Kakšen je nov vpogled v akutno poškodbo ledvic?
Mar 17, 2022
Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-pošta:audrey.hu@wecistanche.com
Akutna okvara ledvic: trenutni koncepti in nova spoznanja
Ključne besede: Akutnaledvicapoškodba, ledvica, ledvična.
Povzetek:
Ozadje:Akutnaledvicapoškodba, ki je bil prej imenovan akutniledvičnaneuspeh, je zapletena klinična motnja in je še naprej povezana s slabimi rezultati. Pogosto se pojavi pri hospitaliziranih bolnikih, zlasti pri kritično bolnih. Glavni vzroki zaakutnaledvicapoškodbaso razdeljeni v tri kategorije: prerenalne, intrinzične ledvične in postrenalne. Opredelitev in uprizoritevakutnaledvicapoškodbatemeljijo predvsem na tveganju, poškodbi, neuspehu, izgubi, končni faziledvicamerila bolezni (RIFLE) inakutnaledvicapoškodbaomrežna merila, ki so bila predhodno določena. Vendar je klinična uporabnost teh meril še vedno negotova. Več biomarkerjev, kot sta cistatin C in lipokalin, povezan z nevtrofilno želatinazo, je bilo predlaganih za diagnozo, razvrstitev resnosti in, kar je najpomembneje, za spremembo izida priakutnaledvicapoškodba.
Metode: Trenutna literatura o definiciji, biomarkerjih, obvladovanju in epidemiologijiakutnaledvicapoškodbaje bilo pregledano z iskanjem po ključnih besedah v zbirkah podatkov Medline in PubMed.
Rezultati: Epidemiologija, patofiziologija in diagnozaakutnaledvicapoškodbaso razpravljali. Klinične posledice novih biomarkerjev in obvladovanjeakutnaledvicapoškodbaso se tudi pogovarjali.
Sklepi: Trenutne definicijeakutnaledvicapoškodbatemeljijo na PUŠKI,akutnaledvicapoškodbaomrežje in merila KDIGO. Čeprav so bila ta merila široko potrjena, ostajajo nekatere omejitve. Odakutnaledvicapoškodbapogosta in škodljiva, je treba sprejeti vse preventivne ukrepe, da bi se izognili njenemu pojavu. Trenutno ni dokončne vloge novih biomarkerjev.
Cistanchese lahko izogneakutnaledvicapoškodba.
Uvod
Akutnaledvicapoškodbaje zapletena klinična motnja, ki je povezana s hudo obolevnostjo in umrljivostjo. Kljub tehnološkemu napredku vledvičnanadomestno zdravljenje,akutnaledvicapoškodbaše naprej povezujejo s slabimi rezultati.akutnaledvicapoškodbaje sindrom nenadne izgubeledvicaizločevalno funkcijo, pogosto z oligurijo, ki se običajno pojavi v nekaj urah do dneh.akutnaledvicapoškodbaje pogost pri hospitaliziranih bolnikih, zlasti pri kritično bolnih. 1 Pri večini bolnikov je običajno opaziti okrevanje delovanja ledvic; vendar pa mnogi bolniki ostanejo odvisni od dialize ali imajo hudoledvičnaoslabitev. 1,2 Od hudeakutnaledvicapoškodbapovezana z visoko stopnjo umrljivosti, je treba sprejeti vse preventivne ukrepe, da bi se izognili velikemu bremenu te pogoste, a običajno spregledane klinične entitete.
Epidemiologija
VLedvicaSmernice klinične prakse za izboljšanje globalnega izida bolezni (KDIGO),akutnaledvicapoškodbaje opredeljen kot kar koli od naslednjega: zvišanje serumskega kreatinina (sCr) za več kot ali enako 0,3 mg/dl (več kot ali enako 26,5 µmol/l) v 48 urah; ali zvišanje serumskega kreatinina na več ali enako 1,5-kratniku izhodiščne vrednosti, za katerega je znano ali se domneva, da se je zgodilo v zadnjih 7 dneh; ali količino urina<0.5 ml/kg/h="" for="" 6="" hours.="" 3="" the="" definition="" and="" staging="" of="">akutnaledvicapoškodbatemeljijo na tveganju, poškodbi, neuspehu, izgubi, končni faziledvicabolezen (RIFLE) merila 4 inakutnaledvicapoškodbamerila omrežja, 5 ki so bila predhodno opredeljena.
Pojavnostakutnaledvicapoškodbarazlikuje glede na različne populacije bolnikov, razlike v parametrih, uporabljenih za merila, in časovno razporeditev končnih točk. V populacijski študiji oakutnaledvicapoškodbaz uporabo meril RIFLE letna incidencaakutnaledvicapoškodbaje bila 2147 na milijon prebivalcev. 6 Ta študija je pregledala hospitalizirane bolnike, pri katerih je bil izmerjen samo sCr. V drugi študiji skupnosti je bila letna incidenca nedializnih in dializnihakutnaledvica poškodbaje bilo 3841 oziroma 244 na milijon prebivalcev. 7 Vendar merila, ki se uporabljajo za diagnozoakutnaledvicapoškodbaso se razlikovala od meril RIFLE, izhodiščni kreatinin pa je bil izpeljan iz najnižje vrednosti kreatinina med sprejemom.
Nedavne bolnišnične študije so poročale, da se razvije 3.2-21 odstotkov vseh hospitaliziranih bolnikov in do 50 odstotkov bolnikov, sprejetih na enoto za intenzivno nego.akutnaledvicapoškodba. 8-10
Patofiziologija
Akutnaledvicapoškodbazdaj velja za širok klinični sindrom, ki vključuje različne etiologije, vključno z akutno tubularno nekrozo, predledvično azotemijo, akutnim intersticijskim nefritisom, akutnim glomerularnim in vaskulitisom.ledvičnabolezni in akutne postrenalne obstruktivne nefropatije. Nekatera od teh stanj lahko obstajajo pri istem bolniku. 4,5 Oslabljenledvičnapretok krvi lahko privede do hipoksične poškodbeledvičnatubularne celice z izčrpavanjem intracelularnega ATP, motenjem znotrajcelične homeostaze kalcija, infiltracijo levkocitov, poškodbo endotelija, sproščanjem citokinov in adhezijskih molekul ter povzročanjem apoptoze. 11 Vendar ima ta ishemična kaskada malo kliničnega pomena za bolezni, kot je sepsa. 12 Druga pomembna značilnost tega ishemičnega modela je majhen pomen za obdobja zmanjšane perfuzije, kot je razvidno med večjimi operacijami, saj je 80 odstotkovledvična-okluzija arterije za 2 uri ne vodi do trajneledvičnadisfunkcija. 13
noterakutnaledvicapoškodba, sistem renin-angiotenzin-aldosteron,ledvičnaaktivirata se simpatični sistem in tubuloglomerularni povratni sistem. Te spremembe krvnega obtoka povzročajoledvičnavazokonstrikcijo in povzroči povečano sproščanje arginina vazopresina, kar prispeva k zadrževanju vode. 14
Diagnoza
Klinična ocenaakutnaledvicapoškodbavključuje skrbno anamnezo in natančen fizični pregled. Ker za akutno ledvično okvaro ni specifičnega simptoma ali znaka, jo običajno diagnosticiramo v okviru druge akutne bolezni. Najpogostejši znak je oligurija, ki pa ni niti specifična niti občutljiva. Najpogosteje uporabljena parametra sta koncentraciji sCr in sečnine. Pri bolnikih s povečano koncentracijo sCr je pomembno razlikovati, ali ima bolnikakutnaledvicapoškodba, kroničnoledvicabolezen, ali akutna bolezen, povezana s kronično boleznijo. V tem kontekstu so nekateri diagnostični znaki, ki kažejo na prisotnostkroničnoledvicabolezenso lahko v pomoč, in sicer nenormalen sCr pred predstavitvijo, povezani dejavniki tveganja (npr. hipertenzija ali sladkorna bolezen), počasen klinični potek bolezni in normocitna anemija.ledvičnaUltrazvok lahko zagotovi dokaz kronične bolezni z majhnimiledvice. 16
V nekaterih primerih,akutnaledvicapoškodbase pojavi kot posledica vnetnih parenhimskih bolezni, kot so vaskulitis, glomerulonefritis in intersticijski nefritis. Pri takih bolnikih je treba upoštevati klinične značilnosti teh diagnoz sistemske manifestacije vaskulitisa, prisotnost makroskopske hematurije pri glomerulonefritisu in/ali nedavno uvedbo zdravljenja z zdravilom, za katerega je znano, da povzroča intersticijski nefritis. Maligna hipertenzija, dvostranska kortikalna nekroza, pielonefritis, amiloidoza in nefrotoksini so dobro znani drugi vzroki parenhimskihakutnaledvicapoškodba. 16
V odsotnosti obstrukcije ali jasnega prerenalnega vzroka urinska mikroskopija s hematurijo, proteinurijo ali fragmentiranimi eritrociti, odlitki rdečih krvnih celic, odlitki belih krvnih celic ali zrnatimi odlitki in kakršna koli kombinacija teh dejavnikov znatno kaže na glomerularne patološke spremembe. Čeprav je občutljivost testa slaba, je treba vzorce urina testirati na eozinofile pri sumu na intersticijsko nefropatijo. 16
Koncentracije sCr in koncentracije sečnine v plazmi so neobčutljivi označevalci hitrosti glomerularne filtracije, saj jih spremenijo prehrana, krvavitve iz prebavil, kortikosteroidna terapija, dieta z visoko vsebnostjo beljakovin, mišična masa, starost, spol in agresivno oživljanje s tekočino. 16,17 Dejansko so povečane ravni teh odpadnih produktov opažene le, ko se stopnja glomerularne filtracije zmanjša za več kot 50 odstotkov in ne kaže dinamičnih sprememb v stopnjah infiltracije. Zaradi zgoraj omenjenih omejitev sCr ni idealen marker zaledvičnafunkcijo. Vendar pa je raven sCr močno povezana z izidom pri bolnikih zakutnaledvicapoškodba. 18
Droge inakutnaledvicapoškodba
Pri zdravilih povzročenihakutnaledvicapoškodbaveliko bolnikov ima poliurično stanje, zato je za diagnozo potreben visok indeks suma. 16,17 Zdi se, da so nekatera pogosto predpisana zdravila, kot so aminoglikozidi, amfotericin, nesteroidna protivnetna zdravila, metotreksat, cisplatin, ciklosporin, zaviralci angiotenzinske konvertaze in zaviralci angiotenzinskih receptorjev, odgovorna zaakutnaledvicapoškodbapri približno 20 odstotkih bolnikov, zlasti pri kritično bolnih. 19
Pomemben vzrok zaakutnaledvica poškodbaje uporaba jodiranih kontrastnih sredstev v diagnostičnih postopkih, kot je angiografija. 20 S kontrastom povzročeno nefropatijo je mogoče preprečiti z uporabo izoosmolarnih sredstev in infuzije izotonične fiziološke raztopine. 20,21
Novi biomarkerji
Kot je navedeno zgoraj, raven kreatinina ne zaznaakutnaledvicapoškodbanemudoma. V zadnjem desetletju so odkritje in validacija edinstvenih biomarkerjevledvicapoškodbe so pridobile veliko zanimanja. Med temi biomarkerji sta najpogosteje raziskana lipokalin, povezan z nevtrofilno želatinazo (NGAL) in cistatin C. Zdi se, da se ti obetavni označevalci spremenijo prej kot koncentracije sCr, saj pokažejo različne vidikeledvičnapoškodba. Na primer, koncentracije cistatina C so povezane s spremembami v hitrosti glomerularne filtracije, 22 medtem ko so koncentracije NGAL povezane s tubularnim stresom ali poškodbo. 23 Spremembe teh biomarkerjev z zdravljenjem ali okrevanjem kažejo, da jih je mogoče uporabiti tudi za spremljanje posegov. 24 Poleg tega lahko ločijo večino bolnikov, ki nimajoakutnaledvicapoškodbaglede na merila, ki temeljijo na kreatininu, vendar imajo stopnjoledvicastres ali poškodba, ki je povezana s slabšimi rezultati. 25
Cistatin C zdaj velja za boljši marker v primerjavi s sCr v živalskih modelih in kliničnih okoljih kroničneledvicabolezen. 26,27 Vendar pa ni jasno, ali je vrednost cistatina C mogoče posplošiti na vse oblikeakutnaledvicapoškodbaali ne. Poleg tega na analizo cistatina C vplivajo sladkorna bolezen, hipertiroidizem, vnetje, veliki odmerki kortikosteroidov, hiperbilirubinemija, revmatoidni faktor in hipertrigliceridemija.28
NGAL je najbolj raziskanaledvičnabiomarkerja in v nedavni metaanalizi je bilo dokazano, da so ravni NGAL v serumu in urinu
ne samo diagnostikaakutnaledvicapoškodba, ampak da so predvideli tudi klinične rezultate, kot je potreba po uvedbi dialize in umrljivost. 25
Do danes je več drugih biomarkerjev, kot so mikroalbumin, N-acetil-ß-D-glukozaminidaza,ledvicamolekulo poškodbe-1, interlevkin-18, beljakovine, ki vežejo maščobne kisline v jetrih, netrine in nestin so preučevali za diagnozo, razvrstitev glede na resnost in, kar je najpomembneje, za spremembo izida priakutnaledvicapoškodba. 29,30 Vendar pa bo potrebnih več kliničnih študij za dokazovanje resnične superiornosti in stroškovne učinkovitosti novih biomarkerjev pred kreatininom.
Splošno vodstvo
Ker ni uveljavljene farmakoterapije zaakutnaledvicapoškodba, je treba sprejeti vse preventivne ukrepe za preprečitev njegovega pojava. Na primer, če predledvičnaprispevajo dejavniki, jih je treba identificirati in hitro začeti z dajanjem intravenskih tekočin. V zvezi s tem je treba upoštevati povezavo med pozitivno bilanco tekočine in povečano 60-dnevno umrljivostjo. 31 Pri kritično bolnih bolnikih, oživljanih s tekočino, z izrazito oligurijo ali anurijo se lahko prepreči preobremenitev s tekočino z uvedboledvičnanadomestno zdravljenje v zgodnji fazi. 16
Stanje centralnega volumna lahko spremljamo s fizičnim pregledom, centralnim venskim tlakom ter merjenjem krvnega tlaka in srčnega utripa. Prehransko podporo je treba začeti že zgodaj z ustreznimi kalorijami, beljakovinami, elementi v sledovih in vitamini. 17
Hiperkalemijo je treba zdraviti z insulinom, dekstrozo, infuzijo bikarbonata in/ali razpršenim salbutamolom. Če je koncentracija kalija v serumu višja od 7 mmol/L ali če so prisotni elektrokardiografski znaki hiperkaliemije, je treba intravensko dati tudi 10 ml 10-odstotnega kalcijevega glukonata. 16,17
Kot nefroprotektivni učinekledvična- odmerki ali nizki odmerki dopamina so bili ovrženi z ugotovitvami iz več sistematičnih pregledov, uporaba te strategije ni priporočljiva. 17,32,33
Čeprav se pri zdravljenju pogosto uporabljajo diuretiki Henlejeve zanke, kot sta furosemid in bumetanidakutnaledvicapoškodba, njihova uporaba ni priporočljiva za preprečevanje ali zdravljenjeakutnaledvicapoškodba, razen pri obvladovanju volumske preobremenitve. 17
ledvičnanadomestno zdravljenje
Ko se odločate zaledvičnanadomestno zdravljenje (NRT), morajo zdravniki upoštevati nekatere dejavnike, kot so koncentracije kalija, kreatinina in sečnine; stanje tekočine; izločanje urina; celoten potek bolnikove bolezni; in prisotnost drugih zapletov.
Absolutne indikacije za začetek RRT: 16
1. Anurija (zanemarljivo izločanje urina v 6 urah)
2. Huda oligurija (izločanje urina<200 ml="" over="">
3. Hyperkalemia (potassium concentration >6,5 mmol/l)
4. Huda presnovna acidoza (pH<7.2 despite="" normal="" or="" low="" partial="" pressure="" of="" carbon="" dioxide="" in="" arterial="">
5. Volumska preobremenitev (zlasti pljučni edem, ki se ne odziva na diuretike)
6. Pronounced azotemia (urea concentrations >30 mmol/L or creatinine concentrations >300 µmol/l)
7. Klinični zapleti uremije (npr. encefalopatija, perikarditis, nevropatija)
Ker so edine študije, ki povezujejo časovno razporeditev z izidom, opazovalne, je optimalni čas za začetek RRT še vedno sporen. 34,35 Razpoložljive oblike RRT vključujejo: kontinuirano, intermitentno in peritonealno dializo. Kontinuirana RRT vključuje samo filtracijo (tj. kontinuirano vensko-vensko hemofiltracijo) ali samo difuzijo (npr. kontinuirano venovensko hemodializo) ali oboje (npr. kontinuirano venovensko hemodiafiltracijo). 16 Ker nobena randomizirana kontrolirana preskušanja ne primerjajo intermitentne ali kontinuirane RRT intermitentne hemodialize, počasne nizko učinkovite dialize z neprekinjenim RRT, se vse zdijo sprejemljive možnosti. 36
Ker ni jasno, AkutnaledvičnaPreskusna mreža (ATN) 37 in randomizirana ocena normalne v primerjavi z povečano ravnjoledvičnaNadomestni preizkus (LEDVIČNI) 38 študij
so bili zasnovani za raziskovanje ustrezne intenzivnosti RRT. Oba nista pokazala razlike v stopnjah preživetja z naraščajočo intenzivnostjo RRT. Trenutni dokazi kažejo, da mora biti predpisani odmerek nadomestnega nadomestnega zdravljenja enakovreden 20-30 ml/kg/h neprekinjenega nadomestnega nadomestnega zdravljenja ali intermitentnega nadomestnega nadomestnega zdravljenja trikrat na teden. To zahteva skrbno spremljanje, saj pogosto pride do znatnega zmanjšanja danega odmerka v primerjavi s predpisanim. Hemodinamsko nestabilni bolniki naj po možnosti prejemajo neprekinjeno nadomestno nadomestno zdravljenje. 37,38,39
Zaključek
Odakutnaledvicapoškodbapogosta, škodljiva in ozdravljiva, je treba vsa prizadevanja usmeriti v zmanjšanje vzrokov zaakutnaledvicapoškodba, o povečanju ozaveščenosti o pomenu serijskih meritev sCr pri bolnikih z visokim tveganjem in o dokumentiranju volumna urina pri akutno bolnih za doseganje zgodnje diagnoze; še ni dokončne vloge alternativnih biomarkerjev.
Reference
Vir: Yavuzer Koza, Oddelek za kardiologijo, Medicinska fakulteta Univerze Ataturk, Erzurum, Turčija
