Strokovnjake smo vprašali: Kako kirurg izbere optimalen pristop za minimalno invazivno adrenalektomijo?

Minimalno invazivna adrenalektomija(MIA) je postal priljubljen pristop za resekcijo benignih tumorjev nadledvične žleze. Nekatere nedoločene nadledvične tvorbe je mogoče resekirati tudi z minimalno invazivnimi pristopi, če je tvorbo mogoče popolnoma odstraniti brez poškodbe kapsule. Odlični rezultati MIA so bili dokazani v rokah izkušenih kirurgov, z manj zapleti in krajšim okrevanjem v primerjavi z odprto operacijo. Od leta 1992, ko sta Gagner et al. opisal prvegatransabdominalna laparoskopska adrenalektomija [1] so kirurgi raziskali vrsto minimalno invazivnih pristopov zaadrenalektomija: dostop do nadledvične žleze preko trebuha ali retroperitoneuma z uporabo laparoskopskih instrumentov ali robotskih sistemov ter uporaba različic z ročno pomočjo ali z enim rezom. Ti različni pristopi k MIA imajo prednosti in omejitve, ki jih je treba upoštevati pri razvoju optimalnega operativnega načrta. Tukaj predstavljamo naš pristop, ki temelji na naših obsežnih izkušnjah z adrenalektomijo v dveh desetletjih (tabela1).

KLIKNITE TUKAJ ZA NARAVNI ORGANSKI IZVLEČEK CISTANCHE S 25 % EHINAKOZIDA IN 9 % AKTEOZIDA ZA DELOVANJE LEDVIC

Podporna storitev Wecistanche-največjega izvoznika cistanche na Kitajskem:

E-pošta:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/telefon:+86 15292862950

Trgovina za več podrobnosti o specifikacijah:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

Laparoskopski transabdominalni pristop

Najzgodnejši MIA je billaparoskopsko transabdominalnopristop, razvit v zgodnjih devetdesetih letih prejšnjega stoletja, ki običajno uporablja tri ali štiri odprtine vzdolž desnega ali levega subkostalnega roba za izpostavitev in resekcijo nadledvične žleze. Ta pristop uporablja operacijski prostor, ki je podoben drugim minimalno invazivnim abdominalnim operacijam, s čimer olajša krivuljo učenja. Prednosti laparoskopskega transabdominalnega pristopa so večji operacijski prostor, dostop do sosednjih organov in po potrebi preprost prehod na odprto operacijo. Ta pristop imamo raje pri bolnikih, ki imajo velike tumorje nadledvične žleze na splošno [6-8 cm, zelo spredajtumorji nadledvične žlezeo ledvicah (zlasti na levi strani), telesnem habitusu, ki bi otežil posteriorni pristop (kot je huda skolioza), težavah s hrbtom, hudi morbidni debelosti ali scenarijih, kjer je indiciran drug sočasni trebušni poseg. Za lažjo resekcijo je mogoče dodati dodatne priključke, kot tudi namestitev ročno asistiranih priključkov kot vmesni korak med popolnoma laparoskopsko ali popolnoma odprto resekcijo.

MIA z ročno pomočjo

Pri laparoskopski resekciji večjih tumorjev nadledvične žleze se lahko kirurgi odločijo za ročno asistirano različico, pri kateri kirurg vstavi svojo roko v insuflirani trebuh skozi odprtino za roko v medialnem, subkostalnem položaju. Najpogosteje bodo kirurgi začeli s povsem laparoskopskim pristopom in nato med operacijo prešli na pristop z ročno pomočjo, da bi olajšali postopek.

Ročno asistirana laparoskopska adrenalektomija izkorišča prednosti odprte inlaparoskopska kirurgija. Kirurg lahko izboljša svoj taktilni občutek, kar omogoči boljšo manipulacijo tumorja, hkrati pa zmanjša tveganje razlitja tumorja. Postavitev ročnega priključka lahko kirurgu pomaga tudi pri večji izpostavljenosti operativnega polja, hkrati pa se izogne ​​odprtemu rezu. Ne priporočamo morcelacije nadledvičnih tvorb in izvajamo nepoškodovano ekstrakcijo tumorja brez dotika. Če so tumorji [12 cm in s slikanjem ne kažejo na lokalno invazijo, pogosto načrtujemo vnaprejšnji ročno asistirani pristop. Ker je naš rez v odprtini za roko dolg približno 5 cm, bi to olajšalo operacijo in ekstrakcijo vzorca skozi to odprtino. Obstaja malo objavljenih podatkov oročno asistirana laparoskopska adrenalektomija, vendar je po naših izkušnjah pooperativno okrevanje podobno kot pri povsem laparoskopskem pristopu.

Posteriorna retroperitoneoskopska adrenalektomija

V poznih devetdesetih letih prejšnjega stoletja, kmalu po uvedbi laparoskopske transabdominalne adrenalektomije, je posteriorna retroperitoneoskopska adrenalektomija (PRA) postala sprejeta kot drugi minimalno invazivni pristop. Bonjer idr. prvi izvedli PRA v bočnem dekubitalnem položaju, Walz in sod. nato populariziral PRA z uporabo ležečega položaja [2, 3]. PRA se običajno izvaja z vstavitvijo treh troakarjev pod dvanajsto rebro in lateralno od sakrospinalnih mišic in mišice psoas, da se doseže retroperitonealni prostor in nadledvična žleza. PRA se na splošno priporoča bolnikom s tumorji nadledvične žleze do 6–8 cm ali anamnezo obsežnih abdominalnih operacij, saj se s tem pristopom lahko izognemo intraabdominalnim adhezijam. Dvostranska adrenalektomija je prav tako lažja z ležečim pristopom, saj bolnika med primerom ni treba prestavljati.

Vendar pa je glavna omejitev PRA omejen operacijski prostor, ki odvrača od resekcije večjih tumorjev ali tistih, ki so zelo krhki, kot je feokromocitom. Med delovanjem v zaprtem prostoru so krhki tumorji izpostavljeni večjemu tveganju za pretrganje kapsule in implantacijo tumorja. Večji, krhki tumorji bi bili na splošno boljši z anteriornim pristopom. Avtorji pregledajo tudi pacientov telesni habitus in zagotovijo, da je med 12. rebrom in posteriorno iliakalno hrbtenico vsaj 4 cm razdalje, ki omogoča vstavitev troakarjev. Dejavniki, ki nas lahko odvrnejo od posteriornega pristopa, vključujejo zelo anteriorno postavljeno maso leve nadledvične žleze, hudo skoliozo na strani tumorja, zelo pomembno retroperitonealno maščobno tkivo z majhno maso nadledvične žleze ali debelo podkožno tkivo skupaj z omejenim prostorom pod 12. rebrom. in prisotnost hude omejene pljučne bolezni ali KOPB (zaradi možnosti za hiperkarbijo in težave z dihanjem). PRA s pomočjo rok se lahko izvede tudi z namestitvijo ročnega priključka v območje boka/bočnega reza. Pretvorba v odprti poseg je težja v ležečem položaju, odprta posteriorna adrenalektomija pa v večini primerov zahteva ekscizijo 12. rebra.

Robotska adrenalektomija

Robotsko adrenalektomijo sta leta 2001 prvič opisala Horgan in Vanuvo [4]. V primerjavi z laparoskopskimi instrumenti ima robotski sistem prednosti tridimenzionalnega vidnega polja, gibov zapestja in ergonomske konzole za operacijo kirurga. Poleg tega lahko kirurg nadzoruje vse vidike ohišja, vključno z roko kamere, dvema delovnima rokama in četrto roko, ki deluje kot navijalo. Te prednosti so v nasprotju z višjimi stroški in daljšim časom delovanja robotske adrenalektomije v primerjavi z laparoskopskim pristopom. Tako kot laparoskopijo lahko tudi robotsko adrenalektomijo izvedemo s transabdominalnim in retroperitonealnim pristopom. Izkazalo se je, da so perioperativni zapleti med robotskimi in laparoskopskimi posegi primerljivi. Robotski pristop je lahko še posebej primeren za primere, ko kortikalna varčna adrenalektomija, pri kateri povečana tridimenzionalna vizualizacija lahko pomaga pri ohranjanju skorje nadledvične žleze.

Laparoskopske in robotske adrenalektomije z enim rezom

Opisane so tudi laparoskopske in robotske adrenalektomije z enim rezom. Adrenalektomija z enim rezom se priporoča kot način za zmanjšanje možnih zapletov, povezanih z namestitvijo troakarja, kot so poškodbe notranjih organov, incizijska kila in okužba na mestu operacije. Študije so pokazale podobne rezultate za MIA z enim samim rezom v primerjavi z več rezi, vendar so te študije majhne, ​​retrospektivne študije v eni instituciji. V odsotnosti trdnih podatkov, ki bi dokazovali korist operacije z enim rezom, so izkušnje kirurga najpomembnejše. Kirurgi, ki izvajajo robotsko PRA, priporočajo izbiro bolnikov z nižjim ITM in manjšimi tumorji za tiste, ki se učijo robotske PRA z enim priključkom.

Ne glede na to, ali gre za laparoskopsko ali robotsko, transabdominalno ali retroperitonealno, multiportno ali enojno incizijo ali ročno asistirano, prilagajanje optimalnega pristopa za MIA pomeni, da mora biti kirurg seznanjen z vrsto razpoložljivih operativnih možnosti, opisanih zgoraj. Prav tako bi morali opraviti velik obseg adrenalektomij kot del svoje prakse, saj je večji obseg primerov povezan z nižjimi stopnjami zapletov [5]. Kirurgi bi morali izbrati svoj pristop za minimalno invazivno adrenalektomijo na podlagi svojih operativnih izkušenj, pacientove anatomije in sočasnih bolezni ter, kar je pomembno, značilnosti tumorja, s ciljem zagotoviti operacijo, ki je varna, popolna in hitra.

financiranje

Avtorji niso prejeli nobene finančne podpore.

Izjave

Nasprotje interesov Avtorji izjavljajo, da niso v navzkrižju interesov.

Reference

1. Gagner M, Lacroix A, Bolte´ E (1992) Laparoskopska adrenalektomija pri Cushingovem sindromu in feokromocitomu. N Engl J Med 327(14):1033

2. Bonjer HJ, Sorm V, Berends FJ et al (2000) Endoskopska retroperitonealna adrenalektomija: izkušnje iz 111 zaporednih primerov. Ann Surg 232(6):796–803

3. Walz M, Peitgen K, Hoermann R et al (2000) Posteriorna retroperitoneoskopija kot nov minimalno invaziven pristop za adrenalektomijo: rezultati 30 adrenalektomij pri 27 bolnikih. World J Surg 20: 769–774

4. Horgan S, Vanuno D (2001) Roboti v laparoskopski kirurgiji. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 11(6):415–419

5. Park HS, Roman SA, Sosa JA (2009) Rezultati 3144 adrenalektomij v Združenih državah Amerike: kaj je bolj pomembno, obseg ali specialnost kirurga? Arch Surg 144 (11): 1060–1067