Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Kliknite tukaj za 1. del

Diskusija

Naše glavne ugotovitve so bile naslednje: (1) ESUS in kardioembolija sta bili najpogostejši podvrsti možganske kapi pri bolnikih z RT oziroma HD; (2) enoletno tveganje za MACE pri bolnikih z možgansko kapjo z RT je bilo znatno nižje kot pri bolnikih s HD in tako nizko kot pri bolnikih, ki ne prejemajo RRT; in (3) enoletni funkcionalni rezultati so bili ponavadi boljši pri bolnikih z RT kot pri bolnikih s HD. Medtem ko sta obvladovanje dejavnikov tveganja in ustrezna antitrombotična terapija bistvenega pomena na vseh stopnjah kronične ledvične bolezni13), se lahko koristi ciljnih terapij pri bolnikih z RT in HD razlikujejo glede na znatne razlike v značilnostih in rezultatih možganske kapi med njimi.

Ledvica funkcijo

Podtip ishemične možganske kapi

Naši rezultati so skladni s predhodno študijo, ki je poročala, da je bilo 66 odstotkov ishemičnih kapi po RT kriptogenih in da je bilo 31 odstotkov verjetno emboličnih kapi4. Osnovne mehanizme ESUS lahko razvrstimo na kardioembolične in nekardioembolične15. Čeprav smo izvedli standardizirano preiskavo srca, je lahko latentna paroksizmalna atrijska fibrilacija vzrok za ESUS pri bolnikih z RT. Druga možnost je embolija zaradi subkliničnih nestenoznih aterosklerotičnih lezij. Aterosklerotični proces se po RT na splošno pospeši, kar povzroči trombembolične dogodke16. Več študij je poročalo o povečani razširjenosti aterosklerotičnih sprememb stene pri bolnikih z RT7.18). V naši študiji je bila ipsilateralna 30-50-odstotna stenoza ekstrakranialne karotidne arterije ugotovljena pri 15 odstotkih bolnikov z RT, kar je bilo primerljivo z da pri bolnikih s HD. Poleg tega so bile ravni homocisteina v serumu bistveno višje pri bolnikih z RT kot pri tistih brez anamneze RRT, medtem ko je bila razširjenost pogostih vaskularnih dejavnikov tveganja (tj. hipertenzije, sladkorne bolezni ali dislipidemije) podobna. Prejšnje študije so pokazale, da je povišana koncentracija homocisteina napovedovalec povečane srčno-žilne obolevnosti ali umrljivosti pri bolnikih s končnoledvicabolezen19,20). Znano je, da imajo visoke koncentracije homocisteina škodljive učinke na vaskularni endotelij prek oksidativnega stresa ter spodbujajo aterosklerozo in nastajanje trombov21. 22). Poleg tega je homocistein pokazal nagnjenost k spodbujanju adhezije trombocitov na endotelne celice in je bil povezan tudi z višjimi ravnmi protrombotičnih faktorjev2). Nedavne študije so pokazale, da so primeri ESUS posledica nestenotične ateroskleroze, atrijske kardiopatije, odprtega foramena ovale itd., ki se na splošno obravnavajo kot viri embolije z nizkim do zmernim tveganjem 12). Špekulirali smo, da lahko nagnjenost k trombozi poveča prisotnost hiperhomocisteinemije tudi pri takih boleznih, ki niso visokorizične. Zdravljenje zniževanja koncentracije homocisteina ima lahko koristi za srce in ožilje pri bolnikih z RT, čeprav so za potrditev tega potrebne dodatne študije.

Kardioembolija je bila najpogostejša podvrsta pri bolnikih s HD, verjetno zaradi visoke razširjenosti atrijske fibrilacije. To je skladno s poročilom prejšnje študije), medtem ko so nekatere študije pokazale, da je bila okluzija majhnih žil najpogostejši podtip pri tistih, ki so prejemali HD6.4). Kotledvičnafunkcijozmanjša, je pri bolnikih večja verjetnost za razvoj atrijske fibrilacije. Poročali so, da je razširjenost atrijske fibrilacije še posebej visoka pri bolnikih s HD, in sicer 7-27 odstotkov 228). Večina bolnikov s HD ima kronično volumsko preobremenitev in njeno hitro nihanje, kar lahko poveča incidenco atrijske fibrilacije. Poleg tega lahko kalcifikacija srčne zaklopke zaradi disregulacije presnove kalcija in fosfata povzroči bolezen srčnih zaklopk, kar povzroči razvoj atrijske fibrilacije. V naši študiji je bila 38,5-odstotna razširjenost atrijske fibrilacije pri bolnikih s HD največja med skupinami.

Cistanchelahko zdraviledvicabolezen

Tveganje za vaskularni dogodek

Bolniki z RT imajo večje srčno-žilno tveganje kot splošna populacija, saj imajo običajno poleg tradicionalnih dejavnikov tveganja, kot so hipertenzija, sladkorna bolezen, hiperlipidemija ali kajenje, tudi netradicionalne kardiovaskularne dejavnike tveganja, vključno z neželenimi presnovnimi učinki imunosupresije, kronično anemijo, hiperhomocisteinemijo , kronično vnetje, proteinurija in kronična nefropatija alogenskega presadka30. Združene državeledvičnaData Systems je poročal, da je bila triletna incidenca na novo cerebrovaskularnih dogodkov po RT 6,8 odstotka. 31) Medtem je na voljo le malo podatkov o vaskularnih tveganjih v okoljih sekundarne preventive. V naši študiji je bilo enoletno tveganje MACE po možganski kapi 11,3 odstotka pri bolnikih z RT, kar je bilo primerljivo s tistim pri bolnikih, ki niso prejemali RRT (13,1 odstotka) in nižje kot pri bolnikih s HD (28,2 odstotka). Zdi se, da so bili naši bolniki v skupini RT med spremljanjem podvrženi strogemu preventivnemu zdravljenju. Natančneje, stopnje uporabe antitrombocitov, antikoagulantov, antihipertenzivov in sredstev za zniževanje lipidov so bile 74 odstotkov, 32 odstotkov, 62 odstotkov oziroma 56 odstotkov. Ti ustrezni posegi so morda zmanjšali tveganje za MACE pri bolnikih z RT na raven bolnikov, ki niso bili v preteklosti.

Ledvica funkcijo

Funkcionalna prognoza

Čeprav modalitete RRT niso bile neodvisne determinante funkcionalne prognoze, se je zdelo, da so bolniki z RT pokazali boljše rezultate kot bolniki s HD; 22 odstotkov oziroma 36 odstotkov je bilo hendikepiranih ali umrlih eno leto po možganski kapi pri bolnikih z RT oziroma HD. Do danes je malo študij ocenilo invalidnost po možganski kapi med prejemniki RT. Toyoda idr. poročali, da je HD neodvisen indikator za mRS večji ali enak 3 po 4 tednih4. Poročali so, da je smrtnost zaradi možganske kapi pri bolnikih z RT zelo visoka, s stopnjo umrljivosti približno 40 odstotkov v enem letu3. 33). Dobro prognozo v naši študiji lahko deloma pripišemo različnim ozadjem bolnikov, pa tudi izboljšanim ukrepom sekundarne preventive. Poleg tega so japonski bolniki z RT pokazali odlične dolgoročne rezultate z daljšimi obdobji preživetja kot nejaponski bolniki z RT, kar bi lahko bilo skladno z našimi rezultati.

Omejitve

Prvič, vzorec je bil relativno majhen, zlasti za skupine RRT; zato je naša analiza dovzetna za napako tipa II. Vendar je to neizogibno, saj je možganska kap po RT redko stanje. Zaradi majhnega števila izidnih dogodkov nismo mogli izvesti obsežnih multivariabilnih prilagoditev. Drugič, nismo imeli na voljo podatkov o natančni spremembi ravni krvnega tlaka med spremljanjem, kar bi lahko vplivalo na vaskularne rezultate. Tretjič, zaradi enocentrične nastavitve je posplošljivost omejena. Letna stopnja MACE 11,3 odstotka v skupini, ki ni prejemala RRT, je bila višja od tiste, o kateri so poročali v prejšnjih kliničnih preskušanjih na splošni populaciji možganske kapi330. To je lahko deloma posledica našega zaporednega vključevanja bolnikov ne glede na njihovo starost, splošno stanje ali sočasne bolezni, klinična preskušanja pa običajno izberejo bolnike, katerih sistemsko stanje je primerno. Poleg tega so bili bolniki vključeni v enem tednu po začetku, kar je zagotovilo, da so bili zajeti zgodnji ponavljajoči se dogodki. Verjetno je, da naši bolniki predstavljajo kohorto možganske kapi v "resničnem svetu" in ne tistih, ki bi bili vključeni v klinična preskušanja. Naše rezultate je treba razlagati previdno in jih reproducirati v večjih multicentričnih študijah.

Sklepi

Bolniki z RT so imeli večjo verjetnost za ESUS in manjše tveganje za ponavljajoče se vaskularne dogodke kot bolniki s HD. Naša študija zagotavlja koristne informacije za razvoj optimalnih strategij sekundarne preventive za bolnike, ki so podvrženi RT, pa tudi HD.

Zahvala

Noben.

Grant Support

Noben.

Nasprotje interesov

Dr. Kitagawa poroča o osebnih honorarjih Kyowe Kirina, donacijah in osebnih honorarjih Daiichija Sankya, donacijah Bayerja in donacijah Dainihona Sumitoma zunaj predloženega dela. Drugi avtorji nimajo kaj razkriti.

Ledvica funkcijo

Reference

1) Himmelfarb J, Vanholder R, Mehrotra R, Tonelli M. Trenutna in prihodnja pokrajina dialize. Nat Rev Nephrol, 2020; 16:573-585

2) Reese PP Boudville N, Garg AX. Življenjeledvicadarovanje: rezultati, etika in negotovost. Lancet,2015; 385;2003-2013

3) Združene države AmerikeledvičnaData System.2020 USRDS Letno poročilo o podatkih: Epidemiologijaledvicabolezen v Združenih državah Amerike. Nacionalni inštitut za zdravje, Nacionalni inštitut za diabetes ter prebavne in ledvične bolezni, Bethesda, MD.2020

4)Toyoda K, Fujii K, Fujimi S, Kumai Y, Tsuchimochi H, Obayashi S, Lida M. Možganska kap pri bolnikih na vzdrževalni hemodializi: 22-letna enocentrična študija. AmJLedvicaDis, 2005; 45: 1058-1066

5) Sozio SM, Armstrong PA, Coresh J, Jaar BG, Fink NE, Plantinga LC, Powe NR, Parekh RS. Incidenca cerebrovaskularne bolezni, značilnosti in izidi pri bolnikih, ki uvajajo dializo: odločitve za zdrave izide pri oskrbi študije ESRD (CHOICE). Sem JLedvicaDis, 2009; 54: 468-477

6) Jung S, Kwon SB, Hwang SH, Noh JW, Lee YK. Ishemična možganska kap med bolniki s končnim stadijemledvičnabolezni, ki so bili na vzdrževalni dializi. Yonsei Md J, 2012; 53:894-900

7) Herrington W, Haynes R, Staplin N, Emberson J, Baigent C, Landray M. Dokazi za preprečevanje in zdravljenje kapi pri dializnih bolnikih. Semin Dial, 2015;28:35-47

8) Kawamura M, Fujimoto S, Hisanaga S, Yamamoto Y, Eto T. Incidenca, izid in dejavniki tveganja cerebrovaskularnih dogodkov pri bolnikih na vzdrževalni hemodializi. Sem JLedvicaDis, 1998; 31: 991-996

9) Naključno preskušanje endarterektomije za nedavno simptomatsko karotidno stenozo: končni rezultati evropskega preskušanja karotidne kirurgije MRC (ECST). Lancet, 1998; 351:1379-1387

10) Kronzon I, Tunidk PA. Aortna aterosklerotična bolezen in možganska kap. Naklada,2006; 114: 63-75

11) Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE. Razvrstitev podtipa akutne ishemične možganske kapi. Definicije za uporabo v multicentričnem kliničnem preskušanju. TOAST. Preizkus Org 10172 pri zdravljenju akutne kapi. Stroke, 1993; 24: 35-4l

12)Hart RG, Diener HC, Coutts SB, Easton JD, Granger CB, O'Donnell MJ, Sacco RL, Connolly SJ, Mednarodna delovna skupina za kriptogeno kap/ESUS. Embolične kapi nedoločenega izvora: primer za nov klinični konstrukt.Lancet Neurol, 2014; 13;429-438

13) Gansevoort RT, Corre-Rotter R. Hemmelgarn BR. Jafar TH, Heerspink HJ, Mann JF, Matsushita K, Wen CP. kroničnoledvicabolezni in srčno-žilno tveganje: epidemiologija, mehanizmi in preventiva. Lancet, 2013;382:339-352

14) Adams HP, Dawson G, Coffman TJ, Corry RJ. Možganska kap pri prejemnikih ledvičnega presadka. Arch Neurol, 1986; 43: 113. 115

15)Kamel H, Merkler AE, ladecola C, Gupta A, Navi BB. Prilagajanje pristopa k embolični kapi nedoločenega vira: pregled. JAMA Neurol, 2019;76:855-861

16) Bruno A, Adams HP. Nevrološke težave pri prejemnikih ledvičnega presadka. Neurol Clin, 1988; 6:305-325

17) Jogestrand T, Fehrman-Ekholm I, Angelin B, Berglund L, Gabel H. Povečana razširjenost aterosklerotičnih sprememb stene pri bolnikih s hiperlipidemijo poledvičnapresaditev. pripravnik Med. 1996; 239;177-180

18) Barbagallo CM, Pinto A, Gallo S, Parrinello G, Caputo F Sparacino V, Cefal AB, Novo S, Licata G, Notarbartolo A, Averna MR. Karotidna ateroskleroza pri prejemnikih ledvičnega presadka: razmerja s srčno-žilnimi dejavniki tveganja in lipoproteini v plazmi. Transplantacija,1999; 67:366 371

19) Moustapha A, Naso A, Nahlawi M, Gupta A, Arheart KL, Jacobsen DW, Robinson K, Dennis VW. Prospektivna študija hiperhomocisteinemije kot škodljivega kardiovaskularnega dejavnika tveganja pri končni fazi ledvične bolezni. Naklada, 1998; 97:138-141

20) Mallamaci F, Zoccali C, Tripepi G, Fermo I, Benedetto FA, Cataliotti A, Bellanuova I, Malatino LS, Soldarini A, CREEDInvestigatos. Hiperhomocisteinemija napoveduje srčno-žilne izide pri bolnikih na hemodializi. Kidney Int, 2002;61:609-614

21) Kanani PM, Sinkey CA, Browning RL, Allaman M, Knapp HR, Haynes WG. Vloga oksidativnega stresa pri endotelijski disfunkciji, ki jo povzroča eksperimentalna hiperhomocist(e)anemija pri ljudeh. Circulation, 1999; 100: 1161-1168

22)Loscalzo J. Oksidativni stres hiperhomociste(e)anemije. J Clin Invest, 1996; 98:5-7

23) Zhang S, Bai YY, Luo LM, Xiao WK, Wu HM, Ye P. Povezava med serumskim homocisteinom in arterijsko togostjo pri starejših: študija v skupnosti. J Geriatr Cardiol, 2014; 11:32-38

24) Yeh SJ, Tang SC, TsaiLK, Chen CH, Hsu SP, Sun Y, Lien LM. Wei CY, Lai TC, Chen PL, Chen CC, Huang PH, Lin CH, Liu CH, Lin HJ, Hu CJ, Lin CL Jeng JS, Hsu CY in tajvanski preiskovalci registra kapi. Od delovanja ledvic odvisna povezava statinov z izidi ishemične kapi. J Atheroscler Thromb, 2021; 28:146-156

25) Liao IN, Chao TF Liu CJ, Wang KL, Chen SJ, Lin YJ, Chang SL, Lo LW, Hu YF, Tuan TC, Chung FP Chen TJ, Chen SA. Incidenca in dejavniki tveganja za novonastalo atrijsko fibrilacijo pri bolnikih s končno fazoledvičnabolezen, pri kateri poteka nadomestno ledvično zdravljenje.LedvicaInt, 2015;87:1209-1215

26) Wetmore JB, Mahnken JD, Rigler SK, Ellerbeck EF, Mukhopadhyay P Spertus JA, Hou Q, Shireman TI. Razširjenost in dejavniki, povezani s kronično atrijsko fibrilacijo pri dializnih bolnikih, ki so upravičeni do Medicare/MedicaidLedvicaInt, 2012; 81: 469-476

27) Genovesi S, Pogliani D, Faini A, Valsecchi MG, Riva A, Stefani F, Acquistapace I, Stella A, Bonforte G, DeVecchi A, DeCristofaro V, Buccianti G, Vincenti A. Prevalenca atrijske fibrilacije in povezanih dejavnikov v populacija bolnikov na dolgotrajni hemodializi. sem ]LedvicaDis, 2005; 46: 897-902

28) Wetmore JB, Ellerbeck EF, Mahnken JD, Phadnis M, Rigler SK, Mukhopadhyay P, Spertus JA, Zhou X, Hou Q, Shireman atrijska fibrilacija in tveganje za možgansko kap pri bolnikih na dializi. Ann Epidemiol, 2013; 23:{{3 }}

29)Shen CH, Zheng CM, Ku KT, Chen HA, Wu CC, Lu KC, Hsu YH, Lin YF Wang YH. Povečano tveganje za atrijsko fibrilacijo v končni faziledvičnabolniki na dializi: nacionalna populacijska študija v Tajvanu.Medicina (Baltimore), 2016; 95:e3933

30)Rangaswami, Mathew RO, Parasuraman R, Tantisattamo E, Lubetzky M, Rao S, Yaqub MS, Birdwell KA, Bennett W, Dalal Kapoor R, Lerma EV, Lerman M, McCormick N, Bangalore S, McCullough PA, Dadhania DM. Bolezni srca in ožilja vledvicaprejemnik presadka: epidemiologija, diagnoza in strategije upravljanja. Nephrol Dial Transplant, 2019;34:760-773

31) Lentine KL, Rocca Rey LA, Kolli S, Bacchi G, Schnitzler MA, Abbott KC, Xiao H, Brennan DC. Spremembe v tveganju za cerebrovaskularne dogodke poledvicapresaditev v primerjavi z izkušnjami na čakalni listi in po odpovedi presadka. Clin JAm Soc Nephrol, 2008;3:1090-1101 32) Oliveras A, Rocher J, Puig JM, Rodriguez A, Mir M, Orfila MA, Masramon J, Lovers J. Možganska kap pri prejemnikih ledvičnega presadka: epidemiologija, napovedni dejavniki tveganja , in rezultat. Clin Transplant, 2003; 17;1-8

33) Findlay MD, Thomson PC, MacIsaac R, Jardine AG, Patel RK, Stevens KK, Rutherford E, Clancy M, Geddes CC, Dawson J, Mark PB. Dejavniki tveganja in izid možganske kapi priledvičnaprejemniki presadkov. Clin Transplant, 2016;30:918-924

34) Takahashi K, Saito K, Takahara S, Okuyama A, Tanabe K, Toma H, Uchida K, Hasegawa A, Yoshimura N, Kamiryo Y, japonski ABO-kompatibilni odbor za presaditev ledvic. Odličen dolgoročni rezultat ABO. presaditev ledvice nezdružljivega živega darovalca na Japonskem. Am JTransplant, 2004; 4:1089-1096

35)Hoshino T, Sistani L, Labreuche J, Bousser MG, Chamorro A, Fisher M, Ford I, Fox KM, Hennerici MG, Mattle HP, Rothwell PM, Gabriel Steg P Vicaut E, Amarenco P Nekardioembolična možganska kap/prehodna ishemična napad pri Azijcih in ne-Azijcih: post hoc analiza študije PERFORM. Eur Stroke J, 2019;4:65-74

36) Hoshino T, Uchiyama S, Wong LKS, Kitagawa K, Charles H, Labreuche J, Lavalle PC, Albers GW, Caplan LR, Donnan GA, Ferro JM, Hennerici MG, Molina C, Rothwell PM, Steg PG, Touboul PJ, Vicaut E, Amarenco P TIA registry.org Preiskovalci. Petletna prognoza po TIA ali manjši ishemični možganski kapi pri azijskih in neazijskih populacijah. Nevrologija, 2021; 96: e54-e66