S Ciljni sistolični krvni tlak KDIGO<120 MmHg For Chronic Kidney Disease Appropriate in Routine Clinical Practice? Ⅱ

POTENCIALNA NEVARNOST PRENIZKEGA DIASTOLIČNEGA KT

Čeprav smernice KDIGO ne določajo diastoličnega cilja, pri poskusu znižanjaSBP <120 mm Hg inbolniki s kronično ledvično boleznijo, obstaja tudi tveganje za prenizek diastolični krvni tlak, zlasti pri starejših bolnikih, ki imajo pogosto nizek diastolični krvni tlak zaradi napredovale ateroskleroze.27 Diastolični krvni tlakje pomemben za ustrezno polnjenje koronarnih arterij. Številne študije so pokazale nizek diastolični krvni tlak<70 mm Hg is associated with a higher risk of CVD, recurrent CV events, and stroke compared with diastolic BP between 71 and 89 mm Hg.27–30 Ljudje s kronično ledvično boleznijože imajo aveliko tveganje za KVB.4

Praktične točke smernice KDIGO o priporočilu za ciljni krvni tlak poudarjajo potencialne nevarnosti, povezane z nizkim ciljnim krvnim tlakom, in kažejo, da lahko zdravniki razumno ponudijo manj intenzivno terapijo za znižanje krvnega tlaka pri bolnikih s simptomatskoposturalna hipotenzija.

NOVA ZELIŠČNA FORMULACIJA ZA KBL

IZZIVI IZVAJANJA STANDARDIZIRANEGA MERITVE KT V RUTINSKI KLINIČNI PRAKSI

Standardizirano merjenje krvnega tlaka, kot je opisano v prejšnjem razdelku, zahteva znatne vire, vključno s potrebo po usposabljanju osebja, dodatnim prostorom v kliniki, dodatnim časom medicinske sestre, zagotavljanjem uporabe validiranih naprav za krvni tlak itd. Ocenjuje se, da doda vsaj 7 minut posvetovanje.31 Te zahtevajo dodaten čas, delovno silo in druge vire, ki zahtevajo prestrukturiranje ambulant. To postavlja vprašanje, ali je standardizirano merjenje krvnega tlaka mogoče rutinsko izvajati zunaj raziskovalnih in specializiranih klinik za hipertenzijo, zlasti v zasedenih nefroloških klinikah v velikih centrih. Večina bolnikov s kronično ledvično boleznijo v zgodnjem stadiju, ki jim bodo verjetno koristile nizke ciljne vrednosti SBP, je oskrbljena v primarni oskrbi. Ni treba posebej poudarjati, da bo to verjetno še težje izvajati v ambulantah osnovnega zdravstvenega varstva, kjer je čas, namenjen vsakemu bolniku, veliko krajši kot v specialističnih ambulantah sekundarnega zdravstvenega varstva. Znano je, da časovni pritisk v klinikah primarnega zdravstvenega varstva ogroža upoštevanje smernic.32 Podoben časovni pritisk obstaja v večini evropskih držav in v Združenih državah Amerike.33

Kar smo opisali zgoraj, so izzivi izvajanja standardiziranega merjenja krvnega tlaka v razvitem svetu, kjer bo morda potrebna obsežna reforma zdravstvenega varstva za uvedbo standardiziranega merjenja krvnega tlaka v rutinski oskrbi. Smernice KDIGO so namenjene tudi državam v razvoju, kjer menimo, da bo izvajanje rutinskega standardiziranega merjenja krvnega tlaka v klinikah za kronično ledvično boleznijo v okoljih s pomanjkljivimi viri še večji izziv, če ne nemogoče.

Pandemija COVID-19 je povzročila znatne spremembe v klinični praksi po vsem svetu s preoblikovanjem večine ambulantnih storitev v virtualne klinike. V prihodnje je verjetno, da bodo številni bolniki s kroničnimi boleznimi spremljali virtualno prek video ali telefonskega posvetovanja. Za spremljanje zdravljenja pri ljudeh s kronično ledvično boleznijo bo ključnega pomena pridobiti zanesljive odčitke krvnega tlaka zunaj pisarne, skupaj z meritvami eGFR in elektrolitov. Zato so nujno potrebna priporočila, ki temeljijo na domačih odčitkih krvnega tlaka, pridobljenih na standardiziran način z uporabo validiranih monitorjev. Bolnike bo treba poučiti o pravilnih tehnikah spremljanja in beleženju odčitkov, ki jih je mogoče elektronsko prenesti, kjer je to mogoče, v elektronske kartone bolnikov. To bo izboljšalo sodelovanje pacientov, vendar se bodo zdravniki morali zavedati tveganja, da bo neoptimalna oskrba zagotovljena tistim brez sredstev. Domače spremljanje krvnega tlaka opolnomoči bolnike in izboljša nadzor nad krvnim tlakom.34 Verjamemo, da je zdravljenje hipertenzije za tiste s kronično ledvično boleznijo in brez nje na podlagi standardiziranega domačega spremljanja krvnega tlaka pot naprej.

POLIFARMACIJA

Polypharmacy is defined as the use of ≥5 pharmacological agents in a person to treat multiple chronic conditions.35 It is common in the elderly and multimorbid individuals. It is a major and growing public health problem and poses a huge prescribing challenge to clinicians, especially in primary care.36 Polypharmacy is common in people with CKD who are often multimorbid requiring multiple medications.37 In a recent German study of people with mild-to-moderate CKD (eGFR, 30–60 mL/ min per 1.73 m2, >60 with proteinuria >500 mg/dan), jih je več kot dve tretjini na polifarmaciji brez upoštevanja zdravil brez recepta, ki jih mnogi pogosto uporabljajo.38

V SPRINT-u so udeleženci v intenzivni kontrolni skupini v povprečju jemali 2,8 antihipertenzivnih zdravil v primerjavi s standardno kontrolno skupino, ki je jemala 1,8 antihipertenzivnih zdravil.7 Vendar pa je v skladu s protokolom SPRINT izključil neadherenčne bolnike. Približno 50 % ljudi s hipertenzijo, ki je odporna na zdravljenje, se v celoti ali delno ne drži,39 in neupoštevanje je glavna težava pri ljudeh s kronično ledvično boleznijo.40 Dodatne tablete, predpisane za doseganje<120 mmHg SBP goal are likely to further compound the problem of polypharmacy in people with CKD, which would probably hurt adherence to medications in these people who already have a high pill burden. Nonadherence increases steadily when the total number of prescribed drugs is over 3 to 4.41

Polifarmacija je povezana s številnimi težavami, ki lahko resno prizadenejo bolnike.42 Ti vključujejo povečanje števila neželenih učinkov zdravil, medsebojnega delovanja zdravil in, kot smo že omenili, neupoštevanje zdravil, ki je najpogostejši vzrok za očitno na zdravljenje odporno hipertenzijo.39 Povezana je tudi s padci do posturalne hipotenzije, urinske inkontinence, slabe prehrane, kognitivnih motenj in slabega funkcionalnega stanja, kar vse vodi v slabo kakovost življenja. Poleg tega je polifarmacija povezana z višjimi neposrednimi in posrednimi stroški zdravstvene oskrbe.42

Slika 1. Theciljni krvni tlak (BP) za bolnike s kronično ledvično boleznijopriporočajo sodobne glavne mednarodne smernice. ACC označuje American College of Cardiology; ACR, razmerje med albuminom in kreatininom v urinu; AHA, Ameriško združenje za hipertenzijo; ESC, Evropsko kardiološko združenje; ESH, Evropsko združenje za hipertenzijo; KDIGO, Bolezni ledvic, ki izboljšajo globalni rezultat; in NICE, Nacionalni inštitut za zdravje in odličnost oskrbe.

DOSEGLJIVOST CILJA

Pri obvladovanju hipertenzije v splošni populaciji velja pravilo polovice – polovica ljudi s hipertenzijo se zaveda diagnoze, polovica tistih, ki so seznanjeni, se zdravi, od tistih, ki se zdravijo, pa približno polovica doseže ciljni krvni tlak (140/90 mmHg). običajno).43 Stanje morda ni bistveno drugačno pri ljudeh s kronično ledvično boleznijo. Študija, ki je temeljila na podatkih Nacionalne raziskave o zdravju in prehrani (NHANES) v Združenih državah 1999–2006, je pokazala, da približno 50 % tistih s kronično ledvično boleznijo doseže cilj 140/90 mmHg, približno 30 % pa cilj 130/80. kljub temu, da so smernice BP skupnega nacionalnega odbora (JNC) za KLB v tem obdobju postale strožje.44

Od objave smernic je študija proučevala, koliko (%) od 35,3 milijona ljudi s kronično ledvično boleznijo v Združenih državah dosega različne cilje SBP z ekstrapolacijo iz doseženih ciljev v populaciji NHANES. Ugotovili so, da ima 69,5 % SBP nad 120 mmHg, 49,8 % nad 130 mmHg in 31 % nad 140 mmHg.45 Naše izkušnje v kohorti študije RIISC (Ledvična okvara v sekundarni oskrbi)46 so izjemno podobne. V tej študiji je bila standardizirana meritev krvnega tlaka opravljena pri 834 bolnikih na začetku in ob vsakem nadaljnjem obisku v 3 letih, ≈68 % je imelo SBP večji ali enak 120 mmHg, 47 % sistolični večji ali enak 130 mmHg, in 30 % sistolični večji ali enak 140 mmHg v obdobju spremljanja (Indra nil Dasgupta, neobjavljeni podatki, 2021). Glede na to<50% of patients achieve the modest target of 130/80 mmHg recommended by other contemporary guidelines, we believe that the majority of people with CKD in the real world are unlikely to achieve the KDIGO SBP target of <120 mmHg

KDIGO TARGET JE ODSTAVLJEN MED GLAVNIMI MEDNARODNIMI SMERNICAMI TARGET BP ZA CKD

Različni strokovni odbori za smernice – namreč American College of Cardiology/American Hypertension Association,

Slika 2. Ključna sporočila. ACCORD označuje ukrepanje za nadzor srčno-žilnega tveganja pri sladkorni bolezni; ADPKD, policistična bolezen ledvic pri odraslih; krvni tlak, krvni tlak; CKD,kronična ledvična bolezen; GN, glomerulonefritis; KDIGO,Ledvična bolezenIzboljšanje globalnega rezultata; in SPRINT, Intervencijski preizkus sistoličnega krvnega tlaka.

Evropsko združenje za kardiologijo/Evropsko združenje za hipertenzijo, Nacionalni inštitut za odličnost zdravja in nege, Združeno kraljestvo, in KDIGO so ocenili iste dokaze, ki so ključno vključevali preskušanje SPRINT, vendar so dali drugačna priporočila za ciljni krvni tlak pri kronični ledvični bolezni. Smernice American College of Cardiology/American Hypertension Association (2017) priporočajo ciljno<130/80 mmHg47; the European Society of Cardiology/European Society of Hypertension guideline recommends systolic BP of 130 to 139 mmHg48; National Institute for Health and Care Excellence Hypertension Guideline (2019)49 recommends <140/90 mmHg and systolic BP of 120 to 129 mmHg for those with Diabetična ledvična bolezen or ACR >70 mg/mmol, medtem ko KDIGO (2021) priporoča sistolični krvni tlak<120 mmHg.5 The National Institute for Health and Care Excellence CKD guideline,50 which has been published more recently, recommends a BP target of <140/90 mmHg in CKD and ACR <70 mmol/mol with the lowest SBP of 130 mmHg and <130/80 mmHg (lowest SBP, 120 mmHg) for those with CKD with ACR >70 mmol/mol (slika 1). Priporočilo KDIGO je izjema med glavnimi mednarodnimi smernicami za hipertenzijo. To bo zdravnika verjetno zmedlo glede tega, kateremu cilju naj sledi pri zdravljenju hipertenzije pri osebi s kronično ledvično boleznijo.

Če povzamemo (slika 2), smerni cilj KDIGO BP sistoličnega<120 mmHg is based on weak evidence from just 1 RCT (SPRINT) and its CKD subgroup analysis. SPRINT excluded people with several primary kidney diseases. As such, strictly speaking, this target does not apply to the majority of patients with CKD, including those with diabetes who form the largest group of CKD patients across the world. Furthermore, as the guideline workgroup admits, it is hazardous to apply this target without standardized BP measurement. A large proportion of CKD patients are elderly, infirm, and multimorbid, and are likely to experience falls, fractures, AKI, and stroke leading to increased hospitalization and death. Standardized BP measurement is challenging to implement outside research and specialized hypertension clinics, especially in primary care and in resource-poor settings. To lower SBP <120 mmHg, there is a risk of driving diastolic BP too low, which in turn is likely to further increase the risk of CV events in people with CKD, who are already at a high risk of developing CVD. This target is likely to promote polypharmacy, which increases the risks of drug nonadherence (the commonest cause of antihypertensive drug resistance), adverse drug reactions, drug interactions, falls, incontinence, and cognitive impairment. Lastly, recent hypertension guidelines by eminent international societies and guideline bodies have recommended differing targets, KDIGO being an extreme outlier. This may easily confuse physicians treating patients with CKD. Therefore, considering above, one would argue that lowering SBP <120 mmHg in people with CKD is not underpinned by firm evidence of benefit, and it may even be hazardous to apply this target in real-world clinical practice.

INFORMACIJE O ČLANKU

Pripadnosti

Oddelek za renalno medicino, Univerzitetne bolnišnice Birmingham NHS Foundation Trust in Univerza Warwick, Združeno kraljestvo (ID). Renal Research In Institute, New York, NY (CZ). IPNET c/o Nefrologia e CNR, Grande Ospedale Metropolitano, Reggio Cal, Italija (CZ).

Viri financiranja Brez.

Razkritja I. Dasgupta je prejel štipendije za raziskave od Medtronic in Sanofi-Genzyme, je nacionalni vodja Združenega kraljestva za 3 preskušanja GSK, prejel je honorarje za svetovalni odbor GSK in honorarje za govornike od AstraZeneca in Sanofi-Genzyme. Drugi avtor poroča, da ni sporov.

REFERENCE

1. Roth GA, Mensah GA, Johnson CO, Addolorato G, Ammirati E, Baddour LM, Barengo NC, Beaton AZ, Benjamin EJ, Benziger CP, et al;GBD-NHLBI-JACC Globalno breme srčno-žilnih bolezni Writing Group. Globalno breme bolezni srca in ožilja ter dejavniki tveganja, 1990- 2019: posodobitev iz študije GBD 2019. J Am Coll Cardiol. 2020; 76: 2982– 3021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.010

2. Sarnak MJ, Greene T, Wang X, Beck G, Kusek JW, Collins AJ, Levey AS. Učinek nižjega ciljnega krvnega tlaka na napredovanje bolezni ledvic: dolgoročno spremljanje spremembe prehrane pri študiji bolezni ledvic. Ann Intern Med. 2005; 142: 342–351. doi: 10.7326/0003- 4819-142-5-200503010-00009

3. Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, Brown JB, Smith DH. Longitudinalno spremljanje in rezultati med populacijo s kronično ledvično boleznijo v veliki organizaciji za vodeno oskrbo. Arch Intern Med. 2004; 164: 659–663. doi: 10.1001/archinte.164.6.659

4. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Kronična ledvična bolezen in tveganje smrti, srčno-žilni dogodki in hospitalizacija. N Engl J Med. 2004;351:1296–1305. doi: 10.1056/NEJMoa041031

5. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH, Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Sarnak MJ, et al. Povzetek smernic klinične prakse KDIGO 2021 za obvladovanje krvnega tlaka pri kronični ledvični bolezni. Kidney Int. 2021; 99: 559–569. doi: 10.1016/j.kint.2020.10.026 6. Bolezni ledvic: Delovna skupina za krvni tlak za izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO). Smernice klinične prakse KDIGO za uravnavanje krvnega tlaka pri kronični ledvični bolezni. Kidney Iinter Suppl. 2012; 2: 337–414.

7. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil S, et al; Raziskovalna skupina SPRINT. Naključno preskušanje intenzivnega nadzora krvnega tlaka v primerjavi s standardnim [objavljeni popravek je v N Engl J Med. 2017;377:2506]. N Engl J Med. 2015; 373: 2103–2116. doi:10.1056/NEJMoa1511939

8. Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, Craven TE, Greene T, Kimmel PL, Cushman WC, Hawfield AT, Johnson KC, Lewis CE, et al; Raziskovalna skupina SPRINT. Učinki intenzivne kontrole krvnega tlaka pri KLB. J Am Soc Nephrol. 2017; 28: 2812–2823. doi: 10.1681/ASN.2017020148

9. Obi Y, Kalantar-Zadeh K, Shintani A, Kovesdy CP, Hamano T. Ocenjena stopnja glomerularne filtracije in profil tveganja in koristi intenzivnega nadzora krvnega tlaka pri bolnikih brez sladkorne bolezni: post hoc analiza randomiziranega kliničnega preskušanja. J Intern Med. 2018; 283: 314–327. doi: 10.1111/joim.12701

10. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH Jr, Cutler JA, Simons-Morton DG, Basile JN, Corson MA, Probstfield JL, et al; Študijska skupina ACCORD. Učinki intenzivne kontrole krvnega tlaka pri sladkorni bolezni tipa 2. N Engl J Med. 2010; 362: 1575–1585. doi: 10.1056/NEJMoa1001286