Primer za zagotavljanje kakovosti in izboljšanje učinkovitosti medpoklicne oskrbe kronične ledvične bolezni: pot do skupnega certificiranja komisije

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-pošta:audrey.hu@wecistanche.com

Povzetek

Medpoklicna oskrba kronične ledvične bolezni olajša zagotavljanje visokokakovostne, celovite oskrbe kompleksni, ogroženi populaciji. Medpoklicna oskrba je intenzivna in zahteva vrednostno ponudbo. Certificiranje skupne komisije je prostovoljen proces, ki izboljšuje rezultate bolnikov, zagotavlja zunanjo veljavnost za bolnišnično upravo in povečuje vidnost za bolnike in napotne ponudnike. To je enocentrična retrospektivna študija, ki opisuje zagotavljanje kakovosti in izboljšanje delovanja pri kronični ledvični bolezni, certificiranje skupne komisije in rezultate kakovosti. V analizo je bilo vključenih skupno 440 pacientov. Trinajst kazalnikov kakovosti, sestavljenih iz kliničnih in procesnih kazalnikov oskrbe, je bilo razvitih in izmerjenih v obdobju dveh let od 2009- do 2017. Pomembne izboljšave ali vsaj vztrajno visoka uspešnost so bile opažen po ključnih kazalnikih kakovosti, kot so nadzor krvnega tlaka (85 odstotkov), ocena srčno-žilnega tveganja (100 odstotkov), merjenje hemoglobina Alc (98 odstotkov), cepljenje (93 odstotkov), napotitve za žilni dostop in presaditev (100 odstotkov), namestitev stalnega dializnega dostopa (61 odstotkov), razprava o naprednih smernicah (94 odstotkov), spletno izobraževanje pacientov (71 odstotkov) in izpolnjevanje dokumentacije o obiskih v ordinaciji (100 odstotkov). Visoki rezultati zadovoljstva pacientov (94-96 odstotkov) so skladni z odlično kakovostjo oskrbe.

Ključne besede: kronična ledvična bolezen; medpoklicna nega; Zagotavljanje kakovosti

Cistanche učinkovito zdravi kronične ledvične bolezni

1. Uvod

Medpoklicna (P) oskrba kronične ledvične bolezni olajša zagotavljanje celovite oskrbe kompleksni, ogroženi populaciji. Na dokazih temelječe strategije za upočasnitev napredovanja kronične ledvične bolezni so dobro opisane, vendar se ne uporabljajo dosledno pri posameznem bolniku. Medpoklicne skupine se osredotočajo na izvajanje na dokazih temelječe oskrbe za upočasnitev napredovanja kronične ledvične bolezni, izobraževanje bolnikov o njihovi bolezni in racionalizacijo prehoda v končno odpoved ledvic (ESRD). Dokazano je, da ta celovita oskrba zmanjšuje število hospitalizacij [1-6]zmanjšuje umrljivost [13A.7-9]upočasnjuje napredovanje kronične ledvične bolezni [1-3,10,1l] in bolnike pripravlja na prehode v oskrbi [4.7 8]. Kljub tem prednostim je programe IP za kronično ledvično bolezen težko izvajati zaradi virov. Zagovorniki oskrbe IP bi morali zagotoviti dokaze o vrednosti, da bi upravičili dodatne stroške, saj kronična ledvična bolezen porabi nesorazmeren delež financiranja zdravstvenega varstva na svetovni ravni [12,13]. Certificiranje skupne komisije (TJC) je prostovoljen proces, ki izboljšuje rezultate bolnikov, zagotavlja zunanjo veljavnost bolnišnični upravi in ​​povečuje vidnost za bolnike in napotne ponudnike. V tem prispevku opisujemo razvoj IP programa za kronično ledvično bolezen in pot do certificiranja TJC za specifično bolezen pri zdravljenju kronične ledvične bolezni.

Cistanche izboljšuje delovanje ledvic

2 Materiali in metode

To je retrospektivna enocentrična študija vseh odraslih bolnikov, ki so prejemali oskrbo v IP programu za kronično ledvično bolezen od 2011-julija do 2016. Vključili smo vse odrasle bolnike s kronično ledvično boleznijo, ki so prejemali IP oskrbo. Bolniki z manj kot 3-mesečnim spremljanjem v programu so bili izključeni iz analize. Klinični podatki, vključno z demografskimi podatki bolnikov, spremljajočimi boleznimi, laboratorijskimi rezultati, vitalnimi znaki, izmerjenimi med obiski klinike, zdravili, postopkom oskrbe in izidi začetka dialize , presaditev ali smrt so bili izvlečeni iz elektronskega zdravstvenega zapisa (EHR). Za analizo demografskih podatkov pacientov in meritev uspešnosti za vsak cikel ponovnega certificiranja smo uporabili deskriptivno statistiko, vključno s povprečjem in standardnim odklonom (SD) ali mediano in obsegom za neprekinjene podatke, kadar je to primerno, pogostost štetje in odstotek za kategorične podatke. Opisna statistika je bila izračunana z uporabo različice R (3.4.2). Institucionalni revizijski odbor (IRB) za ljudi je odobril to študijo z odpovedjo soglasju.

2.1. Opis programa

Farmacevtka je napisala predlog Programa IP Kronična ledvična bolezen in pridobila sredstva iz zdravstvenega sistema. Ta program je bil zastavljen kot lastno stroškovno mesto, financiranje farmacevta pa je podprto s strani zdravstvenega sistema za neposredno oskrbo bolnikov in vodenje programa Kronična ledvična bolezen. Nefrolog in farmacevt sta ustvarila infrastrukturo za program, vključno z izjavo o poslanstvu, urniki klinike, opisi delovnih mest, predlogami opomb in standardnimi naročili. Naš institucionalni program IP za kronično ledvično bolezen je bil odprt leta 2007 in zagotavlja celovito oskrbo bolnikov s kronično ledvično boleznijo od 2. do 5. stopnje. Bolnike na IP oskrbo napoti nefrolog ali neposredno napotijo ​​druge stroke. Program nima posebnih napotitvenih meril; Upravičen je vsak bolnik, za katerega napotni zdravnik meni, da bi mu IP oskrba kronične ledvične bolezni koristila. Program sestavljata dve poldnevni ambulanti, ki delujeta v istem fizičnem prostoru kot ostale nefrološke ambulante. Bolnike pregledamo vsakih 1 do 6 mesecev, odvisno od resnosti bolezni. Obiski trajajo približno 90 minut za nove bolnike in 45 minut za povratne bolnike. Osrednjo ekipo IP sestavljajo nefrolog/medicinski direktor, farmacevt/skrbnik programa, medicinska sestra, dietetik, socialni delavec in koordinator za izobraževanje pacientov. Medpoklicna oskrba je zagotovljena na podlagi institucionalnih smernic za kronično ledvično bolezen in dokumentirana v EZK. Smernice za kronično ledvično bolezen so bile razvite z uporabo smernic Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), smernic skupne nacionalne komisije za hipertenzijo, smernic Ameriškega združenja za sladkorno bolezen, smernic Ameriškega združenja za srce ter primarnih in terciarnih referenc [ 14-69]. Odobril jih je naš institucionalni odbor za farmacijo in terapevtiko in jih letno posodabljal.

Bolniki poleg tradicionalne nefrološke oskrbe prejmejo številne storitve, kot so ocena srčno-žilnega tveganja, prehransko svetovanje o dieti za kronično ledvično bolezen, hujšanje, cepljenja, opustitev kajenja, usklajevanje in upravljanje z zdravili, prilagojeni urniki zdravil, pomoč pri zavarovanju in težavah s prevozom. kot pomoč pri prehodu oskrbe na transplantacijo, dializo ali hospic (Dodatek A). Izobraževanje pacientov je zagotovljeno med vsakim obiskom na individualni osnovi, prek spletnih izobraževalnih videov in v razredu. Izobraževalne teme vključujejo uvod v kronično ledvično bolezen, zdravila in kronično ledvično bolezen, prehrano, omrežja socialne podpore, modalitete zamenjave ledvic in presaditev.

Vsak član skupine ima opredeljene vloge in odgovornosti za optimizacijo oskrbe pacientov. Vsi člani IP ekipe prejmejo orientacijo po programu in institucionalnih smernicah Kronične ledvične bolezni. Člani ekipe so na začetku ocenjeni glede usposobljenosti in morajo vsako leto dokazati stalno usposobljenost in izobraževanje. Usposobljenost se ocenjuje ustno in po potrebi s prikazom spretnosti. Člani skupine odgovarjajo na vprašanja o scenarijih majhnih primerov, da preverijo svoje znanje o stopnjah kronične ledvične bolezni, splošnih ciljih oskrbe na podlagi stopnje kronične ledvične bolezni, laboratorijskih parametrih in živilih z visoko vsebnostjo fosforja in kalija. Spretnosti, kot je merjenje krvnega tlaka ali dajanje zdravil, se ovrednotijo ​​z demonstracijo. Sodobne teme oskrbe kronične ledvične bolezni so pregledane med obveznim mesečnim sinhroniziranjem revije. Zdravstveni direktor in skrbnik programa izvajata letne preglede uspešnosti za vse člane ekipe, vključno s 360-povratnimi informacijami o stopnjah članov ekipe.

2.2. Oblikovanje programa za oceno kakovosti in izboljšanje učinkovitosti (QAPI) in registra kronične ledvične bolezni

Skupina IP je določila ustrezne kazalnike kakovosti, sestavljene iz kliničnih, procesnih in finančnih ukrepov, kot so nadzor krvnega tlaka (BP), razširjenost stalnega žilnega dostopa ob začetku dialize, stopnje cepljenja, med drugim izobraževanje bolnikov (tabela 1). Ti ukrepi so bili izbrani na podlagi njihovega pomena za odložitev napredovanja kronične ledvične bolezni, racionalizacijo prehodov v oskrbi, izboljšanje bolnikovih izkušenj in uporabnosti za večino programske populacije. Vsak kazalnik kakovosti je bil opredeljen, izhodišče in cilji so bili vzpostavljeni, strategije pa so bile razvite za doseganje ciljnih ciljev. Na primer, definirali smo nadzor krvnega tlaka kot odstotek bolnikov, ki dosegajo ciljni krvni tlak v skladu s smernicami skupnega nacionalnega odbora. Določili smo našo osnovno stopnjo nadzora in postavili cilj za izboljšave. Strategije za doseganje cilja so vključevale izobraževanje medicinskih pomočnikov o izvajanju merjenja krvnega tlaka, zagotavljanje domačih merilnikov krvnega tlaka in dnevnikov pacientom za spremljanje na domu, izobraževanje pacientov in spremljanje bolnikov z nenadzorovano hipertenzijo po telefonu.

Razvili smo register kronične ledvične bolezni EHR, ki omogoča avtomatizirano poročanje o izidih kronične ledvične bolezni. Podatki so elektronsko pridobljeni in predstavljeni na nadzorni plošči QAPI, ki jo ekipa IP mesečno pregleda in predloži TJC. Vse izstopajoče vrednosti se podrobno pregledajo na mesečnem srečanju skupine in po potrebi se razvijejo nove strategije za doseganje ciljev.

Cistanche zdravi bolezni ledvic

3. Rezultati

V programu IP Kronična ledvična bolezen je trenutno oskrbljenih 440 bolnikov. Demografski podatki so povzeti v tabeli 2.

Povprečna starost prebivalstva je 64,2 ± 14,5 let, 55 odstotkov je moških, večina pa je belcev, pri čemer je 24 odstotkov hispanskih pacientov druga največja etnična skupina. Večina bolnikov je v 3. stopnji kronične ledvične bolezni (51 odstotkov), sledi 4. stopnja (24 odstotkov) in 5. stopnja (17 odstotkov). Približno polovica bolnikov ima sladkorno bolezen, 92 odstotkov pa hipertenzijo.

Pred prvim certificiranjem leta 2010 smo izbrali naslednje kazalnike kakovosti: (1) urejenost krvnega tlaka (mediani sistolični in diastolični krvni tlak, odstotek bolnikov s SKP Manjši ali enak 130 mmHg, odstotek bolnikov s SKP Manjši oz. enak 140 mmHg), (2) mediana hemoglobina, (3) presejanje za ustrezno napotitev bolnikov na vaskularno kirurgijo in presaditev in (4) odstotek bolnikov z izobrazbo o kronični ledvični bolezni v 3 mesecih po vključitvi v kliniko (tabela 3).

Za prvo certificiranje smo zbirali 6 mesecev podatkov o teh ukrepih. Razpon medianega sistoličnega krvnega tlaka je bil 127-137 mmHg, 36-44 odstotkov bolnikov je imelo SBP manj kot ali enako 130 mmHg in 56-76 odstotkov bolnikov je imelo SBP manj kot ali enako 140 mmHg. Oseminosemdeset do 100 odstotkov bolnikov je imelo ustrezno napotitev na vaskularno operacijo ali presaditev. Odstotek pacientov, ki so bili v učilnici deležni izobraževanja o kronični ledvični bolezni v prvih 3 mesecih po vključitvi v kliniko, se je stalno dvigoval s 33 odstotkov na 50 odstotkov. Prejeli smo Certifikat za specifično bolezen za kronično ledvično bolezen brez ugotovitev za izboljšanje in opazili smo, da smo prvi program v Združenih državah s to oznako. Po prejemu našega certifikata nas je naš nadzornik povabil, da predstavimo rezultate našega programa na konferenci Quality Net za Centers for Medicare in Medicaid.

V prvem ciklu ponovnega certificiranja 2011-2013 smo izbrali naslednje kazalnike: (1) SBP manj kot ali enako 130 mmHg (2) stopnja cepljenja proti pnevmokokom (3) razprava o naprednih smernicah (4) stopnja odpovedanih obiskov v ordinaciji (tabela 4).

Natančen nadzor nad SBP manj kot ali enako 130 mmHg je bil dosežen pri 47-58 odstotkih bolnikov, SBP manj kot ali enako 140 mmHg pa pri 74-85 odstotkih bolnikov. Cepljenje proti pnevmokokom je vključevalo Prevnar 13 in Pneumovax 23 in stopnja je hitro narasla z 49 odstotkov v prvem četrtletju na 93 odstotkov v zadnji četrtini cikla, prav tako tudi odstotek pacientov, ki so z našo socialno delavko razpravljali o naprednih navodilih, z 29 odstotkov na 94 odstotkov v obdobju dveh let. Zmanjšanja stopnje odpovedi uradnih obiskov po začetnem padcu z 28 odstotkov na 19 odstotkov nismo uspeli vzdržati.

V drugem ciklu ponovnega certificiranja 2013-2015 smo izbrali naslednje kazalnike kakovosti: (1) SBP Manjši od ali enak 130 in 140 mmHg (2) odstotek bolnikov, ki so začeli hemodializo (HD) z AVF ali arteriovenskim presadkom (AVG) , (3) mediano število dni od napotitve do prvega obiska v ambulanti za kronično ledvično bolezen in (4) odstotke uradnih zapiskov, zaprtih v EZK v 48 urah (tabela 5).

Decembra 2013 je skupna nacionalna komisija izdala nove smernice, ki priporočajo cilj krvnega tlaka s140 mmHg, in odločili smo se, da bomo prenehali slediti cilju SBP s130 mmHg. Pri 79-85 odstotkih bolnikov smo dosegli kontrolo SBP na manj kot ali enako 140 mmHg. Odstotek bolnikov, ki so začeli dializo z AVF ali AVG, se je v različnih četrtletjih razlikoval od 25 do 100 odstotkov s skupnim povprečjem 77 odstotkov. Mediana čakalne dobe od napotitve do prvega obiska v ambulanti za kronično ledvično bolezen je bila od 7 do 37 dni. Odstotek zaprtja bankovcev v 48 urah se je izboljšal s 45 odstotkov na 100 odstotkov

V tretjem ciklu ponovnega certificiranja 2015-2017 so bili izbrani naslednji indikatorji kakovosti: (1) pacientov ogled spletnih izobraževalnih videoposnetkov, (2) nadaljevanje stalnega indikatorja dostopa do dialize, (3) naročanje hemoglobina Alcevery 6 mesecev za bolnike s sladkorno boleznijo in (4)ocena in dokumentacija tveganja za aterosklerotično srčno-žilno bolezen (ASCVD) (tabela 6).

Petnajst izobraževalnih videoposnetkov za bolnike je bilo ustvarjenih za izboljšanje privrženosti zdravljenju, samooskrbe in kliničnih rezultatov bolnikov s kronično ledvično boleznijo. Člani skupine za kronično ledvično bolezen, vključno z nefrologom, farmacevtom, dietetikom in socialnim delavcem, so vsak ustvarili več 5-15 minutnih videoposnetkov o določenih temah, povezanih z oskrbo bolnikov s kronično ledvično boleznijo, ki so jih strokovno pregledali vsi člani skupine. Videoposnetki so bili posneti v angleščini v produkcijskem studiu v glavnem univerzitetnem kampusu. Celoten proces načrtovanja in snemanja videa je trajal tri mesece. Po končani produkciji videa. Povezava do videoposnetkov je bila posredovana prek e-pošte, sporočil pacientom na EHR in objavljena na spletni strani programa za kronično ledvično bolezen. Ustvarjena je bila brošura o videoposnetkih, ki je bila razdeljena pacientom na kliniki in po pošti. Pacientom brez računalnika, dostopa do interneta ali mobilnih telefonov so na kliniki razdelili DVD ali pa so pacientu videoposnetek predvajali na kliničnih računalnikih. Vsakega pacienta so med obiskom v ordinaciji vprašali o ogledih videa in to je bilo dokumentirano v EZK z uporabo pametnih polj za elektronsko pridobivanje podatkov. Odstotek pacientov, ki so si ogledali naše spletne izobraževalne videoposnetke, se je strmo in dosledno povečal z 0 na 71 odstotkov. 15 videoposnetkov je prejelo skupno 284.808 ogledov, skupno število ogledov na videoposnetek pa se je gibalo od 276 do daleč 132.710 presega našo populacijo bolnikov. Videoposnetki z največ ogledi so vključevali vsebino na; (1) simptomi ledvične bolezni (132710 ogledov), (2) stopnje ledvične bolezni (91265 ogledov) in (3) laboratorijske vrednosti ledvične bolezni (18615 ogledov).

Za druge kazalnike kakovosti je bil odstotek stalnega dostopa do dialize ob začetku dialize 0-100 odstotkov (mediana 61 odstotkov), število bolnikov, ki so začeli dializo, pa je bilo nizko in se je gibalo od 0-3 na mesec. Testiranje hemoglobina Alc je bilo na začetku visoko pri 90 odstotkih in je ostalo dosledno visoko z razponom 89-98 odstotkov. Tveganje za ASCVD ni bilo rutinsko dokumentirano v zapiskih o obiskih v ordinaciji na začetku. Po uvedbi avtomatiziranega kalkulatorja ocene tveganja ASCVD v EZK smo dokazali takojšnje povečanje dokumentacije na 82 odstotkov v prvem četrtletju uvedbe in kasnejše povečanje dokumentacije na 100 odstotkov. Prejeli smo recertifikacijo brez ugotovitev za izboljšave in pozitivne povratne informacije o uspešnem razvoju spletnega izobraževanja za bolnike s kronično ledvično boleznijo.

Zadovoljstvo pacientov je bilo izmerjeno z raziskavami Consumer Assessment of Health Providers and Systems, ki jih je izvajal Press Ganey in so bile zbrane za vsak cikel certificiranja in ponovnega certificiranja. Od leta 2012 do danes je bil odstotek anket, v katerih so pacienti poročali z "da, vsekakor" na 3-točkovni lestvici za njihovo verjetnost, da bodo priporočili program in domeno komunikacije z zdravnikom, približno 94 odstotkov oziroma 96 odstotkov.

Cistanche zdravi bolezni ledvic

4. Razprava

V tej študiji smo dokazali, da bi lahko IP oskrbo za kronično ledvično bolezen izvajali in vzdrževali v daljšem časovnem obdobju na akademski ustanovi. Postopek pridobitve certifikata TJC je poučen in koristen. Zagotavlja priložnost za pregled uspešnosti programa in odkrivanje vrzeli v oskrbi. Certificiranje TJC zagotavlja stalen proces razvoja meril kakovosti, izvajanje intervencij za doseganje ciljev programa in merjenje rezultatov. V nasprotju z drugimi regulativnimi agencijami certificiranje TJC omogoča programom prilagodljivost pri določanju lastnih pomembnih meril uspešnosti. V zadnjih osmih letih smo opredelili in izmerili 13 kazalnikov kakovosti oskrbe kronične ledvične bolezni. Na splošno nam je uspelo izboljšati uspešnost pri večini kazalnikov kakovosti ali vsaj ohraniti visoko uspešnost. Večina indikatorjev je bila umaknjenih ob koncu cikla ponovnega certificiranja. Nekateri so veljali za kritične za zdravljenje kronične ledvične bolezni in so se nadaljevali v dodatnih ciklih.

4.1. Kontrola krvnega tlaka

Nadzor krvnega tlaka je ostal merilo uspešnosti za 3 cikle ponovnega certificiranja, saj je bistvenega pomena za preprečevanje napredovanja kronične ledvične bolezni, in našli smo priložnost za izboljšanje delovanja. V povprečju je bil nadzor krvnega tlaka dosežen pri 81 odstotkih bolnikov, ko smo si zadali strožji cilj (<130 0="" mmhg),="" between="" 53-67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" the="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" chronic="" kidney="" disease="" care[75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2-37%="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">

Doseganje ciljnega kliničnega krvnega tlaka se je izkazalo za zahtevno. Za izboljšanje nadzora krvnega tlaka je bila celotna ekipa IP vključena v številne vidike. Naši zdravstveni pomočniki imajo vsako leto ocene usposobljenosti za natančne meritve krvnega tlaka in zagotavljajo ponavljanje in beleženje povišanih meritev krvnega tlaka. Dietetik svetuje o omejitvi vnosa natrija v prehrani in poučuje paciente, kako brati oznake na živilih. Farmacevt oceni adherenco zdravljenja, neželene učinke antihipertenzivov in optimizira terapijo. Medicinske sestre opravljajo rutinsko telefonsko spremljanje meritev krvnega tlaka na domu za bolnike, katerih meritve na kliniki niso dosegle cilja. Socialna delavka oceni finančna sredstva in odpravi ovire pri dostopu do zdravil ter bolnikom v stiski zagotovi brezplačen merilnik krvnega tlaka. Zdravnik pregleda priporočila skupine, povzame načrt, ki optimizira antihipertenzivni režim in vključuje načela zdravega načina življenja (redna telesna vadba, dieta z nizko vsebnostjo natrija, omejitev vnosa alkohola itd.). Več kot 90 odstotkov naših pacientov doma spremlja in beleži krvni tlak , ki olajša prilagajanje zdravil na podlagi domačih odčitkov. Znatno število bolnikov ima hipertenzijo bele halje, zato uporaba kliničnih odčitkov podcenjuje pravi nadzor krvnega tlaka [28, 70]. Z uvedbo in povečanim sodelovanjem pacientov v EZK bo morda postalo mogoče poročati o uspešnosti na podlagi domačih odčitkov. Prihodnje pobude za nadzor krvnega tlaka vključujejo, da pacienti vnesejo svoje domače meritve v portal MvChart EPIC EHR s svojo mobilno napravo ali prenosnikom, tako da se vrednosti zabeležijo in jih je mogoče ukrepati. Te pobude o krvnem tlaku še nismo izvedli zaradi pomanjkanja izobraževalnih gradiv in virov za izobraževanje bolnikov o tem elektronskem poročanju.

4.2.Izobraževanje

Izobraževanje o kronični ledvični bolezni je ključnega pomena pri opolnomočenju bolnikov, da aktivno sodelujejo pri njihovi oskrbi, in je povezano z zmanjšanjem števila hospitalizacij in umrljivosti [1,3-5,7,8,11]. V prospektivnem, randomiziranem, nadzorovanem preskušanju IP izobraževalne intervencije za kronično ledvično bolezen je skupina IP oskrbe pokazala znatno zamudo pri uvedbi dializnega zdravljenja v primerjavi s skupino običajne oskrbe (p<0.0001)[78]. pre-dialysis="" education="" is="" important="" in="" assuring="" a="" smooth="" transition="" to="" dialysis="" including="" placement="" of="" permanent="" access="" and/or="" transition="" to="" transplantation="" |79].="" peritoneal="" dialysis(pd)and="" home="" hemodialysis="" (hd)="" are="" underutilized="" in="" the="" united="" states="" with~90%="" of="" patients="" receiving="" in-center="" hd="" [80].="" we="" believe="" that="" extensive="" education="" provided="" to="" our="" patients="" was="" the="" reason="" for="" a="" relatively="" high="" percentage="" of="" our="" patients="" starting="" renal="" replacement="" therapy="" with="" pd="" (30%)="" compared="" to="" in-center="" hd="" (70%).="" this="" is="" consistent="" with="" other="" studies="" that="" showed="" that="" chronic="" kidney="" disease="" education="" is="" associated="" with="" an="" increased="" selection="" of="" home="" hd="" and="" pd="" modalities="" as="" opposed="" to="" in-center="" hd="" [81].in="" a="" survey="" of="" practicing="" nephrologists,="" over90%="" of="" the="" nephrologists="" would="" choose="" home="" dialysis="" for="" themselves,="" yet="" few="" chronic="" kidney="" disease="" patients="" are="" on="" home="" dialysis="" therapy="" [82].="" clinicians="" should="" apply="" the="" same="" standards="" for="" taking="" care="" of="" patients="" that="" they="" would="" desire="" for="" themselves="" or="" family="" members,="" should="" they="" develop="" esrd.="" various="" medical="" programs="" are="" increasingly="" adopting="" technology="" solutions="" to="" support="" self-management="" practices="" [83,84].="" we="" were="" able="" to="" educate="" many="" more="" patients="" with="" online="" videos="" than="" group="" classes="" (70%="" vs.="" 33%="" respectively).="" online="" education="" provides="" the="" solution="" to="" several="" barriers="" faced="" with="" in-person="" education="" including="" transportation="" to="" the="" facility,="" scheduling,="" leaming="" pace(i.e.,="" patients="" can="" watch="" videos="" at="" their="" convenience="" and="" pace),="" and="" frequent="" physician="" visits="" or="" hospitalization.="" one="" major="" limitation="" is="" the="" production="" of="" videos="" in="" different="" languages.="" due="" to="" limited="" resources,="" we="" did="" not="" translate="" the="" education="" videos="" into="" spanish;="" consequently,="" not="" every="" patient="" benefited="" from="" the="">

4.3. Vaskularni dostop

Pravočasno ustvarjanje trajnega dostopa za kronično dializo je zapleteno zaradi številnih kliničnih in psihosocialnih dejavnikov, zaradi česar je to pomembna, a zahtevna metrika kakovosti. Uporaba AVF za HD je povezana z izboljšano umrljivostjo in obolevnostjo ter nižjimi stroški v primerjavi z uporabo centralnega venskega katetra [10,72,85]. V zadnjem desetletju se je stopnja uporabe AVF pri prevladujočih bolnikih na dializi znatno izboljšala s približno 35 odstotkov na 65 odstotkov (180). Vendar pa je ob uvedbi dialize uporaba AVF še vedno zelo majhna, saj več kot 80 odstotkov bolnikov začne dializo z uporabo tunelskega katetra [80. Hiter začetek dialize je še vedno prepogost in verjetno prispeva k visoki umrljivosti in obolevnosti v prvih 6 mesecih po začetku dialize, zlasti pri bolnikih, starejših od 65 let [80].

V začetku razvoja našega programa smo imeli znatne zamude od napotitve bolnika na vaskularno kirurgijo do dejanskega obiska in/ali postavitve stalnega žilnega dostopa. Da bi odpravili to težavo, smo enkrat mesečno ustanovili skupno ambulanto za kronično ledvično bolezen in žilno kirurgijo, kjer so lahko bolniki z napredovalo kronično ledvično boleznijo ob istem obisku pri nefrologu in kirurgu. Ta koordinacija oskrbe je privedla do pravočasne ocene žilnega dostopa in operacije. V povprečju je 77 odstotkov bolnikov začelo HD s funkcionalno AVF v prvem 2-letnem ciklu in 61 odstotkov v drugem ciklu. Eden od izzivov, na katere smo naleteli pri tem kazalniku kakovosti, je majhno število bolnikov, ki preidejo s 5. stopnje kronične ledvične bolezni na HD, zaradi česar je težko primerjati in spreminjati podatke iz meseca v mesec ali dokazati znatno izboljšanje. Naši rezultati so podobni drugim študijam, ki kažejo višje stopnje AVF 45.2-68.4 odstotkov pri bolnikih, ki prejemajo oskrbo IP kronične ledvične bolezni, v primerjavi s 4.8-58.8 odstotki v skupinah običajne oskrbe [1, A4,86,87]. Kljub celovitemu izobraževanju in IP oskrbi obstajajo bolniki, ki bodo HD začeli s tuneliranim katetrom iz več razlogov, vključno z (1) pozno napotitvijo bolnikov z napredovalo kronično ledvično boleznijo in nizkim socialno-ekonomskim statusom, (2) nujno dializo za akutno ledvično poškodbo v bolniki, ki so predhodno imeli zmerno (ne napredovalo) kronično ledvično bolezen na začetku in (3) bolniki, ki so se prvotno odločili za peritonealno dializo, vendar so začeli s HD zaradi nepredvidenega akutnega poslabšanja zdravstvenega stanja. Razvijamo in izvajamo protokol za nujni začetek PD (v { {20}} h po namestitvi katetra za PD) za reševanje slednje težave.

Cistanche

4.4. Presaditev

Stopnje preživetja bolnikov s končno odpovedjo ledvic so veliko boljše pri tistih, ki jim je bila presadjena ledvica, kot pri tistih, ki so na kronični dializi [80]. Naš program zagotavlja pravočasno napotitev ustreznih kandidatov v program presaditve, ko se GFR približa 20 mlmiry1,73 m2. Naše izkušnje kažejo, da imajo bolniki iz našega programa IP za kronično ledvično bolezen boljše rezultate, povezane z zdravjem (tj. vzdrževanje zdravja, samonadzor zdravstvenih rezultatov in upoštevanje zdravil) in imajo večjo verjetnost, da bodo uvrščeni na čakalni seznam za presaditev ( ni prijavljeno). Vendar nismo izmerili in primerjali naših razmerij med napotitvijo in uvrstitvijo na seznam z običajnimi nefrološkimi posegi. Nekateri bolniki prejmejo preventivno presaditev ledvice, medtem ko se drugim začne nabirati čakalna doba pred začetkom dialize (na primer, ko je GFR pod 20 ml/min/1,73 m²). Da bi olajšali napotitev na presaditev, smo sodelovali s programom za presaditve in informatiko, da bi omogočili jasen in viden prikaz statusa seznama presaditev v EZK vsakega bolnika.

4.5. Cepljenja

Cepljenje je ena najbolj koristnih preventivnih strategij za zmanjšanje obolevnosti in umrljivosti, povezanih z nalezljivimi okužbami. Bolniki s kronično ledvično boleznijo morajo prejeti letno cepivo proti gripi, pnevmokoku in hepatitisu B [71]. Osredotočili smo se na cepljenje proti pnevmokokom in ne proti hepatitisu B, saj je bila naša izhodiščna stopnja cepljenja proti hepatitisu B visoka, medtem ko je obstajala možnost za izboljšanje stopnje cepljenja proti pnevmokokom. Za izboljšanje tega ukrepa smo zagotovili natančno dokumentacijo anamneze cepljenja s strani farmacevta za vsakega pacienta in poenostavili postopek naročanja na cepljenje. Ob koncu cikla poročanja smo opazili močno povečanje dajanja pnevmokoknega cepiva z izhodiščne vrednosti manj kot 50 odstotkov na več kot 90 odstotkov bolnikov.

4.6. Napredne direktive

V procesu recertifikacije je možnost razprave o umiku ukrepov in sprejemu novih meril kakovosti. Naš raziskovalec Skupne komisije je menil, da so ponudniki v kliniki za kronično ledvično bolezen IP v edinstvenem položaju za razpravo o prehodih v oskrbi in željah pacientov, in predlagal, da začnemo spremljati razprave o naprednih smernicah z našimi pacienti. Razprava o naprednih smernicah je lahko neprijetna, zlasti v ambulantnem okolju in pri mlajših bolnikih. Naša socialna delavka se je počutila najbolje pripravljeno in sposobno voditi pogovore z bolniki. Kljub našim zaznanim pomislekom glede tega ukrepa smo lahko začeli pogovore o naprednih smernicah pri 90 odstotkih bolnikov, kar je bilo znatno izboljšanje glede na izhodiščno vrednost, manjšo od 30 odstotkov. Leta 2015 je poraba Medicare presegla 64 milijard dolarjev za upravičence s kronično ledvično boleznijo in 34 milijard dolarjev za stroške ESRD v skupni vrednosti več kot 98 milijard dolarjev [80]. Stroški so za dializne bolnike v zadnjem letu življenja nesorazmerno visoki. Razpravljanje o naprednih smernicah s preddializnimi in dializnimi bolniki je ključnega pomena za izbiro medicinskih posegov, ki so usklajeni s pacientovimi željami, hkrati pa zmanjšujejo nepotrebne stroške za družbo.

4.7. Tveganje za srčno-žilne bolezni

Srčno-žilne bolezni (KVB) ostajajo vodilni vzrok smrti v ZDA in večini drugih razvitih držav [88]. Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo je smrt zaradi KVB veliko pogostejša kot napredovanje v ESRD. Kronična ledvična bolezen je bila opredeljena kot neodvisen dejavnik tveganja za KVB, tudi po prilagoditvi za običajna komorbidna stanja [74]. Tveganje za KVB se poveča, ko se GFR zmanjša [80, 89]. Ocena tveganja je kritična glede na visoko razširjenost in slabšo prognozo po CVeventu pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo v primerjavi s splošno populacijo (tj. prilagojeno dveletno preživetje bolnikov z akutnim miokardnim infarktom je 81 odstotkov v splošni populaciji v primerjavi s 56 odstotkov za kronično ledvično bolezen Stopnja4-5[80]. Ocenjevanje tveganja za KVB pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo je zapleteno zaradi prisotnosti tradicionalnih in netradicionalnih srčnih dejavnikov tveganja, Ameriški kolidž je razvil spletne in pametne kalkulatorje tveganja of Cardiology, na voljo: http://tools.ac.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/!/calculate/estimate (Zadnji dostop: 625/18).S ekipo informatike smo sodelovali pri implementaciji elektronskega kalkulatorja tveganja AsCVD v EHR, kar ima za posledico hitro in strmo povečanje dokumentacije tega pomembnega tveganja od nič do 100 odstotkov do konca cikla poročanja.Bolniki z visokim tveganjem za ASCVD so deležni dodatne pozornosti. n v smislu izobraževanja o pomenu sprememb življenjskega sloga, ustreznega zdravljenja in napotitev na kardiologijo.

4.8. Drugi indikatorji

Za druge kazalnike smo bili uspešni pri izboljšanju stopnje dokončanja dokumentacije o obiskih v ordinaciji v EZK v 48 urah po obisku v ordinaciji z manj kot 50 odstotkov na približno 100 odstotkov. Zagotovili smo, da je bilo pri več kot 90 odstotkih bolnikov s sladkorno boleznijo HgA1C preverjeno vsaj vsakih 6 mesecih. Pri nekaterih procesnih ukrepih, kot je stopnja odpovedi klinik ali dostop do oskrbe, nismo veliko izboljšali zaradi številnih dejavnikov, na katere nimamo vpliva.

4.9.Izziv

Predhodni stroški skupine IP so največji izziv pri izvajanju in vzdrževanju IP nege kronične ledvične bolezni. Standardni model plačila za storitev v Združenih državah ne povrne stroškov številnim članom skupine, razen zdravnikom ali strokovnjakom za napredno prakso (zdravniki razširitelji). Medicare dietetikom povrne stroške za ocenjevanje bolnikov s 4. stopnjo kronične ledvične bolezni, čeprav smo naleteli na logistične težave pri načrtovanju bolnikov za dva ločena obiska (z zdravnikom in dietetikom) med istim obiskom pri kronični ledvični bolezni, pridobitvijo dovoljenja zavarovalnice za vsak obisk pri dietetika in dajanje napotnice zdravnika k dietetiku za vsak naslednji obisk. Medicare zagotavlja povračilo stroškov za 6 izobraževalnih sej o modalitetah dialize, vendar morajo te seje trajati vsaj 30 minut in jih mora zagotoviti zdravnik ali zdravnik podaljšek. Storitve vodenja zdravljenja z zdravili, ki jih nudi farmacevt, v skladu s trenutno strukturo Medicare niso povrnjene, saj se obisk pri kronični ledvični bolezni opravi skupaj z zdravnikom. Storitve socialnega delavca niso povrnjene, razen če je zagotovljeno svetovanje za duševno zdravstveno stanje. Vendar pa imajo programi IP za kronično ledvično bolezen potencial za ustvarjanje nadaljnjih ali posrednih prihodkov s povečanjem števila začetnikov dialize pri ambulantnih bolnikih, več bolnikov, ki začnejo dializo s stalnim dostopom, večjo uporabo PD, izboljšano napotitev za presaditev ledvic živih darovalcev in posledično višje stopnje presaditev. Vse to pomaga nadomestiti stroške IP oskrbe ali celo naredi programe IP za kronično ledvično bolezen stroškovno učinkovite.

Leta 2015 so bili izdatki Medicare ESRD/osebo/leto S88750 za bolnika s HD, 575.140 za bolnika s PD in 34.084 $ za bolnika s presaditvijo [80]. Bolniki, ki prejemajo dializo z AVF, imajo nižje skupne stroške/člana/leto v primerjavi s tistimi s HD katetri [80]. Pred kratkim so Lin in sodelavci ocenili stroškovno učinkovitost teoretičnega IP programa za kronično ledvično bolezen v primerjavi z običajno oskrbo kronične ledvične bolezni pri U, S Medicare upravičencih s 3. in 4. stopnjo kronične ledvične bolezni, starimi od 45 do 84 let. model rezultatov je pokazal, da bi bil lahko IP program kronične ledvične bolezni, ki ga financira Medicare, stroškovno učinkovit z zmanjšanjem potrebe po RRT in podaljšanjem življenja [13].

Vesolje lahko predstavlja tudi izziv pri razvoju novega programa. Sprva smo zagotovili prostor tako, da smo si delili isti prostor in čas klinike kot splošne nefrološke klinike. To ni bilo tako zahtevno v primerjavi z zagotavljanjem novega prostora kot del naših ciljev za razširitev programa. Borimo se s pridobivanjem novega prostora za dodajanje dodatnih klinik na drugih geografskih lokacijah, da bi bolje služili naši raznoliki populaciji bolnikov.

4.10 Omejitve naše študije

Za našo študijo obstaja več omejitev. To je opazovalna, opisna študija, ki ocenjuje vpliv certificiranja in ponovnega certificiranja Skupne komisije na klinične rezultate in rezultate postopka oskrbe bolnikov s kronično ledvično boleznijo. Ker v tej študiji ni bilo kontrolne skupine, je možno, da bi klinične rezultate, dosežene v tem programu, lahko dosegli v kliniki, ki deluje pri zdravniku. Vendar pa so različni člani skupine vodili veliko projektov za izboljšanje kakovosti (tj. stopnje cepljenja s strani farmacevta, napredne smernice s strani socialnega delavca, stalni dostop do dialize s strani nefrologa) in malo verjetno je, da bi en sam član ekipe lahko naredil vse. Ta skupni pristop je bil ključnega pomena za naš uspeh in ta stopnja izboljšanja kakovosti verjetno ne bi bila vzdržna v daljšem časovnem obdobju v zdravniški kliniki. Drugič, nekateri pacienti, napoteni v naš program, so bili pred napotitvijo deležni oskrbe na splošni nefrološki kliniki in možno je, da je prejšnja oskrba vplivala na njihove rezultate, vendar je bila ta pristranskost morda v obe smeri glede izidov, ki jih zanimajo. Nazadnje, rezultatov morda ni mogoče posplošiti na neakademske programe glede na razlike v virih informatike, populaciji bolnikov in članih ekipe IP. Potrebne so dodatne raziskave za primerjavo rezultatov in stroškovne učinkovitosti IP oskrbe z običajno oskrbo kronične ledvične bolezni ter za oceno izvedljivosti širjenja tega modela oskrbe v druge ustanove.

Izvleček Cistanche

5. Sklepi

Skupno certificiranje Komisije zahteva razvoj in izvajanje zanesljivih načrtov za zagotavljanje kakovosti in izboljšanje učinkovitosti. Zagotavljanje oskrbe pri kronični ledvični bolezni vključuje niz zapletenih procesov in izboljšave v merilih izidov je najbolje doseči z timskim pristopom, kjer je visokokakovostna oskrba prednostna naloga za vse člane skupine IP. Doseganje certificiranja ni preprosta naloga, zahteva močno vodstvo, predanost, časovno zavezanost in institucionalno podporo z nagrado nacionalno priznanega zunanjega potrjevanja odličnosti v oskrbi pacientov, ki jim služimo.

Reference

1 Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chiu, PF; Chou, WY; Lin, CY; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; Lin, CL Učinkovitost multidisciplinarne oskrbe kronične ledvične bolezni v Tajvanu: 3--letna prospektivna kohortna študija. Nefrol. Dial. Presaditev. 2013, 28, 671–682. [CrossRef] [PubMed]

2. Chen, YR; Yang, Y.; Wang, SC; Chou, WY; Chiu, PF; Lin, CY; Tsai, WC; Chang, JM; Chen, TW; Ferng, SH; et al. Multidisciplinarna oskrba izboljšuje klinični izid in zmanjšuje zdravstvene stroške za ledvično odpoved pred končnim stadijem na Tajvanu. Nefrologija 2014, 19, 699–707. [CrossRef] [PubMed]

3. Shi, Y.; Xiong, J.; Chen, Y.; Deng, J.; Peng, H.; Zhao, J. Učinkovitost multidisciplinarnih modelov oskrbe bolnikov s kronično ledvično boleznijo: sistematični pregled in meta-analiza. Int. Urol. Nefrol. 2018, 50, 301–312. [CrossRef] [PubMed]

4. Goldstein, M.; Yassa, T.; Dacouris, N.; McFarlane, P. Multidisciplinarna preddializna oskrba ter obolevnost in umrljivost bolnikov na dializi. Am. J. Kidney Dis. 2004, 44, 706–714. [CrossRef]

5. Levin, A.; Lewis, M.; Mortiboy, P.; Faber, S.; Hare, I.; Porter, EC; Mendelssohn, DC Multidisciplinarni preddializni programi: kvantifikacija in omejitve njihovega vpliva na rezultate bolnikov v dveh kanadskih okoljih. Am. J. Kidney Dis. 1997, 29, 533–540. [CrossRef]

6. Yu, YJ; Wu, IW; Huang, CY; Hsu, KH; Lee, CC; Sonce, CY; Hsu, HJ; Wu, MS. Multidisciplinarno preddializno izobraževanje je zmanjšalo bolnišnične in skupne zdravstvene stroške prvih 6 mesecev dialize pri pacientih na hemodializi. PLoS ONE 2014, 9, e112820. [CrossRef] [PubMed]

7. Wang, SM; Hsiao, LC; Ting, IW; Yu, TM; Liang, CC; Kuo, HL; Chang, CT; Liu, JH; Chou, CY; Huang, CC Multidisciplinarna oskrba pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo: sistematični pregled in metaanaliza. EUR. J. Intern Med. 2015, 26, 640–645. [CrossRef]

8. Hemmelgarn, BR; Manns, BJ; Zhang, J.; Tonelli, M.; Klarenbach, S.; Walsh, M.; Culleton, BF Povezava med multidisciplinarno oskrbo in preživetjem starejših bolnikov s kronično ledvično boleznijo. J. Am. Soc. Nefrol. 2007, 18, 993–999. [CrossRef]

9. Curtis, BM; Ravani, P.; Malberti, F.; Kennett, F.; Taylor, PA; Đurđev, O.; Levin, A. Kratkoročni in dolgoročni vpliv multidisciplinarnih klinik poleg standardne nefrološke oskrbe na rezultate bolnikov. Nefrol. Dial. Presaditev. 2005, 20, 147–154. [CrossRef]

10. Chen, PM; Lai, TS; Chen, PY; Lai, CF; Yang, SY; Wu, V.; Chiang, CK; Kao, TW; Huang, JW; Chiang, WC; et al. Multidisciplinarni program oskrbe za napredovalo kronično ledvično bolezen: Zmanjša ledvično zamenjavo in zdravstvene stroške. Am. J. Med. 2015, 128, 68–76. [CrossRef]

11. Bayliss, EA; Bhardvaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Multidisciplinarna timska oskrba lahko upočasni stopnjo upada delovanja ledvic. Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2011, 6, 704–710. [CrossRef] [PubMed]

12. Fluck, RJ; Taal, MW Kakšna je vrednost multidisciplinarne oskrbe za kronično ledvično bolezen? PLoS Med. 2018, 15, e1002533. [CrossRef] [PubMed]

13. Lin, E.; Chertow, GM; Yan, B.; Malcolm, E.; Goldhaber-Fiebert, JD Stroškovna učinkovitost multidisciplinarne oskrbe pri blagi do zmerni kronični ledvični bolezni v Združenih državah: študija modeliranja. PLoS Med. 2018, 15, e1002532. [CrossRef] [PubMed]

14. Hebert, LA; Bhardvaj, B.; Ross, C.; Beck, A.; Lanese, DM Učinki nadzora krvnega tlaka na progresivno ledvično bolezen pri črncih in belcih. Sprememba prehrane pri študiji ledvične bolezni Grou. Hipertenzija 1997, 30, 428–435. [CrossRef] [PubMed]

15. Gerstein, H.; Jusuf, S.; Mann, JFE; Hoogwerf, B.; Zinman, B.; Held, C.; Fišer, M.; Wolffenbuttel, BHR; Pogani, JB; Richardson, L.; et al. Učinki ramiprila na kardiovaskularne in mikrovaskularne izide pri ljudeh s sladkorno boleznijo: rezultati študije HOPE in podštudije MICRO-HOPE. Raziskovalci študije ocenjevanja preprečevanja srčnih izidov. Lancet 2000, 355, 253–259.

16. Syrjanen, J.; Mustonen, J.; Pasternack, A. Hipertrigliceridemija in hiperurikemija sta dejavnika tveganja za napredovanje IgA nefropatije. Nefrol. Dial. Presaditev. 2000, 15, 34–42. [CrossRef]

17. IV. Smernice klinične prakse NKF-K/DOQI za anemijo pri kronični ledvični bolezni: posodobitev 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S182–S238. Na voljo na spletu:

18. III. Smernice klinične prakse NKF-K/DOQI za vaskularni dostop: posodobitev 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S137–S181..

19. Kopple, JD National Kidney Foundation K/DOQI klinične smernice za prehrano pri kronični odpovedi ledvic. Am. J. Kidney Dis. 2001, 37, S66–S70. [CrossRef]

20. Parving, HH; Lehnert, H.; Bröchner-Mortensen, J.; Gomis, R.; Andersen, S.; Arner, P. Učinek irbesartana na razvoj diabetične nefropatije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. N. angl. J. Med. 2001, 345, 870–878.

21. Svensson, P.; de Faire, U.; Sleight, P.; Jusuf, S.; Ostergren, J. Primerjalni učinki ramiprila na ambulantne in pisarniške krvne tlake: podštudija HOPE. Hipertenzija 2001, 38, E28–E32. [CrossRef] [PubMed]

22. Nacionalna fundacija za ledvice. Smernice klinične prakse K/DOQI za kronično ledvično bolezen: vrednotenje, razvrstitev in stratifikacija. Am. J. Kidney Dis. 2002, 39, S1–S266.

23. DeRozan, G.; Loewen, A.; Đurđev, O.; Ljubezen, J.; Kempston, C.; Burnett, S.; Kiaii, M.; Taylor, PA; Levin, A. Stadij kronične ledvične bolezni napoveduje serokonverzijo po cepljenju proti hepatitisu B: prej je bolje. Am. J. Kidney Dis. 2003, 42, 1184–1192. [CrossRef] [PubMed]

24. Hermida, RC; Calvo, C.; Ayala, DE; Dominguez, MJ; Covelo, M.; Fernandez, JR; Mojon, A.; Lopez, JE Časovno odvisni učinki uporabe valsartana na ambulantni krvni tlak pri hipertenzivnih osebah. Hipertenzija 2003, 42, 283–290. [CrossRef]

25. Skupina pobude za kakovost rezultatov bolezni ledvic (K/DOQI). Smernice klinične prakse K/DOQI za obvladovanje dislipidemij pri bolnikih z boleznijo ledvic. Am. J. Kidney Dis. 2003, 41, S1–S91.

26. Nacionalna fundacija za ledvice. Smernice klinične prakse K/DOQI za presnovo kosti in bolezni pri kronični ledvični bolezni. Am. J. Kidney Dis. 2003, 42, S1–S201.

27. De Zeeuw, D.; Remuzzi, G.; Parving, HH; Keane, WF; Zhang, Z.; Šahinfar, S.; Snapinn, S.; Cooper, ME; Mitch, WE; Brenner, BM Proteinurija, cilj za ponovno zaščito pri bolnikih z diabetično nefropatijo tipa 2: Lekcije iz RENTAL-a. Kidney Int. 2004, 65, 2309–2320. [CrossRef]

28. Skupina pobude za kakovost rezultatov bolezni ledvic (K/DOQI). Smernice klinične prakse K/DOQI o hipertenziji in antihipertenzivih pri kronični ledvični bolezni. Am. J. Kidney Dis. 2004, 43, S1–S290.

29. Rayner, HC; Besarab, A.; Brown, WW; Disney, A.; Saito, A.; Pisoni, RL Žilni dostop je rezultat študije dializnih izidov in vzorcev prakse (DOPPS): Smernice za klinično prakso glede učinkovitosti pobude za kakovost izidov ledvične bolezni (K/DOQI). Am. J. Kidney Dis. 2004, 44, 22–26. [CrossRef]

30. Ruggenenti, P.; Fassi, A.; Ilieva, AP; Bruno, S.; Iliev, IP; Brusegan, V.; Rubis, N.; Gherardi, G.; Arnoldi, F.; Ganeva, M.; et al. Preprečevanje mikroalbuminurije pri sladkorni bolezni tipa 2. N. angl. J. Med. 2004, 351, 1941–1951. [CrossRef]