Kaj je bolje za renovaskularno hipertenzijo, operacija ali zdravila?

Klinično je za stenozo ledvične arterije (RAS) značilna predvsem sekundarna hipertenzija, ledvična insuficienca in akutni pljučni edem. Glede na različne patofiziološke procese se stenoza ledvične arterije deli na aterosklerozo ledvične arterije, fibromuskularno displazijo ledvične arterije in druge vrste lezij. Izbira medikamentozne terapije ali kirurške revaskularizacije je bila polna polemik. Profesor Wan Jianxin iz prve pridružene bolnišnice medicinske univerze Fujian je podal poglobljeno interpretacijo te kontroverzne teme.

Kliknite za ekstrakt cistanche deserticola za bolezni ledvic

Kako se ocenjuje RAS?

Revaskularizacijska kirurgija, ki jo predstavlja stentiranje ledvične arterije, je spremenila status odvisnosti od zdravil pri zdravljenju z RAS. Vendar pa so glede na rezultate številnih randomiziranih kontroliranih preskušanj (RCT) v zadnjih letih nekateri raziskovalci pokazali, da bolnikom koristi revaskularizacija in da imajo njeno izbiro kot najboljše zdravljenje. V zadnjih 20 letih se je z razvojem diagnostične tehnologije stopnja odkrivanja stenoze ledvične arterije povečevala, ultrazvočni Doppler ledvične arterije pa lahko odkrije le stenozo ledvične arterije, ki presega 60 odstotkov, manjša stopnja stenoze pa zahteva angiografijo. Kirurška diagnostika, vključno z direktno angiografijo, CT, MAR itd.

Večina študij opredeljuje stenozo ledvične arterije kot več kot 50-odstotno stenozo in hudo stenozo kot več kot 70-odstotno. Večina verjame, da mora enostranska stenoza ledvične arterije preseči 70 odstotkov, da predstavlja tveganje za ledvice. Namestitev stenta je zato postala standardno zdravljenje stenoze ledvične arterije. Zaradi enostavnega delovanja in visoke doslednosti radioloških ocen precejšnje število interventnih specialistov namesti stente, ko odkrijejo stenozo ledvične arterije, ne glede na klinično korist. Trenutno obstajajo vsaj trije interventni strokovnjaki na različnih področjih, ki tekmujejo za interventno zdravljenje stenoze ledvične arterije, bolniki pa pogosto odkrijejo stenozo ledvične arterije pri drugih angiografskih postopkih. Zato je pri diagnozi in zdravljenju potrebna nadaljnja standardizacija kirurških indikacij in časa začetka.

Poleg radiološkega vrednotenja se lahko invazivni testi, ki jih predstavlja transkateterska ledvična arteriografija, uporabljajo tudi kot diagnostični pristop, ki ga priporoča American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) razreda I (raven dokazov B). Treba je omeniti, da če obstajajo klinične manifestacije, ki jih priporoča razred I, in bo bolnik podvržen periferni ali koronarni angiografiji, je treba sočasno opraviti ledvično angiografijo, sicer, če se ledvična arteriografija izvaja samostojno, se imenuje " na podlagi kontrasta". promovirati.

Ali bi morala biti operacija možnost za zdravljenje RAS?

Z vidika patofiziološkega procesa je RAS del sistemske ateroskleroze in običajno zahteva antihipertenzivna zdravila, statine in antitrombocitna zdravila. Zato so starejši, ženske, hipertenzija, trožilna koronarna bolezen, periferna arterijska bolezen, kronična ledvična bolezen (CKD), sladkorna bolezen, kajenje, nizke ravni lipoproteinov visoke gostote in uporaba več kot dveh zdravil za srce in ožilje vsi RAS. rizične skupine.

Glavne klinične manifestacije RAS so asimptomatska stenoza, renovaskularna hipertenzija, ishemična nefropatija in ponavljajoči se pljučni edem. Zato je splošni cilj zdravljenja z RAS znižati krvni tlak in ohraniti ledvico. Za bolnike z RAS z različnimi manifestacijami so različne tudi specifične smeri zdravljenja:

Pri bolnikih s prevladujočo renovaskularno hipertenzijo je cilj izboljšanje nadzora krvnega tlaka;

Pri bolnikih z ishemično nefropatijo kot prevladujočo manifestacijo je cilj odložiti upad ledvičnega delovanja ali izboljšati delovanje ledvic;

Pri bolnikih z drugimi zapleti kot glavno manifestacijo je simptomatsko zdravljenje glavno zdravljenje, vključno s ponavljajočim se pljučnim edemom, akutno ledvično odpovedjo po uporabi zaviralcev renin-angiotenzina itd.

Nasprotno pa v veliki večini dokazov intervencijsko zdravljenje ne koristi, če bolniki z RAS nimajo kliničnih manifestacij. Čeprav so retrospektivne študije pokazale, da interventna terapija izboljša preživetje, prospektivne študije niso. Hkrati, čeprav je stenoza ledvične arterije tesno povezana s srčno-žilnim tveganjem, nobena študija ni pokazala, da bi intervencijsko zdravljenje lahko izboljšalo kardiovaskularno prognozo [1-2]. Razlog, zakaj vsa intervencijska zdravljenja ne morejo prinesti koristi, je v naslednjih vidikih:

Hipertenzije, zapletene s stenozo ledvične arterije, ni mogoče razlikovati od renovaskularne hipertenzije: esencialna hipertenzija in RAS brez kliničnih manifestacij pogosto obstajata sočasno, kar je najbolj temeljni razlog, zakaj krvnega tlaka po namestitvi stenta ni mogoče učinkovito nadzorovati. Poleg tega lahko esencialna hipertenzija obstaja tudi sočasno z renovaskularno hipertenzijo, v tem primeru namestitev stenta tudi ne more popolnoma osvoboditi bolnika zdravljenja z antihipertenzivi.

Poleg tega se RAS z ishemično nefropatijo ne razlikuje od RAS z drugimi KLB: velika večina bolnikov z ishemično nefropatijo nima koristi od angioplastike, zato je težko določiti, katerim bolnikom bo to koristilo. V študiji pri 68 bolnikih s kronično ledvično boleznijo in RRAS, večjimi od 70 odstotkov, ki 3 leta niso bili podvrženi posegu, je le 10 bolnikov (15 odstotkov) imelo znižanje hitrosti glomerulne filtracije (GFR) za več kot 50 odstotkov od izhodišča [3], kar pomeni, da bo veliko bolnikov brez interventnega kirurškega posega verjetno ohranilo stabilno delovanje ledvic.

Ledvična revaskularizacija ima dva izida za spremembe ledvične funkcije, pozitiven, to je izboljšanje GFR, stabilizacija ali počasen upad, in negativen, to je pospešeno poslabšanje ledvične funkcije, kar kaže na njene ustrezne stranske učinke (arterijska tromboza, ishemično-reperfuzijska poškodba). in poškodbe kontrastnega sredstva). ) je povzročilo poslabšanje delovanja ledvic. Zato profesor Wan Jianxin verjame, da če je ledvična funkcija pred intervencijskim zdravljenjem stabilna, se ledvična funkcija po zdravljenju resnično izboljša, sicer bo vsak drug rezultat neuspešno intervencijsko zdravljenje. Številni klinični dokazi kažejo, da pri neselektivnih populacijah stentiranje nima koristi pri izboljšanju ledvične funkcije in da je tveganje za poslabšanje ledvične funkcije po stentiranju približno enako koristi [4-6]. Zato je za odločitev o uporabi operacije potrebna funkcionalna ocena bolnikov z RAS:

Indeks ledvične odpornosti (RI) < 0.8, ki napoveduje, da je interventno zdravljenje koristno za izboljšanje delovanja ledvic, vendar je manj zanesljivo;

Trans-lesion pressure gradient (GR)>20 mmHg je funkcionalno pomembna stenoza;

Ledvični kinematografski okvir (RFC) je uporabna metoda za oceno ledvičnega krvnega pretoka;

Frakcijska rezerva ledvičnega krvnega pretoka (FFR).

Hkrati pa, ko so ledvice močno atrofirane, revaskularizacija interventnega kirurškega posega ne bo več pomagala. To tudi nakazuje, da je reverzibilnost delovanja ledvic ali sposobnost preživetja ledvičnega tkiva ključni dejavnik pri ocenjevanju izbire zdravljenja za RAS. Trenutno še vedno ni učinkovite metode za ugotavljanje, ali je ledvično tkivo sposobno preživeti ali ne. Provokacijski test s kaptoprilom in reninom je lahko učinkovita metoda, vendar je za bolnike z dvostransko stenozo ledvične arterije ali hitrostjo glomerulne filtracije (GFR) manj kot 50 ml/min nenatančen, kar močno omejuje njegovo uporabo. Na voljo so nove tehnologije, kot je slikanje z magnetno resonanco, odvisno od ravni kisika v krvi [7], vendar je trenutno stanje razmeroma omejeno. Za bolnike z upadajočo ledvično funkcijo pred posegom je lahko koristna intervencijska operacija. Poleg tega je dvostranska namestitev stenta RAS učinkovita pri izboljšanju akutnega pljučnega edema. Podatki kažejo, da ima 94 odstotkov -100 odstotkov bolnikov uravnan krvni tlak in izboljšano delovanje ledvic, 77 odstotkov -91 odstotkov bolnikov ima po zdravljenju stabilno delovanje ledvic in 77 odstotkov - pljučni edem se po zdravljenju ne pojavi več operacija pri 100 odstotkih bolnikov.

Klinična študija namestitve stenta, krvnega tlaka in nadzora lipidov v krvi za preprečevanje napredovanja ledvične funkcije pri bolnikih z ledvično arteriosklerozo povzročeno stenozo na vhodu (STAR) je pokazala, da [9] subjekti, ki so prejeli implantacijo stenta, niso imeli jasne koristi v primerjavi z zdravilom. skupina zdravljenja. Študija ASTAL [10] je tudi ugotovila, da bolniki, zdravljeni z interventno terapijo, niso imeli jasnih koristi v primerjavi s skupino, zdravljeno z zdravili.

Študija CORAL [11] je tudi menila, da zdravljenje z zdravili in stentiranje ledvične arterije ne zagotavlja dodatnih koristi pri preprečevanju srčno-žilnih in ledvičnih dogodkov. Treba je poudariti, da študija CORAL ni končala polemike o zdravljenju aterosklerotične stenoze ledvične arterije (ARAS), niti ne pomeni, da bolniki z ARAS ne bi smeli biti podvrženi intervenciji zaradi dodatnega tveganja zapletov, povezanih z intervencijsko terapijo RAS. zdravljenje.

Kaj morate vedeti o možnostih zdravljenja RAS!

Po preučevanju napredka različnih raziskav se zdi, da so možnosti zdravljenja RAS jasnejše:

Prvič, pomena zdravljenja z zdravili pri RAS ni mogoče prezreti: bolniki v študiji CORAL so vsi prejemali aktivno zdravljenje z zdravili, skupina, ki je jemala samo zdravila, pa je po 5 letih dosegla tudi boljše rezultate pri srčno-žilnih in ledvičnih dogodkih. V tej študiji so antiagregacijsko zdravljenje, antihipertenzivno zdravljenje, zdravljenje z zdravili za zniževanje lipidov, zdravljenje krvnega sladkorja in druga zdravila dajali v skladu s smernicami, v antihipertenzivno zdravljenje pa je bil vključen medoksomil kandesartan v skladu z načrtom.

Drugič, stentiranje ledvične arterije mora strogo upoštevati indikacije: potrebno je dodatno identificirati bolnike z RAS, ki jim lahko koristi kirurško zdravljenje. Kot so priporočeni v nekaterih smernicah za rezistentno hipertenzijo, maligno ali hitro napredujočo hipertenzijo; huda dvostranska stenoza ledvične arterije ali enostranska huda enostranska stenoza ledvične arterije; znižanje krvnega tlaka, ki ga spremlja hitro ali ponavljajoče se zmanjšanje GFR; zmanjšanje GFR z zdravljenjem z zaviralcem angiotenzinske konvertaze (ACEI) ali zaviralcem angiotenzinskih receptorjev (ARB); ponavljajoče se kongestivno srčno popuščanje in nezadostno delovanje levega prekata za razlago itd.

Nazadnje je treba poiskati napovedovalce, ki bi lahko bili učinkoviti za klinični učinek interventnega kirurškega posega, da bi odkrili resnično napovedno vrednost teh potencialnih indikatorjev, nato pa raziskati odziv bolnikov, pregledanih s temi napovedovalci, na zdravljenje in primerjati prednosti in slabosti različnih metod zdravljenja. Zavedajte se, da nobeno posamezno zdravljenje ne bo koristilo vsem bolnikom z RAS. Za takšne bolnike je treba tveganja in koristi, povezane z zdravljenjem, individualizirati s skrbnim znanstvenim kliničnim pregledom.

Profesor Wan Jianxin meni, da so klinične raziskave dale veliko pomembnih namigov, niso pa razrešile polemik glede izbire načina zdravljenja RAS. V obdobju po CORAL-u med metodami zdravljenja RAS stentiranje ledvične arterije za lezije z zmerno do hudo stenozo brez jasne vzročne povezave s funkcijo nima dodatne koristi in ga je treba zavreči; medtem ko je pri bolnikih z indikacijami stentiranje ledvične arterije Rezultati študije ORAL niso omajali vloge stentiranja. Razumna mnenja obeh strani so vredna premisleka in raziskovanja.

Pri interventnem kirurškem posegu RAS ima ARAS večje tveganje za aterosklerotično embolijo, ki lahko povzroči obstrukcijo majhnih krvnih žil v ledvicah in poveča tveganje za nepopravljivo poškodbo ledvic, s čimer napreduje v ateroembolično nefropatijo, kar kaže na progresivno ledvično bolezen. odpoved, ki je pogosto napačno diagnosticirana kot kontrastna nefropatija. Namestitev zaščitne naprave za embolijo pred namestitvijo stenta odpravi to težavo, prisotnost takšnih zapletov pa vpliva tudi na potencialno korist intervencijskega zdravljenja pri bolnikih z RAS. Hkrati je profesor Wan Jianxin delil svoje misli in izkušnje o kliničnih indikacijah interventne kirurgije RAS:

Pri bolnikih s stabilnim ledvičnim delovanjem in stabilnim upadanjem je malo verjetno, da bi intervencijsko zdravljenje koristilo;

Bolnikom z neodzivno hipertenzijo lahko koristi;

Najboljši dokazi so pri bolnikih z dvostransko stenozo s pljučnim edemom, vendar dokazi ne izhajajo iz retrospektivnih študij;

Ni očitne koristi za stentiranje le pri dvostranski stenozi, ne pa tudi pri drugih indikacijah;

Interventna terapija za bolnike z upadajočo ledvično funkcijo ne more zagotoviti rezultatov;

Huda dvostranska stenoza ali stenoza solitarne ledvične arterije z zmanjšanim delovanjem ledvic je manj jasna.

Povzemite

Zaradi omejitev intervencijskih postopkov je trenutna klinična praksa posegov RAS relativno omejena. Trenutne intervencijske indikacije za RAS bodo osredotočene na klinično korist in ne na radiološko identifikacijo. Zato odločitve interventnih strokovnjakov za poseg pri stenozi ledvične arterije ni mogoče osamiti in zahteva vsaj multidisciplinarno sodelovanje, vključno z nefrologi. Poleg tega je ob upoštevanju kliničnih tveganj in koristi intervencije RAS mogoče razmisliti tudi o vključitvi bolnikov, da bi izboljšali praktično vrednost večstranskega sodelovanja. Nekateri interventni zapleti, kot je aterosklerotična embolija, prav tako vplivajo na korist interventne terapije pri bolnikih z RAS. Ker bodo pripomočki za zaščito pred embolijo bolj priročni in primerni za različne posege na ledvicah, je možno, da se bo pojavnost aterosklerotične embolične nefropatije zmanjšala.

Raziskave se nadaljujejo, da bi našli najboljši način za napovedovanje populacije, ki bo imela koristi od ledvične intervencijske terapije. Trenutne študije RCT so pokazale, da intervencijska terapija ni boljša od terapije z zdravili. Če je delovanje ledvic stabilno in je hipertenzijo mogoče nadzorovati z zdravili v zadnjih 6-12 mesecih, intervencijsko zdravljenje ni priporočljivo. Večina dokazov podpira intervencijsko terapijo za bolnike z V primerih obojestranske stenoze s pljučnim edemom so drugi klinični dokazi, ki podpirajo intervencijo RAS, še na poti.

za več informacij:ali.ma@wecistanche.com