Tveganje za aterosklerotične srčno-žilne bolezni in neaterosklerotične srčno-žilne bolezni. Hospitalizacije zaradi trigliceridov med stopnjami kronične ledvične bolezni pri 2,9 milijonih ameriških veteranov
Mar 11, 2022
Dislipidemija, vključno z zvišanimi trigliceridi v serumu, je dejavnik tveganja za aterogenezo in razvoj srčno-žilnih bolezni (KVB) in je zato glavni cilj preprečevanja KVB v splošni populaciji.1–3 Študije kažejo, da je hipertrigliceridemija napovedovalec kroničnebolezni ledvic(CKD), vključno z njenim razvojem in napredovanjem v napredovale stopnje kronične ledvične bolezni.4,5 Zaradi lipidnih aberacij in pospešene ateroskleroze med napredovanjem kronične ledvične bolezni imajo ti bolniki večje breme in tveganje za aterosklerotično srčno-žilno bolezen (ASCVD), ne-ASCVD in umrljivost v primerjavi s splošno populacijo.6–9 Pred tem smo dokazali, da se je povezava med visokimi serumskimi trigliceridi in umrljivostjo zaradi KVB postopoma zmanjševala med stopnjami poslabšanja KLB, kjer je dosegla ničelno povezavo pri bolnikih s 5. stopnjo in končno KLB.ledvična bolezen(ESRD).10 Možne razlage vključujejo konkurenčne dogodke drugih vzrokov KVB, kot so hospitalizacije zaradi KVB brez smrtnega izida. 5,10,11 Klinična preskušanja so bila osredotočena na dogodke ASCVD pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, vključno predvsem s ciljanjem na lipoproteinski holesterol nizke gostote (LDL-C). ) v zgodnjih fazah kronične ledvične bolezni (3A-3B), medtem ko so bila preskušanja pri bolnikih z napredovalo kronično ledvično boleznijo ničelna.12 Zato je razumevanje odnosa med drugimi komponentami dislipidemije, kot so trigliceridi, in izidi KVB ključnega pomena. za oblikovanje strategij za zmanjševanje tveganja, zlasti pri bolnikih z napredovalo KLB.
Predhodne študije, ki so preučevale serumske lipide s kardiovaskularnimi dogodki pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, so odkrile mešane rezultate in so preučevale predvsem bolnike z zgodnjo kronično ledvično boleznijo.13–16 Razumevanje tako dolgotrajnih kot kratkoročnih odnosov trigliceridov s srčno-žilnimi dogodki lahko bolje pojasni njihovo zapletena razmerja, ko kronična ledvična bolezen napreduje v napredno stopnjo. Poleg tega so se študije pogosto osredotočale na odnos trigliceridov s sestavljenimi dogodki KVB ali ASCVD samo glede na to, da so tarča farmakoloških terapij, vendar je odnos trigliceridov z vaskularnimi dogodki, ki niso ASCVD, še vedno manj znan. Zato smo z uporabo velike nacionalne kohorte domnevali, da na razmerja med izhodiščnimi in časovno spremenljivimi serumskimi trigliceridi z ASCVD in brez ASCVD vpliva tudi poslabšanje stopenj KLB.
Ključne besede:ateroskleroza; statistika; trigliceridi; ledvice; ledvična
CISTANCHE BO IZBOLJŠAL LEVIČNE/LEDVIČNE BOLEZNI
METODE
Razpoložljivost podatkovOmejitve veljajo za razpoložljivost podatkov, ustvarjenih ali analiziranih med to študijo. Ameriško ministrstvo za veteranske zadeve (VA) postavlja zakonske omejitve glede dostopa do podatkov o zdravstvenem varstvu veteranov, ki vključujejo identifikacijske podatke in občutljive informacije o bolnikih. Avtor za korespondenco bo na zahtevo podrobno opisal omejitve in morebitne pogoje, pod katerimi se lahko omogoči dostop do nekaterih podatkov.
Študija populacije in longitudinalne konstrukcijeŠtudija LIPROVET (lipidni profili in upravljanje pri veteranih s kronično ledvično boleznijo) je sestavljena iz bolnikov z VA v ZDA z meritvijo lipidov med 1. oktobrom 2004 in 30. septembrom 2006 (izhodiščno obdobje).10 Spremljanje je bilo razdeljeno na zaporedna koledarska četrtletja. (91-dnevni intervali), začenši s četrtino bolnikovih prvih meritev trigliceridov in ocenjene hitrosti glomerularne filtracije (eGFR) v izhodiščnem obdobju. Izključili smo 114 031 bolnikov, ker niso opravili meritve trigliceridov med izhodiščem, 880 985 bolnikov, ker niso opravili meritve eGFR, 98 bolnikov z neveljavno cenzurirano informacijo in 547 bolnikov, ker so med spremljanjem manjkali podatki o hospitalizaciji. Končna kohorta je vključevala 2 963 176 bolnikov (slika S1).
Klinične meritveUgotavljanje značilnosti je bilo opisano drugje.10 Podatki so bili pridobljeni iz združenih VA, centrov za storitve Medicare in Medicaid ter ZDA.ledvična Baze podatkov Data System. Podatkovne zbirke VA so obveščale vsakega kadilca in status alkoholizma, ki je bil opredeljen kot kakršen koli znak vedenja do cenzure.17 Lekarniški zapisi VA/Centers for Medicare in Medicaid Services so identificirali recepte za modulacijo lipidov na podlagi kod in imen razredov zdravil. Prejem zdravila je bil opredeljen kot vsaka izdaja, zabeležena v vsakem koledarskem četrtletju. Sočasne bolezni so bile pridobljene iz zbirk podatkov VA/Centers for Medicare in Medicaid Services z uporabo mednarodne klasifikacije bolezni, deveta revizija (ICD{1}}) diagnostične in trenutne postopkovne terminologije ter posodobljene za vsako četrtletje.18,19 Laboratorijske meritve so bile pridobljene iz bazo podatkov VA. Martin-Hopkinsova enačba je bila uporabljena za izračun LDL-C, če manjka v katerem koli četrtletju. 20 eGFR je bil izračunan iz serumskega kreatinina z uporabo formule CKD Epidemiology Collaboration. 21 Stadij CKD glede na mejne vrednosti eGFR, ki niso odvisne od dialize, je bil kategoriziran kot ne-CKD , 3A, 3B, 4 in 5. ZDA ledvična Podatkovni sistem identificira bolnike z ESRD naledvična nadomestno zdravljenje in so bili razvrščeni v skupino s KLB 5. stopnje ne glede na eGFR. Vse laboratorijske meritve so bile povprečne na bolnika na koledarsko četrtletje do
Izpostavljenost in ocena izidaNa podlagi klinično pomembnih mejnih vrednosti in predhodnih študij so bili izhodiščni in časovno spremenljivi trigliceridi kategorizirani na naslednji način:<80, 80="" to=""><120, 120="" to=""><160, 160="" to=""><200, 200="" to=""><240, and="" ≥240 mg/dl.10,22,23="" the="" outcomes="" were="" time="" to="" (1)="" ascvd="" and="" (2)="" non-ascvd="" hospitalization.="" va/centers="" for="" medicare="" and="" medicaid="" services="" records="" with="" the="" specific="" diagnostic="" code="" in="" the="" first="" or="" second="" position="" were="" considered="" as="" an="" event="" (table ="" 1).="" definitions="" of="" ascvd="" and="" non-ascvd="" hospitalizations="" were="" based="" on="" clinician="" judgment="" and="" prior="" studies.13,14,24="" information="" on="" other="" censoring="" events="" was="" obtained="" from="" the="" aforementioned="" sources="" and="" the="" national="" death="" index.="" patient="" follow-up="" started="" at="" the="" calendar="" quarter="" of="" entry,="" and="" ended="" at="" death,="" lost="" to="" follow-up,="" first="" ascvd="" or="" non-ascvd="" hospitalization="" if="" the="" outcome="" of="" interest,="" or="" december="" 31,="" 2014,="" whichever="" occurred="" first.="" minimize="" measurement="">
CISTANCHE BO IZBOLJŠAL DIALIZO LEDVIC/LEDVIC
Statistična analizaOsnovne značilnosti so predstavljene kot povprečje ± SD, mediana (interkvartilni razpon) ali odstotek, kot je primerno. Uporabili smo Coxove modele za ovrednotenje povezave izhodiščnih ali časovno spremenljivih trigliceridov s časom do hospitalizacije z ASCVD ali brez ASCVD, stratificirano glede na izhodiščno stopnjo KLB . Pri vseh analizah so bili referenčna skupina trigliceridi 120 do<160 mg l="" five="" adjustment="" models="" were="" examined:="" (1)="" unadjusted;="" (2)="" age-adjusted;="" (3)="" case-mix="" adjusted,="" which="" included="" age,="" sex,="" race,="" ethnicity,="" ever="" smoker,="" ever="" alcoholism,="" charlson="" comorbidity="" index,="" myocardial="" infarction,="" congestive="" heart="" failure,="" peripheral="" vascular="" disease,="" cerebrovascular="" disease,="" a="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disorder,="" dementia,="">bolezen jeter, rak, diabetes, atrijska fibrilacija, hipertenzija, depresija, ishemična bolezen srca, predpisovanje statinov in predpisovanje nestatinov; (4) case-mix plus laboratorijsko prilagojeno, ki je v model case-mix dodatno vključilo indeks telesne mase in albumin; in (5) casemix plus laboratorij plus prilagojeni lipidi, ki je dodatno vključeval LDL-C in holesterol lipoproteinov visoke gostote v case-mix plus laboratorijski model. Za osnovne modele so bili v analizah uporabljeni podatki iz osnovnega četrtletja. V časovno spremenljivih modelih so bile uporabljene časovno posodobljene komorbidnosti, zdravila in laboratorijske meritve ter časovno spremenljiva stopnja KLB v modelih, prilagojenih mešanici primerov, in višjih modelih. Kot zanimiv model smo vnaprej definirali mešanico primerov in laboratorijsko prilagoditev.
Izvedli smo tekmovanje za regresijo tveganja, da bi upoštevali umrljivost, pri čemer je hospitalizacija zaradi ASCVD tekmovala z umrljivostjo zaradi vseh vzrokov in hospitalizacijo brez ASCVD, in obratno, ko je bila rezultat hospitalizacija brez ASCVD.25 V analizah podskupin smo ovrednotili razmerje med trigliceridi in hospitalizacijo. osnovnih značilnosti za raziskovanje spremembe učinka. V analizah občutljivosti smo ovrednotili razmerje med izhodiščnimi trigliceridi in hospitalizacijo zaradi okužbe sečil, da bi raziskali ta negativni kontrolni rezultat pri obravnavi nenadzorovane zmede. Poleg tega smo ocenili 194 801 bolnikov z razpoložljivimi podatki o razmerju albumin/kreatinin v urinu (UACR) v letu pred koledarskim četrtletjem vstopa. Primerjava bolnikov s podatki UACR in brez njih je predstavljena v tabeli S1. Ponovili smo osnovne analize s prilagoditvijo za log-transformiran UACR v mešanici primerov in laboratorijskem modelu v tej izbrani populaciji.
Manjkali so podatki<2% for="" demographics,="" and="" 6%="" and="" 22%,="" respectively,="" for="" smoking="" status="" and="" alcoholism="" at="" baseline,="" and="" were="" imputed="" with="" a="" missing="" category.="" baseline="" medications="" were="" missing="" in="" 5%,="" and="" both="" baseline="" and="" time-varying="" medications="" were="" imputed="" with="" a="" missing="" category.="" albumin="" and="" body="" mass="" index="" were="" missing="" in="" 25%="" and="" 9%,="" respectively,="" at="" baseline,="" and="" were="" imputed="" by="" means.="" the="" last="" measurement="" carried="" forward="" imputation="" was="" used="" for="" all="" missing="" time-varying="" laboratory="" data,="" including="" triglycerides="" or="" egfr.="" analyses="" were="" performed="" using="" sas="" enterprise="" guide="" (7.1)="" (cary,="" nc)="" and="" stata="" (15)="" (college="" station,="" tx).="" because="" of="" the="" nonintrusive="" nature="" of="" the="" research,="" patient="" anonymity,="" and="" large="" sample="" size,="" the="" required="" written="" consent="" was="" waived;="" and="" this="" study="" was="" approved="" by="" the="" institutional="" review="" board="" of="" the="" tibor="" rubin="" va="" medical="" center="" of="" long="" beach,="">
REZULTATI V naši kohorti je bila povprečna starost (SD) 63 ± 14 let, kohorta pa je vključevala 6 odstotkov žensk in 14 odstotkov temnopolte rase. Kohorta je imela mediano (interkvartilni razpon) povprečno raven trigliceridov 127 (87–189) mg/dL in povprečno raven holesterola lipoproteinov visoke gostote, LDL-C in celotnega holesterola 42 (35–51), 1{{19 }}4 (83–129) oziroma 178 (153–206) mg/dL. Četrtina bolnikov je imela kronično ledvično bolezen (stopnja 3A in več) na začetku, vključno z 0,8 odstotka s kronično ledvično boleznijo stopnje 5 ali končno odpovedjo bolezni. Tisti z višjimi trigliceridi so bili običajno mlajši in bele rase, imajo manjšo razširjenost kronične obstruktivne pljučne bolezni in anemije ter imajo večjo razširjenost sladkorne bolezni, depresije in anksioznosti (tabela 2).
Povezava izhodiščnih trigliceridov s časom do hospitalizacij We observed 756 917 and 952 359 ASCVD and nonASCVD hospitalizations, respectively, yielding crude incidence rates (95% CIs) of 36.7 (36.6–36.8) ASCVD and 47.3 (47.2–47.4) non-ASCVD events per 1000 person-years. Both rates increased with advancing CKD stage (Table S2). Only 11% and 16% of patients experienced >2 hospitalizaciji z ASCVD ali brez ASCVD med spremljanjem. Med bolniki s kakršno koli hospitalizacijo z ASCVD je 21 odstotkov doživelo miokardni infarkt kot svoj prvi dogodek, medtem ko je večina (35 odstotkov) doživela drugo ishemično srčno bolezen kot svoj prvi dogodek z ASCVD. Nasprotno pa je bilo 60 odstotkov prvih hospitalizacij brez ASCVD zaradi srčnega popuščanja. V neprilagojenih modelih je bilo razmerje med izhodiščnimi trigliceridi in hospitalizacijo ASCVD na splošno linearno v primerjavi s trigliceridi 120 do<160 mg l="" (table ="" s3).="" after="" adjustment="" for="" case-mix+laboratory="" covariates,="" lower="" triglycerides=""><120 mg/dl="" were="" associated="" with="" a="" lower="" risk="" of="" ascvd="" hospitalization="" across="" all="" stages="" (figure 1a).="" moreover,="" the="" magnitude="" of="" association="" for="" high="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" with="" ascvd="" hospitalization="" gradually="" decreased="" across="" ckd="" stages,="" whereas="" those="" with="" ckd="" stage="" 5/esrd="" had="" an="" attenuated="" and="" null="" relationship.="" adjustment="" for="" lipid="" measurements="" slightly="" attenuated="" results,="" but="" they="" were="" nonetheless="">
V neprilagojenih modelih smo opazili plitvo inverzno razmerje med izhodiščnimi trigliceridi in hospitalizacijo brez ASCVD med stopnjami KLB (tabela S4). Kljub temu je prilagoditev za kombinacijo primerov in laboratorijske spremenljivke pokazala razmerje v obliki črke U za bolnike s kronično ledvično boleznijo stopnje 3A do 3B in obratno razmerje za bolnike s kronično ledvično boleznijo stopnje 4 in 5/ESRD (slika 1B). Opazili smo tudi postopno kaskado tveganja med visokimi trigliceridi in hospitalizacijo brez ASCVD med stopnjami KLB. Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo 4. in 5. stopnje/ESRD je bila povezava med visokimi trigliceridi in hospitalizacijo brez ASCVD manjša do nična. Podobna razmerja so opazili pri dodatni prilagoditvi lipidov.
Analize občutljivosti izhodiščnih trigliceridov in časa do hospitalizacijNaša opazovana razmerja so bila primerljiva pri uporabi konkurenčne regresije tveganja, prilagojene za casemix in laboratorijske spremenljivke. Po upoštevanju konkurenčnih dogodkov smo opazili linearno povezavo z izhodiščnimi trigliceridi in časom do hospitalizacije z ASCVD. Povišani trigliceridi so bili povezani z večjim tveganjem za dogodke ASCVD za vse stopnje KLB. V konkurenčnih analizah tveganja za hospitalizacijo brez ASCVD smo opazili obratno povezavo v obliki črke J pri casemixu in laboratorijski prilagoditvi.
V analizah občutljivosti z uporabo negativne kontrole smo ugotovili, da je povezava izhodiščnih trigliceridov s hospitalizacijo zaradi okužbe sečil imela nižjo do ničelno razmerje v vseh stopnjah kronične ledvične bolezni. Primerjava bolnikov s podatki UACR in brez njih je pokazala, da so tisti z UACR bolj verjetno starejši, imajo sladkorno bolezen, imajo hipertenzijo in imajo višje ravni indeksa telesne mase (tabela S1). Po prilagoditvi za logaritmično preoblikovan UACR v naših glavnih modelih smo opazili oslabljeno razmerje med trigliceridi in hospitalizacijo pri ASCVD, vendar smo še vedno odražali, da so povišani trigliceridi povezani z večjim tveganjem za dogodek, razen pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo 5. stopnje/ESRD (slika S2 ). Razmerje med trigliceridi in ne-ASCVD je bilo tudi oslabljeno in dokazano je, da se je tveganje hospitalizacije brez ASCVD zmanjšalo med stopnjami KLB pri bolnikih z visokimi trigliceridi, večjimi od ali enakimi 240 mg/dl.
Analize podskupin za izhodiščne trigliceride s časom do hospitalizacijAnalize podskupin so odražale podobna, a oslabljena razmerja med starostnimi sloji, sladkorno boleznijo, ravnmi LDL-C, uporabo statinov, raso in predhodnimi KVB (tabeli S5 in S6). Na splošno smo opazili, da je povezava visokih trigliceridov, večjih od ali enakih 240 mg/dl, z vsakim izidom prikazala podobno kaskado med napredujočimi stopnjami kronične ledvične bolezni. Predvsem visoke ravni trigliceridov niso bile več povezane s skrajšanim časom do hospitalizacije brez ASCVD med bolniki s kronično ledvično boleznijo 5. stopnje/ESRD in starejšimi<65 years.="" among="" patients="" with="" ldl-c=""><100 mg l="" and="" ckd="" stage="" 5/esrd,="" the="" associations="" of="" high="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" with="" ascvd="" and="" nonascvd="" events="" were="" each="" strengthened="" to="" an="" almost="" 10%="" lower="" risk="" of="" an="" event.="" conversely,="" patients="" with="" high="" ldl-c="" ≥100 mg/dl,="" high="" triglycerides,="" and="" ckd="" stage="" 4="" had="" a="" null="" relationship="" with="" ascvd="" or="" non-ascvd="" hospitalization,="" whereas="" a="" slightly="" higher="" risk="" was="" observed="" in="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5/esrd="" and="" high="" triglycerides.="" the="" relationship="" of="" triglycerides="" and="" nonascvd="" events="" among="" patients="" without="" prior="" cvd="" was="" largely="" flat,="" whereas="" the="" triglycerides-ascvd="" relationship="" remained="" linear="" across="" prior="" cvd="">
Povezava časovno spremenljivih trigliceridov s časom do hospitalizacijNadalje smo raziskali razmerje trigliceridov z ASCVD in hospitalizacijami brez ASCVD z uporabo časovno spremenljivih modelov (tabeli S7 in S8 ter sliki 2A in 2B). Po prilagoditvi za časovno spremenljivo kombinacijo primerov in laboratorijske spremenljivke so bili nizki časovno spremenljivi trigliceridi na splošno povezani z ničelnim ali manjšim tveganjem za hospitalizacijo ASCVD v vseh slojih izhodiščne stopnje kronične ledvične bolezni (referenca: trigliceridi 120–<160 mg/dl).="" time-varying="" triglycerides="" ≥240 ="" mg/dl="" were="" associated="" with="" a="" higher="" risk="" of="" ascvd="" hospitalization="" for="" baseline="" non-ckd="" and="" ckd="" stage="" 3a="" to="" 3b.="" similar="" to="" the="" baseline="" analysis,="" we="" observed="" a="" cascade="" in="" effect="" estimates="" in="" the="" association="" of="" high="" time-varying="" triglycerides="" and="" ascvd="" event,="" including="" a="" null="" association="" among="" those="" with="" ckd="" stage="" 4="" and="" 5/esrd.="" alternatively,="" the="" association="" of="" time-varying="" triglycerides="" with="" time="" to="" non-ascvd="" event="" was="" inverse="" across="" baseline="" ckd="" stages.="" time-varying="" triglycerides=""><120 mg l="" were="" associated="" with="" a="" higher="" risk="" of="" nonascvd="" hospitalization="" across="" baseline="" ckd="" stages,="" with="" the="" exception="" of="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5/="" esrd="" in="" the="" case-mix+laboratory="" model.="" we="" observed="" a="" lower="" to="" null="" risk="" of="" non-ascvd="" hospitalization="" for="" time-varying="" triglycerides="" ≥160 mg/dl="" across="" all="" ckd="" stages.="" patients="" with="" baseline="" ckd="" stage="" 5/esrd="" with="" the="" highest="" time-varying="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" had="" the="" lowest="" risk="" of="" non-ascvd="" hospitalization="" (hazard="" ratio="" [95%="" ci],="" 0.86="" [0.81–0.91]).="" results="" were="" similar="" with="" time-updated="" lipid="">
DISKUSIJA
Ocenjevali smo dolgoročne in kratkoročne povezave med trigliceridi ter hospitalizacijo v ASCVD in brez ASCVD med stopnjami KLB. Naša opažanja kažejo na linearne povezave med izhodiščno vrednostjo in časovno spremenljivimi trigliceridi s hospitalizacijo ASCVD med stopnjami KLB. Za izide brez ASCVD je bilo razmerje z izhodiščnimi trigliceridi v obliki črke U pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo stadija 3A in 3B, vendar je bilo časovno spremenljivo razmerje trigliceridov inverzno in linearno za vse stopnje kronične ledvične bolezni. V vseh analizah smo opazili podoben vzorec: razmerje med povišanimi trigliceridi in hospitalizacijami se je postopoma zmanjševalo v obsegu tveganja v stopnjah poslabšanja kronične ledvične bolezni, kjer so imeli bolniki z napredovalo kronično ledvično boleznijo (4. in 5. stopnja/ESRD) običajno ničelno ali nižjo povezavo s ASCVD in ne-ASCVD hospitalizacije.
Študije so preučevale razmerje med trigliceridi in kardiovaskularnimi dogodki pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, niso pa raziskale povezav znotraj posameznih stopenj kronične ledvične bolezni. Študija ARIC (Tveganje za aterosklerozo v skupnostih) je pokazala, da je vsako kvartilno povečanje trigliceridov povezano z večjim tveganjem za koronarno srčno bolezen pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo (eGFR 15–<60 ml/min="" per="" 1.73 ="" m2),="" but="" included="" minimal="" adjustment.16="" the="" mesa="" (multi-ethnic="" study="" of="" atherosclerosis)="" observed="" the="" potential="" interaction="" between="" patients="" without="" and="" with="" ckd="" (pinteraction="0.07)" for="" an="" sd="" increase="" of="" log="" triglycerides="" with="" coronary="" heart="" disease="" risk.15="" finally,="" the="" cric="" (chronic="" renal="" insufficiency="" cohort)="" study="" showed="" linear="" associations="" between="" triglycerides="" tertiles="" and="" ascvd="" events="" among="" patients="" with="" ckd.13="" however,="" they="" did="" not="" observe="" interaction="" by="" egfr=""><45 and="" ≥45 ml/min="" per="" 1.73 m2),="" where="" associations="" for="" triglycerides="">160 mg/dL v vsakem sloju je imelo 24 do 25 odstotkov večje tveganje za dogodek (referenca: trigliceridi<103 mg/dl),="" and="" were="" attenuated.="" the="" magnitude="" of="" effect="" estimates="" from="" the="" cric="" study="" and="" mesa="" suggests="" a="" higher="" risk="" of="" ascvd="" events="" with="" elevated="" triglycerides="" among="" patients="" with="" predominantly="" early-stage="" ckd.="" this="" was="" similarly="" observed="" in="" our="" patients="" with="" ckd="" 3a="" and="" 3b,="" where="" we="" had="" the="" power="" to="" examine="" individual="" stages="" and="" smaller="" clinically="" relevant="" groups="" of="">
Post hoc analiza SHARP (študija zaščite srca in ledvic) je pokazala šibko do ničelno povezavo med višjimi trigliceridi in dogodki ASCVD, tudi če je bila stratificirana pri eGFR 30 ml/min na 1,73 m2. 14 Opazili smo tudi, da so imeli bolniki s kronično ledvično boleznijo stopnje 5/ESRD ničelno tveganje za dogodke ASCVD, vendar analize SHARP za bolnike z zgodnjo fazo kronične bolezni ledvic niso primerjale le naše študije, temveč tudi študije CRIC in MESA. Tako študija CRIC kot MESA sta vključevali predvsem bolnike s kronično ledvično boleznijo od 3A do 3B in sta bili zato omejeni pri vrednotenju kasnejših stopenj. Čeprav je SHARP preiskoval bolnike s kronično ledvično boleznijo v pozni fazi in na dializi, je izključil tudi bolnike s predhodnim miokardnim infarktom, zaradi česar bi lahko te udeležence študije manj posplošili na splošno populacijo s kronično ledvično boleznijo. Poleg tega so bile te študije omejene glede njihove zmožnosti, da bi upoštevale zmede brez pretirane prilagoditve. Naši podatki so omogočili prilagoditev potencialnih motečih dejavnikov, vključno s komorbidnostmi in označevalci podhranjenosti in vnetja, ki jih v predhodnih študijah pogosto ni bilo. Predvsem smo opazili večje tveganje za dogodke ASCVD z visokimi trigliceridi (več kot ali enako 160 mg/dl) v stopnjah 3A do 4 brez KLB in KLB. Podobno kot pri SHARP smo opazili oslabljeno razmerje med trigliceridi in izidi ASCVD pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo 5. stopnje/ESRD. Ti rezultati so bili skladni z ugotovitvami pri bolnikih na hemodializi, pri katerih so bile povišane ravni trigliceridov povezane z manjšim tveganjem umrljivosti in jih je mogoče pripisati podhranjenosti in vnetju, ki prevladujeta v tej populaciji.10,26
CISTANCHE BO IZBOLJŠAL OKUŽBO LEDVIC/LEDVIC
Nekaj študij je preučevalo razmerje med trigliceridi in dogodki, ki niso povezani z ASCVD. SHARP je pokazal, da trigliceridi niso bili povezani z večjim tveganjem za dogodke, ki niso povezani z ASCVD, pri bolnikih z zgodnjo kronično ledvično boleznijo, medtem ko je bilo tveganje za dogodke, ki niso povezani z ASCVD, manjše pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo v pozni fazi. V naši osnovni študiji smo opazili povečano tveganje za ne-ASCVD dogodke z visokimi trigliceridi pri bolnikih brez kronične ledvične bolezni in bolnikih s kronično ledvično boleznijo stopnje 3A, medtem ko je bilo tveganje oslabljeno ali manjše v kasnejših fazah. V naših časovno spremenljivih analizah smo opazili manjše tveganje za dogodke, ki niso povezani z ASCVD, s povišanimi trigliceridi za vse stopnje KLB. Znotraj SHARP-a je bilo predlagano, da je razmerja mogoče pripisati vnetju in obratni vzročnosti.14 Natančneje, naše časovno spremenljive analize so vključevale časovno posodobljene kospremenljivke za upoštevanje začasnosti. Prilagodili smo tudi albumin kot označevalec vnetja, vendar priznavamo omejitev, da močnejši označevalci vnetja v tej kohorti niso bili na voljo. Čeprav je bila večina študij, ki ocenjujejo trigliceride, v kontekstu ASCVD, bodo prihodnje raziskave morale pojasniti povezavo trigliceridov z izidi, ki niso povezani z ASCVD, zlasti pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. Klinična preskušanja so pokazala pomembno vlogo preostalega holesterola in lipoproteina, bogatega s trigliceridi. pri razvoju dogodkov ASCVD.27 Lipoproteinska lipaza, ki leži na površini vaskularnega endotelija, lahko razgradi trigliceride v obtoku, s čimer omogoči, da arterijska stena prevzame preostali holesterol in s trigliceridi bogate lipoproteine brez potrebe po nadaljnji oksidaciji.28, 29 Za dogodke, ki niso povezani z ASCVD, je bila podobna razlaga kopičenja s trigliceridi bogatih lipoproteinov v arterijski steni in srčni mišici, ki vodi v kardiomiopatijo, predlagana v prejšnjih študijah, ki so ocenjevale trigliceride in srčno popuščanje. Te študije so pokazale, da je povezave mogoče razložiti s provnetno in toksično vlogo trigliceridov, vendar so potrebne nadaljnje raziskave. 23, 30 Čeprav lahko ti mehanizmi pojasnijo razmerja pri bolnikih z zgodnjo kronično ledvično boleznijo, so živalski modeli pokazali, da je presnova lipidov spremenjena. v napredovalih stadijih kronične ledvične bolezni.8 Predhodne študije so se v prvi vrsti zanašale na izhodiščne meritve trigliceridov, čeprav lahko presnova lipidov postane neregulirana z napredovanjem kronične ledvične bolezni, kar povzroči možnost spremenjenega vpliva skozi čas, ko se ravni trigliceridov spremenijo. Tako izhodiščna meritev trigliceridov v zgodnji fazi kronične ledvične bolezni morda ne bo v celoti zajela razmerja med trigliceridi in hospitalizacijo po prehodu na napredovalo kronično ledvično bolezen. Bolniki s kronično ledvično boleznijo imajo večjo prevalenco hipertrigliceridemije, kar je deloma mogoče pripisati oslabljenemu očistku lipoproteinov v povezavi z zmanjšanimdelovanje ledvic.31,32 Zlasti pri bolnikih z napredovalo kronično ledvično boleznijo se lahko zgodi, da postane večja razširjenost netradicionalnih dejavnikov tveganja, kot so podhranjenost, kaheksija in beljakovinsko-energijska izguba, bolj izrazita in prevladuje v razmerju lipoproteinov, bogatih s trigliceridi.23,30 Takšna stanja so povezana z neurejenim energetskim metabolizmom, kar pojasnjuje, zakaj povišani trigliceridi niso bili povezani z ASCVD in hospitalizacijami brez ASCVD v poznejših fazah KLB, kot je prikazano v tej študiji. Poleg tega so klinična preskušanja pokazala, da je bilo zdravljenje z ikosapent etil in statini učinkovito pri zmanjševanju tveganja za dogodke ASCVD pri bolnikih z visokim tveganjem z ugotovljeno KVB ali sladkorno boleznijo; vendar so ta preskušanja izključevala bolnike s kronično ledvično boleznijo stopnje 4 do 5 in tiste, ki so na dializi.33 Zato so potrebne prihodnje študije, vključno s kliničnimi preskušanji, da bi bolje razumeli učinke povišanih trigliceridov kot tudi vpliv farmakološkega zdravljenja, zlasti pri bolnikih z kronično ledvično boleznijo v pozni fazi, pri kateri so bolj razširjeni netradicionalni dejavniki tveganja. Takšne študije bodo informativne za boljše prilagajanje kliničnih smernic, vključno s tistimi, ki opisujejo modulacijske terapije za zniževanje lipidov, osredotočene na to populacijo z visokim tveganjem.
Z našimi ponovljenimi izmerjenimi podatki smo preučili časovno spremenljive odnose med trigliceridi in hospitalizacijami, pri čemer smo pokazali precej podobne vzorce kot naši osnovni rezultati. Vendar je imelo naše razmerje brez ASCVD inverzni in linearni vzorec, kar nakazuje, da kratkoročno povišane ravni trigliceridov niso povezane z večjim tveganjem za dogodke, ki niso povezani z ASCVD, tako pri bolnikih brez kronične ledvične bolezni kot pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. Do danes je malo podatkov o kratkoročnem tveganju za dogodke s časovno spremenljivimi trigliceridi in izidi pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. To opažanje manjšega tveganja za kratkoročne dogodke, ki niso povezani z ASCVD, pri bolnikih z napredovalo kronično ledvično boleznijo dodatno poudarja paradoksalne povezave med lipidi in izidi ter si zasluži dodatno preiskavo.11
CISTANCHE BO IZBOLJŠAL LEDVIČNO/LEDVIČNO OKVARJO
Poudarjene prednosti te študije vključujejo veliko velikost vzorca, uporabo več virov podatkov in dolžino spremljanja, kar omogoča oceno stopenj kronične ledvične bolezni in časovno spremenljivih trigliceridov. Nekaj študij je ovrednotilo serijske meritve trigliceridov in naša sposobnost, da preučimo kratkoročne povezave, zlasti ko nekdo napreduje skozi kronično ledvično bolezen, je prednost te študije. Poleg tega ugotavljamo številne omejitve. Nismo se mogli prilagoditi morebitnim motečim dejavnikom, kot so prehrana, apolipoproteini ali drugi označevalci vnetja, vključno s CRP (C-reaktivni protein). Podatki o UACR so bili na voljo le v izbrani populaciji, vendar je analiza v tej podskupini pokazala podobna, vendar oslabljena razmerja. Naše negativne kontrolne analize so pokazale, da so naši rezultati morda manj podvrženi nenadzorovanemu zamešavanju.34 Verjamemo, da so bile naše meritve trigliceridov opravljene na tešče glede na standardno laboratorijsko prakso; vendar ne moremo potrditi statusa posta. Predhodne študije so pokazale majhne razlike med ravnmi trigliceridov na tešče in ne na tešče ter uporabnost trigliceridov nena tešče pri napovedovanju tveganja za KVB, vendar priznavamo, da so lahko naši rezultati predmet napačne klasifikacije.35–38 Poleg tega smo svoje rezultate omejili na primarne oz. sekundarne kode ICD-9 za prepoznavanje neželenih dogodkov in zmanjšanje morebitne napačne klasifikacije, ki izhaja iz zdravstvenih kartotek zdravstvene uprave. Nazadnje, naših rezultatov morda ni mogoče posplošiti na splošno populacijo, saj našo izvorno kohorto sestavljajo predvsem starejši beli moški.
Na koncu smo pokazali kratkoročno in dolgoročno povezavo trigliceridov z ASCVD in hospitalizacijami brez ASCVD v različnih stopnjah KLB. Odnosi so postopoma upadali v hujših fazah kronične ledvične bolezni zaradi povišanih trigliceridov, znanega dejavnika tveganja za KVB. Glede na breme in tveganje za srčno-žilne bolezni pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo je pomembno oceniti tako takojšen kot dolgoročni vpliv trigliceridov na ASCVD in dogodke, ki niso povezani z ASCVD, da bi najbolje upravljali srčno-žilno zdravje pri tej ranljivi populaciji. Prihodnje študije in klinična preskušanja so potrebna za ciljanje in obvladovanje trigliceridov, s posebnim poudarkom na bolnikih s kronično ledvično boleznijo v pozni fazi.
