Povzetek in popis napredka in smernic pri zdravljenju kronične ledvične bolezni v letu 2023

Kronična ledvična bolezen (CKD) prizadene približno 10 % svetovnega prebivalstva in predstavlja veliko breme za svetovno družbo in posameznike. Zdravniki in znanstveniki po vsem svetu so zaradi tega zelo zaskrbljeni in vsako leto porabijo veliko časa, energije in denarja za proučevanje zdravljenja kronične ledvične bolezni in letošnje leto ni izjema.

Kliknite na Cistanche za ledvično bolezen

Konec leta 2023 je BMJ objavil izčrpen povzetek napredka pri zdravljenju kronične ledvične bolezni v letu 2023, ki povzema definicijo in vzroke kronične ledvične bolezni, cilje zdravljenja, smernice za zdravljenje in napredek raziskav o terapevtskih zdravilih.

Opredelitev in vzroki KLB

Preden razjasnimo potek zdravljenja kronične ledvične bolezni, je treba najprej pojasniti definicijo in sestavine kronične ledvične bolezni. Trenutno je kronična ledvična bolezen opredeljena kot nepravilnosti v strukturi ali delovanju ledvic, ki trajajo več kot 3 mesece in se kažejo z nizko hitrostjo glomerularne filtracije (GFR) ali prisotnostjo markerjev okvare ledvic. Posebna diagnostična merila za kronično ledvično bolezen morajo izpolnjevati vsaj enega od naslednjih:

Diagnostična merila KLB

Razmerje med albuminom in kreatininom v urinu (UACR) Večje ali enako 30 mg/g;

Izločanje albumina v 24 urah Večje ali enako 30 mg;

GFR <60 ml/min/1,73㎡;

Urinski sediment, histologija ledvic ali nenormalnosti slikanja;

Elektrolitske ali druge nenormalnosti, ki jih povzročajo ledvične tubularne motnje;

Zgodovina presaditve ledvice.

Na splošno je etiologija kronične ledvične bolezni kompleksna. Zdravniki morajo vzrok ugotoviti s slikanjem, ekstrarenalnimi manifestacijami, biomarkerji, biopsijo ledvic in drugimi sredstvi. Etiološka razvrstitev je na splošno odvisna od tega, ali ima bolnik sistemsko bolezen, kot je debelost, sladkorna bolezen, hipertenzija ali avtoimunska bolezen, in specifične lokacije ledvične patologije, kot so glomeruli, tubuli, ledvične žile ali cistične/prirojene anomalije. Na žalost pri večini bolnikov s kronično ledvično boleznijo vzrok ni ugotovljen. To omejuje zdravljenje kronične ledvične bolezni. Treba je omeniti, da se v zadnjih letih fenotipizacija in genetsko testiranje vse pogosteje uporabljata za pomoč pri diagnozi vzroka kronične ledvične bolezni. Ena študija kaže, da bo pri 34 % bolnikov s kronično ledvično boleznijo vzrok znova potrjen na podlagi rezultatov genetskega testiranja. Konec leta 2022 sta Evropsko združenje za ledvično boleznijo (ERA) in Evropska referenčna mreža za redko ledvično bolezen (ERKDRN) skupaj izdala soglasje, v katerem priporočata genetsko testiranje za naslednje bolnike s kronično ledvično boleznijo:

Okoliščine, ki zahtevajo genetsko testiranje

ledvična tubularna bolezen;

Glomerularne bolezni, vključno s prirojenim nefrotskim sindromom, nefrotskim sindromom, odpornim na glukokortikoide, in nefrotskim sindromom, odpornim na več organov, nefrotskim na glukokortikoide;

Motnje komplementa, vključno z membranoproliferativnim glomerulonefritisom, posredovanim z imunskimi kompleksi, glomerulonefritisom C3 in atipičnim hemolitično uremičnim sindromom (aHUS);

Ledvične ciliopatije;

prirojene malformacije ledvic in sečil;

Bolniki, mlajši od 50 let, s hudo KLB neznanega vzroka;

Patients >Star 50 let, z novo nastalo kronično ledvično boleznijo in z družinsko anamnezo bolezni ledvic.

cilji zdravljenja

Obstajata dva cilja zdravljenja kronične ledvične bolezni: zdravljenje vzroka in simptomatsko zdravljenje. Zdravljenje vzroka je individualizirano. Pri bolnikih, pri katerih je bil vzrok ugotovljen, lahko zdravljenje vzroka močno izboljša napredovanje kronične ledvične bolezni in celo izračuna približen čas napredovanja do končne ledvične odpovedi (ESRD), kar je koristno za zdravljenje bolnikov. Simptomatsko zdravljenje je zdravljenje, ki ga morajo prejemati vsi bolniki s kronično ledvično boleznijo, na primer nadzor krvnega tlaka, nadzor krvnega sladkorja (če je kombiniran s sladkorno boleznijo) itd.

01 Zdravite vzrok

Ugotavljanje vzroka kronične ledvične bolezni je ključnega pomena, saj imajo različni vzroki kronične ledvične bolezni različne prognoze in različno zdravljenje. Na primer, avtosomno dominantna policistična ledvična bolezen (ADPKD), ki je najpogostejši genetski vzrok kronične ledvične bolezni, pogosto napreduje hitreje kot druge bolezni. Zdravljenje ADPKB se bistveno razlikuje od drugih kroničnih bolezni ledvic. Pri zdravilih je treba dodati tolvaptan, dietna intervencija pa zahteva povečan vnos velike količine tekočine. Imunoglobulinska A (IgA) nefropatija je najpogostejši glomerulonefritis v državah vzhodne Azije in Pacifika. Nekatere nedavne študije so pokazale, da so lahko genske različice, povezane z APOL1- (pogoste pri Afroameričanih), vzrok nekaterih IgA nefropatij. Nedavno objavljena študija faze 2A o ciljnem zdravljenju bolezni, povezane z APOL1-, je pokazala trend k zmanjšanju albuminurije pri bolnikih z nefropatijo IgA z različicami gena APOL1. Poleg tega je treba bolnike z lupusnim nefritisom zdraviti z belimumabom, medtem ko je treba bolnike s primarno hiperoksalurijo zdraviti z lumasiranom. Obstaja velika verjetnost, da se omenjena zdravila ne bodo pojavila na receptih drugih bolnikov s kronično ledvično boleznijo.

Če povzamemo, lahko pojasnitev vzroka bolezni omogoči natančno medicino in pomaga zdravnikom pri zdravljenju bolnikov s kronično ledvično boleznijo.

02 Simptomatsko zdravljenje

Simptomatsko zdravljenje je namenjeno predvsem odpravljanju dejavnikov tveganja, ki vodijo do napredovanja in zapletov kronične ledvične bolezni, kot so nadzor nad prehrano, povečana telesna aktivnost, uravnavanje telesne teže, uravnavanje krvnega tlaka, uravnavanje telesne teže in uravnavanje lipidov.

Med zgornjimi modeli intervencije in zdravljenja je treba posebno pozornost nameniti štirim ključnim točkam:

①Nadzor krvnega tlaka

Trenutni dokazi kažejo, da intenzivna kontrola krvnega tlaka ne upočasni stopnje upadanja GFR pri vseh bolnikih s kronično ledvično boleznijo, vendar je študija spremembe prehrane pri ledvični bolezni (MDRD) pokazala, da je pri bolnikih z izhodiščno proteinurijo večjo ali enako 3 g/ d, intenzivno znižanje krvnega tlaka Lahko upočasni hitrost padanja GFR. To nakazuje, da je lahko intenzivno znižanje krvnega tlaka bolj koristno za bolnike s KLB z masivno proteinurijo.

Poleg tega je nadzor krvnega tlaka pomembno sredstvo za posredovanje pri pojavu in napredovanju srčno-žilnih bolezni pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. Študija SPRINT je pokazala, da čeprav ni bilo pomembne razlike v tveganju za sestavljene ledvične izide pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo med ciljno skupino s sistoličnim krvnim tlakom (SBP)<140 mmHg and the SBP target group <120 mmHg, patients in the SBP <140 mmHg group experienced composite cardiovascular outcomes and all-cause outcomes. Lower risk of death!

②Uravnavanje krvnega sladkorja

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo in kronično ledvično boleznijo je nadzor krvnega sladkorja pomemben del celovitega zdravljenja. Študija ADVANCE je pokazala, da je pri 11.140 bolnikih s sladkorno boleznijo (19 % eGFR<60ml/min/1.73㎡, 31% of patients had proteinuria at baseline), intensive glycemic control was associated with a reduced risk of end-stage renal disease compared with standard glycemic control. 65% correlation (HR=0.35; 95%CI 0.15-0.83).

③Izogibajte se nefrotoksičnim zdravilom

Veliko zdravil se izloči z glomerulno filtracijo ali tubularno sekrecijo. Zmanjšana hitrost glomerulne filtracije lahko povzroči kopičenje zdravil ali njihovih metabolitov, kar povzroči neželene učinke. Posebno pozornost je treba posvetiti, kadar bolnikom s kronično ledvično boleznijo dajejo nekatera protivirusna zdravila, antibiotike, peroralne antikoagulante, zdravila za kemoterapijo in zdravila za sladkorno bolezen, odmerjanje zgoraj navedenih zdravil pa je treba prilagoditi glede na eGFR. Ameriška agencija za hrano in zdravila (FDA) svetuje, da ni priporočljivo uporabljati očistka kreatinina, ocenjenega s Cockcroft-Gaultovo enačbo, za prilagoditev odmerka zgoraj navedenih zdravil.

Ljudje s kronično ledvično boleznijo se morajo izogibati ali zmanjšati uporabo določenih zdravil, da zmanjšajo tveganje za poslabšanje delovanja ledvic. Nesteroidnim protivnetnim zdravilom (NSAID) se je treba izogibati, kadar se bolniki s kronično ledvično boleznijo zdravijo z zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACEi) ali zaviralci receptorjev angiotenzina II (ARB) + diuretiki. Poleg tega lahko zaviralci protonske črpalke (PPI) povzročijo akutni ali kronični intersticijski nefritis. Čeprav mehanizem ni znan, večina strokovnjakov meni, da je treba IPČ uporabljati previdno pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo.

④Upravljanje lipidov

Študija SHARP je pokazala, da lahko statini varno in učinkovito znižajo lipide pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo (33 % na dializi) s srednjo eGFR 27 ml/min/1,73㎡. V primerjavi s placebom je intervencijska skupina doživela prvo večjo aterosklerozo. Tveganje za nastanek dogodkov se je pomembno zmanjšalo za 17 %.

vodilno zdravljenje

Sedanje smernice za kronično ledvično bolezen večinoma izvirajo iz Organizacije za izboljšanje globalnih rezultatov bolezni ledvic (KDIGO), Britanskega nacionalnega inštituta za zdravje in klinično odličnost (NICE), Ameriškega kolidža za kardiologijo, Ameriškega združenja za srce, Evropskega kardiološkega združenja, Evropskega združenja za hipertenzijo, International High School Blood Pressure Society, American Diabetes Association (ADA).

Strokovnjaki so povzeli zgornje smernice in ugotovili, da je 7 mnenj široko priporočljivih:

Splošno priporočena mnenja

① Bolniki s sladkorno boleznijo morajo vsaj enkrat letno opraviti presejalni pregled za KLB, posebni opomniki pa morajo vključevati testiranje proteinurije;

②Testirajte vsakogar, pri katerem obstaja tveganje za KLB, vključno s tistimi s hipertenzijo, srčno-žilnimi boleznimi, sladkorno boleznijo in anamnezo akutne okvare ledvic.

Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo je treba testiranje proteinurije opraviti enkrat letno;

④SBP mora biti<130mmHg, especially if UACR≥70mg/mmol, the blood pressure target is <130/80mmHg.

⑤Smernice NICE in smernice KDIGO priporočajo ACEi/ARB kot antihipertenzivno terapijo prve izbire za bolnike brez sladkorne bolezni, vendar s proteinurijo, ter za bolnike s sladkorno boleznijo in KLB stopnje G1-G4.

⑥KDIGO and ADA guidelines recommend that the first-line treatment drug for all CKD patients with type 2 diabetes (eGFR ≥ 20ml/min/1.73㎡) is a sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor (SGLT-2i). NICE guidelines recommend that if UACR is >30 mg/mmol, je treba uporabiti SGLT-2i. Če je UACR med 30 in 300 mg/g, je treba upoštevati SGLT-2i.

⑦Smernice KDIGO še poudarjajo, da ko je SGLT-2i uveden, tudi če je bolnikova eGFR<20ml/min/1.73㎡, as long as it is tolerated and renal replacement therapy is not performed, the patient can continue to receive SGLT-2i treatment.

Napredek raziskav terapevtskih zdravil

V zadnjih letih so raziskave zdravil za zdravljenje kronične ledvične bolezni hitro napredovale, vendar 5 zdravil zahteva posebno pozornost. Ta članek v glavnem povzema njihove klinične previdnostne ukrepe:

①ACEi in ARB

ACEi lahko zmanjša tveganje za ledvično nadomestno zdravljenje za 30 %, ARB lahko prepreči napredovanje kronične ledvične bolezni in lahko prepreči srčno-žilne bolezni pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. Vendar pa se morajo v klinični praksi bolniki izogibati sočasni uporabi ACEi in ARB, da preprečijo hiperkalemijo in akutno poškodbo ledvic.

②SGLT-2i

Nedavne klinične študije so pokazale, da je za izhodiščno vrednost eGFR<20ml/min/1.73㎡, SGLT-2i can reduce the risk of adverse renal outcomes by approximately 30%. In addition, SGLT-2i can be used in combination with ACEi/ARB, which can be additive in delaying the progression of CKD. Existing data indicate that SGLT-2i has no significant safety risk, but it should be noted that SGLT-2i may lead to a slightly increased risk of genital infection in CKD patients.

③Agonist receptorja za glukagonu podoben peptid-1

Dokazano je, da agonisti receptorjev glukagonu podobnega peptida-1 (GLP-1RA) izboljšajo ledvične izide pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in zmanjšajo tveganje za ledvične izide (vključno z albuminurijo) za 15 % do 36 % . Vendar natančen mehanizem, s katerim GLP-1RA upočasni upad eGFR in/ali zmanjšanje proteinurije, ni jasen.

④Antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev

Antagoniste mineralokortikoidnih receptorjev (MRA) je mogoče uporabiti kot pomožno zdravljenje za ACEi ali ARB, zlasti pri bolnikih z albuminurijo in/ali sladkorno boleznijo. Dva pogosta steroidna neselektivna MRA, spironolakton in eplerenon, zmanjšata albuminurijo.

But even more eye-catching is the non-steroidal MRA, fenelinone. Existing evidence suggests that fenelidone reduces the risk of the composite renal outcome by 15-23%. Moreover, for CKD patients with type 2 diabetes, the combined use of fenelidone and SGLT-2i or GLP-1RA will not affect the efficacy of each other, and it is even possible that 1+1>2.

⑤Antagonist endotelinskega receptorja

Antagonisti endotelinskih receptorjev so se pojavili kot nova zdravila za različne bolezni ledvic. Študija SONAR je na primer ovrednotila vpliv atrasentana (začasni prevod: atrasentan) pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in ugotovila, da je bil v primerjavi s skupino, ki je prejemala placebo, sestavljeni ledvični izid (podvojitev serumskega kreatinina ali ESKD) v skupini, ki je prejemala atrasentan. tveganje se zmanjša za 35 %.

Drug antagonist endotelinskih receptorjev, Sparsentan (zahodno ime: Sparsentan), ima posebne učinke na nefropatijo IgA in žariščno segmentno glomerulosklerozo (FSGS), v primerjavi z irbesartanom pa lahko močneje zmanjša proteinurijo.

Kako zdravilo Cistanche zdravi ledvično bolezen?

Cistancheje tradicionalno kitajsko zeliščno zdravilo, ki se že stoletja uporablja za zdravljenje različnih zdravstvenih stanj, vključno z boleznijo ledvic. Pridobiva se iz posušenih stebelCistancheDeserticola, rastlina, ki izvira iz puščav Kitajske in Mongolije. Glavne aktivne sestavine cistanche sofeniletanoidglikozidi, ehinakozid, inakteozid, za katere so ugotovili, da blagodejno vplivajo na zdravje ledvic.

Bolezen ledvic, znana tudi kot bolezen ledvic, se nanaša na stanje, pri katerem ledvice ne delujejo pravilno. To lahko povzroči kopičenje odpadnih produktov in toksinov v telesu, kar povzroči različne simptome in zaplete. Cistanche lahko pomaga pri zdravljenju bolezni ledvic prek več mehanizmov.

Prvič, ugotovljeno je bilo, da ima cistanche diuretične lastnosti, kar pomeni, da lahko poveča proizvodnjo urina in pomaga pri odstranjevanju odpadnih snovi iz telesa. To lahko pomaga zmanjšati obremenitev ledvic in prepreči kopičenje toksinov. S spodbujanjem diureze lahko cistanche pomaga tudi pri zniževanju visokega krvnega tlaka, ki je pogost zaplet bolezni ledvic.

Poleg tega se je pokazalo, da ima cistanche antioksidativne učinke. Oksidativni stres, ki ga povzroča neravnovesje med nastajanjem prostih radikalov in antioksidativno obrambo telesa, ima ključno vlogo pri napredovanju bolezni ledvic. pomaga nevtralizirati proste radikale in zmanjšati oksidativni stres ter tako ščiti ledvice pred poškodbami. Feniletanoidni glikozidi, ki jih najdemo v cistanči, so bili še posebej učinkoviti pri lovljenju prostih radikalov in zaviranju peroksidacije lipidov.

Poleg tega je bilo ugotovljeno, da ima cistanche protivnetne učinke. Vnetje je še en ključni dejavnik pri razvoju in napredovanju bolezni ledvic. Protivnetne lastnosti Cistanche pomagajo zmanjšati nastajanje protivnetnih citokinov in zavirajo aktivacijo vnetnih obveznih poti ter tako ublažijo vnetje v ledvicah.

Poleg tega se je pokazalo, da ima cistanche imunomodulatorne učinke. Pri bolezni ledvic je lahko imunski sistem moten, kar povzroči prekomerno vnetje in poškodbo tkiva. Cistanche pomaga uravnavati imunski odziv z moduliranjem proizvodnje in aktivnosti imunskih celic, kot so celice T in makrofagi. Ta imunska regulacija pomaga zmanjšati vnetje in preprečiti nadaljnje poškodbe ledvic.

Poleg tega je bilo ugotovljeno, da cistanche izboljšuje delovanje ledvic s spodbujanjem regeneracije ledvičnih cevk s celicami. Epitelijske celice ledvičnih tubulov igrajo ključno vlogo pri filtraciji in reabsorpciji odpadnih produktov in elektrolitov. Pri bolezni ledvic se lahko te celice poškodujejo, kar povzroči okvarjeno delovanje ledvic. Sposobnost Cistanche, da spodbuja regeneracijo teh celic, pomaga obnoviti pravilno delovanje ledvic in izboljša splošno zdravje ledvic.

Poleg teh neposrednih učinkov na ledvice je bilo ugotovljeno, da ima cistanche blagodejne učinke na druge organe in sisteme v telesu. Ta celovit pristop k zdravju je še posebej pomemben pri boleznih ledvic, saj stanje pogosto prizadene več organov in sistemov. dokazano je, da ima che varovalne učinke na jetra, srce in krvne žile, ki jih pogosto prizadenejo bolezni ledvic. S spodbujanjem zdravja teh organov cistanche pomaga izboljšati splošno delovanje ledvic in preprečiti nadaljnje zaplete.

Skratka, cistanča je tradicionalno kitajsko zeliščno zdravilo, ki se že stoletja uporablja za zdravljenje bolezni ledvic. Njegove učinkovine delujejo diuretično, antioksidativno, protivnetno, imunomodulatorno in regenerativno, kar pomaga izboljšati delovanje ledvic in ščiti ledvice pred nadaljnjimi poškodbami. , cistanche blagodejno vpliva na druge organe in sisteme, zaradi česar je holističen pristop k zdravljenju bolezni ledvic.