Dejavniki tveganja za akutno ledvično poškodbo, povezano s polimiksinom B

POVZETEK

Cilji:Namen te študije je bil oceniti trenutno pojavnost in dejavnike tveganja za polimiksin Bakutna okvara ledvic (AKl)v kitajskih bolnišnicah za učinkovitejšo klinično uporabo polimiksina B. Metode: Ta multicentrična, retrospektivna kohortna študija je vključevala bolnike iz 14 kitajskih učnih bolnišnic, ki so prejemali terapijo s polimiksinom B. Univariatni in multivariatni logistični regresijski modeli so bili uporabljeni za določitev dejavnikov, povezanih z incidentom, povezanim s polimiksinom B.AKl. Poleg tega je bil uporabljen multivariatni logistični regresijski model za identifikacijo neodvisnih dejavnikov tveganja zaAKI.

Rezultati:V analizo je bilo skupaj vključenih 251 bolnikov. Celotnopojavnost AKlje bil 33,5 % Multivariatni logistični regresijski model je identificiral udarni odmerek (razmerje ogroženosti (HR), 1,84; 95-odstotni interval zaupnosti (Cl), 1.01-3.38; P 0.0491) in uporaba dveh ali večnefrotoksična zdravila(HR, 3,56; 95 %Cl,1.55-8.18; P= 0.0029) kot neodvisni dejavniki tveganja zapojav AKl. Medtem je imela ocenjena stopnja glomerularne filtracije zaščitni učinek (HR, {{0}}.99; 95 % C, 0.98-0.99; P= 0.0006 ) o pojavu AKl. Dnevni odmerek, kumulativni odmerek in trajanje zdravljenja polimiksina B niso vplivali na pojav AKl.

KOLIKO ČASA TRAJA, DA CISTANCHE DELUJE PRI LEDVIČNIH BOLNIKIH?

Uvod

Nefrotoksičnostje pomemben dejavnik pri ocenjevanju klinične učinkovitosti polimiksinov. Ko so polimiksine šele začeli uporabljati na klinikah, je bila pojavnost neželenih učinkov zelo visoka, zlasti nefrotoksičnosti in nevrotoksičnosti; čeprav definicija nefrotoksičnosti ni dobro uveljavljena, študije poročajo, da je bila njena pojavnost kar 10–50 % (Falagas in Kasiakou, 2006). Visoka incidenca nefrotoksičnosti in pojav novih antibiotikov z nizko toksičnostjo (kot so aminoglikozidi ter cefalosporini druge in tretje generacije) sta povzročila, da se od sedemdesetih let 20. stoletja v kliniki uporablja manj polimiksinov.

Trenutno številne študije ocenjujejo nefrotoksičnost, povezano s polimiksinom, in več kot 80 % jih je specifičnih za kolistin. Kvitko idr. (2011) so ugotovili, da se je pri 36 % (16/45) bolnikov, ki so prejemali polimiksin B za zdravljenje bakteriemije, povzročene z okužbo s Pseudomonas aeruginosa, razvila nefrotoksičnost v primerjavi s samo 11 % (10/88) bolnikov, pri katerih se je enako stanje razvilo ob prejemanju drugih antibiotikov (P=0.002). V drugi študiji so Paul et al. (2010) so primerjali incidenco nefrotoksičnosti po zdravljenju s kolistinom ali drugimi antibiotiki pri okužbah s P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii ali Enterobacteriaceae; ugotovili so, da je bila pri uporabi prvega pojavnost nefrotoksičnosti 16 % (26/128) v primerjavi s samo 7 % (17/244) v kontrolni skupini (P=0.006). Vendar se pojavnost nefrotoksičnosti, povezane s polimiksinom B, o kateri poroča literatura, zelo razlikuje in se giblje od le 4 % (Ramasubban et al. 2008) do celo 60 % (Kubin et al. 2012). Glavni razlogi za tako nedosledne ugotovitve v teh študijah so razlike v odmerkih polimiksa in različne definicije nefrotoksičnosti. Na primer, študije, ki so uporabljale merila nefrotoksičnosti RIELF (tveganje, poškodba, okvara, izguba in končna ledvična bolezen), so poročale o 39-odstotni (122/330) pojavnosti nefrotoksičnosti (Esaian et al. 2012; Kubin et al. 2012; Akajagbor et al. 2014), medtem ko so tisti, ki uporabljajo druge kriterije, poročali o 17 % (16/96) pojavnosti (Ouderkirk et al. 2004; Oliveira et al. 2009). Omeniti velja, najpogosteje uporabljenmerila nefrotoksičnostiv objavljenih kliničnih študijah so merila RIELF. Merila za diagnozo bolezni ledvic: izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO) so bila uvedena pozneje in nekatere študije so pokazale, da je več bolnikov z AKI mogoče identificirati z uporabo meril KDIGO (Zhou et al. 2016).

Zaradi nenehnega naraščanja mikroorganizmov, odpornih na karbapenem, so bili polimiksini (vključno s kolistinom in polimiksinom B) ponovno uvedeni v klinično prakso v devetdesetih letih prejšnjega stoletja. Vendar pa je nefrotoksičnost polimiksinov še vedno skrbela klinike. Polimiksin B je na kitajski trg vstopil konec leta 2017 in od takrat je njegova neredna uporaba postala zelo pogosta (na primer brez polnilnega odmerka, nizek vzdrževalni odmerek itd.). Zato je bila ta študija namenjena oceni trenutne incidence in dejavnikov tveganja nefrotoksičnosti, povezane s polimiksinom B, v kitajskih bolnišnicah, da bi klinike usmerila k učinkovitejši uporabi polimiksina B.

Metode

Oblikovanje študija

Merila za izbiro pacientov

Adult patients(>18 let) z diagnozo bolnišnične pljučnice (HAP) zaradi A. baumannii (CRAB), odporne na karbapenem, ali Enterobacteriaceae, odporne na karbapenem, ki je prejela intravenski polimiksin B, je bila vključena v to študijo. Bolniki so bili razdeljeni v dve skupini glede na prisotnost in odsotnost AKl: skupino AKl in skupino brez AKl. Bolniki z AKl v času diagnoze HAP in tisti, ki so umrli v 48 urah po uporabi polimiksina B, so bili izključeni iz te študije.

Preučite definicije spremenljivk

Primarni rezultat te študije je bil pojav AKI med hospitalizacijo. Opredelitev in stopnja AKI sta temeljila na standardih KDIGO (Khwaja, 2012). Zbrane so bile vse možne spremenljivke, ki povzročajo zmedo, vključno z demografskimi podatki, osnovnimi stanji, Charlsonovim indeksom komorbidnosti (Charlson et al. 1987), mehansko ventilacijo, laboratorijskimi testi, akutno fiziologijo in oceno kroničnega zdravstvenega stanja II (Knaus et al. 1985), zaporedno odpovedjo organov ocenjevalni rezultat (Vincent et al. 1996), mikrobiološki podatki, značilnosti uporabe polimiksina B in sočasni nefronski toksini. HAP je bil opredeljen kot nova pljučnica (okužba spodnjih dihalnih poti, potrjena s prisotnostjo novega pljučnega infiltrata na slikanju), ki se je razvila več kot 48 ur po sprejemu pri neintubiranih bolnikih (Modi in Kovacs, 2020). Polnilni odmerek polimiksina B je bil opredeljen kot prvi odmerek, ki presega vzdrževalni odmerek. Opredelitev idealne telesne teže je bila, kot je opisano prej (Lee et al. 2015). Ocenjena hitrost glomerulne filtracije (eGFR) je bila izračunana po prejšnji formuli (Teo et al. 2011).

Statistična analiza

vključen v postopni multivariatni logistični regresijski model z vstopnim kriterijem P < {{0}}.20 in izstopnim kriterijem P > 0,05. Vse vrednosti P so bile dvostranske in P <0,05 je bil upoštevan statistično

pomemben.

Rezultati

Osnovne značilnosti bolnikov

V to študijo je bilo za analizo vključenih skupno 251 bolnikov. V skupini z AKI je bilo 84 bolnikov in v skupini brez AKI 167 bolnikov. Demografski in klinični podatki teh bolnikov so povzeti v preglednici 1. Skupna incidenca AKI je bila 33,5 % (84/251), skupno 176 (70,1 %) bolnikov pa je bilo moških. Najpogosteje izolirane bakterije so bile A. baumannii, odporna na karbapenem (136/251; 64,9 %), in Klebsiella pneumoniae, odporna na karbapenem (153/251; 60,9 %). Od vseh bolnikov jih je 67,3 % (169/251) imelo okužbe z več kot enim povzročiteljem, 27 bolnikov pa je imelo kronično ledvično bolezen (CKD) v anamnezi. Med skupinama z AKI in skupinami brez AKI ni bilo pomembne razlike v smislu izhodiščne ravni kreatinina v serumu (66,30 ± 29,70 proti 61,65 ± 36,60; P=0.0552). Poleg tega med obema skupinama ni bilo bistvenih razlik v resnosti bolezni, in sicer glede na SOFA (ocena zaporedne odpovedi organov) (6,25 ± 3,42 proti 5,68 ± 3,18; P=0.1946) in APACHE II (akutna ocena fiziologije in kroničnega zdravstvenega stanja II) (16,61 ± 6,07 proti 16,98 ± 7.00; P=0.6811) rezultatov. Poleg tega ni bilo ugotovljeno, da bi se biomarkerji sepse prokalcitonin in C-reaktivni protein statistično razlikovali med obema skupinama. Vendar pa je skupina AKI pokazala nižjo eGFR in višje ravni kreatinina, ko je bil diagnosticiran HAP, kljub temu, da je bil znotraj normalnega območja (94,90 ± 35,19 proti 112,55 ± 39,66; P=0.0008; 71,50 ± 42,00 proti 57,95 ± 40,80; P=0.0008). V skupini z AKI je bil delež bolnikov, katerih dnevni odmerek izpostavljenosti je presegel priporočeni odmerek, večji kot v skupini brez AKI (14,3 % proti 4,2 %). Tudi stopnja uživanja drog in število nefrotoksičnih zdravil v skupini z AKI sta bila znatno višja od tistih v skupini brez AKI.

Dejavniki tveganja, povezani s pojavom AKI

Dejavniki tveganja, povezani s pojavom AKI, so navedeni v tabeli 2. V multivariatni analizi so le tri spremenljivke (eGFR, polnilni odmerek in uporaba dveh ali več nefrotoksičnih zdravil) pokazale neodvisno korelacijo s pojavom AKI po prilagoditvi za osnovne zmede. Med njimi je imel eGFR zaščitni učinek (HR, 0,99; 95 % IZ, 0,98–0,99; P=0,0006) na pojav AKI. Polnilni odmerek (HR, 1,84; 95 % IZ, 1,01–3,38; P=0.0491) in uporaba dveh ali več nefrotoksičnih zdravil (HR, 3,56; 95 % IZ, 1,55–8,18; P {{ 26}}.0029) so bili neodvisni dejavniki tveganja za AKI. Rezultati analize so predvsem pokazali, da nekateri zaskrbljujoči dejavniki, kot so dnevni odmerek/dejanska telesna teža, kumulativni odmerek in trajanje zdravljenja, niso vplivali na pojav AKI.

Dejavniki tveganja, povezani z resnostjo AKI

Dejavniki tveganja, povezani z resnostjo AKI, so navedeni v tabeli 3. Ugotovili smo, da imajo lahko bolniki z višjimi izhodiščnimi ravnmi kreatinina hujšo AKI. Ali je bolnik v preteklosti imel KLB in resnost bolezni nista bila neposredno povezana z resnostjo AKI.