju 143 (SD, 61) oziroma 137 (SD, 48) dni, P=0.5.

Osnovne značilnosti udeleženca

Od 51 vpisanih udeležencev je bilo 34 (67,7 odstotka) moških, 24 (47.0 odstotkov) Afroameričanov, 10 (19,6 odstotka) Latinoameričanov, 24 (47,0 odstotkov) jih je imelo sladkorno bolezen. , 5 (10 odstotkov) pa je bilo trenutnih kadilcev (tabela 1). Povprečna starost udeležencev študije je bila 59 (razpon, 34-73) let in 71 odstotkov jih je imelo KLB 3. stopnje (povprečna eGFR, 43 [SD, 15] in 46 [SD, 11] ml/min/1,73 m2 v neposredni in reševalne skupine].

Približno četrtina (27 odstotkov) vseh udeležencev je poročala, da so obiskali zobozdravnika v enem letu pred vpisom v študij. Skoraj dve tretjini (65 odstotkov) neposredne skupine je imelo hudo parodontalno bolezen, medtem ko je približno polovica (53 odstotkov) udeležencev reševalne skupine imela hudo parodontalno bolezen. Preostali udeleženci so imeli zmerno parodontalno bolezen, razen 1 udeleženca z blago parodontalno boleznijo, ki je bil vključen in naključno dodeljen skupini za reševalno zdravljenje zaradi napake pri programiranju programske opreme.

Priporočeni in izvedeni posegi

Na osnovnem obisku so zobozdravniki ugotovili, da je 132 zob brezupnih, in priporočili ekstrakcijo (0-9 oziroma 0-7 zob med udeleženci takojšnje in reševalne skupine; P=0.2), vendar je bilo izpuljenih le 52 zob. Število ekstrakcij zob je bilo v povprečju 0.8 na začetku v obeh skupinah, nato pa se je znatno in nerazlično zmanjšalo pri nadaljnjih študijskih obiskih (P=0.34). Pri naslednjih obiskih noben dodatni zob ni bil ugotovljen kot brezupen.

Mediani odmerki minociklina HCl, uporabljeni za neposredno skupino, so bili 17 (interkvartilni razpon [IQR], 6, 28) na začetku, 5 (IQR, 1, 17) po 4 mesecih in 4 (IQR, 0, 13 ) pri 8 mesecih. Reševalna skupina je ob 12-mesečnem obisku prejela 8 (IQR, 0, 23) odmerkov minociklina HCl. Po osnovnem obisku so poročali le o enem neželenem dogodku; "rjavo obarvanje na jeziku" pri udeležencu neposredne skupine, ki je izginilo brez posredovanja. Čeprav razbarvanje jezika ni objavljen neželeni učinek minociklina HCl, je bilo udeležencu dovoljeno zavrniti nadaljnjo uporabo minociklina HCl.

Pet udeležencev reševalne skupine je potrebovalo reševalno zdravljenje napredujoče parodontalne bolezni. Skupaj 16 mest zob na 4-mesečnem obisku in 11 mest na 8-mesečnem obisku je bilo deležnih reševalnega zdravljenja.

Enajst neposrednih udeležencev in 9 udeležencev reševalne skupine je poročalo, da so med študijskimi obiski hodili k zobozdravniku, zobnemu kirurgu ali higieniku zunaj študije KAPD. Dva udeleženca reševalne skupine in 5 neposrednih udeležencev skupine je poročalo, da so obiskali zunanjega izvajalca za čiščenje. En udeleženec reševanja je prijavil zunanje čiščenje ob 8--mesečnem obisku, drugi pa 12--mesečnem obisku. En udeleženec neposredne skupine je poročal o zunanjem čiščenju ob 4-mesečnem obisku, 2 ob 8-mesečnem obisku in 2 ob 12-mesečnem obisku. Drugi navedeni razlogi za obisk zunanjega zobozdravnika so bili posvetovanje (n=3), rentgen (n=2) in popravilo kron (n=2).

Rezultati

Zdi se, da se je parodontalni status glede na globino sondiranja in krvavitev pri sondiranju bolj izboljšal za neposredno skupino kot za reševalno skupino, vendar ni bilo statistično pomembnega ločevanja med skupinama za noben kriterij; P-trend=0.9 oziroma 0.1 (slika 3). Po osnovnem obisku se je izguba navezanosti izboljšala za neposredno skupino in je bila relativno nespremenjena za reševalno skupino. Izguba navezanosti je ostala približno enaka za obe skupini do konca študije (P-trend=0.8).

Na začetku je približno polovica udeležencev poročala, da si umiva zobe vsaj dvakrat na dan (takoj, 56 odstotkov, in reševanje, 41 odstotkov), vendar je poročalo le 21 odstotkov oziroma 12 odstotkov udeležencev takojšnje oziroma reševalne skupine. nitkanje vsaj dvakrat na dan. To vedenje glede ustne higiene se skozi čas ni spremenilo kljub navodilom o ustni higieni ob vsakem študijskem obisku za vse udeležence; P > 0.2 (tabela 2).

Cistanche deserticola preprečuje bolezni ledvic

Rezultati biomarkerjev po študijskem obisku in zdravljeni skupini so prikazani v tabeli 3 in sliki 4. Povprečni eGFR je bil na začetku nižji v skupini s takojšnjim zdravljenjem v primerjavi z rešilno skupino in se je podobno zmanjšal v obeh skupinah. Razmerje med albuminom in kreatininom v urinu je bilo višje pri vsaki meritvi za skupino s takojšnjim zdravljenjem v primerjavi z rešilno skupino in se je podobno povečalo v obeh skupinah. Mediana ravni NGAL v serumu se je enakomerno povečevala od izhodišča ob 4- in 12-mesečnih obiskih v neposredni skupini. Ob 4-mesečnem obisku v reševalni skupini je bil višji, nato pa se je pri 12 mesecih nekoliko zmanjšal. Mediano izločanje NGAL z urinom je bilo na začetku nižje v neposredni skupini kot v rešilni skupini. 12-mesečno izločanje NGAL z urinom je bilo približno enako kot izhodiščna vrednost za neposredno skupino, vendar znatno nižje v reševalni skupini. Izhodišče pomeni, da je bila raven ADMA podobna v obeh skupinah in se je z vsakim obiskom podobno zmanjšala. Mediana ravni CRP je bila v začetni skupini precej višja kot v reševalni skupini, vendar so se vrednosti pri naslednjih obiskih v obeh skupinah podobno znižale. Mediana ravni interlevkina 6 na začetku je bila skoraj dvakrat večja v neposredni skupini kot v reševalni skupini. V neposredni skupini so se vrednosti nekoliko znižale, v reševalni skupini pa so se povečale.

DISKUSIJA

Čeprav je bila študija KAPD pilotno randomizirano kontrolirano preskušanje, je po naših podatkih to največje in najdlje trajajoče randomizirano preskušanje, ki je preučevalo zdravljenje parodontalne bolezni med udeleženci s kronično ledvično boleznijo, zaključeno do danes. Študija je bila namenjena prikazu izvedljivosti izvajanja preskušanja med populacijo z visokim tveganjem (večinoma revnim in rasnim/etničnim manjšinam) ter pridobitvi predhodnih ocen obsega in variabilnosti sprememb ledvičnih in vnetnih biomarkerjev kot odziv na intenzivno periodontalno zdravljenje v obdobju 12- mesecev. S stopnjo osipa 14 odstotkov in 80 odstotki udeležencev, ki so zaključili vse 4 študijske obiske, je bilo preskušanje izvedljivo v smislu zaposlovanja in zadrževanja, vendar je bilo manj uspešno pri izpolnjevanju priporočil za zdravljenje (tj. obiski vsake 4 mesece in puljenje zob). , učinek zdravljenja in variabilnost ravni biomarkerjev. Krvavitev pri sondiranju in globina sondiranja sta se z intenzivnim zdravljenjem izboljšala, vendar se ni bistveno razlikovala od izboljšanja, opaženega v reševalni skupini. Čeprav smo opazili vzorec upadanja ravni ADMA in CRP, nismo mogli določiti predhodnih ocen za obseg učinka izmerjenih biomarkerjev kot odziv na intenzivno parodontalno zdravljenje.

Številni dejavniki so prispevali k našemu uspešnemu zaposlovanju in obdržanju udeležencev s kronično ledvično boleznijo, vključenih v študijo zobozdravstvenih posegov. Zaposlili smo dvojezično raziskovalno osebje, posodobili kontaktne podatke udeležencev ob vsakem študijskem obisku, redno komunicirali z udeleženci, da bi zagotovili, da so kontaktni podatki pravilni, izvedli študijsko nagradno igro in plačali udeležence. Udeleženci, povabljeni na osebni pregled, so prejeli 10 ameriških dolarjev gotovine ne glede na izid pregleda. Vpisani udeleženci so prejeli darilne kartice Visa v vrednosti 50 USD za osnovne in 12-mesečne študijske obiske, 25 USD za 4- in 8-mesečne študijske obiske, dodatne darilne kartice Visa v vrednosti 25 USD, če potrebni so bili odvzemi in 50 USD, če so bili zaključeni vsi 4 študijski obiski. Vsak udeleženec je ob vsakem študijskem obisku prejel tudi brezplačno parodontalno zdravljenje, rentgen(e) Panorex in ekstrakcijo ter vrečko z vzorcem pripomočkov za ustno higieno.

Posebej zanimivo je, da so se ravni ADMA (označevalec endotelne disfunkcije) in CRP (označevalec sistemskega vnetja) zmanjšale z vsakim študijskim obiskom, ker bi bil ta vzorec pričakovan rezultat zdravljenja parodontalne bolezni glede na predlagani mehanizem, kako lahko parodontalni patogeni povzroči poškodbo ledvic in je v skladu s prejšnjimi študijami. Parodontalni patogeni lahko dostopajo do sistemskega obtoka z običajnimi oralnimi zdravstvenimi postopki, kot je ščetkanje zob in celo žvečenje.9,10 Posledično se lahko krožeča bakterijska prevleka (lipopolisaharid) veže na Toll-like receptorje (TLR4), ki jih najdemo po celotni ledvici. 11-13 Ko se TLR4 veže na lipopolisaharidni ligand, se aktivira, da sproži vnetno kaskado, ki lahko povzroči endotelno disfunkcijo14,15 ter trajno lokalno vnetje tkiva in fibrozo s poslabšanjem delovanja ledvic.11,12 Tudi reaktivni kisik vrste, ki se povečajo pri parodontalni bolezni,16 so še ena možna pot za endotelijsko disfunkcijo prek aktivacije TLR417 in inhibicije vaskularne aktivnosti, posredovane z dušikovim oksidom.18 Amar in sodelavci15 so ugotovili, da imajo bolniki z napredovalo parodontalno boleznijo endotelijsko disfunkcijo in sistemsko vnetje, ki lahko povzroči imajo povečano tveganje za bolezni srca in ožilja. Nadalje so Tonetti et al19 ugotovili, da je intenzivno parodontalno zdravljenje povzročilo izboljšano endotelno funkcijo po 6 mesecih v primerjavi s kontrolno skupino.

Naša nezmožnost vzpostavitve predhodnih ocen za velikost spremembe izmerjenih ravni biomarkerjev kot odziv na intenzivno parodontalno zdravljenje je verjetno večfaktorska. Prisotnost hujše parodontalne bolezni v naši takojšnji terapevtski skupini in pomanjkanje prave kontrolne skupine je zagotovo oslabila našo zmožnost določitve celotnega učinka parodontalnega zdravljenja. Poleg tretjine udeležencev reševalne skupine, ki je bila zdravljena zaradi progresivne parodontalne bolezni, je reševalna skupina prejela tudi navodila za ustno higieno, čiščenje nad robom dlesni in ekstrakcijo brezupnih zob – vse to bi lahko zmanjšalo breme parodontalne bolezni, torej zmanjšanje naše zmožnosti doseganja pomembnega ločevanja v parodontalnem statusu med skupinami in odkrivanja razlik v biomarkerjih.

Poleg tega več kot ena tretjina (40 odstotkov) udeležencev neposredne skupine ni prejela zdravljenja vsake 4 mesece, kot je bilo predvideno, in več kot polovica jih ni ščetkala in nitkala vsaj dvakrat na dan, kot je priporočeno po ponovnem pouku, in je imela manj kot polovica priporočljivo brezupno puljenje zob tudi razredčeno ločevanje med skupinami po parodontalnem statusu. Čeprav se je krvavitev ob sondiranju (označevalec aktivnega vnetja) bolj izboljšala v neposredni skupini v primerjavi z reševalno skupino, je naša predhodna študija pokazala, da je prisotnost hujše bolezni, merjena z globino sondiranja žepa in izgubo pritrditve, namesto aktivno vnetje, so bili najmočneje povezani z napredovanjem kronične ledvične bolezni, kar kaže na to, da bo morda potrebno daljše spremljanje za opazovanje izboljšav pri hujši parodontalni bolezni in s tem ravni biomarkerjev.1

Čeprav KAPD ni izpolnil vseh svojih ciljev, se lahko pomembna spoznanja uporabijo v prihodnjih študijah, da bi povečali verjetnost določanja učinka intenzivnega parodontalnega zdravljenja na napredovanje KLB. Na primer, pogostejši obiski lahko povzročijo večje izboljšanje parodontalnega statusa, zagotovitev zobnih vsadkov ali zobnih protez za nadomestitev izpuljenih brezupnih zob pa lahko izboljša upoštevanje priporočil za ekstrakcijo. Končno bi lahko zasnova študije s stopničastim klinom, v kateri se intervencija uvaja po stopnjah, zagotovila resnično in etično sprejemljivo kontrolno skupino. Takšna zasnova bi zbirala vzorce krvi in ​​urina na začetku za vsa mesta, vendar bi parodontalne preglede in zdravljenje opravili na mestu vsako četrtletje. Za 4-študijo na mestu bi to pomenilo0, 3, 6 oziroma 9 mesecev pravega nadzora za udeležence na mestih A, B, C oziroma D. Glavna omejitev bi bila pomanjkanje osnovnega parodontalnega pregleda za vse udeležence. Z uspešno replikacijo, ki vključuje te spremembe, lahko prihodnje študije vodijo do zdravljenja parodontalne bolezni kot pomembnega in trenutno premalo uporabljenega posega za zmanjševanje razlik med posamezniki s kronično ledvično boleznijo.

Cistanche deserticola preprečuje bolezni ledvic, kliknite tukaj za vzorec

REFERENCE

1. Grubbs V, Vittinghoff E, Beck JD, et al. Povezava med parodontalno boleznijo in upadom delovanja ledvic pri Afroameričanih: Jacksonova študija srca. J Parodontol. 2015;86(10):1126-1132.

2. Grubbs V, Vittinghoff E, Taylor G, et al. Povezava parodontalne bolezni z upadom delovanja ledvic: longitudinalna retrospektivna analiza zobozdravstvene študije MrOS. Presaditev Nephrol Dial. 2016;31(3):466-472.

3. Grubbs V, Garcia F, Jue BL, et al. Študija o ledvični in parodontalni bolezni (KAPD): pilotno randomizirano kontrolirano preskušanje, ki preizkuša učinek nekirurškega parodontalnega zdravljenja na kronično ledvično bolezen. Contemp Clin Trials. 2016;53:143-150.

4. Eke PI, Page RC, Wei L, Thornton-Evans G, Genco RJ. Posodobitev definicij primerov za populacijski nadzor parodontitisa. J Parodontol. 2012;83(12):1449-1454.

5. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. Nova enačba za oceno hitrosti glomerularne filtracije. Ann Intern Med. 2009;150(9):604-612.

6. Harris PA, Taylor R, Minor BL, et al. Konzorcij REDCap: izgradnja mednarodne skupnosti partnerjev programske platforme. J Biomed Inform. 2019;95:103208.

7. Harris PA, Taylor R, Thielke R, Payne J, Gonzalez N, Conde JG. Raziskovalni elektronski zajem podatkov (REDCap) – metodologija, ki temelji na metapodatkih, in proces delovnega toka za zagotavljanje podpore translacijske raziskovalne informatike. J Biomed Inform. 2009;42(2):377-381.

8. Williams RC, Paquette DW, Offenbacher S, et al. Zdravljenje parodontitisa z lokalnim dajanjem minociklinskih mikrosfer: kontrolirano preskušanje. J Parodontol. 2001;72(11):1535- 1544.

9.Christensen PJ, Kutty K, Adlam RT, Taft TA, Kampschroer BH. Septična pljučna embolija zaradi parodontalne bolezni. Prsni koš. 1993;104(6):1927-1929.

10. Fisher MA, Taylor GW, Papapanou PN, Rahman M, Debanne SM. Klinični in serološki označevalci parodontalne okužbe in kronične ledvične bolezni. J Parodontol. 2008;79(9):1670-1678.

11. Anders HJ, Banas B, Schlondorff D. Signalizacija nevarnosti: Toll-like receptorji in njihove potencialne vloge pri bolezni ledvic. J Am Soc Nephrol. 2004;15(4):854-867.

12. Anders HJ, Schlondorff D. Toll-like receptorji: nastajajoči koncepti pri bolezni ledvic. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2007;16(3):177-183.

13. Summers SA, Hoi A, Steinmetz OM, et al. TLR9 in TLR4 sta potrebna za razvoj avtoimunosti in lupusnega nefritisa pri pristanski nefropatiji. J Avtoimunska. 2010;35(4): 291-298.

14. Chen J, John R, Richardson JA, et al. Tollu podoben receptor 4 uravnava zgodnjo endotelno aktivacijo med ishemično akutno poškodbo ledvic. Kidney Int. 2011;79(3):288-299.

15. Amar S, Gokce N, Morgan S, Loukideli M, Van Dyke TE, Vita JA. Parodontalna bolezen je povezana z endotelno disfunkcijo brahialne arterije in sistemskim vnetjem. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23(7): 1245-1249.

16. D'Aiuto F, Nibali L, Parkar M, Patel K, Suvan J, Donos N. Oksidativni stres, sistemsko vnetje in hudo parodontitis. J Dent Res. 2010;89(11):1241-1246.

17. Kong X, Thimmulappa R, Kombairaju P, Biswal S. Od NADPH oksidaze odvisne reaktivne kisikove vrste posredujejo okrepljeno signalizacijo TLR4 in smrtnost, povzročeno s sepso, pri miših s pomanjkanjem Nrf2-. J Immunol. 2010;185(1):569-577.

18. Cooke JP. Asimetrični dimetilarginin: marker Uber. Naklada. 2004;109(15):1813-1818.

19. Tonetti MS, D'Aiuto F, Nibali L, et al. Zdravljenje parodontitisa in endotelijske funkcije. N Engl J Med. 2007;356(9): 911-920.