Zdravljenje zaprtja - kirurško zdravljenje

1. Bolnikom s počasnim zaprtjem, pri katerih celovito konzervativno zdravljenje ni uspešno, lahko koristi operacija (raven dokazov: C, moč priporočila: močno).

Za ognjevzdržno zaprtje s počasnim prehodom, ki je neuspešno z nekirurškim zdravljenjem, je operacija učinkovito zdravljenje. Vendar pa bodo pooperativna driska in kronične bolečine v trebuhu prav tako vplivale na bolnikovo kakovost življenja, zato je treba kirurške indikacije strogo nadzorovati: (1) izpolnjevati diagnostična merila Rim IV za funkcionalno zaprtje; (2) Preskus črevesnega prehoda kaže zakasnjen čas prehoda črevesja; (3) ) Potek bolezni je na splošno daljši ali enak 2 leti in je neučinkovit po sistematičnem nekirurškem zdravljenju; (4) Izključite hudo obstrukcijo izhodne odprtine, zaprtje in megakolon; (5) Izključite organske kolorektalne bolezni; (6) Resno vpliva na delo in življenje. Pacientova pripravljenost na operacijo je bila jasna; (7) po duševni in psihološki oceni ni bilo kontraindikacij za operacijo.

Kliknite za domača zdravila za zaprtje

Vprašanja, povezana s kirurškim posegom, vključujejo predvsem obseg resekcije debelega črevesa in izbiro metode rekonstrukcije črevesja. Totalna ali subtotalna kolektomija je trenutno najbolj priznan obseg resekcije. Tiste z obstrukcijo izhodne odprtine, kot sta intrarektalni prolaps in rektokela, ki jo spremljajo očitni simptomi obstrukcije izhodne odprtine, je treba zdraviti vnaprej ali ustrezno zdravljenje hkrati [45]. Delno kolektomijo je treba izvajati previdno zaradi visoke stopnje ponovitve zaprtja.

2. Bolnikom z refraktornim počasnim zaprtjem lahko koristita popolna kolektomija in ileorektalna anastomoza (raven dokazov: B, moč priporočila: močno).

Totalna kolektomija z ileorektalno anastomozo (TC⁃IRA) je trenutno pogosto uporabljen kirurški poseg za zdravljenje počasnega prehodnega zaprtja v svetu. Ker se bolniku odstrani celotno debelo črevo s počasnim prehodom, se čas prehoda črevesne vsebine relativno skrajša, simptomi zaprtja pacientov s počasnim prehodom zaprtja pa se lahko bistveno izboljšajo. Dolgoročna učinkovitost je visoka, stopnja ponovitve zaprtja pa nizka [46-47]. Arabi et al. [46] je sistematično analiziral 48 dokumentov od leta 1989 do 2008. Skupno 1.046 (72 %) od 1.443 bolnikov s kroničnim zaprtjem je bilo podvrženih operaciji TC⁃IRA, 9 študij pa je poročalo o stopnji zadovoljstva, nižji od 100 %. % in 18 študij je poročalo o stopnjah zadovoljstva od 80 % do 96 %. Leta 2017 so Knowles et al. [48] ​​je sistematično analiziral 40 dokumentov od leta 1988 do 2015 s skupno 2045 bolniki. Med njimi je bilo 1321 primerov (64,6 %) v 30 študijah podvrženih operaciji TC⁃IRA, stopnja zadovoljstva pa je bila 65 %. ~100 % [49⁃50]. Pogostost defekacije se po TC⁃IRA bistveno poveča, s čimer se doseže namen lajšanja zaprtja. Vendar sta huda kratkotrajna driska in fekalna inkontinenca pri posameznih bolnikih glavni težavi in ​​zahtevata nadzor nad zdravili. Število bolnikovih defekacij se lahko zmanjša na povprečno 4- do 5-krat na dan 1 do 2 leti po operaciji, kar je sprejemljivo za večino bolnikov [49, 51-52]. Najpogostejši kratkotrajni zapleti po operaciji so vnetna črevesna obstrukcija (6,7%-27,0%), dolgotrajni zapleti so adhezivna črevesna obstrukcija (8%-20%), drugi pa vključujejo kronično trebušno bolečina (13,0 %-20,7 %). itd. [49, 51, 53]. To so glavni razlogi, ki vplivajo na kakovost življenja po operaciji, a sčasoma bodo ti zapleti imeli pomemben trend izboljšanja in bodo na splošno dosegli zadovoljivo stanje dve leti po operaciji [49]. Rezultati retrospektivne študije primera in kontrole so pokazali, da je bila laparoskopska operacija TC⁃IRA bistveno nižja od odprte operacije v smislu incidence pooperativne črevesne obstrukcije, ponovitve zaprtja in driske [54].

3. Subtotalna kolektomija v kombinaciji z različnimi metodami anastomoze je tudi kirurško zdravljenje izbire počasnega prehodnega zaprtja (raven dokaza: C, moč priporočila: močno).

Vmesna kolektomija je tudi pogost kirurški poseg za kirurško zdravljenje počasnega prehodnega zaprtja in se pogosto uporablja na Kitajskem. V glavnem vključuje dve kategoriji: (1) subtotalno kolektomijo in cekalno-rektalno ali ascendentno kolorektalno anastomozo z ohranitvijo ileocekalne zaklopke; (2) subtotalna kolektomija in ileosigmoidna anastomoza z ohranitvijo distalnega sigmoidnega kolona. Obe kirurški metodi lahko učinkovito izboljšata simptome zmanjšane pogostosti defekacije pri bolnikih s počasnim prehodnim zaprtjem, vendar obstajajo pomembne razlike v rezultatih, ki so jih poročale različne študije, s skupno stopnjo učinkovitosti in stopnjo zadovoljstva bolnikov v razponu od 39 % do 100 % [49]. ]. Prvi lahko do določene mere ublaži težko pooperativno drisko, ker ohranja ileocekalno zaklopko; slednji ohrani del sigmoidnega kolona, ​​kar je koristno pri lajšanju pooperativne driske, vendar bosta oba verjetno povečala ponovitev pooperativnega zaprtja [55]. Subtotalna kolektomija z ohranitvijo ileocekalne zaklopke vključuje ascendentno kolorektalno enostransko anastomozo (operacija Jinling) [56], enostransko anastomozo cekuma z 90-stopinjsko rotacijo in rektuma [57] ter retroperistaltična anastomoza konca cekuma in rektuma [58]. Nekatere študije verjamejo, da lahko operacija Jinling hkrati popravi anatomske nepravilnosti in funkcionalne motnje rektuma in analnega kanala ter je primerna za bolnike s pretežno počasnim prehodom debelega črevesa in sočasno obstrukcijo izhoda [56]. Vendar ultra nizka ascendentna kolorektalna anastomoza poveča težavnost operacije in tveganje puščanja anastomoze; nekateri ljudje verjamejo, da se lahko z neločevanjem medenice izognejo vplivu na urinsko funkcijo in spolno funkcijo [59].

4. Antegradno izpiranje debelega črevesa, debelega črevesa ali ileostome in operacijo izključitve debelega črevesa lahko pridejo v poštev, kadar so starejši šibki ali ne morejo prenašati drugih operacij, in so tudi možnosti v skrajnih primerih, ko druge operacije ne uspejo (stopnja dokazov: C, moč priporočila: šibka).

Antegradno izpiranje debelega črevesa običajno uporablja apendikostomo ali cekalno cev. Poročila o uporabi antegradnega izpiranja debelega črevesa, debelega črevesa ali ileostome in izključitvene operacije debelega črevesa pri bolnikih z neodzivnim zaprtjem v določeni populaciji so večinoma opazovalne študije z majhnimi vzorci. Imajo nedavne učinke na lajšanje zaprtja, vendar je malo podatkov o dolgoročnem spremljanju [60]. Prednost te vrste operacije je enostavna operacija, kratek čas operacije in minimalna travma. Vendar pa obstaja veliko pooperativnih zapletov, kot je sindrom slepe zanke po izključitvi, ki lahko zlahka povzroči napihnjenost trebuha in bolečine v trebuhu; antegradno izpiranje lahko zlahka povzroči zamašitev cevi ali stenozo, izpiralna tekočina teče nazaj; pride do zapletov, povezanih z enterostomijo [61-62]. Na splošno velja, da je pri bolnikih, ki so izjemno šibki in ne morejo prenašati kolektomije, ali ki imajo hude simptome črevesne obstrukcije zaradi zaprtja in so brezpogojno potrebni kolektomije, ali pri bolnikih, ki so imeli zaprtje po neuspelem prejšnjem kirurškem posegu in ne morejo prenesti večjega tveganje operacije itd., lahko razmislite o izbiri aplikacij.

5. Pri zmernem do hudem intrarektalnem prolapsu, povezanem s simptomi obstrukcije izstopne odprtine, lahko pride v poštev operacija, ko konzervativno zdravljenje ne uspe (raven dokazov: B, moč priporočila: močno).

Pri bolnikih s simptomi hude obstrukcije izstopne odprtine, pri katerih je s slikovnim pregledom potrjeno, da imajo zmeren do hud intrarektalni prolaps, pride v poštev operacija, ko je konzervativno zdravljenje neučinkovito. Kirurške metode lahko razdelimo v dve kategoriji: transabdominalne in transperinealne: transabdominalna kirurgija vključuje različne vrste rektalne suspenzije ali fiksacije; transperinealna kirurgija vključuje operacijo Delorme, transanalno rektalno resekcijo s sponkami (STARR) ) počakajte. Vsak od teh postopkov ima prednosti in slabosti, klinični izbor pa je sporen.

Za transabdominalni pristop se priporoča laparoskopski minimalno invazivni pristop. Rektopeksija z različnimi šivi je klasičen kirurški poseg za zdravljenje prolapsa danke. V literaturi je opisanih veliko kirurških posegov. Glavne razlike so v tem, ali se uporablja obliž in kje je obliž pritrjen. Stopnja olajšanja zaprtja je od 40 % do 90 % [63-64]. Med njimi je bil reprezentativni kirurški poseg, laparoskopska ventralna mrežasta rektopeksija (LVMR), v zadnjih letih zelo cenjen in je prednostni kirurški poseg za zdravljenje intrarektalnega prolapsa evropskih kolorektalnih kirurgov [65-66]. Stopnja olajšanja zaprtja po LVMR je več kot 90 %, novo zaprtje je redko, stopnja ponovitve pa je približno 6 % [67-68]. Pooperativni zapleti LVMR vključujejo erozijo mrežnice, okužbo in premik, stopnja incidence erozije mrežice pa je 2 % do 3 % [69-70]. Nekatere študije menijo, da lahko biološki obliži zmanjšajo pojavnost erozije [70]. Poleg tega lahko operacija LVMR povzroči težave, kot so bolečine v medenici in spolna disfunkcija [71]. Učinkovitost robotsko podprte rektopeksije z ventralnim obližem je enakovredna učinkovitosti LVMR [72]. Resekcijska rektopeksija je sigmoidektomija, ki se izvaja na podlagi rektopeksije [73]. Nekatere študije verjamejo, da lahko ta operacija izboljša stopnjo izboljšanja simptomov zaprtja [63]; to ne bo povečalo incidence pooperativnih zapletov [74]. Vendar pa je potrebna previdnost pri uporabi fiksacije z obliži, da preprečite intraoperativno kontaminacijo.

There are many transperineal surgeries, including Delorme surgery and STARR surgery. These two surgeries have similar therapeutic effects on rectal prolapse, and the long-term recurrence rate is >10 % [75]. Randomizirana kontrolirana študija je dokazala, da ima operacija LVMR boljšo dolgoročno učinkovitost kot operacija STARR pri starejših [75]. Vendar pa je retrospektivna študija 450 primerov pokazala, da je bilo splošno izboljšanje zaprtja obeh kirurških metod podobno [76]. Na splošno velja, da ima transabdominalni pristop nizko stopnjo ponovitev in visoko stopnjo izboljšanja simptomov, vendar nekoliko večjo stopnjo zapletov; medtem ko ima transperinealni pristop nižjo stopnjo zapletov, vendar večjo stopnjo ponovitve. Zaradi priljubljenosti laparoskopskih in robotskih minimalno invazivnih operacij se transabdominalni kirurški pristop vedno bolj priporoča v mednarodnem prostoru. Vendar pa obstajajo kontraindikacije za operacijo s transabdominalnim pristopom, tisti, ki ne prenašajo splošne anestezije, ter mladi moški in moški srednjih let, ki so previdni glede morebitnega vpliva operacije na reproduktivno funkcijo. Pri prizadetosti je smiselna tudi transperinealna operacija. Klinično je treba individualno izbrati glede na stanje, zdravnikove izkušnje in navade ter bolnikove zahteve.

6. Kadar lahko rektokela pojasni klinične simptome obstrukcije izhodne odprtine in zaprtja, pride v poštev operacija (raven dokazov: B, moč priporočila: močno).

If the symptoms of outlet obstruction and constipation are obvious, rectocele may be considered in clinical and imaging diagnosis. If conservative treatment is ineffective, surgery may be considered. It is generally believed that when the depth of rectocele shown by defecography is >3 cm, and some studies suggest that it is >2 cm, ko so simptomi hudi, lahko pride v poštev tudi [77]; štrleča vrečka ima ostanke kontrastnega sredstva in zahteva ročni pritisk na nožnico ali roke. Pomoč pri defekaciji je tudi pomembna osnova za povečanje kirurških posegov [13, 78]. Trenutno poročani kirurški pristopi za rektokele vključujejo transanalne, transvaginalne, transperinealne in transabdominalne pristope [13,78-83].

Transanalno popravilo rektokele vključuje tradicionalno transanalno popravilo rektokele, operacijo STARR in druga popravila rektokele s transanalnim rezom in spenjačem [13, 79-83]. Bolniki, pri katerih obstaja tveganje za analno inkontinenco, morajo transanalno operacijo uporabljati previdno [13]. Glede na poročila iz literature je skupna učinkovitost tradicionalne transanalne sanacije rektokele približno 70 % [84]; skupna stopnja pooperativnega zadovoljstva po STARR je 68 % do 99 % [80, 85]. Rezultat pooperativnega zaprtja je bil znatno nižji kot pred operacijo [80]. Pogosti zapleti vključujejo nujnost defekacije, krvavitev iz anastomoze in rektalno bolečino. Ko se čas spremljanja podaljšuje, se stopnja ponovitve zaprtja poveča [76, 85-86].

Transvaginal rectocele surgery is a commonly used surgical approach. It has the advantages of better exposing the pelvic fascia and levator ani muscles, maintaining the integrity of the rectal wall, and reducing complications such as infection and rectovaginal fistula formation. The overall effective rate is >80 %, stopnja ponovitve pa je nizka [85]. Stopnja incidence zapletov disparevnije, o katerih poroča literatura, je od 0 do 36 % [87].

Transperinealni pristop k popravljanju rektokele se pogosto kombinira z namestitvijo obliža ali angioplastiko levatorja, kar je še posebej primerno za bolnike z rektokele, ki jih spremlja okvara sfinktra ali tveganje za fekalno inkontinenco. Stopnja izboljšanja simptomov obstrukcije izpusta je 70 % do 91 %. [88⁃89]. Pogosti zapleti vključujejo okužbo rane, krvavitev ali hematom, disparevnijo, rektovaginalno fistulo in erozijo zaplate [89-90]. Nedavna študija RCT je zaključila, da ima transvaginalni pristop boljšo stopnjo izboljšanja zaprtja in kakovost spolnega življenja [88].

Pri bolnikih z rektokelo, ki jo spremljajo anatomske nepravilnosti, kot so rektalni prolaps, peritonealna kila medeničnega dna ali utero-vezikalni prolaps, se priporoča operacija LVMR [13, 78, 85, 91-92]. Nekatere študije verjamejo, da so bolniki v skupini z LVMR v primerjavi s transvaginalnim in transanalnim popravljanjem rektokele dosegli boljše rezultate pooperativne kakovosti življenja, anatomsko korekcijo in nižje stopnje ponovitve [91-92].

7. Biofeedback zdravljenje bi moralo biti prva izbira pri spastičnem zaprtju mišic medeničnega dna. Izberete lahko tudi zapiralo za injiciranje karnitina tipa A. Učinek operacije na spastično zaprtje mišic medeničnega dna je negotov in potrebna je skrbna izbira (Kakovost dokazov: C, Priporočena jakost: Močna).

Tipične disinergične motnje defekacije (DD), ki so klinično pogoste, vključujejo sindrom spazma medeničnega dna in puborektalni sindrom. Klinične manifestacije obeh so podobne in ju je s slikanjem težko ločiti. Glavna manifestacija je, da se notranji in zunanji analni sfinkter, puborektalis in druge mišice medeničnega dna med defekacijo ne morejo sprostiti ali se nezadostno sprostijo ali se celo nenormalno skrčijo [93]. Uspešnost zdravljenja z biofeedbackom je med 33 % in 80 % [94-95]. Lahko se uporablja kot metoda zdravljenja prve izbire in je bila večkrat preizkušena.

Pri bolnikih, ki so neučinkoviti pri zdravljenju z biofeedbackom, se lahko za zaprto zdravljenje razmisli o perianalni injekciji karnitina tipa A. Običajno se pod vodstvom digitalnega analnega pregleda ob 3. uri in 9. uri injicira puborektalna mišica in/ali zunanji analni sfinkter in simptomi se izboljšajo. Stopnja je 29,2 % ~ 100 % z veliko heterogenostjo [96]. Kadar so različna konzervativna zdravljenja neučinkovita, se lahko poskusi z delno amputacijo puborektalne mišice, vendar je ustreznih poročil malo, učinkovitost je negotova in obstaja določeno tveganje za inkontinenco, zato je treba indikacije za operacijo strogo nadzorovati [95].

8. Hirschsprungova bolezen pri odraslih je posebna vrsta zaprtja z edinstveno patogenezo in različnimi kirurškimi metodami. Prisotnost te bolezni je treba razjasniti med predoperativno oceno kroničnega zaprtja (raven dokaza: B, moč priporočila: močno)

Megakolon za odrasle vključuje Hirschsprungovo bolezen (HD) in idiopatski megakolon za odrasle (IMC). Zaradi različne patogeneze so kirurški posegi različni [97-98].

HD je posledica pomanjkanja ganglijskih celic v distalnem debelem črevesu, rektalnem submukoznem pleksusu in mienteričnem pleksusu. Kirurški poseg je učinkovita metoda za zdravljenje bolezni. Osnovni princip operacije je odstranitev stenoziranega segmenta, prehodnega segmenta in očitno razširjenega segmenta črevesa. Med operacijo je bilo tkivo hitro zamrznjeno in razrezano, da bi opazovali porazdelitev ganglijskih celic v mišični plasti črevesne stene. Ganglijske celice je treba jasno videti tako na daljnem kot na bližnjem robu resekcije, preden se lahko izvede rekonstrukcija črevesja [99].

IMC ima veliko podobnosti s HD, vendar IMC nima očitno ozkega črevesnega segmenta. Njegov razširjen črevesni segment je oboleli črevesni segment. Število ganglijev v tem črevesnem segmentu je zmanjšano in degenerirano, gladka mišična plast črevesne stene je tanka, črevesna peristaltika je šibka. Tudi principi kirurškega zdravljenja IMC so drugačni od HD. Pri prvem je treba resecirati razširjen črevesni segment. Izbrati je treba subtotalno kolektomijo in ileorektalno anastomozo ali ascendentno kolorektalno anastomozo. Slednji ohranja funkcijo ileocekalne zaklopke in lahko zmanjša pooperativno drisko. Simptomi [100].

Ker so vzroki megakolona pri odraslih različni, so različne tudi strategije kirurškega zdravljenja. Le s čim bolj celovito in podrobno predoperativno oceno lahko dosežemo zadovoljive rezultate zdravljenja.

Naravno zeliščno zdravilo za lajšanje zaprtja - Cistanche

Cistanche je rod parazitskih rastlin, ki spada v družino Orobanchaceae. Te rastline so znane po svojih zdravilnih lastnostih in se že stoletja uporabljajo v tradicionalni kitajski medicini (TCM). Vrste Cistanche najdemo predvsem v sušnih in puščavskih regijah Kitajske, Mongolije in drugih delov Srednje Azije. Za rastline Cistanche so značilna mesnata, rumenkasta stebla in so zelo cenjene zaradi potencialnih koristi za zdravje. V TKM se verjame, da ima Cistanche tonične lastnosti in se običajno uporablja za hranjenje ledvic, povečanje vitalnosti in podporo spolne funkcije. Uporablja se tudi za reševanje težav, povezanih s staranjem, utrujenostjo in splošnim dobrim počutjem. Čeprav ima Cistanche dolgo zgodovino uporabe v tradicionalni medicini, znanstvene raziskave o njeni učinkovitosti in varnosti še potekajo in so omejene. Znano pa je, da vsebuje različne bioaktivne spojine, kot so feniletanoidni glikozidi, iridoidi, lignani in polisaharidi, ki lahko prispevajo k njegovim zdravilnim učinkom.

Wecistanchejev prašek cistanche, tablete cistanche, kapsule cistanche in drugi izdelki so razviti z uporabo puščavske cistanche kot surovine, vsi pa dobro vplivajo na lajšanje zaprtja. Specifični mehanizem je naslednji: Cistanche naj bi imel potencialne koristi za lajšanje zaprtja na podlagi tradicionalne uporabe in nekaterih spojin, ki jih vsebuje. Medtem ko so znanstvene raziskave o učinku Cistanche na zaprtje omejene, se domneva, da ima več mehanizmov, ki lahko prispevajo k njegovemu potencialu za lajšanje zaprtja. Odvajalni učinek: Cistanche se že dolgo uporablja v tradicionalni kitajski medicini kot zdravilo za zaprtje. Domneva se, da ima blag odvajalni učinek, ki lahko pomaga spodbujati gibanje črevesja in povzroči zaprtje. Ta učinek je mogoče pripisati različnim spojinam v Cistancheju, kot so feniletanoidni glikozidi in polisaharidi. Vlaženje črevesja: Na podlagi tradicionalne uporabe velja, da ima Cistanche vlažilne lastnosti, posebej usmerjene na črevesje. Spodbujanje hidracije in mazanja črevesja lahko pomaga zmehčati orodja in olajšati lažji prehod ter tako ublažiti zaprtje. Protivnetni učinek: zaprtje je lahko včasih povezano z vnetjem v prebavnem traktu. Cistanche vsebuje določene spojine, vključno s feniletanoidnimi glikozidi in lignani, za katere se verjame, da imajo protivnetne lastnosti. Z zmanjšanjem vnetja v črevesju lahko pomaga izboljšati rednost odvajanja blata in lajša zaprtje.