Povzetek

Von Hippel-Lindauova (VHL) bolezen je kompleksen genetski sindrom, za katerega je značilna multisistemska vaskularna neoplastična motnja. Prizadeta populacija je nagnjena k razvoju tumorjev, ki prizadenejo predvsem centralni živčni sistem, nadledvične žleze, trebušno slinavko in ledvice. Opisujemo anestezijsko zdravljenje za resekcijo cerebelarne mase, ki stisne možgansko deblo pri nedavno diagnosticirani 25-letni pacientki z anamnezo von Hippel-Lindauovega (VHL) sindroma. Okcipitalna kraniektomija za resekcijo cerebelarnega tumorja brez zapletov je bila izvedena v popolni intravenski anesteziji, brez zapletov. Bolnik je bil peti dan po operaciji odpuščen domov. Ta primer prikazuje situacijo, v kateri je treba nujno obravnavati lezijo, ki stisne možgansko deblo, in farmakološko nevroprotektivno tehniko, uporabljeno za ta postopek.

Glede na ustrezne študije,cistancheje tradicionalno kitajsko zelišče, ki se že stoletja uporablja za zdravljenje različnih bolezni. Znanstveno je dokazano, da imaprotivnetno, proti staranju, inantioksidantlastnosti. Študije so pokazale, da je cistanche koristen za bolnike, ki trpijo zabolezni ledvic. Znano je, da aktivne sestavine cistanche zmanjšujejo vnetje,izboljšati delovanje ledvicin obnoviti okvarjene ledvične celice. Tako lahko vključitev cistanche v načrt zdravljenja ledvične bolezni nudi velike koristi bolnikom pri obvladovanju njihovega stanja. Cistanche pomaga zmanjšati proteinurijo, znižuje raven BUN in kreatinina ter zmanjša tveganje za nadaljnjo poškodbo ledvic. Poleg tega cistanche pomaga zniževati raven holesterola in trigliceridov, kar je lahko nevarno za bolnike z boleznijo ledvic.

Kliknite Kje lahko kupim Cistanche za ledvično bolezen

Za več informacij:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

Antioksidativne lastnosti in lastnosti proti staranju Cistanche pomagajo zaščititi ledvice pred oksidacijo in poškodbami, ki jih povzročajo prosti radikali. To izboljša zdravje ledvic in zmanjša tveganje za nastanek zapletov. Cistanche pomaga krepiti tudi imunski sistem, ki je bistvenega pomena pri boju proti okužbam ledvic in spodbujanju zdravja ledvic. Z združevanjem tradicionalne kitajske zeliščne medicine in sodobne zahodne medicine imajo lahko tisti, ki trpijo zaradi bolezni ledvic, bolj celovit pristop k zdravljenju bolezni in izboljšanju kakovosti življenja. Zdravilo Cistanche je treba uporabljati kot del načrta zdravljenja, vendar se ne sme uporabljati kot alternativa običajnemu zdravljenju.

kategorije:Anesteziologija, genetika, nevrokirurgija

Ključne besede:kompresija možganskega debla, von Hippel-Lindauov sindrom, nevromonitoring, cerebelarni hemangioblastom, zdravljenje z anestezijo

Uvod

Multiorganski, avtosomno dominantni, dedni neoplastični sindrom, imenovan von Hippel-Lindau [1], je leta 1925 sprva opisal švedski zdravnik Arvid Vilhelm Lindau v svojih študijah o patogenezi cerebelarnih cist in njihovem odnosu z angiomatozo mrežnice [2]. Tri leta kasneje je izraz angioblastom v literaturo uvedel dr. Cushing in Bailey [3]. Motnja je bila sprva imenovana Lindauova bolezen in je bila priznana v Združenih državah po objavi dr. Cushingove knjige "Hemangiomi malih možganov in mrežnice (Lindauova bolezen): s poročilom o primeru [4]."

Sindrom se pojavi zaradi mutacije zarodne linije, opažene v tumor supresorskem genu VHL, ki se nahaja na kratkem kraku kromosoma 3 (3p25-26) [5-6]. Ne velja za redko, saj predstavlja pojavnost približno enega od 36 000 živorojenih [7] z opaženo penetracijo do 65. leta starosti več kot 90 odstotkov [8]. Zgoraj opisana mutacija povzroči nagnjenost prizadete populacije k razvoju lezij v centralnem živčnem sistemu (CNS) in visceralnih organih [1]. Najpogosteje opažene lezije v osrednjem živčevju so retinalni hemangioblastomi, tumorji endolimfatičnih vrečk in kraniospinalni hemangioblastomi (mali možgani, možgansko deblo, hrbtenjača, lumbosakralne živčne korenine in supratentorial), medtem ko so običajno opažene visceralne lezije karcinomi in ciste ledvičnih celic, feokromocitomi trebušne slinavke. tumor ali cista in ependimalni cistadenom [9-10].

VHL podedovan (družinski) ustreza 80 odstotkom prizadetih bolnikov, medtem ko je 20 odstotkov primerov VHL povezanih z novimi in sporadičnimi mutacijami [1]. Simptomi, prisotni v drugem desetletju življenja, veljajo za zgodnje manifestacije sindroma, pri čemer ima približno 50 odstotkov te populacije klinične manifestacije ob začetni predstavitvi [1]. Najbolj značilen začetni simptom VHL je povezan s cerebelarnimi hemangioblastomi [11]. Bolniki s sindromom VHL imajo povprečno pričakovano življenjsko dobo 59,4 leta za moške in 48,4 leta za ženske [12]. Zapleti, povezani s karcinomi ledvičnih celic in hemangioblastomi centralnega živčnega sistema, so glavni vzroki smrti [8-13].

Diagnoza sindroma VHL se na splošno postavi na podlagi kliničnih elementov, kot sta pozitivna družinska anamneza bolezni VHL in obstoj vsaj enega tumorja, povezanega z VHL [1]. Bolezen je razvrščena v tipe in podtipe v skladu s tem, da se razlikujejo značilnosti genotipa in fenotipa, opažene pri prizadetih bolnikih [1]. Začetna razvrstitev v tipa 1 in 2 je zasidrana v tveganju (povečanem ali zmanjšanem) za razvoj feokromocitoma [14]. Tip 1 ima zmanjšano tveganje za razvoj feokromocitoma, medtem ko so retinalni hemangioblastomi in hemangioblastomi centralnega živčevja, karcinomi ledvičnih celic, ciste trebušne slinavke in nevroendokrini tumorji druge pogoste klinične ugotovitve [1-14]. Poleg tega tip 2 predstavlja povečano tveganje za razvoj feokromocitoma, njegovi podtipi pa so povezani s tveganjem za razvoj karcinoma ledvičnih celic [1-14]. Podtip 2A predstavlja nizko tveganje za karcinom ledvičnih celic, 2B kaže visoko tveganje za karcinom ledvičnih celic, medtem ko podtip 2C predstavlja samo feokromocitom brez kakršnega koli drugega tumorja [1-14]. Ko je stanje diagnosticirano, bodo smernice presejanja, ki krepijo multidisciplinarno oskrbo, vodile k zgodnjemu odkrivanju kliničnih značilnosti motnje in posledično zmanjšanju stopenj obolevnosti in umrljivosti [15].

Najpogosteje opažen tumor pri tem sindromu je hemangioblastom centralnega živčevja, ki je prisoten pri 60- 80 odstotkih vseh prizadetih posameznikov [16]. Hemangioblasti so verjeten izvor hemangioblastomov osrednjega živčevja, opaženih pri tej bolezni [17]. Prednostna slikovna študija za odkrivanje hemangioblastoma CNS je slikanje z magnetno resonanco po intravenskem dajanju kontrasta [18]. Čeprav je histološko benigna, lahko pride do pomembne obolevnosti zaradi kompresije in perilezijskega edema tihih območij CŽS [5]. Čeprav se hemangioblastomi lahko pojavijo v katerem koli delu centralnega živčnega sistema, jih najpogosteje opazimo v hrbtenjači, malih možganih in možganskem deblu, pri čemer sta velikost in lokacija tumorja odgovorni za klinične značilnosti, opažene pri vsakem bolniku [5]. Vedenje hemangioblastoma je nepredvidljivo, s hitro ekspanzijo, ki se izmenjuje s tumorsko hibernacijo, kar je značilno opisano kot vzorec skokovite rasti [19]. Zaradi tega se kirurški pristop, ki se običajno šteje za kurativen, odloži, dokler bolniki ne postanejo simptomatični [20].

Predstavitev primera

Ta članek opisuje uspešno anestezijsko zdravljenje bolnika z obsežno cistično lezijo posteriorne fose v malih možganih. Bolnica je bila 25-letna ženska (69 kg; 160 cm; BMI 26,95) z anamnezo von Hippel-Lindauovega (VHL) sindroma, ki je bil nedavno diagnosticiran (šest mesecev prej), in je prispela k oddelku za nujno pomoč (ED), ki se je pritoževala zaradi slabosti, bruhanja, zamegljenega vida in nestabilnosti v stopalih, kar je zadnjih pet dni vodilo v nestabilno hojo. Računalniška tomografija glave je razkrila cerebelarni cistični tumor (slika 1), MRI možganov po sprejemu pa je pokazala 6 mm tumor s trdno komponento povečanja, povezano z učinkom mase in kompresijo četrtega ventrikla in dorzalnega možganskega debla (slike 2-3 ). Pacientov oče je imel bolezen VHL in je umrl 12 mesecev pred tem obiskom ED zaradi zapletov ledvičnega raka. Zanikala je predhodne operacije in hospitalizacije. Bolnik je bil sprejet v enoto za nevrološko intenzivno nego (NICU) z multispecialno obravnavo, ki jo je vodil nevrokirurški oddelek. Posvetovali so se z oftalmologom in endokrinologom, da bi izključili druge pogoste manifestacije bolezni VHL, kot sta hemangioblastom mrežnice ali feokromocitom. Izvedene so bile obsežne laboratorijske preiskave in slikovne študije. Opazili niso nobene druge sočasne lezije in predvidena je bila okcipitalna kraniektomija za resekcijo cerebelarne cistične mase. Zaradi vaskularne narave tumorja je bilo prej pridobljeno soglasje za transfuzijo krvi za tip in presejanje ter zahtevano navzkrižno ujemanje za dve enoti pakiranih rdečih krvnih celic (pRBC) in dve enoti sveže zamrznjene plazme (FFP). Po pridobitvi informiranega soglasja je bil bolnik premeščen v glavno operacijsko sobo.

Preoksigenacija se je začela po umestitvi standardnega spremljanja Ameriškega združenja anesteziologov. Vitalni znaki pred indukcijo so bili v mejah normale. Splošno endotrahealno anestezijo smo inducirali z dajanjem lidokaina 1 % (1 mg/kg), fentanila (1 µg/kg), propofola (3 mg/kg) in sukcinilholina (1 mg/kg). Varna dihalna pot je bila vzpostavljena z neposredno laringoskopijo, ki je pokazala Cormack-Lehane stopnje I [21], čemur je sledila namestitev bloka za ugriz. Kirurško-anestetični načrt je vključeval somatosenzorično izzvane potenciale (SSEP) in motorično izzvane potenciale (MEP), ki jih je izvajala nevrofiziološka ekipa. Načrt nevromonitoringa je določil nevromuskularni blokator (depolarizirajoče) in anestezijsko vzdrževanje (totalna intravenska anestezija). Po endotrahealni intubaciji je bila nameščena radialna arterijska linija, ki ji je sledila analiza vzorca krvi (izhodiščna arterijska krvna plina in tromboelastografija). Vzdrževanje anestezije je bilo doseženo z infuzijami propofola (50-80 µg/kg/min) in remifentanila (0.08-0.1 µg/kg/min). Namestitev držala glave (Mayfield) je nastala po tritočkovni injekciji ropivakaina 0.5 odstotkov (skupaj 15 mililitrov). Pacient je bil previdno nameščen v ležeč položaj in uspešno izvedena okcipitalna kraniektomija brez zapletov za resekcijo cerebelarne mase. Na zahtevo nevrokirurga smo intravensko aplicirali manitol (0,5 mg/kg) v 10 minutah. Pacient je ves čas prejemal 1,5 L fiziološke raztopine. Količina urina je bila 800 ml. Ocenjena izguba krvi je bila 500 ml. Oba načina nevromonitoringa sta bila v celotnem primeru nepomembna. Pacienta smo ob koncu postopka ekstubirali in nadzor bolečine smo dosegli z intravenskim hidromorfonom 0,5 mg. Da bi preprečili z remifentanilom povzročeno hiperalgezijo, so dajali deksmedetomidin 1 µg/kg (10-minutna infuzija). Nato je bila bolnica premeščena v NSICU, kjer je ostala naslednjih 24 ur. Kmalu zatem so jo prestavili na tla in peti dan po operaciji odpustili domov.

Diskusija

Anestezijsko zdravljenje bolnikov s povišanim intrakranialnim tlakom (ICP) je vedno zahtevno. Dobro znano je, da je cerebralni perfuzijski tlak (CPP) srednji arterijski tlak (MAP) minus ICP (CPP=MAP - ICP) [22]. Tukaj opisani scenarij je še bolj zapleten zaradi povišanega pritiska, lokaliziranega v posteriorni fosi. Učinek mase na četrti ventrikel in kompresija možganskega debla sta pomembni radiološki točki, ki ju je treba upoštevati. Anesteziologa, odgovornega za primer, pomirjajo, da mora načrt anestezije predvidevati farmakološki pristop, ki lahko spodbuja zmanjšanje cerebralnega krvnega pretoka s posledičnim znižanjem ICP in zvišanjem CPP. Druga kritična informacija, ki jo zagotavlja radiologija, je prisotnost perilezijskega edema. Nakazuje, da bi bilo intravensko dajanje močnega osmotskega diuretika, kot je 20-odstotni manitol (05-1 g/kg), izjemno dragoceno pri zmanjševanju infratentorialnega tlaka. Prav tako bi spodbudil optimizacijo perfuzije možganskega debla zaradi zmanjšanja učinka mase in kompresije [23].

Nevroprotektivne lastnosti dajanja propofola z neprekinjeno intravensko infuzijo med operacijo spodbujajo aktivacijo receptorja gama-aminomaslene kisline (GABA) tipa A s posledičnim odpiranjem kloridnih kanalov in hiperpolarizacijo nevronov ter zaščito CNS pred oksidativnim stresom [24]. Ta upad presnovnega povpraševanja je ključno povezan z zmanjšanjem cerebralnega krvnega pretoka (CBF) brez nevronskih ali glialnih hipoksično-ishemičnih posledic. Ker gre za kratkodelujoč anestetik z antiemetičnimi lastnostmi, je pričakovana ekstubacija na koncu primera. Poleg tega je tveganje za sindrom infuzije propofola zmanjšano, ko se zdravilo daje samo intraoperativno [25].

Remifentanil je opioid z ultra kratkim delovanjem, odgovoren za spodbujanje hitrega pojava anestetika v primerjavi z drugimi opioidi, kot sta fentanil in sufentanil, ki spodbuja takojšen nevrološki fizični pregled po ekstubaciji [26]. Remifentanil se hitro presnavlja z nespecifičnimi esterazami, ki se nahajajo v krvi in ​​tkivih, in ne more zmanjšati odzivnosti osrednjega živčevja na variacije ogljikovega dioksida [26]. Povezava med remifentanilom in propofolom ne vpliva na hitrost možganskega krvnega pretoka in ohranja avtoregulacijo CBF, ki nudi izjemno nevroprotekcijo tudi v neugodnih situacijah. Slabost uporabe remifentanila je povečano tveganje za pooperativno hiperalgezijo, ki jo povzročajo opioidi. Literatura je učinkovito opisala njegovo preprečevanje z intravenskim dajanjem deksmedetomidina (1 µg/kg v 10-minutni infuziji) [27].

Medicinska literatura je v veliki meri predlagala koristi popolne intravenske anestezije (TIVA) pri izboljšanju CPP zaradi zmanjšanja CBF in posledično zmanjšanja ICP v primerjavi z dajanjem hlapnih snovi med nevrokirurškimi posegi [28].

Nevrofiziološko spremljanje med operacijo je najpomembnejše, kadar so bistveni deli centralnega živčevja v nevarnosti intraoperativne poškodbe. Na to lahko vpliva globina anestezije in komunikacija zaprtega kroga med anesteziologi in nevrofiziologi je ključnega pomena, da se izognemo temu neželenemu dogodku med operacijo. Pravilna identifikacija nevronskih struktur, kot so kranialni živci ter ascendentni in descendentni trakti, povezanih z občutljivostjo in motorično funkcijo, je neposredno povezana z zmanjšano obolevnostjo [29].

Sklepi

Čeprav je sindrom VHL povezan z benignimi tumorji v osrednjem živčevju, lahko ti hemangioblastomi zaradi svoje lokacije in nepredvidljive rasti povzročijo potencialno nevrološko uničujočo situacijo. Ker je kirurški pristop rezerviran za simptomatsko populacijo, se bo anesteziolog vedno soočil z bolnikom z motnjami nevrofiziologije, ki zahteva obsežno nevrofarmakološko razumevanje. Nevroprotektivne tehnike bodo bolniku izjemno koristile z zmanjšanjem obolevnosti in umrljivosti. Zaradi zapletenosti bolezni in njenih življenjsko nevarnih lastnosti je priporočljiva večspecialna obravnava. Močno predlagamo, da bi TIVA koristila anestetičnemu upravljanju teh lezij CNS v primerjavi z uravnoteženo splošno anestezijo. Koristi kombinacije propofola in remifentanila odtehtajo tveganja in stranske učinke teh zdravil.

Dodatne informacije

Razkritja

Človeški subjekti:Soglasje so pridobili ali so se mu odpovedali vsi udeleženci te študije.

Nasprotja interesov:V skladu z enotnim obrazcem za razkritje ICMJE vsi avtorji izjavljajo naslednje:

Informacije o plačilu/storitvah:Vsi avtorji so izjavili, da za predloženo delo niso prejeli nobene finančne podpore od nobene organizacije.

Finančni odnosi:Vsi avtorji so izjavili, da trenutno ali v zadnjih treh letih nimajo nobenih finančnih odnosov z nobeno organizacijo, ki bi se lahko zanimala za predloženo delo.

Druga razmerja:Vsi avtorji so izjavili, da ni drugih odnosov ali dejavnosti, ki bi lahko vplivale na predloženo delo.

Reference

1. Varshney N, Kebede AA, Owusu-Dapaah H, Lather J, Kaushik M, Bhullar JS: Pregled sindroma Von Hippel-Lindau. J Ledvični rak VHL. 2017, 4:20-9.

2. Huntoon K, Oldfield EH, Lonser RR: Dr. Arvid Lindau in odkritje von Hippel-Lindauove bolezni. J Neurosurg. 2015, 123:1093-7.

3. Cushing H, Bailey P, Thomas CC, et al.: Tumorji, ki izhajajo iz krvnih žil možganov: angiomatozne malformacije in hemangioblastomi. JAMA. 1930, 1212.

4. Cushing H, Bailey P: Hemangiomi malih možganov in mrežnice (Lindauova bolezen). S prijavo primera. Trans Am Ophthalmol Soc. 1928, 26:182-202.

5. Lonser RR, Glenn GM, McClellan Walther, Chew EY, Libutti SK, Marston Linehan WM, Oldfield EH: von Hippel-Lindaujeva bolezen. Lanceta. 2003, 361: 2059-67.

6. Knudson AG Jr: Genetika človeškega raka. Annu Rev Genet. 1986, 20:231-51.

7. Neumann HP, Wiestler OD: Združevanje značilnosti von Hippel-Lindauovega sindroma: dokaz za kompleksen genetski lokus. Lanceta. 1991, 337:1052-4.

8. Maher ER, Yates JR, Harries R, Benjamin C, Harris R, Moore AT, Ferguson-Smith MA: Klinične značilnosti in naravna zgodovina von Hippel-Lindauove bolezni. QJ Med. 1990, 77:1151-63.

9. Friedrich CA: Von Hippel-Lindauov sindrom. Pleomorfno stanje. Rak. 1999, 6:2478-82.

10. Maher ER, Kaelin WG Jr: von Hippel-Lindauova bolezen. Medicina (Baltimore). 1997, 76:381-91.

11. Poulsen ML, Budtz-Jørgensen E, Bisgaard ML: Nadzor von Hippel-Lindauove bolezni (NHL). Clin Genet. 2010, 77: 49-59.

12. Wilding A, Ingham SL, Lalloo F, Clancy T, Huson SM, Moran A, Evans DG: Pričakovana življenjska doba pri dednih boleznih, ki povzročajo nagnjenost k raku: opazovalna študija. J Med Genet. 2012, 49:264-9.

13. Maddock IR, Moran A, Maher ER, et al.: Genetski register za von Hippel-Lindauovo bolezen. J Med Genet. 1996, 33:120-7.

14. Maher ER, Neumann HP, Richard S: von Hippel-Lindauova bolezen: klinični in znanstveni pregled. Eur J Hum Genet. 2011, 19:617-23.

15. Stéphane Richard, Joyce Graff, Jan Lindau, Resche F: Von Hippel-Lindauova bolezen. Lanceta. 2004, 363: 1231-4.

16. Wanebo JE, Lonser RR, Glenn GM, Oldfield EH: Naravna zgodovina hemangioblastomov centralnega živčnega sistema pri bolnikih z von Hippel-Lindauovo boleznijo. J Neurosurg. 2003, 98: 82-94.

17. Park DM, Zhuang Z, Chen L, et al.: Hemangioblastomi, povezani z von Hippel-Lindauovo boleznijo, izhajajo iz embrioloških multipotentnih celic. PLoS Med. 2007, 4:e60.

18. Butman JA, Linehan WM, Lonser RR: Nevrološke manifestacije von Hippel-Lindauove bolezni. JAMA. 2008, 300: 1334-42.

19. Wind JJ, Lonser RR: Zdravljenje lezij osrednjega živčevja, povezanih z von Hippel-Lindauovo boleznijo. Strokovnjak Rev Neurother. 2011, 11:1433-41.

20. Lonser RR, Butman JA, Huntoon K, et al.: Prospektivna naravoslovna študija hemangioblastomov centralnega živčnega sistema pri von Hippel-Lindauovi bolezni. J Neurosurg. 2014, 120:1055-62.

21. Cormack RS: ponovni pregled klasifikacije Cormack-Lehane. Br J Anaesth. 2010, 105:867-8.

22. Robertson CS: Upravljanje cerebralnega perfuzijskega tlaka po travmatični poškodbi možganov. Anesteziologija. 2001, 95:1513-7.

23. Koenig MA: Možganski edem in povišan intrakranialni tlak. Kontinuum (Minneap Minn). 2018, 24:1588- 602.

24. Fan W, Zhu X, Wu L, et al.: Propofol: anestetik z nevroprotektivnimi učinki. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015, 19:1520-9.

25. Kam PC, Cardone D: Sindrom infuzije propofola. anestezija. 2007, 62:690-701.

26. Lagace A, Karsli C, Luginbuehl I, Bissonnette B: Učinek remifentanila na hitrost cerebralnega krvnega pretoka pri otrocih, anesteziranih s propofolom. Pediater Anaesth. 2004, 14:861-5.

27. Lee C, Kim YD, Kim JN: Antihiperalgetični učinki deksmedetomidina na hiperalgezijo, povzročeno z visokimi odmerki remifentanila. Korejski J Anesthesiol. 2013, 64:301-7.

28. Cole CD, Gottfried ON, Gupta DK, Couldwell WT: Popolna intravenska anestezija: prednosti intrakranialne kirurgije. nevrokirurgija. 2007, 61:369-77; razprava 377-8.

29. Klingler JH, Gläsker S, Bausch B, et al.: Hemangioblastoma in von Hippel-Lindauova bolezen: genetsko ozadje, spekter bolezni in nevrokirurško zdravljenje. Childs Nerv Syst. 2020, 36:2537-52.

Za več informacij: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501