Ponavljajoče se tromboze in kompresije večjih žil pri avtosomno dominantni policistični ledvični bolezni

Povzetek

41-letni moški zavtosomno dominantna policistična bolezen ledvic(ADPKD), ki so imeli več predhodnih neizzvanih trombotičnih dogodkov in brez aznana koagulopatska motnja, predstavljen zsimptomatski obsežen trombdistalno od mesta kompresije leve skupne iliakalne vene s dominantno cisto v levem spodnjem ledvičnem polu. To so rešili z vstavitvijo filtra v spodnjo votlo veno, levo nefrektomijo in varfarinizacijo. Kasneje je prišlo do kompresije spodnje vene cave s strani desne policistične ledvice, kar je vodilo do elektivne desne nefrektomije. Po presaditvi ledvice je imel nadaljnje epizode stenoze delnega dializnega dostopa in obsežne tromboze v levem globokem in desnem površinskem venskem sistemu spodnjih udov kljub odsotnosti zunanje kompresije. To predstavlja prvo poročilo o ponavljajočem se masnem učinku in trombemboličnih dogodkih pri ADPKB, tako pred in po nefrektomiji in antikoagulaciji. Morebitna povečana trombembolična tveganja pri bolnikih z ADPKD zahtevajo nadaljnje preiskave.

UVOD

Avtosomno dominantna policistična ledvična bolezen (ADPKD)je najpogostejša podedovanastanje ledvic, ki prizadene 12 milijonov ljudi po vsem svetu [1]. Okoli70 % ADPKDbolniki postanejo odvisni od nadomestnega ledvičnega zdravljenja in mnogi doživljajo akutne in kronične bolečine, okužbe cist, razpoke in krvavitve terhipertenzija [1]. ADPKDbolniki imajopovečano tveganje za razvojintrakranialne možganske anevrizme inpolicistična bolezen jeter[1, 2], medtem ko so dokazi o karcinomu ledvičnih celic nasprotujoči si [3–5]. Poročali so o učinku mase in stiskanju drugih organovADPKD, čeprav nesorazmerno bolj zaradi jetrnih cist kot ledvičnih cist. Poročali so o nekaj primerih trombemboličnih dogodkov (TE) kot posledice kompresije velikih žil [6–10], čeprav se zdi, da je kompresija spodnje vene kave (IVC) nejasnega pomena in tveganja za trombembolično trombembolijo pogosta pri bolnikih z ADPKD [11]. , 12]. Poročamo o primeru bolnika z ADPKD, pri katerem so večkrat ugotovili, da ima večjo kompresijo žil zaradi dominantnih ledvičnih cist in ponavljajočih se TE, pred in po nefrektomiji in antikoagulantnem zdravljenju

KOLIKO ČASA TRAJA, DA CISTANCHE DELUJE PRI BOLNIKIH Z LEDVIČNO BOLEZNIJO?

POROČILO PRIMERA

41-letni moški na hemodializi zakončna odpoved ledvicod materinegapodedovana ADPKDpredstavljen z 2-tedensko zgodovino bolečine v levem meču in progresivno naraščajočim perifernim edemom. Sicer je bil asimptomatičen brez provocirajočih dejavnikov. Njegova pretekla zdravstvena anamneza je bila pomembna za številne TE, vključno z obojestransko neizzvano globoko vensko trombozo zgornjega uda (DVT) in več epizodami tromboze arteriovenske fistule, ki je zahtevala trombektomijo in/ali fistuloplastiko. Imel je tudi hipertenzijo in hiperholesterolemijo. Fizični pregled je pokazal otekanje nad kolenom in dvostransko otipljivo nepravilno abdominalno maso, slednja je skladna z ADPKD. Njegove laboratorijske preiskave so bile brez posebnosti s številom trombocitov 256 × 109/l, normalnim protrombinskim časom, aktiviranim delnim tromboplastinskim časom ter negativnimi protitelesi proti kardiolipinu in protitelesom beta-2 glikoproteinu 1. Prejšnja ocena tromboze po naključni ugotovitvi GVT desnega zgornjega uda je bila normalna za aktivnost antitrombina III, aktivnost proteina C, ravni proteina S, faktorja II in V ter protitelesa proti kardiolipinu.

Ultrazvok (UZ) in kasnejša računalniška tomografija (CT) trebuha in medenice sta razkrila kompresijo leve skupne iliakalne vene s prevladujočo cisto leve policistične ledvice (slika 1) z obsežnim neokluzivnim trombom do levega meča. V obeh jetrnih režnjih je bilo tudi več jetrnih cist, segmenta dvanajstnika D1 in D2 sta bila premaknjena v levo, vendar ni bilo dokazov, ki bi kazali na obstrukcijo črevesja.

Nujna leva nefrektomija je bila izvedena po vstavitvi filtra IVC. Ledvica je merila 350 × 200 × 200 mm in tehtala 5530 g; malignoma niso ugotovili. Poznejši CT angiogram, ki je bil opravljen zaradi razmisleka o trombektomiji, je slučajno ugotovil kompresijo IVC s strani desne policistične ledvice s skoraj popolno izbrisom.

Bolnik je začel 6--mesečno terapijo z varfarinom in filter IVC je bil pridobljen 6 tednov po vstavitvi. Kateterski venogram, opravljen pred odstranitvijo filtra IVC, je pokazal odprte desne vene brez tromba; to je bilo potrjeno na naslednjem duplex US. Intrakranialna anevrizma je bila izključena.

Pri 3-mesečnem spremljanju je CT angiogram pokazal vztrajno kompresijo IVC s strani desne policistične ledvice s skoraj popolno izbrisom (slika 2). Distalno od te kompresije ni bilo tromba in bolnik je bil asimptomatičen. May-Thurnerjev sindrom je bil izključen. Ker je bilo ugotovljeno, da desna ledvica povzroča kompresijo IVC in sega v medenico, je bila izvedena elektivna desna nefrektomija, da bi preprečili nadaljnje tromboze v desnem globokem venskem sistemu in ustvarili prostor za kasnejšo presaditev. Desna ledvica je merila 270 × 170 × 150 mm in tehtala 3098 g. Prišlo je do obsežne cistične spremembe s fibrozo in tubularno atrofijo; malignoma niso ugotovili.

Sedem mesecev po desni nefrektomiji so bolniku presadili ledvico od živega darovalca, ki je bil v sorodu z očetom. Odpuščen je bil 3 dni po presaditvi brez takojšnjih zapletov, z dobrim izločanjem urina in takojšnjim delovanjem presadka s stabilnim kreatininom [13]. Sedemnajst dni po presaditvi je imel bolnik edem levega spodnjega uda. Dopplerjev ultrazvok je odkril še eno epizodo DVT, ki sega od leve proksimalne stegenske femoralne vene do tibioperonealne vene trupa, površinsko vensko trombozo v desnem proksimalnem predelu stegna do kolena in 50-odstotno stenozo njegove arteriovenske fistule na desni nadlahti, kar je zahtevalo fistuloplastiko. Priporočeno mu je bilo doživljenjsko jemanje varfarina.

DISKUSIJA

To poročilo je pomembno za predstavitev primera (i) ponavljajočega se učinka mase in kompresije velikih žil kot zapletov ledvičnih cist in (ii) ponavljajočih se TE pri bolniku z ADPKD, tako v prisotnosti kot v odsotnosti kompresije velikih žil in kljub ustrezni antikoagulaciji .

Medtem ko so povečane ledvice pogoste pri ADPKD, so poročila o ledvičnih cistah, ki se stisnejo na glavne žile, redka, pri čemer so avtorji seznanjeni le s petimi takimi primeri [6–10]. To je skladno z našimi izkušnjami z enim centrom, kjer je bila večina nefrektomij pred presaditvijo indiciranih zaradi prostorskih premislekov o namestitvi alogenskega presadka, kar je v skladu s praksami drugje in strokovnimi priporočili [14]. Vendar je nedavna radiološka študija odkrila do 21 % bolnikov z ADPKD z zunanjo kompresijo IVC z ledvičnimi cistami, čeprav je treba morebitne fiziološke posledice še določiti [11].

Slika 1. (A) Koronalni, (B) sagitalni in (C) aksialni pogledi bolnikovega CT-ja njegovega trebuha in medenice ob začetni predstavitvi; to je pokazalo povečane policistične ledvice, pri čemer je leva ledvica segala v bolnikovo medenico; prišlo je do kompresije leve skupne iliakalne vene s dominantno cisto v levi policistični ledvici proti pacientovemu križu; v (c) je leva skupna iliakalna vena upodobljena modro, skupne iliakalne arterije pa rdeče; v izbranih ravninah niso vidne jetrne ciste in izbruh dvanajstnika; R, desno; jaz, slabše; A, spredaj; P, zadaj.

Virchowova triada določa, da so poškodba endotelija, venska staza in hiperkoagulabilnost trije glavni dejavniki, ki povzročajo nagnjenost k trombozi. Prejšnja poročila o primerih so pripisovala TE hemostazi, ki je bila posledica kompresije velikih žil [6–10]. V tem primeru je prišlo do poslabšanja obstoječe GVT in novih tromboz kljub nefrektomiji (ki je odstranila zunanjo kompresijo žil) in antikoagulaciji. Desna policistična ledvična kompresija IVC je lahko upočasnila distalni venski pretok, vendar ne upošteva poznejših tromboz. Nagnjenost k TE pri bolnikih z ADPKD podpira predhodno poročana pljučna embolija v odsotnosti velike kompresije žile [15], kot tudi statistično pomembno povečano tveganje za TE pri bolnikih s presajeno ADPKD [12]. Naše 25-letne izkušnje z enim centrom so odkrile tudi znatno več bolnikov z ADPKD, pri katerih so se razvili trombotični dogodki, v primerjavi z drugimi skupinami bolnikov (rokopis v pripravi). Potrebna je nadaljnja karakterizacija bolnikov z ADPKD, da se stratificira njihovo tveganje za masni učinek in TE. To poročilo o primeru odpira vprašanje, ali naj bolniki z ADPKD napredujejo do vseživljenjske antikoagulacije po prvi epizodi TE in ali je treba razmisliti o profilaktični odstranitvi velikih policističnih ledvic, zlasti glede na potencialno katastrofalne rezultate, medtem ko so klinično asimptomatski [6]. Stalne epizode TE pri našem bolniku po nefrektomiji in ustrezni antikoagulaciji prispevajo k možni povezavi ADPKD in TE. Ta možna povezava in njena osnovna patogeneza zahtevata nadaljnje preiskave.

REFERENCE

1. Nobakht N, Hanna RM, Al-Baghdadi M, Ameen KM, Arman F, Nobakht E, et al. Napredek pri avtosomno dominantni policistični bolezni ledvic: klinični pregled. Kidney Med 2020; 2: 196–208.

2. Kim H, Park HC, Ryu H, Kim K, Kim HS, Oh KH, et al. Klinični korelati masnega učinka pri avtosomno dominantni policistični bolezni ledvic. PLoS One 2015; 10: e0144526.

3. Orskov B, Sørensen VR, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S. Spremembe vzrokov smrti in tveganja za raka pri danskih bolnikih z avtosomno dominantno policistično boleznijo ledvic in končno odpovedjo ledvic. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 1607.

4. Wetmore JB, Calvet JP, Yu AS, Lynch CF, Wang CJ, Kasiske BL, et al. Policistična ledvična bolezen in rak po presaditvi ledvice. J Am Soc Nephrol 2014; 25: 2335. 5. Yu TM, Chuang YW, Yu MC, Chen CH, Yang CK, Huang ST, et al. Tveganje za nastanek raka pri bolnikih s policistično ledvično boleznijo: analiza ujemajoče se ocene naklonjenosti nacionalne kohortne študije, ki temelji na populaciji. Lancet Oncol 2016; 17: 1419.