Vloga CT-skena ocena mišične mase pri napovedovanju postoperativnih kirurških zapletov po ledvični presaditvi
Mar 16, 2022
Uvod
Presajanje ledvicje referenčno zdravljenje za končno fazo ledvična odpoved. V primerjavi s podaljšano dializo imajo presajeni bolniki povprečno pričakovano življenjsko dobo 9 let več [1]. Kirurški in medicinski zapleti so bili ocenjeni v literaturi za oceno možnih dejavnikov tveganja in posledično za optimizacijo izbire bolnikov predpresajanje ledvic. Zato se zdi, da so intrinzični morfometrični dejavniki, kot sta debelost ali porazdelitev adiposnega tkiv, povezani s povečanim tveganjem za postoperativne zaplete [2]. Vendar pa je treba spremembe morfometrije in homeostaze zaradi dolgotrajne hemodialize oceniti za nadaljnje napovedovanje rezultatov po presaditvi. Podhranjenost beljakovin in energije je eden od znanih dejavnikov tveganja, ki znatno prispevajo k umrljivosti dialize [3]. Približno 75 % bolnikov s hemodializo na čakalnem seznamu trpi zaradi podhranjenosti beljakovinske energije [4, 5]. Francoski nacionalni organ za zdravje je leta 2019 pregledal opredelitev podhranjenosti pri odraslih. Zdaj se uporabljajo tri fenotipska merila: hujšanje, indeks telesne mase (BMI) in zmanjšanje mišične mase ali funkcije [6]. To zadnje merilo, ki se je pojavilo v teh novih priporočilih, uvaja pojem sarkopenija v opredelitvi podhranjenosti.
CISTANCHE BO IZBOLJŠAL DELOVANJE LEDVIC/LEDVIC
Čeprav je razširjenost sarkopenija ocenjena na od 5 do 37 % pri bolnikih s kroničnobolezni ledvicni jasnih podatkov med populacijo bolnikov s hemodializo [7]. Sarkopenija je opredeljena s postopno in generalizirano okvaro mišic. To je dejavnik tveganja za padce, invalidnost ali zlome in povečuje tveganje za smrtnost [8, 9]. Za ocenjevanje sarkopenija, zdaj obstajajo klinična merila defnite, ki vključujejo zmanjšanje mišične mase in funkcije (nizka mišična moč, nizka mišična količina in nizka telesna zmogljivost) [10]. Izračunana tomografija (CT) merjenje mišične površine mišic psoas-iliak je dobro orodje za ocenjevanje sarkopenija, ker je povezano z mišično maso [11–13] in postaja referenčno merilo za prehransko in prognostično vrednotenje preoperativnih bolnikov na področju onkologije [14].
Vendar so povezave med sarkopenijo inpresajanje ledvicpooperativnih rezultatov slabo preučevali v trenutni literaturi, zlasti z uporabo slikovnih izpitov. Zdravilo Pinar et al. je dokazalo povezavo med sarkopenijo, izračunano z uporabo površine psoas na CT in 1-letnimi kirurškimi zapleti po presaditvi [15]. Avtorji so v študijo vključili le debele ali prekomerne prejemnike telesne teže. Poleg tega je bila v drugi študiji razložena morfometrična starost, ki temelji na ukrepih CT-skeniranja, in pokazala povezavo s splošnim preživetjem po operaciji [16]. V tej študiji smo si prizadevali oceniti korelacijo med sarkopenijo, opredeljeno s mišično maso, merjeno na CTpresajanje ledvicrezultatov v kohorti neizvajanih prejemnikov.
Ključne besede (MeSH):presajanje ledvic; Sarkopenija; odpoved ledvic v končni fazi; Zapleti; bolezni ledvic; ledvična odpoved
CISTANCHE BO IZBOLJŠAL LEDVIČNO/LEDVIČNO ODPOVED
Materiali in metode
Zasnova študijeVsak zaporedni bolnik, ki je vpresajanje ledvicv naši akademski bolnišnici je bila retrospektivno vključena v to študijo med letoma 2011 in 2018. Izključili smo bolnike, ki so prejeli več kot enopresaditev ledvic> 12 mesecev pred presajanjem ali CT-skeniranjem z artefaktom, ki izkrivlja radiološke meritve (intraabdominska prosta tekočina, stenski hematom, gibanje bolnikov med CT). Podatki v zvezi s perioperacijskim obdobjem in enoletnim spremljanjem so bili zbrani z medicinskimi opombami. Zbrana je bila dolžina hospitalizacije, pa tudi zamuda pri funkciji za nadaljevanje zdravljenja, opredeljena v primeru potrebe po dializi v 7 dneh po operaciji. Določeni so bili protokoli za imunosupresijo, indukcijsko in postoperativno vzdrževanje. Indicirano je bilo tudi, da je potrebna amina ali intraoperativna transfuzija.
Za vsakega vključenega bolnika je bila mišična masa ovrednotena na aksialnem CT-skeniranju na ravni tretjega ledvenega vretenca (L3) pred intravensko uporabo kontrasta (nastavitve stroja so bile nastavljene na 120 Kvp in so uporabljale avtomatizirano modulacijo toka z referenčnimi mA 400). Površina skeletnih mišic (vključno s psoasnimi mišicami, paraspinalnimi mišicami, zunanjim pokojem, notranjim pokošjem, prečnico in rectus abdominisom) je bila izračunana s polavtomatsko programsko opremo. Meritve je opravil en sam strokovnjak, ki je uporabljal programsko opremo Slice-O-Matic (različica 5.0; TomoVision, Montreal, Quebec, Kanada). Mišice so samodejno zaznali med -30 in 150 Hounsfield enot na oddelku CT-skeniranja. Ta ocena izračuna indeks skeletnih mišic (SMI) (cm2 /m2 ) tako, da razdeli prečni prerez (cm2 ) skeletne mišice na ravni tretjega ledvenega vretenca s kvadratom bolnikove višine (m2) na CT. Gostota mišiča, u Hounsfieldovim enotama, izračunata je i na isti L3 CT sekciji i predstavljala je average density of the detected miscles (sl. 1). Ker je sarkopenija klinično opredeljena, na CT ni jasnih konsenzualnih opredelitev in ne bi mogli uporabiti nobene potrjene definicije sarkopenie.
Študijo je odobril lokalni odbor za etiko (oktober 2019) in je bila izvedena po načelih helsinške deklaracije. Baza podatkov je bila prijavljena Nacionalnemu odboru za informatiko in svobodo (Commission Nationale Informatique et Liberté, CNIL).
Pooperativno upravljanjeBolnike so prvih 3 dni poperativno spremljali v enoti za intenzivno nehrologijo, če ni bilo zapletov, preden so se premestili na oddelek za nehrologijo. Sečni kateter in odtok sta bila odstranjena v petih in šestih dneh. Kateter JJ so sistematično odstranili 1 mesec po operaciji na posvetu. Pri treh mesecih je bila opravljena biopsija protokola presaditve.
RezultatovPrimarni opazovani dogodek je bil pojav pooperativnih večjih zapletov v 1 mesecu in 1 letu po presaditvi. Zapleti so bili razvrščeni po klasifikaciji Clavien–Dindo in 3.
CISTANCHE BO IZBOLJŠAL LEDVIČNO/LEDVIČNO BOLEČINO
Statistična analizaStatistične analize so bile izvedene s programsko opremo Stata (različica 15; StataCorp, College Station, Texas, ZDA), ob upoštevanju dvostranske prve vrste tveganja napake 5 %. Statistični pomen je bil določen za vrednost p<0.05. categorical="" variables="" were="" described="" as="" numbers="" and="" percentages,="" whereas="" quantitative="" variables="" as="" mean="" (±standard="" deviation)="" or="" median="" [interquartile="" range]="" with="" respect="" to="" their="" statistical="" distribution="" (normality="" studied="" by="" the="" shapiro–wilk="" test).="" comparisons="" between="" independent="" groups="" for="" quantitative="" parameters="" were="" performed="" by="" student's="" t-test="" or="" by="" mann–whitney="" test="" if="" t-test="" conditions="" were="" not="" met="" (normality,="" homoscedasticity="" studied="" by="" fisher–snedecor's="" test).="" inter-group="" comparisons="" of="" qualitative="" parameters="" were="" performed="" by="" the="" chi="" 2="" test="" or="" by="" fisher's="" exact="" test.="" finally,="" in="" a="" multivariate="" situation,="" logistic="" regression="" was="" implemented="" by="" considering="" the="" covariates="" with="" respect="" to="" the="" univariate="" analysis="" results="" (p≤0.1),="" to="" study="" the="" factors="" associated="" with="" major="" complications.="" the="" results="" are="" expressed="" in="" terms="" of="" odds="" ratio="" (or)="" and="" 95%="" confidence="">
Rezultati
PrebivalstvoNa splošno je bilo 397 bolnikovpresajanje ledvicv obdobju študije, v katerem je imelo 102 predoperativno CT, staro manj kot 12 mesecev, in so bili vključeni v študijo. Od 102 vključenih bolnikov je bila skupna starost in standardni odklon (SD) 54±28,3 leta, 67 (64,7 %) moških in 35 (35,3 %) žensk (preglednica 1). Pred presajanjem je bilo običajno trajanje dialize in SD 104±31,6 dni. Splošno
92 presaditev (88,5 %) je bilo od umrlih dajalcev, ki so jih 40 (38,5 %) razširili merila. Indeks telesne mase in indeks skeletnih mišic SD sta bila 25,1±4,2 kg/m2 in 44,8±12,1 cm2/m2. Skupna površina mišic in SD je bila 126±46,2 cm2, njegova gostota pa 35,4±11,6 Hounsfield unities.
Enomesečni zapleti po presaditviPri 1 mesecih po presaditvi je imelo 67 bolnikov (63,9 %) zaplet, pri katerih je 14 (13,8 %) veljalo za glavne, 3 bolnike (2,9 %) so odstranili, 2 bolnika (2%) pa sta umrla. Podrobnosti teh zapletov so opisane v Dopolnilni preglednici 1. Pri univariati logistični regresijski analizi se plazmatična albuminemija, Uporaba antikoagulacije i toplog ishemijskih časova je bila znatno povezana s Clavien–Dindo≥3 postoperativne komplikacije [oziroma OR (95% CI), 0,2 (2 (1) 0.1–0,6), 7.6 (2.4–28.6) i 0,9 (0,8–0,98)] (Tabela 2). Nazadnje, nizka plazmatična albuminemija in uporaba antikoagulantov sta bila dejavnika tveganja pooperativnega zapleta v multivariable analizi [OR (95%CI), 0,3 (0,1–0,9) p=0,05 in 6,4 (1,8–27,4) p=0,01].
Enoletni kirurški zapleti po presaditviPo enoletnem spremljanju je umrlo šest bolnikov (5,9 %), pet bolnikov (4,9 %) pa se je vrnilo na dializo (preglednica 3). Na splošno je 62 bolnikov (60,8 %) imelo zdravstveni zaplet in 30 (29,4 %) kirurški zaplet v letu po presaditvi. Pri analizi univariata sta bila gostota mišic in uporaba antikoagulacije znatno povezana z pojavom kirurškega zapleta [OR (95% IZ), 0,6 (0,4–0,9) in 2,8 (0,9–10,6)] (preglednica 4). V analizi večvariatov, vključno s spremenljivkami, katerih vrednost p ≤ 0,1, Niska mišična gostota i rezidualna diureza ostali su faktori tveganja za 1-e kirurške komplikacije [tj. OR (95% CI), 0,6 (0,3–0,9) p=0,05 i 4,9 (1,2–23) p=0,05]. Območje pod krivuljo (AUC) 1-letnega predvidljivega modela zapletov, vključno z rezidualno diurezo in gostoto mišic, je bilo 0,64 (slika 2).
Razpravo
V študiji smo ocenili povezavo med sarkopenijo in kratkoročnimipresajanje ledvicrezultatov s pomočjo oddelkov za CT-skeniranje. Dokazali smo, da so imeli bolniki z nižjo albuminemijo bistveno več zapletov pri 1-mesečni po presaditvi. Pri 1 letu je bila nizka gostota mišic povezana z kirurškimi zapleti, ko se je zdelo, da albuminemija nima nobenega vpliva. Uporaba antikoagulantov je bila povezana tudi s stopnjo zapletov, 1 mesec in 1 leto po presaditvi. Razširjenost sarkopenija v populaciji dialize sega od 5 do 37 %, odvisno od stopnjeledvična odpoved[7, 17]. V tem okviru je mogoče podhranjenost beljakovinske energije pojasniti z več mehanizmi: (1) zmanjšanim vnosom zaradi omejevalnih diet; (2) motnje presnove beljakovin, ki jih povzroča nizka telesna aktivnost, povečan katabolizem, povezan s presnovno acidozo, in zmanjšana anabolizem, povezana z periferno odpornostjo na insulin; (3) izguba beljakovin zaradi proteinurija [18]. Dolgotrajna dializa tako prispeva k presnovi in prehranski motnji, ki jo zaužijejo bolniki s končno fazoledvična bolezen[19]. Čeprav se je izkazalo, da je bila sarkopenija povezana s postoperativnim izidom na področju onkologije, je njen vpliv napresajanje ledvicni jasno ugotovljena.
V nekaterih retrospektivnih študijah pri presaditvi pljuč in jeter je bila poudarjeno pejorativen prognostik sarkopenija pred presajanjem [20, 21]. Zato je bila naša študija ena redkih, ki je ocenila vpliv CT-skeniranja izmerjene sarkopenijo in mišično gostoto na rezultate po presaditvi. Naša metoda je zagotovila objektivni račun izgube in spremembo mišičnega tkivo, tudi pri posameznikih z normalnim ali nad normalnim BMI [22]. Ker imajo bolniki z dializo široko paleto uteži, smo menili, da je ta metoda med to populacijo še posebej primerna. Poleg tega je bila že potrjena kot učinkovito orodje za ocenjevanje sarkopenija [9, 23]. 1 mesec in 1 leto po prvi presaditvi ledvic nismo mogli dokazov o pomembni povezavi med sarkopenijo in zapleti. Vendar pa opredelitev sarkopenija trenutno še vedno ni soobvezna. Na podlagi merjenja mišične površine na CT-scan oddelku, trenutno ni konsenza vrednost za opredelitev sarkopenija. Poleg tega je evropsko delovno skupino za sarkopenijo pri starejših (EWGSOP2) leta 2018 pregledala njena opredelitev in je predvsem klinična. Dejansko soobstoj dveh od naslednjih treh dejavnikov zdaj omogoča diagnozo sarkopenija: zmanjšanje mišične moči in/ali zmanjšanje mišične količine in/ali zmanjšanje učinkovitosti na fizičnih testih [10]. Ta definicija torej zdaj temelji bolj na funkcionalnih kot anatomskih merilih. Motnje v kakovosti mišic tako prevladujejo nad samo mišično količino. S tega vidika bi lahko bila gostota mišic zanimiva in zgodnja orodja za oceno hranilnega stanja bolnikov na čakalnem seznamu. Lahko pa dokaze o zvezi med gostoto mišic in izidi po presaditvi. Dejansko, mišična gostota zmanjšuje, ki odraža stopnjo maščobne infiltracije mišičnega tkiva, bi lahko bil prvi korak v procesu degeneracije mišic, odgovoren za spremembo funkcije. Gostota mišic je primerljiva tudi pri bolnikih ne glede na njihov indeks spola ali telesne mase, ki zagotavlja posplošitev [24].
Naša študija predstavlja več omejitev. Prvič, naša zasnova študije (monocentrična in retrospektiva) in majhno število preiskovank bi lahko prizadejale naše rezultate. Drugič, polovica bolnikov, ki so bilipresajanje ledvicštudiji, ker v zadnjih 12 mesecih pred operacijo niso imeli CT-ja. V tem času je bila izbrana omejitev, da ima najbolj enak morfometrični profil pacienta kot na dan presaditve. Poleg tega, ker je sarkopenija lahko ne statična in se bo s časom lahko spremenila, bi z uporabo 18-mesečne izpostavljenosti trajanju lahko privlekli tudi naše rezultate. Idealna zamuda bi bila, če bi bila dan pred tem na CT pregledupresajanje ledvicmed ustrezno perspektivno študijo; vendar menimo, da je treba to študijo videti kot dokaz koncepta za nadaljnje študije. Nazadnje, ocena CT-skeniranja sarkopenija še ni standardna in bolniki bi lahko bili napačno razvrščeni. V tem obsegu se ocena gostote mišic zdi bolj objektivna in bi se lahko
Slika 2 ROC analiza multivariable modela, ki napoveduje 1-letni kirurški zaplet. AUC 1-letnega napovednega modela zapletov, vključno z rezidualno diurezo in gostoto mišic, je bil 0,64 svinec za boljšo napoved rezultatov po presaditvi. Nadaljnje študije na tem temo so še vedno treba ugotoviti bolj jasno vpliv sarkopenija na pojav zapletov po presaditvi ledvic.
Sklep
Pojav zapletov pri 1 mesecu in 1 letu po prvempresaditev ledvicni bilo povezano s sarkopenim stanjem bolnikov. Vendar pa sta bila gostota CT-skena mišic in plazmatična albuminemija povezana s pejorativnim izidom po presaditvi in bi lahko bila predfigurna kot zgodnje predvidljivo orodje za te bolnike.