Pogledi na urološko oskrbo bolnikov s Parkinsonovo boleznijo, 2. del

PREGLED PD
Epidemiologija PB

PD prizadene 1-2 na 1000 prebivalcev kadar koli. Prevalenca PB narašča s starostjo, prizadene 1 % populacije nad 60 let (22). Mediana starost začetka je 60 let; povprečno trajanje bolezni od diagnoze do smrti je 15 let.

Vedno več ljudi se zaveda, da je ohranjanje zdravega telesa in negativnih čustev celovitejša definicija zdravja. Ena od pomembnih komponent fizičnega zdravja je naša kognitivna funkcija, predvsem spomin.

V zadnjih letih je veliko subjektov preučevalo razmerje med razširjenostjo in spominom. Te študije kažejo, da lahko vrsta stanj vpliva na kognitivne funkcije, vključno s srčno-žilnimi boleznimi, sladkorno boleznijo, poškodbami možganov in globoko depresijo. Po drugi strani pa različne življenjske navade, kot so zdrava prehrana, telesna vadba, obvladovanje stresa in počitek, v določeni meri vplivajo tudi na kognitivne sposobnosti ljudi, vključno s spominom.

Zdrava prehrana je glavni način za ohranjanje kognitivnih funkcij in spomina. Za ohranjanje zdravja in izboljšanje delovanja možganov moramo zaužiti dovolj prehranskih vlaknin, beljakovin, vitaminov, mineralov itd. Še posebej izberite živila, bogata z antioksidanti, kot so borovnice, orehi, bakalar itd. Ta živila se lahko uprejo poškodbam prostih radikalov in tako zaščitijo naš spomin.

Poleg tega je pomemben dejavnik tudi aerobna vadba. Vadba poveča plastičnost možganov, kar pomeni, da se naši možgani lahko reorganizirajo in povežejo s prej različnimi nevronskimi mrežami. Ta plastičnost nam lahko pomaga pri hitrejšem in boljšem odzivu pri učenju novih informacij in lahko tudi izboljša naš spomin. Temu običajno rečemo »telesna in duševna koordinacija«, vadba pa lahko izboljša naše telesno zdravje in kognitivne funkcije.

Obvladovanje stresa in spanje sta prav tako pomembna vidika telesnega in kognitivnega zdravja. Čeprav predhodne raziskave kažejo, da rednih osem ur spanja morda ni neposredno povezano z zdravjem možganov in spominom, je obvladovanje stresa neposredno povezano z delovanjem možganov ljudi. Stres povzroči, da možgani izločajo kemikalije, kot je kortizol, ki lahko začasno vpliva na povezljivost nevronskih mrež in s tem vpliva na našo sposobnost osredotočanja in pomnjenja. Zato se moramo naučiti zmanjšati stres, poskrbeti za zadosten spanec in razviti dobre navade, kot so vaje za krepitev spomina in zmanjšanje motenj elektronskih naprav.

Če povzamemo, za tiste, ki želijo imeti zdravo telo in močno kognitivno funkcijo, so ključni dejavniki zdrava prehrana, zmerna vadba, obvladovanje stresa in spanje. Vse to lahko prispeva k našemu splošnemu fizičnemu zdravju in zdravju našega spomina. Razvidno je, da moramo izboljšati spomin, in Cistanche deserticola lahko bistveno izboljša spomin, saj ima Cistanche deserticola antioksidativne, protivnetne učinke in učinke proti staranju, kar lahko pomaga zmanjšati oksidacijo in vnetne reakcije v možganih, s čimer ščiti zdravje živčnega sistema. Poleg tega lahko Cistanche deserticola spodbuja tudi rast in popravilo živčnih celic ter tako izboljša povezljivost in delovanje nevronskih mrež. Ti učinki lahko pomagajo izboljšati spomin, učenje in hitrost razmišljanja ter lahko tudi preprečijo razvoj kognitivnih motenj in nevrodegenerativnih bolezni.

click know dodatki za povečanje spomina

Moški spol je priznan kot pomemben dejavnik tveganja za razvoj PB. Pojavnost in razširjenost PD sta 1,5- do 2.{3}}-krat večji pri moških kot pri ženskah. Starost ob nastopu je 2,1 leta pozneje pri ženskah (53,4 leta) kot pri moških (51,3 leta) (23).

Zdi se, da je splošna razširjenost PD nižja v vzhodnih študijah v primerjavi z zahodnimi. V metaanalizi 39 evropskih študij do leta 2004 so avtorji poročali o stopnji razširjenosti 108-257/100,000, če so upoštevali samo visokokakovostne študije, ki so uporabljale standardni diagnostični kriterij (24).

Patogeneza PD

Glavne patološke značilnosti PD so izguba dopaminergičnih nevronov s kasnejšo depigmentacijo substantia nigra pars compacta in prisotnost Lewyjevih teles (25).

Lezije se sprva pojavijo v dorzalnem motoričnem jedru glosofaringealnega in vagalnega živca ter sprednjem olfaktornem jedru. Nato postopoma postanejo prizadeta manj ranljiva jedrska siva in kortikalna področja (26).

Lezije hrbtenjače lahko prispevajo h kliničnim simptomom (bolečina, zaprtje, slabo ravnotežje, težave v spodnjem delu urinarnega trakta in spolna disfunkcija), ki se pojavijo med premotorično in motorično fazo občasne PD (27). PD ne izpolnjuje ključnih kriterijev za diagnosticiranje kot prionopatija. Kljub temu se zdi, da se nenormalne oblike a-sinukleina širijo v možganih bolnikov s PD.

Odkritje Lewyjevih telesc in a-sinukleinskih usedlin v fetalnih nevronih, presajenih več kot desetletje prej v striatum, bi lahko podprlo obstoj prionu podobnega patogena kot vzroka za PD (28).

Dejavniki tveganja za PB

Pojavili so se pomembni napovedovalci PD (po vrstnem redu): uporaba pesticidov, družinska anamneza nevroloških bolezni in anamneza depresije. Napovedana verjetnost PD je bila 92,3 % (razmerje obetov=12.0) z vsemi tremi napovedovalci pozitivnimi (29).

Drugi možni dejavniki tveganja vključujejo okoljske toksine, zdravila, možganske mikrotravme, žariščne cerebrovaskularne poškodbe in genomske okvare (30). Obstaja povezava med anemijo, ki se pojavi zgodaj v življenju, in kasnejšim razvojem PB (31).

Izpostavljenost toksinom v okolju je bila povezana z nevrodegeneracijo, povezano s PD, zlasti težkimi kovinami, pesticidi in prepovedanimi drogami (32). Nekatere nalezljive bolezni, kot so mumps, škrlatinka, gripa, oslovski kašelj in okužbe s herpesom simpleksom, lahko igrajo vlogo pri razvoju PB (33).

Genetski prispevek k PD

A-sinuklein (SNCA) je bil prvi gen za PD, identificiran v veliki italijansko-ameriški družini (sorod Contursi) z avtosomno dominantnim dedovanjem (34). Skupaj 18 lokov PD je bilo nominiranih z analizo povezav (PARK1-15) ali študijami asociacij na celotnem genomu (PARK16-18).

Dokončno je bilo dokazano, da mutacije znotraj genov pri 6 od teh lokusov (SNCA, LRRK2, PRKN, DJ1, PINK1 in ATP13A2) povzročajo družinski parkinsonizem.

Poleg tega so pogosti polimorfizmi znotraj 2 teh istih genov (SNCA in LRRK2) in variacije v 2 drugih genih, ki niso dodeljeni lokusu PARK (MAPT in GBA), zdaj dobro potrjeni dejavniki tveganja za PD (35).

Klinične značilnosti PD

PD obsega vrsto motoričnih in nemotoričnih značilnosti (Tabela 1). Prisotnost bradikinezije, tremor v mirovanju, togost in izguba posturalnih refleksov so najpogosteje ugotovljeni motorični simptomi PD, čeprav je med napredovanjem bolezni mogoče ugotoviti tudi druge klinične značilnosti. kot so bulbarna disfunkcija, nevro-oftalmološke nepravilnosti in motnje dihanja (36).

Večina nemotoričnih simptomov se ne odziva v celoti na levodopo in se domneva, da kažejo ekstranigralno patologijo. Ti simptomi vključujejo avtonomne simptome, simptome spanja, senzorične in nevropsihiatrične simptome (37).

Diagnoza PB

Klinična diagnostična merila družbe Movement Disorder Society (MDS) za PD so omenila, da je prvi bistveni kriterij parkinsonizem, ki je opredeljen kot bradikinezija v kombinaciji z vsaj enim tremorjem ali togostjo v mirovanju.

Ko je parkinsonizem diagnosticiran, diagnoza klinično ugotovljene parkinsonske bolezni zahteva odsotnost absolutnih izključitvenih meril, vsaj dveh podpornih meril in nobenih rdečih zastavic (38). Ta merila in rdeče zastavice so povzeti v tabeli 2.

Zgodnji padci, slab odziv na levodopo, simetrija motoričnih manifestacij, pomanjkanje tremorja in zgodnja avtonomna disfunkcija so verjetno koristni pri razlikovanju drugih Parkinsonovih sindromov od Parkinsonove bolezni.

Izziv z levodopo ali apomorfinom in vohalni testi so verjetno koristni pri razlikovanju PD od drugih parkinsonskih sindromov (39). Strukturni MRI je koristen za razlikovanje PD od sekundarnih in atipičnih oblik parkinsonizma.

123I-ioflupan enofotonska emisijska računalniška tomografija (SPECT) je uporabno orodje pri diferencialni diagnozi med PD in nedegenerativnimi tremorji. Srčna 123I-metajodobenzilgvanidin SPECT in 18F-FDG pozitronska emisijska tomografija (PET) imata potencial za razlikovanje PD od atipičnega parkinsonizma (40).

Diferencialna diagnoza

Čeprav je najpogostejši vzrok parkinsonizma PB, diferencialna diagnoza vključuje številne druge vzroke parkinsonizma. Poleg z zdravili povzročenega parkinsonizma, povezanega z z zdravili povzročenimi spremembami v bazalnem gangliamotoričnem krogu zaradi blokade dopaminergičnih receptorjev, so najpogostejši oponašalci PD parkinsonični sindromi, kot sta MSA in progresivna supranuklearparaliza, demenca z Lewyjevimi telesci (DLB), vaskularni parkinsonizem (VP), parkinsonski sindrom, ki je povezan s cerebrovaskularno boleznijo (41).

Vodenje PD

Za zdravljenje motoričnih motenj pri PB je na voljo več zdravil. Najprej se uporabljajo zdravila, ki povečajo možgansko raven dopamina, kot je levodopa. Poleg tega so bila uporabljena zdravila, ki posnemajo dopamin, kot so agonisti dopamina.

Nazadnje so bila uporabljena zdravila, ki zavirajo razgradnjo dopamina. Zaviralci MAO-B lahko zavirajo aktivnost monoaminooksidaze B. Običajno zaviralci MOA-B zmanjšajo simptome PD. Selegilin ali deprenil je eden od zaviralcev MOA-B, ki je skupaj z levodopo zelo aktiven proti PD. Tolkapon tudi zmanjša potrebo po levodopi pri bolnikih, vendar lahko povzroči hudo hepatotoksičnost.

Obstajata dve vrsti zaviralcev katehol-O-metil transferaze (COMT), entakapon in tolkapon. Za zmanjšanje odmerka levodope se uporabljajo zaviralci COMT (42). Pri večini bolnikov s PB so motorične fluktuacije in diskinezije razmeroma blagi in jih je mogoče ustrezno obvladati s prilagoditvijo peroralnega odmerjanja zdravil.

Vendar pa je treba pri bolnikih, pri katerih se kljub optimizirani medicinski terapiji pojavijo invalidna motorična nihanja in diskinezije, razmisliti o terapijah s pomočjo pripomočkov (43).

Številne eksperimentalne študije bodo testirale uporabo protiteles za ciljanje in razgradnjo zunajceličnih molekul sinukleina. Na živalskih modelih je dokazano, da pasivne in aktivne imunizacijske tehnike proti a-sinukleinu prenašajo nevroprotektivne učinke (44).

UROLOŠKI IZIDI PB

Prevalenca uroloških simptomov med populacijo PD

Štiriinsedemdeset odstotkov bolnikov z zgodnjo do zmerno boleznijo poroča o več kot enem simptomu motenj mehurja. O hudih simptomih mehurja poročajo pri 27-39 % bolnikov s PB. Pri bolnikih s PB so zelo razširjeni simptomi shranjevanja in mokrenja.

Več kot 50 % bolnikov ima simptome OAB (45). Resnost nevrološke bolezni je povezana s pojavom disfunkcije mokrenja; te ugotovitve potrjujejo rezultate drugih študij, ki so pokazale, da se simptomi spodnjega urinarnega trakta (LUTS) ustrezno povečujejo z napredovanjem PD (46).

Urološki klinični simptomi

Vzorec in mehanizem simptomov shranjevanja sta bila delno razjasnjena, saj je najpogosteje predlagana hipoteza, da ima izhod bazalnih ganglijev splošen zaviralni učinek na refleks uriniranja pri zdravih posameznikih in da se z izgubo celic v substanti nigra razvije čezmerna aktivnost detruzorja zaradi nezmožnosti aktivirajo tonično inhibicijo, posredovano z dopaminskim receptorjem D1.

Vzporedni mehanizem je lahko, da so lahko pri PD zaviralni dopaminergični nevroni, ki izvirajo iz substancije nigrama, bolj poškodovani kot stimulatorni dopaminergični nevroni, ki izvirajo iz ventralnega tegmentalnega področja, kar povzroča nujnost in pogostost.

Oslabljene senzorične informacije iz periakveduktalnega sivega lahko prav tako prispevajo k simptomom shranjevanja (47). Vendar je treba te motnje uriniranja še razjasniti in bilo je le nekaj poročil, da obstaja premajhna aktivnost detruzorja, ki se odziva na dopo, ali oslabljena relaksacija sečnice, preostali urin po izpraznitvi (PVR) pa se ne pojavlja pogosto. Te ugotovitve kažejo, da imajo zgodnji in nezdravljeni bolniki s PB poleg motenj shranjevanja tudi predvsem subklinične motnje mokrenja (48).

Detruzor pod aktivnostjo ali obstrukcija izstopne odprtine sečnega mehurja (BOO) je osnova mehanizma simptomov mokrenja pri bolnikih s PB. Bolniki s PD večinoma ohranjajo sprejemljivo učinkovitost uriniranja in nizek volumen PVR.

Medtem pa PB večinoma prizadene starejše, pri čemer prekriva starostno skupino z visoko obolevnostjo za benigno hiperplazijo prostate (BPH). Nevrogeni BOO pri bolnikih s PD še vedno pritegne manj pozornosti (49). Disinergija detruzorskega sfinktra (DSD) je redek vzrok motenj uriniranja pri PD. DSD je bil opažen pri uriniranju s stopnjo 0-3 % (50). Premalo aktiven mehur pri do 50 % bolnikov s PB.

Mehanizem oslabelosti detruzorja pri PD ostaja nejasen in zahteva nadaljnje raziskovanje (51). Študija je nakazala, da ima lahko šibek detruzor pri PD centralni izvor. Pri bolnikih s PD z napredovalo motnjo hoje je treba skrbno spremljati PVR, ker se lahko PVR pri takih bolnikih poveča (52). Obstruktivni simptomi so lahko posledica zdravljenja z določenimi antiparkinsoniki.

Prav tako je treba opozoriti, da lahko Lewyjeva telesca opazimo v več vrstah nevronov, vključno s centralnimi in perifernimi komponentami avtonomnega živčnega sistema, pri napredovali PD. Tako so lahko obstruktivni simptomi pri bolnikih s PB posledica mikcijske hiporefleksije zaradi okvare avtonomnega živčnega sistema (53). Mehanizmi, odgovorni za urinske simptome pri bolnikih s PB, so povzeti na sliki 1.

Nevrogena disfunkcija spodnjega urina (NLUD) lahko pri bolnikih povzroči anksioznost in depresijo. Študijo so izvedli Benli et al. da bi raziskali, ali NLUD, ki se pogosto pojavlja pri PD, vpliva na razvoj anksioznosti in depresije pri teh bolnikih. Študija je vključevala 32 moških (66,6%) in 16 žensk (33,3%); skupaj je bilo prijavljenih 48 oseb. Ugotovljeno je bilo, da je bila incidenca NLUD, anksioznosti in depresije povečana pri PD. Poleg tega je bilo ugotovljeno, da je NLUD dejavnik tveganja za razvoj anksioznosti in depresije (54).

Klinične lestvice

Lestvica za rezultate pri PD za avtonomne simptome (SCOPA-AUT) je posebna lestvica za ocenjevanje avtonomne disfunkcije pri bolnikih s PD. Vključuje šest urinskih postavk, ki ocenjujejo fazo shranjevanja in odvajanja. SCOPA-AUT je sprejemljiva, dosledna, zanesljiva in veljavna lestvica (55).

Mednarodna ocena simptomov prostate (IPSS) je bila uporabljena pri moških in ženskah za bolnike z nevrološkimi boleznimi; več skupin ga je uporabilo pri bolnikih s PD, vključno z napredovalo fazo, in po DBS. Overactive Bladder SymptomScore (OABSS) je bil uporabljen za oceno urinskih simptomov pri bolnikih s PD, vendar potrebuje nadaljnjo validacijo (56).

Ugotovitve urodinamskih študij

Urodinamični pregled je priporočljiv za moške bolnike s PB z motnjami uriniranja. Lahko pokaže hiperrefleksijo detruzorja, povezano z BOO, ali disfunkcijo detruzorja z BOO (57). Urodinamični izvidi lahko razlikujejo bolnike z MSA od tistih s PD.

Bolniki z MSA so pokazali nižjo maksimalno hitrost pretoka, večji PVR z zmanjšano komplianco in oslabljeno kontraktilnostjo, medtem ko so imeli bolniki s PD večjo incidenco prekomerne aktivnosti detruzorja in s tem povezanega puščanja (58). Študija, ki so jo izvedli Vurture et al. močno nakazuje, da je veliko večino simptomov OAB pri bolnikih s PD mogoče pripisati DO na urodinamiki (97,1 %).

Vendar pa visoke stopnje drugih nenormalnosti, kot so BOO (36,8 %), premajhna aktivnost detruzorja (47 %) in povečan PVR (16,7 %), kažejo, da nevrogeni DO ni edini dejavnik, ki prispeva k simptomom OAB pri bolnikih s PD (59).

Poseben poudarek na nokturiji pri PD

Nokturija je pogost nemotorični simptom pri PD, vendar je bil slabo raziskan. Nokturija se lahko kaže kot posledica zmanjšane funkcionalne kapacitete mehurja ali nočne poliurije, vendar je najpogosteje vzrok multifaktorski. Znano je, da se motnje uravnavanja cirkadianega ritma pojavijo pri motnjah spanja pri PD, ki lahko prispevajo tudi k nokturiji (60).

Dnevnik mehurja zagotavlja prospektivno oceno simptomov mehurja v realnem času, kar je stroškovno učinkovito in razmeroma preprosto za paciente. Zagotavlja natančnejšo oceno pogostnosti ponoči in količine izločenega nočnega urina. Dnevnik mehurja je bistveno orodje pri ocenjevanju nokturije pri bolnikih s PB (61).

Obvladovanje simptomov kopičenja (simptomi OAB) pri bolnikih s PD

Podroben algoritem za obvladovanje simptomov shranjevanja pri bolnikih s PD je povzet na sliki 2.

Splošni ukrepi in fizično zdravljenje. Vedenjska terapija je vključevala vaje za mišice medeničnega dna, trening mehurja ter obvladovanje tekočine in zaprtja. Ponudniki bi morali razmisliti o vedenjski terapiji kot začetnem zdravljenju urinskih simptomov pri PB.

To je bilo dokazano v majhni študiji, ki so jo izvedli Vaughan et al. (62). Študijo so izvedli McDonald et al. za oceno izvedljivosti in učinkovitosti treninga mehurja (BT) za težavne LUTS pri PD.

Osemintrideset udeležencev je bilo randomiziranih (18 na konzervativne nasvete (CA), 20 na BTgroups). Tako CA kot BT sta bila povezana s pomembnimi izboljšavami izločenega volumna, števila uriniranja, rezultatov resnosti simptomov in meritev kakovosti življenja (vsi p < 0,05).

Po 12 tednih je bila BT v primerjavi s CA povezana s pomembno superiornostjo bolnikovega dojemanja izboljšanja (p=0,001). Po 20 tednih je BT ostala povezana z večjim izboljšanjem motenj v vsakdanjem življenju (63).

Dopaminergična terapija

Negotovo je, ali lahko zdravilo L-dopa izboljša motnje uriniranja. Nekateri so poročali, da L-dopa izboljša simptome mokrenja, drugi pa so poročali o nasprotujočih si rezultatih. Poleg tega učinki L-dope na delovanje mehurja niso znani (64).

Poročali so, da akutna mešana stimulacija receptorjev D1 in D2 z apomorfinom zmanjša odpornost proti izlivu iz mehurja. Nasprotno pa so poročali, da akutna dopaminergična stimulacija z izzivom L-dopa poslabša prekomerno aktivnost detruzorja in zmanjša kapaciteto mehurja pri bolnikih s PD. Vendar pa je učinek poslabšanja akutnega dajanja L-dope v nasprotju s kliničnimi izkušnjami izboljšanja delovanja mehurja, o katerih poroča PD med zdravljenjem z L-dopo (65).

Te ugotovitve kažejo, da so učinki dopaminergičnega zdravljenja na nadzor mehurja zelo različni glede na njihovo predpisano aktivnost, kar povzroči kumulativni učinek dnevnega zdravljenja z več zdravili, ki ga je težko predvideti. Kombinirana, uravnotežena aktivacija receptorjev D1/D2 bi lahko bila koristna pri zdravljenju urinskih simptomov, ki jih povzroča hiperrefleksija detruzorja pri PD, kot so pokazali Brusa et al.

Izvedli so novo študijo, kjer je levodopa s podaljšanim sproščanjem pred spanjem pokazala znatno izboljšanje simptomov OAB, zlasti nokturije (66). Winge et al. v svojem preskušanju zaključili, da dopaminergična terapija lajša kognitivno izvršilno disfunkcijo, saj se zdi, da izboljša funkcionalno kontrolo mehurja pri tistih njihovih pacientih, ki imajo koristi od zdravil med fazo shranjevanja (67).

For more information:1950477648nn@gmail.com