Stalni napredek pri medicinskem in interventnem zdravljenju možganske kapi z okluzijo velikih žil
Apr 10, 2023
Medtem ko je pandemija v letu 2020 vrgla dolgo senco na celoten zdravstveni sistem, se je napredek na številnih področjih medicine nadaljeval, tudi na področju nevrovaskularne medicine. Natančneje, v intervencijski nevrologiji je več prelomnih študij napredovalo na tem področju z vidika triaže, nevroprotekcije, reperfuzijske terapije in javne politike. Dobro poznana mantra je, da so se možgani bolj zavedali pomena zgodnje in učinkovite triaže ter povečanega predbolnišničnega odločanja in sodelovanja pacientov.
Kliknite za ekstrakt cistanche tubulosa za nevroprotekcijo
Več lestvic resnosti možganske kapi ima primerno občutljivost in specifičnost za prepoznavanje okluzije velikih žil (LVO). Ena taka lestvica (RACE [Rapid Arterial Occlusion Evaluation]) je bila uporabljena v preskušanju RACECAR (Direct Transfer to an Endovascular Center Compared to Transfer to the Closest Stroke Center in Acute Stroke Patients With Suspect Large Vessel Occlusion)1 za prospektivno identifikacijo bolnikov s sumom na LVO in jih triažirajte do najbližjega primarnega centra za možgansko kap (PSC, prednostno dajanje intravenske alteplaze) v primerjavi z neposrednim celovitim centrom za možgansko kap (CSC, prednostno endovaskularno zdravljenje [EVT]).
Od 1401 randomiziranih bolnikov se je spremenjena analiza namena zdravljenja osredotočila na 949 (67 odstotkov) z ishemično možgansko kapjo ali prehodnim ishemičnim napadom, od katerih jih je imelo 67 odstotkov LVO. Bolniki s PSC so prejemali alteplazo pogosteje kot bolniki s CSC (60 odstotkov v primerjavi z 48 odstotki, P<0.001). Time from onset to thrombolysis was shorter for PSC patients (median 120 minutes versus 155 minutes, P<0.001). Conversely, more CSC than PSC patients received EVT (50% versus 41%, P=0.003) with a shorter time from onset to arterial puncture (median 214 minutes versus 270 minutes, P<0.001).
Pomembno je, da je bila {{0}}dnevno spremenjena Rankinova lestvica (mRS) primerljiva med skupinami (prilagojeno razmerje obetov, 1,02 [95-odstotni IZ, 0,8–1,2]). Ti rezultati kažejo, da v zelo učinkovitem sistemu prenosa, kot je v Kataloniji z < 1-urno zamudo pri EVT med PSC in CSC, obvod potencialnih bolnikov z LVO na CSC morda ne bo koristen. Vendar je RACECAT vključil bolnike s podaljšanim časom prenosa in nadaljnja analiza bo raziskala, ali bi podskupini, morda s krajšo časovno razliko med PSC in CSC, koristila neposredna triaža v CSC.
Preizkušanja, ki so v teku, obravnavajo tudi to težavo (TRIAGE; Strategija zdravljenja pri akutni ishemični možganski kapi velikih žil: dajte prednost trombolizi ali endovaskularnemu zdravljenju; URL: https://www.kliničnitrials.gov; enolični identifikator: NCT03542188). Več študij je raziskalo potrebo po trombolizi pred EVT. Nekatere opazovalne analize so poročale o primerljivih rezultatih pri bolnikih, ki so prejemali EVTalone, v primerjavi s premostitveno trombolizo. Čeprav je metaanaliza dajala prednost premostitveni trombolizi,2 razlogi za neustreznost trombolize zamenjujejo razlago.
Dve nedavno zaključeni študiji sta randomizirali bolnike, primerne za trombolizo, ki so bili neposredno v CSC z okluzijami proksimalne sprednje cirkulacije (srednja možganska arterija, segment 1; notranja karotidna arterija), da so prejeli IV trombolizo, ki ji je sledila EVT, v primerjavi s samo EVT. Preskušanje SKIP (Randomizirana študija endovaskularne terapije z intravenskim tkivnim aktivatorjem plazminogena v primerjavi z brez njega pri akutni kapi z ICA in okluzijo M1; n=204) je ugotovilo podobne stopnje ocene mRS 0 do 2 v 90 dneh med 2 skupini (EVT: 59,4 odstotka v primerjavi z EVT/IV trombolizo: 57,3 odstotka), vendar niso izpolnjevali meril neinferiornosti.3
Celotne intrakranialne krvavitve so bile manjše pri bolnikih, zdravljenih samo z EVT, v primerjavi s trombolizo EVT/IV (33,7 odstotka proti 50,5 odstotka, P=0.02), vendar se simptomatska intrakranialna krvavitev ni razlikovala (5,9 odstotka proti 7,8 odstotka, P{{ 11}}.78). Preskušanje MT-DIRECT (Direct Intraarterial Thrombectomy to Revascularise Acute Ischemic Stroke Patients With Large Vessel Occlusion Efficiently in Chinese Terciary Hospitals: A Multicentre Randomized Clinical Trial; n=656) je izpolnjevalo kriterije neinferiornosti (prilagojeno skupno razmerje obetov, 1,07), čeprav je bila izbrana meja neinferiornosti kritizirana kot preširoka.4 Simptomatska intracerebralna krvavitev se je pojavila pri 4,3 % neposrednih v primerjavi s 6,1 % premostitvenih (P=0.30).
MR CLEAN-NO IV (intravenozno zdravljenje, ki mu sledi intraarterijsko zdravljenje v primerjavi z neposrednim intraarterijalnim zdravljenjem za akutno ishemično kap, ki jo povzroči proksimalna intrakranialna okluzija; ISRCTN80619088), DIRECT-SAFE (randomizirano kontrolirano preskušanje NEPOSREDNE endovaskularne odstranitve strdka v primerjavi s standardnim premoščanjem Tromboliza Z endovaskularnim odvzemom strdkov; NCT03494920) in SWIFT-DIRECT (Premostitvena tromboliza proti neposredni mehanski trombektomiji pri akutni ishemični kapi; NCT03192332) potekajo. Stopnje funkcionalne neodvisnosti po EVT ostajajo v razponu od 40 do 50 odstotkov.
Preskušanje ESCAPE-NA1 (Varnost in učinkovitost nerinetida [NA-1] pri subjektih, ki so bili podvrženi endovaskularni trombektomiji zaradi možganske kapi) je preizkušalo, ali bi lahko intravenski nerinski tid, domnevni nevroprotektivni peptid, izboljšal to merilo pri bolnikih, ki so bili podvrženi EVT {{3} } do 12 ur po pojavu simptomov.5 Medtem ko je bila na splošno nevtralna, je vnaprej določena analiza podskupin bolnikov, ki niso bili primerni za alteplazo, znatno povečala funkcionalno neodvisnost z nerinim tidom v primerjavi s placebom (59,3 odstotka proti 49,8 odstotka).
Farmakokinetika je pokazala nižje ravni nerinskega tida pri bolnikih, zdravljenih z alteplazo, kar je skladno s predkliničnimi podatki, ki kažejo, da plazmin, aktiviran z alteplazo, razgradi nerinski tid. Preskušanje ESCAPE-NEXT (Učinkovitost in varnost nerinetida pri udeležencih z akutno ishemično možgansko kapjo, ki so podvrženi endovaskularni trombektomiji brez trombolize; NCT04462536) poteka posebej pri bolnikih z LVO, ki niso primerni za alteplazo.
Medtem ko večina bolnikov z možgansko kapjo, primerno za intravensko trombolizo, prejema alteplazo, ima tenekteplaza številne teoretične prednosti pred alteplazo, vključno z večjo fibrinsko specifičnostjo, odpornostjo proti zaviralcem, daljšim razpolovnim časom, ki omogoča bolusno dajanje, in potencialno večjo učinkovitostjo. Preskušanje EXTEND-IA TNK (Tenecteplase Versus Alteplase Before Thrombectomy for Ischemic Stroke) je pokazalo višje stopnje rekanalizacije pri bolnikih z LVO, ki so prejemali 0. 25 mg/kg tenekteplaze v primerjavi z alteplazo,6 in EXTEND-IA TNK 2. del ni pokazal Prednost povečanja odmerka na 0.40 mg/kg.7 Medtem ko je tenekteplaza zdravilo izbire pri miokardnem infarktu, uporaba pri ishemični možganski kapi ostaja priporočilo Ameriškega združenja za srce/Ameriškega združenja za možgansko kap razreda 2B.8
Dve nedavni metaanalizi sta nakazali neinferiornost tenekteplaze v primerjavi z alteplazo.9,10 Številna tekoča preskušanja raziskujejo korist tenekteplaze, tudi v poznem časovnem oknu (npr. TIMELESS [tenekteplaza pri bolnikih s kapjo med 4,5 in 24 urami], NCT03785678 ; TWIST [Tkivno okno v študiji trombolize možganske kapi], NCT03181360; in ETERNAL [Podaljšanje časovnega okna za tenekteplazo z učinkovito reperfuzijo pri bolnikih z okluzijo velikih žil], NCT04454788). Prejšnja randomizirana kontrolirana preskušanja, ki so pokazala korist EVT za možgansko kap LVO v sprednji cirkulaciji, so bila izvedena v razvitih državah z visokokakovostno postproceduralno oskrbo in rehabilitacijo.
Preskušanje RESILIENT (Endovascular Treatment With StentRetriever and/or Thromboaspiration vs Best Medical Therapy in Acute Ischemic Stroke) je pokazalo, da je velika korist trombektomije pred medicinsko terapijo za funkcionalno neodvisnost vztrajala v brazilskem sistemu javnega zdravstvenega varstva (skupno razmerje obetov 2,28), s hvalevredno sistemsko organizacijo predbolnišnične triaže, vpisa v preskušanje, poteka dela v bolnišnici in oskrbe po možganski kapi.11 Preskušanje je financirala brazilska vlada in pomembno je pokazalo stroškovno učinkovitost, kar je privedlo do odobritve trombektomije v brazilskem sistem javnega zdravstva.
Korist EVT pred medicinsko terapijo pri možganski kapi posteriornega krvnega obtoka ostaja nedokazana. Preskušanje BEST (Endovaskularno zdravljenje v primerjavi s standardnim medicinskim zdravljenjem za okluzijo vertebrobazilarne arterije) je randomiziralo 131 bolnikov v 8 urah po okluziji bazilarne arterije na EVT v primerjavi z medicinsko terapijo.12 Preskušanje je bilo predčasno ustavljeno zaradi slabega vključevanja in visokega križanja. V analizi namena zdravljenja stopnje 90-dnevnih rezultatov mRS od 0 do 3 niso bile bistveno boljše v skupini EVT v primerjavi z medicinsko terapijo (42 odstotkov v primerjavi z 32 odstotki, P{{1{ {13}}}}.23). Vendar pa je v analizi po protokolu EVT povečal rezultat mRS z 0 na 3 (44 odstotkov v primerjavi s 25 odstotki; prilagojeno razmerje obetov 2,90 [95-odstotni IZ, 1,20–7,03]).
Študija BASICS (The Basilar Artery International Cooperation Study) je randomizirala 300 bolnike 0 do 6 ur po začetku okluzije bazilarne arterije (blagi začetni simptomi niso bili upoštevani pri določanju časa nastopa). EVT ni bistveno izboljšal ocene mRS od 0 do 3 (44,2 odstotka proti kontrolni 37,7 odstotka). Podrobnosti ostajajo neobjavljene, vključno s stopnjami uspešne revaskularizacije, vendar se je EVT izkazala za učinkovito pri bolnikih z višjo lestvico možganske kapi National Institutes of Health (več kot ali enako 10 točkam).13 Za razumevanje vloge EVT v posteriornem krvnem obtoku je potrebna nadaljnja analiza.
Čakajo se rezultati kitajskega preskušanja BAOCHE (kitajsko endovaskularno preskušanje z okluzijo bazilarne arterije; NCT02737189). Medtem ko je koronavirusna bolezen 2019 (COVID-19) prinesla nove izzive pri oskrbi možganske kapi, je bilo objavljenih več kliničnih preskušanj, ki so predstavila pomembne posledice za oskrbo možganske kapi LVO, vključno z optimalno triažo in strategijo zdravljenja.
Preizkušanja, ki potekajo, bodo razjasnila številna preostala vprašanja, vključno z obravnavo bolnikov z LVO in nizko lestvico možganske kapi Nacionalnega inštituta za zdravje ali velikim izhodiščnim ishemičnim jedrom, vlogo EVT v posteriornem krvnem obtoku, vlogo trombolize pri bolnikih, ki prejemajo EVT tako v zgodnjih kot poznih fazah. časovna okna in nove terapije, ki lahko izboljšajo izid prek mehanizmov, ki niso reperfuzijski.
mehanizem nevroprotektivnega učinka Cistanche
Cistanche je rastlina, ki se tradicionalno uporablja v kitajski medicini zaradi različnih zdravstvenih koristi, vključno z nevroprotekcijo. Čeprav natančen mehanizem nevroprotektivnega učinka Cistanche ni popolnoma razumljen, je več študij raziskalo njegove možne mehanizme delovanja. Eden od predlaganih mehanizmov nakazuje, da lahko Cistanche deluje kot antioksidant s povečanjem aktivnosti antioksidativnih encimov, kot sta superoksid dismutaza (SOD) in katalaza (CAT), za zmanjšanje oksidativnega stresa v možganih. Poleg tega lahko Cistanche poveča raven znotrajceličnih antioksidantov, kot je glutation, ki lahko pomaga zaščititi nevrone pred oksidativnimi poškodbami.
Drugi predlagani mehanizem je povezan z uravnavanjem vnetja. Kronično vnetje je bilo povezano z različnimi nevrološkimi motnjami in v več študijah je bilo dokazano, da ima Cistanche protivnetne lastnosti. Zavira lahko sproščanje provnetnih citokinov, kot sta faktor tumorske nekroze alfa (TNF-alfa) in interlevkin-1 beta (IL-1beta), ki prispevata k nevrovnetju. Poleg tega so nedavne študije poudarile potencial Cistanche za spodbujanje nevroplastičnosti in nevrogeneze. Ugotovljeno je bilo na primer, da izvleček Cistanche poveča proizvodnjo živčnega rastnega faktorja (NGF) in aktivira pot možganskega nevrotrofnega faktorja (BDNF), ki sta bistvena za nevrogenezo in preživetje nevronov.
Na splošno ugotovitve kažejo, da je nevroprotektivni učinek Cistanche lahko posledica njegovih antioksidativnih, protivnetnih in nevrotrofičnih lastnosti.
Referenca
1 Abilleira S, Pérez de la Ossa N, Jiménez X, Cardona P, Cocho D, Purroy F, Serena J, Román LS, Urra X, Vilaró M, et al. Prenos v lokalni center za možgansko kap v primerjavi z neposrednim prenosom v endovaskularni center bolnikov z akutno možgansko kapjo s sumom na okluzijo velikih žil na katalonskem ozemlju (RACECAT): protokol študije skupine, randomizirane v kohortnem preskušanju. Int J Stroke. 2019; 14: 734–744. doi: 10.1177/1747493019852176
2. Mistry EA, Mistry AM, Nakawah MO, Chitale RV, James RF, Volpi JJ, Fusco MR. Rezultati mehanske trombektomije z intravensko trombolizo in brez nje pri bolnikih z možgansko kapjo: meta-analiza. Možganska kap. 2017; 48: 2450– 2456. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.017320
3. Suzuki K, Kimura K, Takeuchi M, Morimoto M, Kanazawa R, Kamiya Y, Shigeta K, Ishii N, Takayama Y, Koguchi Y, et al. Randomizirana študija endovaskularne terapije z intravenskim tkivnim aktivatorjem plazminogena v primerjavi z njim brez njega pri akutni možganski kapi z okluzijo ICA in M1 (študija SKIP). Int J Stroke. 2019; 14: 752–755. doi: 10.1177/1747493019840932
4. Yang P, Zhang Y, Zhang L, Zhang Y, Treurniet KM, Chen W, Peng Y, Han H, Wang J, Wang S, et al; Preiskovalci DIRECT-MT. Endovaskularna trombektomija z ali brez intravenske alteplaze pri akutni možganski kapi. N Engl J Med. 2020; 382: 1981–1993. doi: 10.1056/NEJMoa2001123 5. Hill MD, Goyal M, Menon BK, Nogueira RG, McTaggart RA, Demchuk AM, Poppe AY, Buck BH, Field TS, Dowlatshahi D, et al; Preiskovalci ESCAPE-NA1. Učinkovitost in varnost nerine tide za zdravljenje akutne ishemične možganske kapi (ESCAPE-NA1): multicentrično, dvojno slepo, randomizirano kontrolirano preskušanje. Lanceta. 2020; 395: 878–887. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30258-0
6. Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, Yassi N, Kleinig TJ, Dowling RJ, Yan B, Bush SJ, Dewey HM, Thijs V, et al; EXTEND-IA TNK Preiskovalci. Tenekteplaza proti alteplazi pred trombektomijo za ishemično možgansko kap. N Engl J Med. 2018; 378: 1573–1582. doi: 10.1056/NEJMoa1716405
7. Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, Yassi N, Kleinig TJ, Dowling RJ, Yan B, Bush SJ, Thijs V, Scroop R, et al; Raziskovalci EXTEND-IA TNK 2. del. Vpliv intravenskega odmerka tenekteplaze na cerebralno reperfuzijo pred trombektomijo pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo z okluzijo velikih žil: randomizirano klinično preskušanje EXTEND-IA TNK 2. del. JAMA. 2020;323:1257– 1265. doi: 10.1001/jama.2020.1511
8. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, et al. Smernice za zgodnje zdravljenje bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo: posodobitev smernic za zgodnje zdravljenje akutne ishemične možganske kapi iz leta 2018 iz leta 2018: smernice za zdravstvene delavce Ameriškega združenja za srce/Ameriškega združenja za možgansko kap. Možganska kap. 2019; 50: e344–e418. doi: 10.1161/STR.0000000000000211
9. Kheiri B, Osman M, Abdalla A, Haykal T, Ahmed S, Hassan M, Bachuwa G, Al Qasmi M, Bhatt DL. Tenekteplaza proti alteplazi za zdravljenje akutne ishemične možganske kapi: parna in mrežna metaanaliza randomiziranih kliničnih preskušanj. J Tromboliza tromboze. 2018; 46: 440–450. doi: 10.1007/ s11239-018-1721-3 10. Burgos AM, Saver JL. Dokazi, da tenekteplaza ni slabša od alteplaze za akutno ishemično možgansko kap: metaanaliza 5 randomiziranih preskušanj. Možganska kap. 2019; 50: 2156–2162. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.025080
11. Martins SO, Mont'Alverne F, Rebello LC, Abud DG, Silva GS, Lima FO, Parente BSM, Nakiri GS, Faria MB, Frudit ME, et al; ODPORNI preiskovalci. Trombektomija za možgansko kap v javnem zdravstvenem sistemu Brazilije. N Engl J Med. 2020; 382: 2316–2326. doi: 10.1056/ NEJMoa2000120 12. Liu X, Dai Q, Ye R, Zi W, Liu Y, Wang H, Zhu W, Ma M, Yin Q, Li M, et al; NAJBOLJŠI preiskovalci sojenja. Endovaskularno zdravljenje v primerjavi s standardnim zdravljenjem za okluzijo vertebrobazilarne arterije (BEST): odprto, randomizirano kontrolirano preskušanje. Lancet Neurol. 2020; 19: 115–122. doi: 10.1016/S1474-4422(19)30395-3
13. Endovaskularna terapija ne preseže najboljšega medicinskega zdravljenja pri možganski kapi z okluzijo bazilarne arterije. https://neuronewsinternational.com/basicsstudy-basilar-artery-occlusion/. Dostopan 3. januarja 2021.
Ashutosh P. Jadhav, MD, Ph.D.; Bruce CV Campbell, MBBS, dr
