Preveč za premalo: iskanje ustreznih nefroloških napotitev za bolnike s kronično ledvično boleznijo, ki optimizirajo rezultate

Odpoved ledvicje huda posledicakronična ledvična bolezen (CKD)napredovanjein vodi do znatne obolevnosti, umrljivosti in stroškov zdravstvenega varstva. Takojšnja napotitev k nefrološki oskrbi je povezana z izboljšanimi kliničnimi izidi pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo.1 Vendar pa resno pomanjkanje nefrološke delovne sile onemogoča, da bi nefrolog ocenil vse bolnike s kronično ledvično boleznijo.2 Zato klinične smernice priporočajo napotitev nefrologa na podlagi kliničnih meril3 ,4 ki se osredotočajo predvsem na napredovale stopnje KLB. Vendar pa lahko ta merila še vedno identificirajo preveč bolnikov glede na nefrološko delovno silo.5 Druga možnost je uporaba orodij za napovedovanje tveganja za usmerjanje napotitve na podlagi bolnikovega tveganja za napredovanje KLB. Enačba tveganja za odpoved ledvic (KFRE)6 temelji na 4 spremenljivkah – starosti, spolu, razmerju med albuminom in kreatininom v urinu in ocenjeni hitrosti glomerularne filtracije (eGFR) – in je bila široko potrjena za napovedovanje 2- in {{11 }}letno tveganjeodpoved ledvicmed bolniki zCKD.7,8 Vendar pa njegova potencialna vrednost pri usmerjanju nefroloških napotitev in njen vpliv na število pacientov in vzorce napotitev nista dobro dokazana.

NOVA ZELIŠČA ZA ODPOVED LEDVIC

V tej številki AJKD Duggal in drugi9 primerjajo število bolnikov, opredeljenih za napotitev z uporabo kliničnih smernic VA/Ministrstva za obrambo CKD4 v primerjavi s pragovi tveganja KFRE v vzorcu skoraj 400000 bolnikov s CKD v VA Health Sistem oskrbe. Skupaj 66.276 bolnikov je izpolnjevalo vsaj eno laboratorijsko merilo za napotitev na nefrologijo, ki je vključevalo eGFR<30 mL/ min/1.73 m2, severe albuminuria or proteinuria, or an eGFR decrease >5 ml/min/1,73 m2 na leto. Uporaba 2--letnega tveganja KFRE, večjega ali enakega 1 %, za usmerjanje napotitev je odkrila podobno število bolnikov. Kljub temu so imeli ti bolniki višje mediano tveganje za KFRE (2,3 %) kot bolniki, ki so izpolnjevali laboratorijska merila (1,5 %). To pomeni, da je KFRE učinkovitejši pri izbiri podskupine bolnikov z največjim tveganjem.

Te ugotovitve so skladne s predhodnimi študijami (tabela 1) in imajo pomembne posledice za oskrbo s kronično ledvično boleznijo. V kohorti primarnega zdravstvenega varstva v Združenem kraljestvu se zdi, da hibrid smernic za napotitev Nacionalnega inštituta za zdravje in odličnost oskrbe (NICE) in 5--letno tveganje KFRE za več kot ali enako 5 % bolje zajame bolnike, pri katerih bi odpoved ledvic kasneje razvijejo v primerjavi s samimi smernicami, poleg zmanjšanja napotitev na nefrologijo.8 Druga populacijska študija v Združenem kraljestvu je napovedala, da bi uporaba 3-odstotnega 5-letnega praga tveganja KFRE namesto meril NICE bistveno prerazporedila potencialno napotene in nenapotene bolnikov in identificirati bolnike z večjim tveganjem, ne da bi bistveno povečali skupno število primernih za napotitev.10 V Manitobi v Kanadi so Hingwala et al11 ugotovili izrazito skrajšane čakalne dobe za nefrološko oskrbo po uvedbi na tveganju temelječega protokola za triažo nefroloških napotitev, kar je učinkovito vračalo nizko- ogroženi bolniki (5-letno tveganje KFRE<3%) to primary care with anticipatory guidance. Of note, the aforementioned healthcare systems are, like the VA Health Care System, integrated delivery systems. Whether similar results could be achieved in less integrated systems remains to be determined.

V študiji Duggala in drugih KFRE ni bilo mogoče izračunati pri skoraj 41000 bolnikih zaradi manjkajočih meritev albuminurije, kar vzbuja pomisleke glede pristranskosti pri izbiri glede na to, da se tveganje za odpoved ledvic verjetno razlikuje med bolniki z in brez izmerjeno razmerje albumina in kreatinina v urinu. Kljub ugotovljeni vrednosti albuminske urije pri stratifikaciji tveganja za ledvične in srčno-žilne izide3 je incidenca testiranja albuminurije še vedno izjemno nizka, tudi pri tej populaciji veteranov, ki so bili aktivno vključeni v oskrbo, kar je razvidno iz njihovega vsaj 2 obiskov primarne oskrbe. in 2 vrednosti eGFR. Izbira zdravil in terapevtskih ciljev za obvladovanje hipertenzije in sladkorne bolezni je odvisna od rezultatov albuminurije. 3, 12 Poleg tega so glavne terapije za upočasnitev kronične ledvične bolezni, kot so blokada renin-angiotenzina in zaviralci natrijevega/glukoznega kottransporterja 2 (SGLT2), najbolj koristne pri bolnikih z albuminurijo. 13 Na žalost so bila prizadevanja za preučevanje, izvajanje in ocenjevanje oskrbe kronične ledvične bolezni, ki temelji na tveganju, ovirana zaradi odsotnosti testiranja albuminurije, ki pogosto manjka pri več kot polovici bolnikov s kronično ledvično boleznijo.14 Kot ugotavljajo Duggal et al, pristopi k zdravju prebivalstva osredotočen na oskrbo kronične ledvične bolezni, ne bo mogoč brez rutinskega testiranja albuminurije, da se omogoči učinkovita stratifikacija tveganja.

Med bolniki, ki so dosegli laboratorijske pragove za napotitev na nefrologijo, jih je večina dosegla na podlagi eGFR<30 mL/min/1.73 m2, and only 18% of these patients were referred.9 These observations underscore the challenges in optimizing CKD care coordination. Health systems seeking to optimize CKD care delivery will need to assess their nephrology workforce and choose referral criteria that identify the highest-risk subset of patients. In the study of Duggal et al, a combination of laboratory-based criteria plus a KFRE-based threshold reduced the potential number of patients eligible for referral by nearly half, but even that reduced figure could outstrip the apparent nephrology capacity. Of note, the study did not apply age restrictions and included elderly patients, for whom the benefits of nephrology referral and potential resulting interventions are controversial. In a prior study of more than 200,000 US veterans with CKD, the risk of death consistently exceeded the risk of progression to kidney failure among those aged at least 85 years; at an eGFR threshold of 30 mL/min/1.73 m2, mortality risk generally exceeded the risk of kidney failure in veterans at least 55 years of age.15 Therefore, future studies focused on nephrology referral interventions should balance risks and benefits in the elderly CKD population.

Poleg tega predstavlja pristop k nefrološki napotitvi, ki se miopično osredotoča na bolnike z zelo napredovalimi stopnjami kronične ledvične bolezni, s prizadevanji za upočasnitev napredovanja kronične ledvične bolezni in pripravo na nadomestno ledvično terapijo, namesto da bi ublažili večjo nevarnost srčno-žilne obolevnosti in umrljivosti. Zgodnje faze kronične ledvične bolezni predstavljajo večjo priložnost za znatno ublažitev napredovanja kronične ledvične bolezni in s tem povezanih srčno-žilnih zapletov. Vendar pa ogromno teh bolnikov ne prejema optimalne, s smernicami usmerjene medicinske terapije,16 izvajalci primarne zdravstvene oskrbe pa se ne morejo v celoti prilagoditi oskrbi teh bolnikov s kronično ledvično boleznijo v svoji praksi.

Kako torej obravnavati te zapletene izzive, da bi zagotovili optimalno oskrbo vsem bolnikom s kronično ledvično boleznijo v okviru omejitev naših zdravstvenih sistemov? Duggal et al ugotavljajo, da bi lahko napoved tveganja vodila alternativne pristope, kar bi omogočilo razširitev nefrološkega strokovnega znanja na večje populacije bolnikov s kronično ledvično boleznijo z manjšim tveganjem. Vendar pa se razen dobro priznane vrzeli v znanju o KLB izvajalci primarnega zdravstvenega varstva spopadajo s konkurenčnimi kliničnimi prednostnimi nalogami med že obdavčenimi kliničnimi obiski in pogosto nimajo zadostne klinične podpore za izvajanje priporočil specialistov. intervencije bodo morale na ustvarjalne načine obravnavati te izzive v resničnem življenju. Na primer, algoritmi strojnega učenja, ki predvidevajo verjetnost, da bo bolnik imel kronično ledvično bolezen, bi lahko povečali prepoznavanje kronične ledvične bolezni in zgodnje obvladovanje bolezni s samodejnim pozivom k testiranju kronične ledvične bolezni in po potrebi uvedbo vodenja prek orodja za podporo kliničnega odločanja ali e-posvetovanja. Sistemi bi lahko uporabljali klinične nadzorne plošče za spremljanje meritev kakovosti oskrbe s kronično ledvično boleznijo na sistemski ravni in zagotavljali avtomatizirane pravočasne povratne informacije o delovanju klinikom.18 Zagovorniki kliničnih raziskav s kronično ledvično boleznijo, ki so vmesniki med temi orodji in kliničnimi ponudniki, bi lahko izboljšali te pristope. Poleg tega bi vključitev napovedi tveganja lahko vodila dodeljevanje bolj omejenih virov, kot so osebne nefrološke napotitve in multidisciplinarne oskrbne ekipe, osredotočene na obvladovanje napredovale kronične ledvične bolezni in prehod na terapije odpovedi ledvic. Takšni posegi so že bili izvedeni v nekaterih zdravstvenih sistemih, vključno z napotitvijo na nefrologijo na podlagi tveganja pri Kaiser Permanente19 ter registrom CKD in platformo za e-svetovanje v San Francisco Health Network.20,21

Izboljšanje vzorcev napotitve nefrologije, tako da prepoznajo bolnike, ki najbolj potrebujejo specializirano oskrbo, je pomemben korak k zmanjšanju bremena odpovedi ledvic. Vendar si moramo ponovno zamisliti, kako nudimo oskrbo kronične ledvične bolezni zunaj nefrološke klinike, da bi smiselno izboljšali oskrbo večine bolnikov s kronično ledvično boleznijo.

Informacije o članku

Polna imena avtorjev in akademske stopnje: Chi D. Chu, MD, MAS, Julio A. Lamprea-Montealegre, MD, MPH, PhD, in Michelle M. Estrella, MD, MHS.

Povezave avtorjev: Kidney Health Research Collaborative, Department of Medicine, University of California, San Francisco,o in San Francisco VA Health Care System, San Francisco, Kalifornija. Naslov za korespondenco: Michelle M. Estrella, MD, MHS, San Francisco VA Medical Center, 4150 Clement St, Building 2, Room 145, San Francisco, CA 94121. E-pošta: michelle.estrella@ucsf.edu Podpora: Dr. Estrello podpira VA Health Services Research and Development grant SDR 20-387. Dr. Lamprea-Montealegre podpira Univerza v Kaliforniji, San Francisco, Center za staranje v različnih skupnostih/Nacionalni inštitut za staranje, nagrada P30AG015272. Nobeden od virov financiranja ni imel vloge pri opredelitvi vsebine uvodnika.

Finančno razkritje: Dr. Chu, Lamprea-Montealegre in Estrella prejemajo sredstva za raziskave od Bayer, Inc. Dr. Estrella je prejela honorar od Boehringer-Ingelheim, Inc.

Strokovna ocena: prejeto 6. septembra 2021 kot odgovor na povabilo revije. Neposredni uredniški prispevek pridruženega urednika in namestnika urednika. Sprejeto v spremenjeni obliki 29. septembra 2021.

Informacije o publikaciji: Izdalo Elsevier Inc. v imenu National Kidney Foundation, Inc. To je delo vlade ZDA. Za uporabo ni nobenih omejitev. Objavljeno na spletu 12. januarja 2022 z doi 10.1053/j.ajkd.2021.09.020

Reference

1. Kinchen KS, Sadler J, Fink N, et al. Čas specialistične ocene pri kronični ledvični bolezni in smrtnosti. Ann Intern Med. 2002;137(6):479-486. doi:10.7326/0003-4819-137-6- 200209170-00007

2. Sozio SM, Pivert KA, Caskey FJ, Levin A. Stanje globalne nefrološke delovne sile: skupna preiskava ASN–ERA-EDTA–ISN. KidneyInt.2021;100(5):995-1000.doi:10.1016/j.kint.2021.07.029

3. Delovna skupina KDIGO CKD. Smernice klinične prakse KDIGO 2012 za vrednotenje in obvladovanje kronične ledvične bolezni. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150.

4. Delovna skupina za obravnavo kronične ledvične bolezni. VA/DoD Clinical Practice Guideline: obvladovanje kronične ledvične bolezni v primarni oskrbi. 2019. Dostopano 21. avgusta 2021. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/CD/ckd/

5. Singh K, Waikar SS, Samal L. Ocenjevanje izvedljivosti priporočil za napotitev KDIGO CKD. BMC Nefrol. 2017; 18 (1): 223. doi:10.1186/s12882-017-0646-y

6. Tangri N, Stevens LA, Griffith J, et al. Napovedni model za napredovanje kronične ledvične bolezni do odpovedi ledvic. JAMA. 2011;305(15):1553-1559. doi:10.1001/jama.2011.451

7. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et al. Večnacionalna ocena točnosti enačb za napovedovanje tveganja za odpoved ledvic: meta-analiza. JAMA. 2016;315(2):164-174. doi:10.1001/ jama.2015.18202

8. Major RW, Shepherd D, Medcalf JF, Xu G, Gray LJ, Brunskill NJ. Enačba tveganja za odpoved ledvic za napovedovanje končne ledvične odpovedi v primarni oskrbi v Združenem kraljestvu: zunanja validacija in kohortna študija projekcije kliničnega učinka. PLoS Med. 2019;16(11):e1002955. doi:10.1371/journal.pmed.1002955

9. Duggal V, Montez-Rath ME, Thomas IC, Goldstein MK, Tamura MK. Nefrološka napotitev na podlagi laboratorijskih vrednosti, tveganja za odpoved ledvic ali obojega: študija z uporabo podatkov Veterans Affairs Health System. Am J Kidney Dis. 2022;79(3):347-353.

10. Bhachu HK, Cockwell P, Subramanian A, et al. Vpliv uporabe stratifikacije na podlagi tveganja na napotitev bolnikov s kronično ledvično boleznijo iz primarne oskrbe v specialistično oskrbo v Združenem kraljestvu. Kidney Int Rep. 2021; 6 (8): 2189-2199. doi: 10.1016/j.ekir.2021.05.031