Rezultat klinične napovedi za usmerjanje napotitve starejših dializnih bolnikov za oceno presaditve ledvice

Ling-Xin Chen¹, Michelle^Aet al

Uvod:Dializni bolniki, stari 70 let, imajo zaradi tega daljšo pričakovano življenjsko doboledvicapresaditevcompared with their waitlisted counterparts, but guidelines are not clear about how to identify appropriate transplantation candidates. We developed a clinical prediction score to identify elderly dialysis patients with expected 5-year survival appropriate for kidney transplantation (>5 let).

Metode: Pacienti na dializi v letih 2006–2009, stari 70 $, so bili identificirani iz podatkovne zbirke United States Renal Data System in razdeljeni na izpeljane in validacijske kohorte. Z uporabo izpeljane kohorte so bile možne spremenljivke s pomembno surovo povezavo z 5--letno umrljivostjo zaradi vseh vzrokov vključene v multivariabilni logistični regresijski model, da se ustvari sistem točkovanja. Sistem točkovanja je bil preizkušen v validacijski kohorti in kohorti starejših prejemnikov presadka.

Rezultati:Characteristics most predictive of 5-year mortality included age >80, indeks telesne mase<18, the="" presence="" of="" congestive="" heart="" failure,="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disease,="" immobility,="" and="" being="" institutionalized.="" factors="" associated="" with="" increased="" 5-year="" survival="" were="" non-white="" race,="" a="" primary="" cause="" of="" end-stage="" renal="" disease="" other="" than="" diabetes,="" employment="" within="" 6="" months="" of="" dialysis="" initiation,="" and="" dialysis="" start="" via="" arteriovenous="" fistula.="" five-year="" mortality="" was="" 47%="" for="" the="" lowest="" risk="" score="" group="" (3.6%="" of="" the="" validation="" cohort)="" and="">90 odstotkov za kohorto z največjim tveganjem (42 odstotkov kohorte za validacijo).

Diskusija:Ta ocena klinične napovedi bi lahko bila koristna za zdravnike pri prepoznavanju potencialno primernih kandidatov zaledvicapresaditev.

KLJUČNE BESEDE:starejši;ledvicapresaditevnapotitev; umrljivost; starejši odrasli; USRDS

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanchedeserticola preprečujeledvičnabolezen

Bolniki, starejši od 70 let, predstavljajo hitro rastoči segment končne fazeledvična bolezen(ESRD) prebivalstvo; vendar ni soglasja o tem, katerega od teh bolnikov je treba napotitiledvicapresaditev. Trenutno smernice ne vključujejo nobenih priporočil glede starostne meje, praksa izbire bolnikov pri starejši populaciji pa se med centri razlikuje.1 Podobno kot njihovi mlajši kolegi imajo starejši bolniki, ki jim je bila opravljena presaditev, boljše preživetje v primerjavi s tistimi, ki ostanejo na čakalni listi, čeprav korist preživetja je zakasnjena v primerjavi z mlajšimi bolniki.2 Transplantirani bolniki, starejši od 70 let, ne dosežejo enakega preživetja v primerjavi s tistimi na čakalni listi šele 4 mesece po presaditvi in ​​ne bodo dosegli enakega časa preživetja šele 2 leti po presaditvi.ledvicapresaditev.3 Pri starejših prejemnikih je običajno povečano tveganje za neželene dogodke, zlasti okužbe.4 Izhodiščno kardiovaskularno zdravje prejemnikov prav tako pomembno vpliva na preživetje po presaditvi.5 Vendar pa starejši bolniki kažejo precejšnjo heterogenost pri spremljajočih boleznih, funkcionalnem statusu in pričakovani življenjski dobi. Tako se nefrologi in specialisti za transplantacijo soočajo s težavo pri izbiri kandidatov, ki jim bo presaditev koristila iz te naraščajoče populacije starejših odraslih.

Predhodni pregled delapresaditevkandidatura pri starejših odraslih je bila omejena. Grams et al.6 so ustvarili multivariabilni model za preučevanje 3-letnega preživetja presadka pri starejših odraslih. Vendar je njihov model temeljil na starejših odraslih, starih 65 let in več, ki so bili uvrščeni na seznam za presaditev, kar je bila vnaprej izbrana populacija.6 Osredotočili so se tudi na rezultate po presaditvi, ki se razlikujejo od preživetja na dializi. Nedavno so Dusseux et al.7 razvili rezultat klinične napovedi z uporabo izhodiščnih značilnosti dializnih bolnikov, starih 70 let ali več, da bi nefrologom pomagali identificirati starejše bolnike na dializi, ki jih je treba napotiti na presaditev. Z uporabo registra Renal Epidemiology and Information Network, Dusseux et al. preučili 3-letno tveganje umrljivosti v francoskem prebivalstvu in ustvarili oceno, ki je ugotovila, da ima približno 20 odstotkov francoskega starejšega prebivalstva 3-letno umrljivost samo 30 odstotkov in je zato primernih za napotitev na presaditev. Vendar njihovega dela zaradi več razlogov ni mogoče uporabiti pri dializni populaciji v ZDA. Prvič, model ne vključuje rase in etnične pripadnosti, ker Francija teh podatkov ne zbira. Drugič, večina francoske populacije s ESRD uporablja peritonealno dializo z drugačnimi izidi kot pretežno hemodializna populacija v Združenih državah Amerike.8 Tretjič, njihov rezultat je vključeval spremenljivke, kot so stopnja kongestivnega srčnega popuščanja, vedenjske bolezni in bolezni jeter, ki niso takoj na voljo v ameriški register dializnih bolnikov. In nazadnje, pregledali so 3-letno umrljivost, medtem ko je mediana čakalna doba za umrlega darovalcaledvicaje v Združenih državah 4,5 leta.9 Zato je bilo treba ustvariti sistem točkovanja za prebivalstvo ZDA s podobnim ciljem pomagati zdravnikom pri ocenjevanju kandidature pacientov zaledvicapresaditevnapotitev.

Cilj te študije je bil razviti rezultat klinične napovedi, ki identificira incidentne starejše bolnike na dializi, stare 70 let ali več, z dolgoročno prognozo, primerno zaledvicapresaditevnapotitev v Združenih državah Amerike. Petletno preživetje je bilo izbrano, ker se približuje povprečnemu času čakanja na umrlega darovalcaledvicev Združenih državah Amerike.9

METODE

Prebivalstvo

Uporabili smo podatke iz podatkovnega sistema United States Renal Data System iz leta 2014, ki vsebuje informacije o vseh bolnikih s končno odpovedjo ledvic v Združenih državah. Osnovne informacije o bolniku, zbrane ob uvedbi dialize, so bile pridobljene iz različice obrazca za medicinske dokaze 2728 iz leta 2005.

Naša kohorta je vključevala bolnike s končno ledvično odpovedjo v zbirki podatkov Renal Data System Združenih držav, ki so začeli z dializo med letoma 2006 in 2009 in so bili ob začetku dialize stari 70 let ali več. Razpon let je bil izbran tako, da so vsi bolniki, vključeni v kohorto, imeli enako različico medicinskih dokazov.

Obrazec 2728 in podatki o najmanj 5 letih spremljanja so na voljo v zbirki podatkov za 5-letno določitev stopnje umrljivosti. Bolniki so bili izključeni, če niso imeli obrazca za zdravniška dokazila 2728, so umrli na dan začetka dialize ali če so manjkali podatki o spolu, indeksu telesne mase (ITM) ali datumu prvega pregleda ledvic (kar je bila osnova za datum začetka dialize). Preostali bolniki, vključeni v kohorto, niso imeli dodatnih manjkajočih podatkov. Vsi bolniki, ki so med letoma 2006 in 2014 prejeli presajeno ledvico, vendar bi sicer ustrezali kohorti, so bili izključeni in uvrščeni v ločeno skupino za presaditev. Glavna kohorta je bila nato z uporabo naključnega dodeljevanja števil razdeljena na kohorte za izpeljavo in validacijo. Slika 1 prikazuje diagram poteka študijske populacije z vključitvami in izključitvami.

podatki

Osnovne informacije, pridobljene ob začetku dialize iz obrazca za medicinske dokaze 2728, so vključevale spol, raso/etnično pripadnost, ITM, primarni vzrok za odpoved ledvic, zaposlitveni status 6 mesecev pred začetkom dialize, oskrbo nefrologa pred začetkom dialize, dostop/modalnost dialize in vsa navedena komorbidna stanja (dopolnilni dodatek S1). Oblikovane so bile štiri starostne skupine: 70–74, 75–79, 80–84 ter 85 let in več. Ustvarjene so bile štiri kategorije BMI: manj kot 18, 18 do manj kot 25, 25 do manj kot 35 in 35 in več. Zaposlitveni status pred uvedbo dialize je bil razdeljen v 3 kategorije: upokojeni (zaradi starosti/preference ali invalidnosti), zaposleni (polni ali krajši delovni čas) in drugi (brezposelni, gospodinja, bolniški dopust, študent). Dializni dostop in način dialize sta bila združena v eno indikatorsko spremenljivko: peritonealna dializa, hemodializa s fistulo, hemodializa s presadkom in hemodializa s katetrom.

Izid

Rezultat, ki nas zanima, je umrljivost zaradi vseh vzrokov, ki se pojavi v 5 letih po prvi dializi. Podatki o umrljivosti in preživetju se zbirajo v podatkovnem sistemu Združenih držav Amerike o ledvičnih podatkih prospektivno z neposrednim poročanjem ali povezavo s podatki iz centrov za Medicare in Medicaid Services, National Death Index Files in Scientific Registry of Transplant Recipients.

Statistična analiza

Izpeljane in validacijske kohorte so bile primerjane glede na njihove ustrezne osnovne značilnosti s testiranjem hi-kvadrat. Izpeljana kohorta je bila uporabljena za razvoj ocene tveganja. Najprej so bile grobe povezave med osnovnimi značilnostmi in 5-letno umrljivostjo ocenjene z modeli logistične regresije z eno spremenljivko za vsako osnovno karakteristiko. Značilnosti z vrednostjo P, manjšo od 0.01, so bile nato vključene v model večkratne logistične regresije. Spremenljivke v multivariabilnem modelu z nepomembnimi P-vrednostmi (pomembnost opredeljena kot P <0,005) so="" bile="" nadalje="">

Model je bil nato preizkušen glede multikolinearnosti s pregledom faktorja inflacije variance napovednikov znotraj modela z več spremenljivkami. Potencialne interakcije med napovedovalci so bile ocenjene z dodajanjem interakcijskih izrazov in ocenjene s P-vrednostjo znotraj modela. Veljavnost modela je bila preverjena s Pearsonovim hi-kvadrat in Hosmer-Lemeshowovim testom primernosti ter s pomočjo grafov ostankov, standardiziranih ostankov in finančnega vzvoda. Ko je bil definiran končni model multiple logistične regresije, je bil ustvarjen sistem točkovanja z uporabo koeficientov beta. Ugotovljena je bila najmanjša absolutna vrednost koeficienta beta v modelu. Koeficient beta vsakega napovedovalca je bil nato deljen z absolutno vrednostjo tega najmanjšega koeficienta beta in rezultat je bil zaokrožen na najbližje celo število.7,10 Pozitivni celoštevilski rezultati povečajo status tveganja umrljivosti, medtem ko negativni celoštevilski rezultati zmanjšajo status tveganja umrljivosti. Rezultati izpeljane kohorte so bili nadalje razdeljeni v 5 skupin, ki predstavljajo 5 stopenj tveganja umrljivosti. Razdelitve rezultatov so bile dosežene na podlagi odstotne umrljivosti, tako da je bil 5-letni delež umrljivosti 50 odstotkov v skupini z najnižjo oceno, 60 odstotkov v skupini z drugo najnižjo oceno, 70 odstotkov v naslednji skupini z oceno, 80 odstotkov v skupini z drugo najvišjo oceno in 90 odstotkov v skupini z najvišjo oceno.

Sistem točkovanja je bil nato uporabljen za validacijsko kohorto. Razmerje umrljivosti so pregledali in primerjali v vsakem od 5 stratumov ocene tveganja, da bi ocenili ponovljivost ocene za izgradnjo umeritvene krivulje. Za oceno diskriminatorne zmožnosti rezultata je bila c-statistika izračunana na podlagi predvidenega rezultata in dejanske umrljivosti v kohortah izpeljave in validacije. Kaplan-Meierjeve krivulje preživetja so bile izdelane na podlagi skrajšanih 5-letnih podatkov o preživetju, da bi ocenili, kako dobro je rezultat ločeval tvegane kohorte skozi čas. Za preverjanje, kako dobro je ocena tveganja delovala pri tej skupini bolnikov, je bila uporabljena tudi ločena kohorta bolnikov s presajenimi organi. Porazdelitev rezultatov je bila proučena pri tej populaciji presaditev, kot tudi 5-letni odstotek umrljivosti glede na kategorijo točk. Izhodiščne značilnosti presajene kohorte je nadalje pregledala točkovna skupina, da bi ugotovila, kateri napovedovalci so bili najvplivnejši v tej kohorti. Opozoriti je treba, da je bil poskušan alternativni pristop k izpeljavi ocene napovedi z uporabo Coxovega modela sorazmernih nevarnosti, ki je kot rezultat obravnaval čas do smrti. Vendar pa je bila predpostavka o sorazmernih nevarnostih kršena pri več napovedovalcih kot tudi v modelu z več spremenljivkami, zato ta pristop ni bil sprejet za ustvarjanje končnega rezultata.

Vse statistične analize so bile narejene z uporabo Stata MP 14 (StataCorp, College Station, TX).

REZULTATI

Osnovne značilnosti

Skupno 159.362 bolnikov je sestavljalo kohorto, ki je bila naključno razdeljena na 79.681 bolnikov tako za izpeljano kot za validacijsko kohorto (tabela 1). Dve kohorti sta bili dobro randomizirani, razen prevlade bolnikov na peritonealni dializi v izpeljani kohorti. Večina bolnikov v tej starejši dializni populaciji so bili nehispanski belci, stari 70–79 let, s sladkorno boleznijo ali hipertenzijo kot primarnim vzrokom za odpoved ledvic. Večina jih je imela BMI med 25 in 34, bili so upokojeni in so začeli z dializo preko katetra. Njihove prevladujoče sočasne bolezni so bile srčna ali hipertenzija, velika manjšina pa pred začetkom dialize ni imela oskrbe nefrologa.

Napovedovalci 5-letne smrtnosti

5--letna umrljivost se je pojavila v 80 odstotkih izpeljane in validacijske kohorte. Surove in multivariabilne logistične regresijske analize so pokazale 22 značilnosti, ki so napovedovale 5-letno umrljivost, prikazane v tabeli 2. Surove povezave za vsako od kandidatnih spremenljivk so na voljo v dodatni tabeli S1.

Tabela 2 prikazuje sistem točkovanja, ki je bil ustvarjen na podlagi multivariabilnega logističnega regresijskega modeliranja z uporabo pomembnih napovednikov. Pozitivne točke pomenijo večje tveganje umrljivosti, negativne točke pa manjše tveganje umrljivosti. Napovednik z najmočnejšo povezavo s povečano umrljivostjo je bil 85 ali več, kar je povzročilo þ14 točk. Drugi dejavniki, ki so močno povezani s povečano umrljivostjo, so vključevali kronološko starost od 80 do 84 let, ITM manj kot 18 in institucionalizacijo. Dejavniki, ki so bili najbolj povezani z zmanjšano umrljivostjo, so bili katera koli druga rasa razen bele rase, glavni vzrok za ESRD, razen sladkorne bolezni, zaposlitev v 6 mesecih po začetku dialize in prisotnost arteriovenske fistule ob začetku dialize. Ugotovljeno je bilo tudi, da je komorbidna hipertenzija (razen kot primarni vzrok za ESRD) povezana s podaljšanim 5--letnim preživetjem.

Učinkovitost sistema točkovanja

Tabela 3 prikazuje število bolnikov in delež 5--letnih izidov umrljivosti v vsaki skupini rezultatov v izpeljani in validacijski kohorti. Razpon rezultatov v izpeljani kohorti je bil od 25 do þ5{{30}} z mediano 7 in SD 9.86. Razpon rezultatov v validacijski kohorti je bil od 27 do þ51 z mediano 7 in SD 9,93. V izpeljani kohorti je rezultatska skupina 1 (rezultat št. 9) obsegala 3,5 odstotka kohorte in imela 51-odstotno 5-letno smrtnost. V validacijski kohorti je rezultatska skupina 1 obsegala 3,6 odstotka kohorte in imela 47-odstotno 5-letno smrtnost. Skupina 5 (rezultat $ 10) je obsegala največji delež obeh kohort (42 odstotkov) in je imela najvišjo 5-letno smrtnost (več kot 90 odstotkov). Dve kohorti sta imeli podobno število bolnikov v vsaki točkovalni skupini in podobne deleže umrljivosti, kar kaže na dobro kalibracijo in napovedno funkcijo točkovalnega sistema. C-statistika za izpeljano kohorto je bila 0,71 (95-odstotni interval zaupanja 0,70–0,71), c-statistika za validacijsko kohorto pa 0,71

Kaplan-Meierjev diagram preživetja v 5-letnem obdobju po kohorti in rezultatski skupini (slika 2). Izpeljane in validacijske kohorte so imele podobne krivulje preživetja glede na skupino rezultatov.

Sistem točkovanja v populaciji s presajenimi ledvicami

Skupno 2397 bolnikov, starih 70 let ali več, med 2006 in 2009 je prejelo presaditev ledvice pred letom 2014, večina od njih pred 5 leti dializa. Od teh je 1624 (67,75 odstotka) prejelo presajeno ledvico pokojnega darovalca in 603 jih je umrlo v 5 letih po začetku nadomestnega ledvičnega zdravljenja (bodisi dialize ali presaditve). Ko je bil sistem točkovanja uporabljen za to kohorto prejemnikov presajenih ledvic, ki bi se sicer kvalificirali za kohorto za izpeljavo ali validacijo, so bile dobljene porazdelitve rezultatov takšne, kot jih lahko najdete v tabeli 4. Razpon rezultatov za to kohorto je bil od 26 do þ28 z mediana 4 in SD 6,42. Več kot 50 odstotkov teh bolnikov je bilo v 2 skupinah z najnižjo oceno (vsi negativni rezultati) in samo 2 odstotka v skupini z najvišjo oceno. C-statistika za napoved 5--letne smrtnosti v tej kohorti po presaditvi ledvice je bila 0,60 (95-odstotni interval zaupanja 0,57–0,63). Slika 3 prikazuje razliko v porazdelitvi rezultatov med kohorto za presaditev in drugima 2 kohortama. Medtem ko se porazdelitve kohorte za izpeljavo in validacijo v bistvu prekrivajo, je porazdelitev kohorte za presaditev pomaknjena v levo. Presajena skupina je imela na splošno manj sočasnih bolezni, bila je mlajša in je imela manj sladkorne bolezni kot drugi 2 kohorti (dodatna tabela S2). Imeli so tudi veliko večje deleže, ki so prejemali oskrbo nefrologa pred začetkom dialize ali s hipertenzijo. Slika 4 prikazuje Kaplan-Meierjev graf preživetja v presajeni kohorti glede na točkovno skupino, ki je pokazala pomembno razliko v preživetju med točkovnimi skupinami s testom log-rank (P <>

DISKUSIJA

Razvili smo sistem točkovanja za oceno 5-letnega tveganja umrljivosti pri dializnih bolnikih v ZDA, starih 70 let ali več, da bi ugotovili klinično ustreznost napotitve na presaditev. 5-letna stopnja umrljivosti v populaciji je bila 80-odstotna, kar je veliko več kot pri splošni populaciji na dializi v Združenih državah, ki ima 5-letno stopnjo umrljivosti približno 60 odstotkov.11 Vendar , starejša populacija s končno odpovedjo bolezni je pokazala precejšnje razlike v umrljivosti – 40 odstotkov te populacije je imelo 90-odstotno 5-letno stopnjo umrljivosti, približno 3 odstotke pa 50-odstotno 5-letno umrljivost.

Naš cilj je bil identificirati skupino starejših bolnikov, ki bi imela največjo korist od presaditve. Rezultat 4 ali manj se lahko uporabi za identifikacijo bolnikov za napotitev na presaditev. Ta meja določa 12 odstotkov najboljših (tistih v točkah 1 in 2) starejših dializnih bolnikov. Prva skupina vključuje 3,5 odstotka te populacije s 50-odstotnim 5--letnim tveganjem umrljivosti, druga skupina pa vključuje skoraj 9 odstotkov te populacije s približno 60-odstotnim 5--letnim tveganjem umrljivosti. Ta tveganja umrljivosti so primerljiva z 5--letnim tveganjem umrljivosti splošne populacije s končno odpovedjo bolezni, ki znaša približno 60 odstotkov za bolnike na hemodializi.11 Ker je ta rezultat presejalno orodje za napotitev na vrednotenje presaditve, bi morali biti bolj vključujoči. namesto bolj ekskluziven. Za tiste, ki ne sodijo v skupine z najnižjo oceno, imajo individualni premisleki še vedno prednost, zlasti če večina ocene izhaja samo iz kronološke starosti in ne iz drugih komorbidnosti. Poleg njegove uporabe pri napotitvi na presaditev izračun tega napovednega rezultata za vsakega posameznika omogoča zdravstvenemu delavcu, da ima izhodišče za primerjavo in okvir, s katerim pristopi k bolnikom in začne razprave o oskrbi bolnika.

Ugotovili smo, da so bile značilnosti z najmočnejšo povezavo z 5-letno umrljivostjo kronološka starost nad 80 let, indeks telesne mase manjši od 18, prisotnost kongestivnega srčnega popuščanja, kronična obstruktivna pljučna bolezen, nepokretnost ali institucionalizacija. Naraščajoča starost, srčno popuščanje in kronična obstruktivna pljučna bolezen so prav tako povezani s povečano umrljivostjo v prvem letu pri dializnih bolnikih v drugih državah.12,13 Ugotovljeno je bilo, da sta nepokretnost ali institucionaliziran status povezana s smrtnostjo pri končni odpovedi bolezni ali pri starejši populaciji. , in začetek dialize napoveduje poslabšanje funkcionalnega stanja pri institucionaliziranih dializnih bolnikih.7,14 Ugotovljeno je bilo, da je nizek ITM povezan s povečanim tveganjem umrljivosti pri splošni belski populaciji v Združenih državah in Švici.15,16 Domnevajo, da je nizek ITM v splošna populacija je pokazatelj komorbidnih stanj, kot so rak ali bolezni dihal, čeprav je švicarska študija pokazala, da je umrljivost v skupini z nizkim indeksom telesne mase v veliki meri posledica zunanjih vzrokov in ne komorbidnih stanj.16 V retrospektivnih študijah so ugotovili tudi indeks telesne mase manj kot 18 dializnih bolnikov v ZDA in Evropi močno povezana s povečano umrljivostjo.17 V naši študiji populacija Ugotovljeno je bilo, da je ITM nižji od 25, ki običajno velja za mejo normalnega, povezan s povečano 5-letno umrljivostjo, čeprav je bila moč povezave šibkejša od tiste za ITM manj kot 18. ugotovitve kažejo na dejstvo, da je "normalen" ali "zdrav" indeks telesne mase dializne populacije lahko višji kot pri splošni populaciji. Znano je, da imajo bolniki na dializi višje stopnje beljakovinsko-kalorične podhranjenosti in imajo na splošno nižji indeks telesne mase kot njihova kontrolna skupina v splošni populaciji, ki ustreza starosti in spolu.18 Starejši odrasli so lahko še posebej občutljivi na podhranjenost in zato kažejo izrazitejšo razliko v umrljivosti pri kaj velja za nizek in normalen ITM v splošni populaciji. Poleg tega tisti z BMI višjim od 35 v naši študiji niso pokazali bistveno drugačnega tveganja smrtnosti od tistih z ITM v območju 25–35. Te ugotovitve so skladne s "paradoksom debelosti", ki so ga opazili med starejšimi bolniki v splošni populaciji in potrdili tudi v populaciji na dializi.17,19 Študije so dejansko pokazale, da se bolniki, ki so bili debeli pred presaditvijo, dejansko bolje počutijo po presaditvi kot tisti z nizek ITM, čeprav imajo višje zaplete pri rani.20

Cistanchelahko razbremeniledvicabolezen

Najmočnejša povezava z 5-letnim preživetjem je bila katera koli druga rasa razen bele rase, primarni vzrok za končno odpoved bolezni razen sladkorne bolezni, zaposlitev v 6 mesecih po začetku dialize in prisotnost arteriovenske fistule ob začetku dialize. Hipertenzija je bila tudi napoved 5-letnega preživetja, kar je skladno z ugotovitvijo drugih publikacij, da je hipotenzija, zlasti med dializo, povezana s slabšimi rezultati pri populaciji s končno odpovedjo bolezni.21 Kanadska študija je prav tako pokazala izboljšano 1- leto umrljivosti pri bolnikih s hipertenzijo.13 Poleg tega je bila hipertenzija prisotna v veliko večjem deležu transplantirane kohorte, kar tudi nakazuje, da je hipertenzija povezana z boljšo prognozo. Te ugotovitve o hipertenziji pri dializni populaciji, ki dejansko napovedujejo boljše rezultate, bodo potrebovale nadaljnjo razmejitev, da bi razlikovali možni mehanizem zaščite. Bolniki morda bolje prenašajo zdravljenje z dializo, ker imajo višji krvni tlak. Bolniki s hipertenzijo lahko jemljejo tudi zdravila za krvni tlak, ki jih lahko zaščitijo pred srčno-žilnimi komorbidnostmi. Ugotovili smo tudi, da imajo vsi starejši rasni in etnični manjšinski bolniki s ESRD daljše 5-letno preživetje kot beli bolniki. Naše delo je skladno s predhodnimi raziskavami na starejših odraslih, ki kažejo, da imajo rasne in etnične manjšine v primerjavi z belci boljše preživetje na dializi in izboljšano preživetje po presaditvi. 22–24 Toda kljub izboljšanemu preživetju starejših Hispanikov, temnopoltih in Azijcev v primerjavi s svojimi belimi kolegi so belci še vedno preveč zastopani v presajeni kohorti.

Ta študija ima več prednosti. Temelji na veliki kohorti bolnikov, ki vključuje celotno dializno populacijo v ZDA z zelo majhnim odstotkom izključenih. Pregledane značilnosti izhajajo iz informacij, ki so takoj na voljo nefrologu o pacientovem začetku dializne enote, zaradi česar je ocena uporabna za bolnike, ki začnejo dializo, in jo nefrologi enostavno uporabljajo. Razviti rezultat ne zajame le osnovnih demografskih in zdravstvenih podatkov, temveč tudi nekatere informacije o bolnikovem funkcionalnem statusu (mobilnost, pomoč pri vsakodnevnih dejavnostih), ki so vedno bolj priznani kot pomembni napovedovalci izidov pri starejši populaciji.25,26

Poleg tega, čeprav je ta ocena bolj uporabna za morebitne kandidate za presaditev ledvic pri umrlih darovalcih, se lahko uporabi za starejše bolnike s potencialnimi živimi darovalci, pa tudi za pomoč pri napovedovanju preživetja po presaditvi. Pri uporabi za presajeno kohorto je imel naš rezultat c-statistiko 0.60 za napoved umrljivosti po presaditvi, kar ni presenetljivo, saj tveganje umrljivosti po prejemu presaditve ledvice vključuje drugačne napovednike kot trenutni model. Ta c-statistika je prav tako podobna uspešnosti ocene ocenjenega preživetja po presaditvi, ki se trenutno uporablja za stratifikacijo tveganja potencialnih prejemnikov ledvic, ki je imela c-statistiko 0.67 do 0,69 v zunanji validacijski študiji.27 Poleg tega , ker sama operacija presaditve ni brez tveganja, lahko sistem točkovanja pomaga identificirati bolnike, ki morda ne bodo mogli prenesti operacije. Na primer, tisti bolniki v skupini z najvišjo oceno tveganja bodo morda potrebovali nadaljnji pregled, da se določi njihova sposobnost preživetja za kirurški poseg, ne glede na vrsto darovalca. Uporabo tega rezultata je mogoče prilagoditi tudi pri tistih potencialnih prejemnikih z živimi darovalci, tako da se morda lahko uporabi celo bolj vključujoča mejna vrednost za identifikacijo potencialnih prejemnikov, da se povečajo koristi presaditve glede na tveganje operacije za prejemnike in darovalce. .

Ena možna kritika te študije je izključitev prejemnikov presajenih ledvic iz kohort za izpeljavo in validacijo, ker bi njihove informacije lahko prispevale k boljšemu, bolj diskriminatornemu sistemu točkovanja. Vendar je bilo treba prejemnike presadkov izključiti, ker smo za razvoj rezultatov uporabili logistično regresijsko modeliranje. Čeprav bi pristop analize preživetja, kot je Coxov model proporcionalnih nevarnosti, omogočil njihovo vključitev s cenzuro bolnikov s presaditvijo v časupresaditev, so podatki kršili osnovno predpostavko o sorazmernih nevarnostih. Poleg tega je bila večina bolnikov, ki so prejeli presaditve, v najnižjih kategorijah 2. Poleg tega smo glede na majhno število bolnikov v presajeni kohorti (n=2297) v primerjavi s številom bolnikov v izpeljani in validacijski kohorti (n=159.362) prepričani, da bi imela presajena kohorta zelo majhen učinek na končni model rezultatov.

Ta študija je omejena v tem, da uporabljeni podatki izhajajo iz obrazca za medicinske dokaze 2728, ki ga običajno izpolni zdravnik, medicinska sestra ali socialni delavec na dializni enoti bolnika. O pregledanih sočasnih boleznih se poroča v obliki potrditvenih polj, ki jih je mogoče izpolniti z različnimi stopnjami natančnosti.28 Prav tako zaradi potrditvenega načina, na katerega so sočasne bolezni navedene na obrazcu z medicinskimi dokazi, resnosti nekaterih pomembnih sočasnih bolezni ni bilo mogoče določiti. ocenjeno. Na primer, stopnja kongestivnega srčnega popuščanja ni zabeležena, niti vrsta ali stadij raka, kar lahko prepreči takojšnjo presaditev brez upoštevanja katere koli druge značilnosti. Ta obrazec prav tako ne vključuje potencialno pomembnih informacij, kot so vedenjske motnje ali bolezni jeter, ki lahko vplivajo na preživetje.7 Pomanjkanje razdrobljenosti v tem naboru podatkov onemogoča zelo robustno diskriminatorno sposobnost v sistemu točkovanja. Poleg tega ta sistem točkovanja ne vključuje diskriminatorjev, kot so hitrost hoje, šibkost, kognitivne motnje ali socialna podpora, ki jih je mogoče pridobiti s celovito geriatrično oceno in za katere je bilo ugotovljeno, da so povezani s smrtnostjo.25,29,30

Na koncu smo razvili napovedno oceno tveganja za oceno starejših dializnih bolnikov in določitev njihove primernosti za napotitev na presaditev ledvice. Glede na heterogenost te skupine bolnikov lahko rezultat pomaga razširiti odločitve o napotitvi in ​​zagotovi klinično utemeljitev za nenapotitev. Ocena ni mišljena kot vseobsegajoča, ampak je namenjena zagotavljanju smernic za napotne zdravnike in strokovnjake za presaditve pri sprejemanju pomembnih kliničnih odločitev v heterogeni populaciji. Še vedno je treba opraviti nadaljnje delo pri ocenjevanju uspešnosti tega rezultata na prospektiven način.

Cistanche deserticola preprečuje bolezni ledvic, kliknite tukaj za vzorec

RAZKRITJE

Vsi avtorji so izjavili, da nimajo konkurenčnih interesov. MRS je podprt z nagrado za karierni razvoj Nacionalnega inštituta za sladkorno bolezen ter prebavne in ledvične bolezni (NIDDK K23 DK103111). Financerji niso imeli nobene vloge pri načrtovanju in izvedbi študije; zbiranje, upravljanje, analiza in interpretacija podatkov; ali priprava, pregled in odobritev rokopisa.

ZAHVALA

Prejšnja različica tega dela je bila predstavljena kot ustni povzetek na ameriškem transplantacijskem kongresu v Bostonu, MA, junija 2016.

REFERENCE

1. Abramowicz D, Chat P, Claas FHJ, et al. Evropska smernica najboljše prakse za ledvice o oceni darovalcev in prejemnikov ledvic ter perioperativni oskrbi. Presaditev Nephrol Dial. 2015; 30: 1790–1797.

2. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, et al. Primerjava umrljivosti pri vseh bolnikih na dializi, bolnikih na dializi, ki čakajo na presaditev, in prejemnikih prve kadverične presaditve. N Engl J Med. 1999; 341: 1725–1730.

3. Rao PS, Merion RM, Ashby VB, et al. Presaditev ledvice pri starejših bolnikih, starejših od 70 let: rezultati iz znanstvenega registra prejemnikov transplantatov. Presaditev. 2007; 83: 1069–1074.

4. Meier-Kriesche H, Ojo A, Hanson J, et al. Povečana imunska - brez supresivne ranljivosti pri starejših prejemnikih ledvičnega presadka. Presaditev. 2000; 69: 885–889.

5. Gill JS, Schaeffner E, Chadban S, et al. Kvantifikacija zgodnjega tveganja smrti pri starejših prejemnikih presajene ledvice. Am J Transplant. 2013; 13: 427–432.

6. Grams ME, Kucirka LM, Hanrahan CF, et al. Kandidatura za presaditev ledvic pri starejših. J Am Geriatr Soc. 2012; 60: 1–7. LX Chen et al.: Ocena napovedi za napotitev na presaditev starejših KLINIČNE RAZISKAVE

7. Dusseux E, Albano L, Fafin C, et al. Preprosto klinično orodje za obveščanje o procesu odločanja o napotitvi starejših dializnih bolnikov na oceno presaditve ledvice. Kidney Int. 2015; 88: 121–129.

8. Goodkin DA, Bragg-Gresham JL, Koenig KG, et al. Združenje komorbidnih stanj in umrljivosti pri bolnikih na hemodializi v Evropi, na Japonskem in v Združenih državah Amerike: Študija izidov dialize in vzorcev prakse (DOPPS). J Am Soc Nephrol. 2003; 14: 3270–3277.

9. Matas AJ, Smith JM, Skeans MA, et al. Letno poročilo OPTN/SRTR 2013: ledvica. Am J Transplant. 2015; 15 (dodatek 2): 1–34.

10. Pavlou M, Ambler G, Seaman SR, et al. Kako razviti natančnejši model napovedi tveganja, ko je malo dogodkov. BMJ. 2015;351:h3868.

11. Sistem podatkov o ledvicah Združenih držav. Letno poročilo USRDS za leto 2015: Epidemiologija ledvične bolezni v Združenih državah. Bethesda, MD: Nacionalni inštitut za zdravje, Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen ter prebavne in ledvične bolezni; 2015.

12. Chua HR, Lau T, Luo N, et al. Napovedovanje umrljivosti v prvem letu pri dializnih bolnikih s končno odpovedjo ledvic – študija UREA5. Čiščenje krvi. 2014; 37: 85–92.

13. Quinn RR, Laupacis A, Hux JE, et al. Napovedovanje tveganja za 1-letno umrljivost pri dializnih bolnikih: upoštevanje resnosti primerov v študijah z uporabo administrativnih podatkov. Medicinska oskrba. 2011; 49: 257–266.

14. Kurella Tamura M, Covinsky KE, et al. Funkcionalno stanje starejših odraslih pred in po uvedbi dialize. N Engl J Med. 2009; 361: 1539–1547.

15. Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR, et al. Indeks telesne mase in umrljivost med 1,46 milijona belih odraslih. N Engl J Med. 2010; 363: 2211–2219.

16. Roh L, Braun J, Chiolero A, et al. Tveganje smrtnosti, povezano s premajhno telesno težo: kohorta 31.578 posameznikov, povezana s popisom, z do 32-letnim spremljanjem. BMC javno zdravje. 2014; 14: 1–9.

17. Leavey SF, McCullough K, Hecking E, et al. Indeks telesne mase in umrljivost pri "bolj zdravih" bolnikih na hemodializi v primerjavi z "bolj bolnimi" bolniki: rezultati študije Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Presaditev Nephrol Dial. 2001; 16: 2386–2394.

18. Kopple JD, Zhu X, Lew NL, Lowrie EG. Razmerje med telesno težo in višino napoveduje smrtnost pri bolnikih na vzdrževalni hemodializi. Kidney Int. 1999; 56: 1136–1148.

19. Oreopoulos A, Kalantar-Zadeh K, Sharma AM, Fonarow GC. Paradoks debelosti pri starejših: možni mehanizmi in klinične posledice. Clin Geriatr Med. 2009; 25: 643–659.

20. Chung H, Lam VWT, Yuen LPK, et al. Presaditev ledvice: bolje debel kot suh. J Surg R. 2015; 194: 644–652.