Varnost biopsije ledvic, če se izvaja kot ambulantni postopek

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-pošta:audrey.hu@wecistanche.com

Marco Bonani^a Harald Seeger^aNina Weber^aJohan M. Lorenzen^a Rudolf P. Wüthrich^aAndreas D. Kistler^b

Povzetek

Uvod:Ledvicabiopsijaostaja zlati standard za diagnozo večine ledvičnih bolezni. Glavna ovira za izvajanje biopsije so varnostni pomisleki. Vendar številni varnostni ukrepi ne temeljijo na dokazih in se zato med centri zelo razlikujejo. Prizadevali smo si določiti stopnjo in čas zapletov pri biopsiji ledvic v našem centru, da bi primerjali stopnjo zapletov med izvorno in transplantacijoledvicabiopsije, oceniti izvedljivost izvajanja biopsije ledvic kot ambulantnega postopka in vrednost ultrazvoka po biopsiji pred odpustom ter opredeliti dejavnike tveganja za zaplete.Metode:Izvedli smo enocentrično, retrospektivno, opazovalno študijo na oddelku za nefrologijo Univerzitetne bolnišnice Zürich, ki je vključevala vse bolnike, pri katerih je bila ledvična biopsija med januarjem 2005 in decembrom 2017. Večje krvavitve (primarni izid) in vsi drugi zapleti zaradi krvavitve ali nekrvavitve (sekundarni rezultati) so primerjali med nativnimi in transplantiranimiledvicabiopsijeter med bolnišničnimi in ambulantnimi postopki ter v korelaciji s kliničnimi dejavniki, ki lahko vplivajo na tveganje za krvavitev.Rezultati:Na splošno je bilo opravljenih 2239 biopsij pri 1468 bolnikih, 732 bolnišničnih in 1,507 ambulantnih postopkov. Večje krvavitve so opazili pri 28 (3,8 odstotka) bolnišničnih in 15 (1.0 odstotkov) ambulantnih postopkih, kar je skupaj 43 (1,9 odstotka) vseh biopsij. Večje krvavitve, ki so zahtevale intervencijo, so znašale 1.0 odstotkov (0,5 odstotka ambulantnih posegov). Stopnja večjih krvavitev je bila podobna med nativnimi in transplantiranimiledvice. 13/15 (87 odstotkov) epizod krvavitve pri načrtovanih ambulantnih posegih je bilo odkritih v 4--urnem obdobju nadzora. Dejavniki tveganja za krvavitev so bili uporaba aspirina, nizka eGFR, anemija, ciroza in amiloidoza. Rutinski ultrazvok po biopsiji ni spremenil vodenja.Sklepi: Ledvicabiopsijaje na splošno varen postopek in ga je mogoče izvajati ambulantno pri večini bolnikov z obdobjem opazovanja le 4 ure. Vrednost rutinskega ultrazvoka po biopsiji je vprašljiva.

Ključne besede:Ledvicabiopsija· Biopsija presadka · Krvavitev · Večja krvavitev · Zapleti

Izvleček cistanke izboljšuje delovanje ledvic

Uvod

Razširjenostkronično ledvicabolezen(CKD) še naprej narašča po vsem svetu in predstavlja velik javnozdravstveni problem [1, 2]. Dokazano je, da le nekaj zdravljenj, usmerjenih na splošne mehanizme napredovanja kronične ledvične bolezni, upočasni upad delovanja ledvic. Vendar pa je vedno večje razumevanje patofiziologije nekaterih oblik ledvične bolezni povečalo našo oboroženost za specifično zdravljenje nekaterih oblik kronične ledvične bolezni [3–7]. Zato je postavitev natančne diagnoze zelo pomembna za zdravljenje bolezni ledvic, ki spreminja bolezen. Kljub napredku neinvazivnih diagnostičnih metod ostaja histološka analiza zlati standard ali celo edina zanesljiva diagnostična metoda za večino bolezni ledvičnega parenhima. Podobno ugotavljanje vzroka disfunkcije ledvičnega presadka pogosto zahteva analizo tkiva. Zato ostaja ledvična biopsija nativne in presajene ledvice nepogrešljivo diagnostično orodje za nefrologe.

Poleg stroškov so glavna ovira za izvajanje ledvične biopsije varnostni pomisleki, zato obstaja interes za natančno oceno incidence zapletov in identifikacijo dejavnikov tveganja, da se omogoči informirano odločanje o indikaciji ledvične biopsije. Poleg tega številni varnostni ukrepi ne temeljijo na dokazih. Posledično se biopsijske prakse in standardi zelo razlikujejo med centri, na primer glede spremljanja po posegu, vključno z rutinskim pridobivanjem ultrazvoka po biopsiji in glede tega, ali se nezapletene biopsije ledvic izvajajo kot ambulantni postopki ali ne. Rutinska izvedba ambulantne biopsije ledvic bi znatno znižala skupne stroške posega.

V našem centru, kjer nefrologi letno opravijo približno 170 ledvičnih biopsij, smo poskušali ugotoviti stopnjo zapletov pri biopsijah nativne in transplantirane ledvice. Biopsije ledvic rutinsko izvajamo ambulantno, razen če so bolniki hospitalizirani iz drugih razlogov. Zato smo posebej želeli ugotoviti varnost ambulantnih biopsij ledvic, primerjati stopnjo zapletov med nativno biopsijo ledvic in biopsijo presajene ledvice, oceniti vrednost rutinskega ultrazvočnega pregleda po biopsiji pred odpustom iz bolnišnice in identificirati potencialne dejavnike tveganja za zaplete.

koristi cistanche za zdravje: zdravljenje bolezni ledvic

Metode

Zasnova študije, študijska populacija in viri podatkov

Since January 2005, all patients who underwent a percutaneous renal biopsy procedure at our center (inpatients and outpatients) have been prospectively entered into an internal quality control database. The retrospective observational study reported here includes all renal biopsies performed at the Division of Nephrology between January 2005 and December 2017 and is based on a review of these prospectively collected data and additional data extraction from our electronic health record (EHR) system. The study was approved by the Cantonal Ethics Committee of Zurich. Patients were exempt from giving written informed consent for this study because of unjustified efforts and since a large proportion of patients could not be contacted for consenting due to loss to follow-up, which would have caused potential bias. However, the majority of patients have given general consent to data use for research, and data extraction from the EHR was limited to these patients. The parameters contained in the internal database as well as the EHR search parameters and the search criteria are listed in the online suppl. Since several features of the EHR system were newly implemented during the study period, some parameters were available only for a subset of patients. All procedures with either a complication listed in the internal quality control database or with any value that might point to a complication in the EHR search (e.g., a drop in hemoglobin of >20 g/l v 1 tednu po biopsiji, CT, opravljen na dan biopsije, in nenačrtovan sprejem v bolnišnico) so pregledali ročno z oceno bolnikove zdravstvene kartoteke.

Postopek biopsije

Vse postopke biopsije sta opravila 2 zdravnika pod ultrazvočnim slikanjem v realnem času, večinoma ledvični sodelavec, ki je izvajal punkcijo ("operater") z nadzornim nefrologom (lečeči zdravnik/član fakultete), ki je držal ultrazvočno sondo ("sonograf"). Kar se tiče varnostnih pragov za biopsijo, krvni tlak<160 10="" mm="" hg,="" inr=""><1.4 (quick="">60 odstotkov ) in število trombocitov, večje ali enako 80 g/l, sta bila uporabljena z nekaj izjemami. Kadarkoli je bilo upravičeno, so antitrombocitna sredstva ukinili 1 teden pred posegom, v nekaterih primerih pa so bile biopsije opravljene pod aspirinom ali klopidogrelom (vendar nikoli pod dvojno antiagregacijsko terapijo). Podrobnosti o postopku biopsije so podane v dodatnih metodah.

Vsi bolniki so imeli kontrolni ultrazvok štiri ure po biopsiji, njihov prvi urin pa je bil izločen po posegu, ki ga je pregledal zdravnik. Ambulantni bolniki so bili odpuščeni, če na ultrazvoku niso imeli makrohematurije in pomembne krvavitve. Vsi ambulantni bolniki so bili po postopku biopsije pregledani v ambulanti za nefrologijo, da bi se pogovorili o rezultatih biopsije in jih zaslišali glede znakov zapletov.

Rezultati študija

As the primary outcome, we chose the occurrence of major bleeding (any bleeding event requiring [i] surgical intervention, endovascular intervention [such as coiling or embolization], or catheter placement for gross hematuria; [ii] hospital admission after a planned outpatient procedure, transfer to the intensive care unit, prolongation of a planned hospital stay, or unplanned readmission; or [iii] blood transfusion). Secondary outcomes were the individual components of the primary outcome; bleeding resulting in a drop in hemoglobin of >20 g/l; vidna hematurija (vključno s hematurijo, ki ne zahteva nobenega posega); zapleti krvavitve, razvrščeni v skladu s skupnimi terminološkimi merili za neželene dogodke. Morebitni zapleti brez krvavitev ali nenačrtovano CT slikanje je bilo opravljeno zaradi suma na zaplet.

Statistične analize

Deskriptivna statistika (izračun povprečij in standardnega odklona) je bila izvedena s programom Microsoft Excel. Večfaktorska logistična regresija je bila izvedena z uporabo SPSS različice 25. Povprečne vrednosti so bile primerjane z uporabo študentovih t-testov in deležev z uporabo Z-testa. Prilagoditev vrednosti p za večkratno testiranje je bila izvedena z uporabo R (R Core Team [2020]. R: jezik in okolje za statistično računalništvo; R Foundation for Statistical Computing, Dunaj, Avstrija. Za oceno povezave med številom trombocitov, hemoglobinom , eGFR, INR in SBP, vsak z binarnim izidom večje krvavitve, so bili zlepki z 9 prostostnimi stopnjami nameščeni z uporabo R.

cistanche tubolosa testosteron: zdravljenje bolezni ledvic in izboljšanje spolnosti

Rezultati

Značilnosti pacienta in postopka

Od januarja 2005 do decembra 2017 je bilo opravljenih skupno 2239 biopsij ledvic pri 1468 bolnikih. Tisoč štiriintrideset bolnikov je prejelo 1 biopsijo, 239 bolnikov 2, 99 bolnikov 3, 66 bolnikov 4, 22 bolnikov 5, 3 bolniki 6, 2 bolnika 7 in 3 bolniki skupno 8 biopsij v obdobju študije. Sedemsto triintrideset (32,7 odstotka) je bilo nativnih biopsij ledvic in 1506 (67,3 odstotka) biopsij presadka. Tisoč tristo triintrideset bolnikov (90,8 odstotka) je dalo splošno soglasje za uporabo podatkov, kar ustreza 2020 posegom (90,2 odstotka). V tabeli 1 so podane značilnosti pacientov in postopkov za biopsijo naravnih biopsij v primerjavi s transplantacijo.

Zapleti postopkov

Število in vrste zapletov pri biopsijah native v primerjavi s presajeno ledvico so navedeni v preglednici 2. Zapleti, razvrščeni po CTCAE, in dogodki večjih krvavitev glede na nativno biopsijo v primerjavi s presaditvijo in bolnišnični v primerjavi z načrtovanimi ambulantnimi postopki so prikazani na sliki 1. Na splošno se je pojavilo 151 zapletov, kar ustreza stopnji 6,7 odstotka. Skoraj vsi zapleti so bili krvavitve, večina asimptomatskih ali minimalno simptomatskih (stopnja 1 po CTCAE), kot so majhni hematomi, odkriti pri rutinskem ultrazvoku po biopsiji, ali blaga makrohematurija, ki ne zahteva posega. Celotna stopnja zapletov je bila višja pri domači ledvici v primerjavi z biopsijami presadka, razlika, ki je bila v celoti posledica višje stopnje asimptomatskih hematomov, odkritih pri rutinskem nadzornem ultrazvoku. Skupaj se je pojavilo 43 večjih krvavitev (1,9 odstotka) brez razlike med domačimi in presajenimi ledvicami.

Slika 1. Pogostnost zapletov po stopnji CTCAE (zgornje plošče) in večjih krvavitev (spodnje plošče) pri bolnišničnih v primerjavi z ambulantnimi postopki in pri domači biopsiji ledvice v primerjavi s presaditvijo

Klinični napovedovalci zapletov

Značilnosti bolnikov in posegov vseh bolnikov z večjo krvavitvijo v primerjavi z vsemi bolniki brez zapletov (tj. CTCAE {{0}}) so prikazane v tabeli 3. Bolniki z večjimi krvavitvami so imeli nižjo eGFR, nižji hemoglobin, so pogosteje jemali aspirin, imeli večjo verjetnost za cirozo jeter ali amiloidozo in so imeli običajno višji krvni tlak pred posegom. Podobno je bilo v univariatni analizi tveganje za večjo krvavitev večje pri bolnikih z amiloidozo (2/21=9,5 odstotka v primerjavi s 35/1,999=1,8 odstotka; p {{9 }}.008), ciroza jeter (5/107=4.7 odstotkov v primerjavi s 32/1, 913=1.7 odstotkov; p=0.024), pod aspirinom (10,3 v primerjavi z 1,8 odstotka; p < 0,001),="" s=""><105 g/l="" (19/702="2.7%" vs.="" 5/1,062="0.5%;" p="" <="" 0.001),="" with="" sbp="">160 mm Hg (6/121=4,9 odstotka v primerjavi z 20/835=2,4 odstotka; p=0,049) in pri bolnikih z eGFR<30 ml/min/1.73="" m2="" (20/795="2.5%" vs.="" 11/957="1.1%;" p="0.031)" but="" did="" not="" differ="" significantly="" in="" males="" versus="" females="" (2.1="" vs.="" 1.5%;="" p="0.311)," diabetics="" (8/46="1.7%" vs.="" 29/1,559="1.9%;" p="0.861)," hypertension="" (20/1,064="2.0%" vs.="" 17/956="1.9%;" p="0.894)," patients="" with="" inr="">1,2 (0/43=0 odstotka v primerjavi s 31/1, 284=2,4 odstotka; p=0,303) ali trombocitov<80 g/l="" (1/25="4.0%" vs.="" 21/1,594="1.3%;" p="0.250)." note="" that="" despite="" a="" safety="" margin="" of="" 80="" g/l,="" a="" few="" biopsies="" were="" performed="" with="" lower="" thrombocyte="" counts="" (n="25" in="" total;="" n="8" with="" thrombocytes=""><60 and="" n="15" with="" thrombocytes="" 60–79="" g/l).="" in="" these="" procedures,="" 1="" major="" bleeding="" event,="" defined="" by="" the="" need="" for="" transfusion,="" occurred="" in="" a="" patient="" with="" acute="" kidney="" injury="" and="" thrombocytes="" 58="" g/l,="" but="" the="" need="" for="" transfusion="" was="" likely="" not="" related="" to="" the="" biopsy="" procedure.="" the="" effect="" of="" preprocedure="" hemoglobin="" on="" major="" bleeding="" was="" only="" partially="" accounted="" for="" by="" the="" higher="" need="" for="" blood="" transfusion="" in="" these="" patients.="" when="" excluding="" blood="" transfusion="" from="" the="" definition="" of="" major="" bleeding,="" one="" of="" the="" other="" components="" of="" major="" bleeding="" occurred="" in="" 13/702="1.9%" with="" hemoglobin=""><105 versus="" 3/1,062="0.3%" with="" hemoglobin="" ≥105="" g/l="" (p="" <="" 0.001).="" the="" effect="" of="" systolic="" blood="" pressure,="" platelet="" count,="" hemoglobin,="" inr,="" and="" egfr="" as="" continuous="" variables="" on="" major="" bleeding="" rate="" is="" shown="" in="" figure="">

Slika 2. Stopnja večjih krvavitev po številu trombocitov pred posegom (A), hemoglobinu (B), eGFR (C), sistoličnem krvnem tlaku (prva meritev dneva, D) in INR (E), pritrjenih z zlepki z 9 prostostnih stopenj. 95-odstotni interval zaupanja je prikazan s sivim senčenjem.

Nadalje smo izvedli večfaktorsko logistično regresijo, da smo identificirali neodvisne napovednike krvavitve (tabela 4). Uporabljena sta bila dva modela: eden je vključeval le klinične parametre, ki so bili na voljo za večino bolnikov (model 1), drugi pa je vključeval laboratorijske parametre in krvni tlak, ki so bili na voljo samo za podskupino bolnikov (model 2). Uporaba aspirina in amiloidoza sta bili pomembno povezani z večjimi krvavitvami v modelu 1, vendar sta izgubili pomen v modelu 2. V slednjem modelu sta bila hemoglobin in sistolični krvni tlak (prva meritev na dan posega) pomembno povezana z večjimi krvavitvami.

Čas zapletov

The time to clinical manifestation of imaging-based diagnosis of major bleeding was assessed from a clinical chart review for every case and ranged from immediately after the procedure to 14 days thereafter (median 4 h). Of note, bleeding complications tended to manifest later in inpatients compared to planned outpatients (median 5.5 vs. 4.0 h with 51.9 vs. 21.4% of all major bleeding episodes manifesting >4 ure in 14,8 odstotka v primerjavi s 7,1 odstotka > 24 ur po posegu; Slika 3).

Slika 3. Manifestacija velike krvavitve po času po posegu. Prikazano je število (zgornja plošča) ali odstotek (spodnja plošča) večjih krvavitev v določenih časovnih intervalih po posegu, ločenih po načrtovanih ambulantnih in bolnišničnih postopkih. h, ure; w, tedni.

Stopnja zapletov pri biopsijah ledvic, načrtovanih kot ambulantni postopki

Tisoč petsto sedem ledvičnih biopsij (67,3 odstotka, 58,6 odstotka vseh nativnih in 71,5 odstotka vseh presajenih ledvičnih biopsij) je bilo predvidenih ambulantno. Značilnosti teh bolnikov v primerjavi z bolnišničnimi bolniki so prikazane v tabeli 5, stopnje zapletov pri bolnišničnih bolnikih v primerjavi z ambulantnimi bolniki in biopsijami po presaditvi v primerjavi z nativno biopsijo ledvice so navedene v tabeli 6. Do večjih krvavitev je prišlo bistveno pogosteje po bolnišničnih v primerjavi z načrtovanimi ambulantnimi posegi (28/732, 3,8 odstotkov v primerjavi s 15/1,507, 1.0 odstotkov; p < 0,001).="" opozoriti="" je="" treba,="" da="" 8="" od="" 15="" večjih="" krvavitev="" (2="" domači="" in="" 6="" presajenih="" ledvic),="" ki="" so="" se="" pojavile="" po="" načrtovanih="" ambulantnih="" biopsijah,="" niso="" zahtevale="" intervencije="" in="" so="" bile="" opredeljene="" kot="" večja="" krvavitev="" samo="" zaradi="" sprejema="" v="" bolnišnico="" za="" nočni="" nadzor.="" od="" preostalih="" 7="" večjih="" krvavitev="" so="" 3="" zahtevali="" namestitev="" katetra="" zaradi="" velike="" hematurije,="" 3="" transfuzijo="" in="" 1="" operativno="" revizijo="" presajene="" ledvice.="" večino="" večjih="" krvavitev="" pri="" načrtovanih="" ambulantnih="" bolnikih="" so="" odkrili="" v="" 4--urnem="" obdobju="" nadzora="" po="" biopsiji,="" pri="" čemer="" so="" se="" samo="" 3="" pojavile="" po="" tem,="" ko="" so="" ambulantni="" bolniki="" zapustili="" bolnišnico="" (vsi="" so="" bili="" presajene="" ledvice).="" pri="" enem="" bolniku="" se="" je="" pojavila="" velika="" hematurija="" z="" zaporedno="" tamponado="" in="" ponovnim="" sprejemom="" zaradi="" zadrževanja="" urina="" po="" 24="" urah.="" pri="" drugem="" bolniku="" se="" je="" 6="" dni="" po="" posegu="" pojavila="" bolečina="" v="" boku="" zaradi="" retroperitonealnega="" hematoma="" in="" je="" potreboval="" transfuzijo="" krvi,="" vendar="" brez="" drugega="" posega.="" tretja="" bolnica="" je="" kmalu="" po="" odhodu="" iz="" bolnišnice="" začutila="" bolečino="" v="" iliakalni="" fosi="" in="" je="" bila="" ponovno="" sprejeta="" na="" operativno="" revizijo="" presajene="">

Napovedna vrednost 4-h ultrazvočnega pregleda po biopsiji pri ambulantnih biopsijah

Vsi bolniki z večjimi krvavitvami, odkritimi pred odpustom iz načrtovane ambulantne biopsije ledvic, so imeli simptome (makrohematurija, bolečina, zastajanje urina ali hipotenzija) pred načrtovanim ultrazvokom po biopsiji. Pri 3 ambulantnih bolnikih z večjo krvavitvijo, odkrito po odpustu iz bolnišnice, med 4--urnim ultrazvokom po biopsiji niso opazili hematoma. Pri nobenem od 40 asimptomatskih bolnikov z manjšim hematomom, odkritim med rutinskim ultrazvokom po biopsiji, se pozneje ni pojavila simptomatska krvavitev.

Izkušnje operaterja in stopnja zapletov

Večino biopsij ledvic so opravili sodelavci nefrologije kot operaterji pod nadzorom izkušenega osebnega zdravnika, ki je držal ultrazvočno sondo (»sonograf«). Med obdobjem opazovanja je 57 zdravnikov izvajalo biopsijo ledvic kot operaterji. Povprečno število opravljenih biopsij na operaterja je bilo 39 (razpon 1–176), operaterji pa so imeli povprečno 23 predhodnih biopsij. Izkušnje operaterja se med posegi z večjo krvavitvijo in brez zapletov niso bistveno razlikovale, delež večjih krvavitev pa se med biopsijami, ki jih je opravil

operaterji, ki so opravili<5 prior="" procedures="" versus="" more="" experienced="" operators="" (table="" 3).="" operator="" experience="" was="" also="" not="" significantly="" associated="" with="" the="" complication="" rate="" in="" the="" multifactorial="" analysis="" (table="">

izvleček cistanche tubolosa: zdravljenje kroničnih ledvičnih bolezni

Diskusija

Kidney biopsy remains a cornerstone in the diagnosis of many renal diseases and in establishing the cause of transplant kidney dysfunction. Technical advances, such as real-time ultrasound guidance, have reduced the complication rate over the last decades. Several reports on the incidence of complications of renal biopsies have been published, yet large studies (>1, 000 bolnikov) ostaja malo. Naša študija predstavlja eno največjih serij biopsij ledvic in največjo podrobno analizo v kohorti, ki jo sestavlja podobno število biopsij presajenih in nativnih ledvic. Zlasti je to prvo poročilo o izvedljivosti biopsije presaditve in biopsije domače ledvice, izvedene kot ambulantni postopek v veliki kohorti.

Naša študija potrjuje varno naravo ledvičnih biopsij, tako nativnih kot presajenih. Opazili smo 6,7-odstotno stopnjo zapletov in 1,9-odstotno stopnjo večjih krvavitev. Stopnja zapletov, ki so zahtevali intervencijo, je bila še nižja pri 1.0 odstotkih. Stopnja večjih krvavitev je bila podobna med nativno in presajeno biopsijo ledvice. Skupna stopnja zapletov je bila nekoliko višja pri nativnih ledvicah zaradi povečane stopnje asimptomatskega hematoma, odkritega z rutinskim ultrazvokom po biopsiji, kar je verjetno razloženo s površinskim položajem presajenih ledvic, ki omogoča boljšo mehansko hemostazo takoj po biopsiji. Naše številke zapletov so se na splošno ujemale s prejšnjimi poročili [8–12] z nekaterimi razlikami, ki so jih razložili številni dejavniki. Prvič, populacije bolnikov niso bile enotne. Drugič, ni univerzalno sprejete definicije velike krvavitve po intervencijskih posegih. Nekatere študije so poročale o neželenih dogodkih, razvrščenih po CTCAE, vendar se študije celo razlikujejo glede uporabe te klasifikacije. V skladu s CTCAE različico 5.0 smo zaplete, ki vodijo do sprejema v bolnišnico ali transfuzijo, razvrstili v 3. stopnjo CTCAE, oba pa sta bila v prejšnji študiji razvrščena v 2. stopnjo CTCAE [10]. Več zapletov po načrtovanih ambulantnih posegih je bilo opredeljenih kot velika krvavitev zaradi sprejema v bolnišnico na nočni nadzor, kar bi veljalo za blage zaplete pri bolnišničnih posegih. Zaradi lažje primerljivosti podatkov poročamo o vseh komponentah primarne končne točke in več sekundarnih končnih točk. Tretji vir variacije med študijami je posledica pristranskosti zaznavanja. Večina dogodkov stopnje 1 po CTCAE v naši študiji je predstavljala asimptomatske hematome, ki ne bi bili odkriti, če po biopsiji ne bi opravili ultrazvoka [10].

In our unadjusted analysis, we identified continued aspirin use, reduced renal function, anemia, SBP >160 mm Hg, amiloidoza in ciroza jeter kot dejavniki tveganja za večje krvavitve. V večfaktorski analizi, ki je vključevala vse ustrezne laboratorijske parametre, je veliko teh dejavnikov izgubilo pomen. To je bilo deloma posledica izgube statistične moči, saj so bile laboratorijske spremenljivke in meritve krvnega tlaka na voljo le pri podskupini bolnikov. Po drugi strani pa so bile nekatere spremenljivke močno medsebojno korelirane. Nadaljnja uporaba aspirina je bila pogostejša pri bolnikih z nižjo eGFR, verjetno zato, ker je bila pridobitev histološke diagnoze pri teh bolnikih bolj nujna. Povečanega tveganja za krvavitve zaradi nizkega eGFR torej morda ne moremo razložiti le z uremično trombocitopatijo, ampak delno tudi z višjim odstotkom uporabe aspirina pri teh bolnikih. Nizek hemoglobin je bil prej povezan s povečanim tveganjem za večje krvavitve [13–19], verjetno zato, ker sta prag transfuzije in intervencije dosežena tudi po zmerni krvavitvi pri bolnikih z nizkim izhodiščnim hemoglobinom. Toda tudi če smo izključili transfuzijo krvi kot sestavni del večje krvavitve, smo še vedno našli pomembnejše krvavitve pri bolnikih z nizkimi ravnmi hemoglobina. Ravni hemoglobina so bile povezane z eGFR, tako da bi lahko en dejavnik zmedel drugega. Gledano skupaj je težko oceniti vzročnost posameznih dejavnikov tveganja, saj so nekateri od njih močno medsebojno povezani. Glede na modele prilagajanja krivulje, prikazane na sliki 2, se zdi, da se tveganje za krvavitev poveča zlasti pri hemoglobinu<70 g/l="" and="" egfr=""><30 ml/min/1.73="" m2.="" the="" effect="" on="" blood="" pressure="" appeared="" to="" be="" small="" (fig.="" 2).="" however,="" we="" were="" not="" able="" to="" retrieve="" the="" blood="" pressure="" values="" immediately="" before="" the="" procedure="" from="" the="" system="" and="" thus="" used="" the="" first="" measurement="" on="" the="" day="" of="" the="" procedure="" for="" analysis.="" furthermore,="" biopsies="" were="" not="" performed="" if="" blood="" pressure="" could="" not="" be="" lowered="" to=""><160 10="" mm="" hg="" before="" the="" procedure.="" thus,="" our="" study="" cannot="" answer="" the="" question="" if="" higher="" pre-procedure="" blood="" pressure="" values="" are="" associated="" with="" bleeding,="" but="" the="" safety="" threshold="" of="" 160/110="" mm="" hg="" before="" the="" procedure="" used="" at="" our="" institution="" appears="" to="" be="" safe.="" major="" bleeding="" was="" not="" associated="" with="" thrombocyte="" count="" or="" inr.="" however,="" only="" very="" few="" biopsies="" were="" performed="" with="" inr="">1,2 ali število trombocitov<80 g/l.="" this="" is="" also="" reflected="" by="" the="" wide="" 95%="" confidence="" interval="" of="" major="" bleeding="" risk="" with="" low="" platelet="" counts/high="" inr="" in="" figure="" 2.="" overall,="" our="" safety="" margins="" for="" kidney="" biopsies="" (thrombocyte="" count="">80 g/l in INR<1.4) appear="" to="" be="" safe,="" and="" a="" lower="" threshold="" (e.g.,="" thrombocyte="" count="">60 g/l) je lahko tudi razumno.

Ugotovili smo večjo incidenco večjih krvavitev pri bolnišničnih bolnikih v primerjavi z ambulantnimi bolniki. Rutinsko izvajamo vse biopsije ledvic ambulantno, razen če obstajajo druge indikacije za sprejem v bolnišnico; zato ambulantni bolniki niso bili visoko izbrani. Vendar so bolnišnični bolniki jasno sestavljali drugačno populacijo bolnikov, vključno z bolniki po presaditvi v zgodnji fazi po presaditvi, z akutno poškodbo ledvic in bolniki z drugimi nestabilnimi stanji. Ti bolniki so bolj nagnjeni k motnjam koagulacijskega sistema, prejemajo več zdravil, ki bi lahko motila koagulacijo krvi, in imajo več zgoraj obravnavanih dejavnikov tveganja za krvavitev (tabela 5). Poleg tega so lahko bolnišnični bolniki izpostavljeni pristranskosti pri odkrivanju, saj so bolj natančno nadzorovani, kar običajno vključuje ponavljajoče se merjenje vrednosti hemoglobina in slikanje za druge namene.

A major finding of our study is that kidney biopsies can be performed safely as an outpatient procedure with a post-procedure observation period as short as 4 h. A few previous studies have reported transplant biopsies as an outpatient procedure [9, 10], whereas another [12] has advocated an observation period of 24 h after a native kidney biopsy. To the best of our knowledge, only a few small studies have reported the experience of outpatient native kidney biopsies [20–27] with postprocedure observation periods ranging from 4 to 8 h. Previous studies found that a relevant number of complications occurred >4 ure po posegu [20, 28]. Nasprotno pa se je večina zapletov v naši kohorti pokazala v 4 urah po posegu in le 3 po odpustu iz bolnišnice. Ali smo lahko spregledali zaplete zaradi zgodnjega odpusta? To je zelo malo verjetno, saj so vse bolnike spremljali v ambulanti in noben ni bil izgubljen zaradi spremljanja. Medtem ko bi manjše in asimptomatske zaplete pri ambulantnih bolnikih morda spregledali, so bili odkriti vsi pomembni zapleti. Od zapletov po odpustu iz bolnišnice se je eden pokazal v 8 urah, drugi v 24 urah, tretji pa še precej kasneje. Tako ne obstaja nobena pomembna meja, po kateri ne pride do zapletov, kar je v skladu s prejšnjimi poročili [20, 28], vendar bo obdobje opazovanja 4-h zaznalo večino zapletov. Nobeden od poznih zapletov ni bil smrtno nevaren ali kritičen, bolnike pa je bilo mogoče ponovno sprejeti v stabilnem stanju. Na splošno smo ambulantno izvedli 430 biopsij domačih in 1077 transplantiranih ledvic brez enega samega smrtnega zapleta, ki bi ogrožal življenje ali organe. Ključno pri izvajanju takšne strategije je, da pacienti ne živijo na oddaljenih območjih in imajo relativno enostaven dostop do ponovnega sprejema v bolnišnico.

Prej so poročali, da je enourni ultrazvok po posegu nespecifičen, vendar občutljiv za zaplete krvavitve po biopsiji ledvic [29]. Nasprotno pa naši podatki ne podpirajo prakse rutinskega ultrazvoka po posegu, saj ni bil niti občutljiv na pozne zaplete niti specifičen. Vendar se zdi smiselno, da zdravnik pred odpustom ambulantnega bolnika oceni splošno stanje pacienta in preveri urin glede izrazite hematurije.

Naša študija ima določene omejitve. Prvič, vsi morebitni zapleti niso bili sistematično ocenjeni (npr. bolečina), zapleti pa so bili vneseni kot prosto besedilo v našo notranjo zbirko podatkov o nadzoru kakovosti. Da bi zagotovili, da ni bil spregledan noben pomemben zaplet, smo ročno pregledali vse primere z morebitnimi namigi o zapletu v iskanju po EZK in vse primere z zapletom, navedene v interni bazi podatkov. Drugič, nekateri parametri, ki so bili pridobljeni iz EZK, so bili na voljo samo za podskupino bolnikov (tj. po uvedbi in nadaljevanju do izpopolnjevanja sistema EZK). Nazadnje, nekateri asimptomatski zapleti, kot so AV-fistule, morda niso bili odkriti.

koliko časa traja, da cistanche začne delovati

Zaključek

Biopsije ledvic so na splošno varen postopek z večjimi zapleti, podobnimi biopsijam native in presajene ledvice. Biopsijo ledvic je mogoče varno izvajati kot ambulantni postopek z obdobjem opazovanja le 4 ure, rutinski ultrazvok po biopsiji pa morda ni potreben. Zapleti so pogostejši pri akutno bolnih in pri bolnikih z določenimi kliničnimi značilnostmi, kot so jemanje aspirina, nizka eGFR, anemija, ciroza jeter in amiloidoza. Na podlagi naših izkušenj (varnost ambulantnih postopkov biopsije ledvic s pragovi za krvni tlak, število trombocitov in INR, ki smo jih uporabili) ter dejavnikov tveganja za zaplete, ki smo jih opazili v naši študiji, predlagamo diagram poteka za pomoč odločitev, ali je ambulantna biopsija izvedljiva, in identificirati bolnike s povečanim tveganjem za krvavitev (slika 4).

Slika 4. Predlagani diagram poteka za identifikacijo bolnikov z večjim tveganjem za krvavitev, ki upravičuje nadzor čez noč po biopsiji kot bolnišnične bolnike.

Izjava o etiki

Študijo je odobril Kantonalni odbor za etiko v Zürichu (BASIC-št. 2016-01166). Bolniki so bili oproščeni dajanja pisnega soglasja za to študijo zaradi neupravičenih prizadevanj in ker z velikim deležem bolnikov ni bilo mogoče vzpostaviti stika za soglasje zaradi izgube spremljanja, kar bi povzročilo morebitno pristranskost. Vendar je večina bolnikov dala splošno soglasje za uporabo podatkov za raziskave in je bilo pridobivanje podatkov iz EZK omejeno na te bolnike.

Izjava o navzkrižju interesov

Avtorji izjavljajo, da niso v nasprotju interesov.

Viri financiranja

Avtorji za to študijo niso prejeli nobenih sredstev.

Avtorski prispevki

Zasnova/zasnova študija: MB, ADK in HS; zajem podatkov: MB, ADK, HS in NW; statistična analiza: ADK; analiza/interpretacija podatkov: MB, ADK, JL, HS in RPW; nadzor ali mentorstvo: RPW. Vsak avtor je med pisanjem rokopisa prispeval pomembno intelektualno vsebino in sprejema odgovornost za celotno delo z zagotavljanjem, da so vprašanja, ki se nanašajo na točnost ali celovitost katerega koli dela dela, ustrezno raziskana in razrešena.

izvleček cistanche v prahu: izboljša delovanje ledvic

Reference
1 Coresh J. Posodobitev o bremenu kronične ledvične bolezni. J Am Soc Nephrol. 2017; 28 (4): 1020–2.
2 Saran R, Robinson B, Abbott KC, Agodoa LYC, Bragg-Gresham J, Balkrishnan R, et al. Letno poročilo o podatkih o ledvičnih podatkih ZDA za leto 2018: epidemiologija bolezni ledvic v Združenih državah. Am J Kidney Dis. 2019;73(3): A7–A8.
3 An Y, Zhang H, Liu Z. Individualizirajoča terapija pri lupusnem nefritisu. Kidney Int Rep. 2019; 4 (10): 1366–72.
4 Ricklin D, Mastellos DC, Reis ES, Lambris JD. Renesansa komplementarne terapije. Nat Rev Nephrol. 2018; 14 (1): 26–47.
5 Neuen BL, Young T, Heerspink HJL, Neal B, Perkovic V, Billot L, et al. Zaviralci SGLT2 za preprečevanje odpovedi ledvic pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2: sistematični pregled in metaanaliza. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7 (11): 845–54.
6 McClure M, Gopaluni S, Jayne D, Jones R. B-celična terapija pri vaskulitisu, povezanem z ANCA: trenutne in nastajajoče možnosti zdravljenja. Nat Rev Rheumatol. 2018; 14 (10): 580–91.
7 Schrezenmeier E, Jayne D, Dorner T. Ciljanje na celice B in plazemske celice pri glomerularnih boleznih: translacijske perspektive. J Am Soc Nephrol. 2018; 29 (3): 741–58.
8 Abuelo JG. Kako dolgo je treba bolnike opazovati po perkutani biopsiji ledvic? Presaditev Nephrol Dial. 2019;34(11):1979–81.
9 Schwarz A, Gwinner W, Hiss M, Radermacher J, Mengel M, Haller H. Varnost in ustreznost protokola biopsij ledvičnega presadka. Am J Transplant. 2005;5(8):1992–6.
10 Redfield RR, McCune KR, Rao A, Sadowski E, Hanson M, Kolterman AJ, et al. Narava, čas in resnost zapletov pri ultrazvočno vodeni perkutani biopsiji ledvičnega presadka. Transpl Int. 2016; 29 (2): 167–72.
11 Tondela C, Vikse BE, Bostad L, Svarstad E. Varnost in zapleti perkutane biopsije ledvic pri 715 otrocih in 8573 odraslih na Norveškem 1988–2010. Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7 (10): 1591–7.
12 Prasad N, Kumar S, Manjunath R, Bhadauria D, Kaul A, Sharma RK, et al. Ultrazvočno vodena perkutana ledvična biopsija v realnem času z vodilom igle, ki jo izvedejo nefrologi, zmanjša zaplete po biopsiji. Clin Kidney J. 2015; 8 (2): 151–6.
13 Hellem AJ, Borchgrevink CF, Ames SB. Vloga rdečih krvničk pri hemostazi: razmerje med hematokritom, časom krvavitve in adhezivnostjo trombocitov. Br J Haematol. 1961; 7: 42–50.
14 Livio M, Marchesi D, Remuzzi G, Gotti E, Mecca G, de Gaetano G. Uremična krvavitev: vloga anemije in koristen učinek transfuzije rdečih krvničk. Lanceta. 1982;2(8306):1013–5.
15 Moia M, Rizzotto L, Cattaneo M, Mannuccio Mannucci P, Casati S, Ponticelli C, et al. Izboljšanje hemostatske okvare uremije po zdravljenju z rekombinantnim humanim eritropoetinom. Lanceta. 1987;2(8570):1227–9.
16 Viganò G, Benigni A, Mendogni D, Mingardi G, Mecca G, Remuzzi G. Rekombinantni humani eritropoetin za korekcijo uremične krvavitve. Am J Kidney Dis. 1991; 18 (1): 44–9.
17 Beyth RJ, Quinn LM, Landefeld CS. Prospektivna ocena indeksa za napovedovanje tveganja večje krvavitve pri ambulantnih bolnikih, zdravljenih z varfarinom. Am J Med. 1998; 105 (2): 91–9.
18 Giustino G, Kirtane AJ, Baber U, Généreux P, Witzenbichler B, Neumann FJ, et al. Vpliv anemije na reaktivnost trombocitov ter tveganje za ishemiko in krvavitev: iz ocene dvojne antitrombocitne terapije s študijo stentov, ki izločajo zdravila. Am J Cardiol. 2016; 117 (12): 1877–83.
19 Vicente-Ibarra N, Marin F, Pernias-Escrig V, Sandin-Rollan M, Nunez-Martinez L, Lozano T, et al. Vpliv anemije kot dejavnika tveganja za večje krvavitve in umrljivost pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom. Eur J Intern Med. 2019; 61: 48–53.
20 Simard-Meilleur MC, Troyanov S, Roy L, Dalaire E, Brachemi S. Dejavniki tveganja in čas zapletov pri naravni biopsiji ledvic. Nephron Extra. 2014;4(1):42–9.
21 Fraser IR, Fairley KF. Biopsija ledvic kot ambulantni postopek. Am J Kidney Dis. 1995; 25 (6): 876–8.
22 Lin WC, Yang Y, Wen YK, Chang CC. Ambulantna ledvična biopsija v primerjavi z bolnišnično: retrospektivna študija. Clin Nephrol. 2006;66(1):17–24.
23 Maya ID, Maddela P, Barker J, Allon M. Perkutana biopsija ledvic: primerjava slepe in ultrazvočno vodene tehnike v realnem času. Semin Dial. 2007; 20 (4): 355–8.
24 Margaryan A, Perazella MA, Mahnensmith RL, Abu-Alfa AK. Izkušnje z ambulantno računalniško tomografsko vodeno biopsijo ledvic. Clin Nephrol. 2010;74(6):440–5.
25 Jiang SH, Karpe KM, Talaulikar GS. Varnost in napovedovalci zapletov biopsije ledvic v ambulantnem okolju. Clin Nephrol. 2011; 76 (6): 464–9.
26 Carrington CP, Williams A, Griffiths DF, Riley SG, Donovan KL. Dnevna biopsija ledvic pri odraslih: izkušnja z enim središčem. Presaditev Nephrol Dial. 2011; 26 (5): 1559–63.
27 McMahon GM, McGovern ME, Bijou V, Benson CB, Foley R, Munkley K, et al. Razvoj ambulantne storitve native biopsije ledvic pri bolnikih z nizkim tveganjem: multidisciplinarni pristop. Am J Nephrol. 2012; 35 (4): 321–6.
28 Korbet SM, Whittier WL, Rodby RA. Spreminjanje trendov pri izvajanju perkutane ledvične biopsije od nefrologa do intervencijskega radiologa: izkušnja v enem samem centru. Am J Nephrol. 2018; 48 (5): 326–9.
29 Waldo B, Korbet SM, Freimanis MG, Lewis EJ. Pomen ultrazvoka po biopsiji pri napovedovanju zapletov po perkutani ledvični biopsiji nativnih ledvic. Presaditev Nephrol Dial. 2009; 24 (8): 2433–9.