Ocena slušnih in vestibularnih funkcij pri bolniku po-19 COVID-u: študija kliničnega primera, 1. del

Povzetek: okužba s SARS-CoV-2 lahko povzroči takšne zaplete, kot je post-COVID-19 sindrom, ki vključuje kronično utrujenost, mialgijo, artralgijo, pa tudi različne nevrološke manifestacije, npr. nevropatijo majhnih vlaken, motnje sluha in vestibularnega aparata ter kognitivne motnje. Ta klinični primer opisuje 41-letnega bolnika, ki trpi za post-COVID-19 sindromom in sindromom kronične utrujenosti. Opravljen je bil podroben pregled, ki vključuje poglobljeno študijo perifernih in centralnih slušnih in vestibularnih funkcij ter dolžine in gostote majhnih živčnih vlaken v koži in roženici očesa. V nasprotju s pričakovanji disfunkcije perifernega živčnega sistema niso zaznali, kljub prisotni omotici in nestabilnosti hoje pri bolniku. Slušni testi (test detekcije vrzeli in dihotični test) so pokazali motnje centralnega slušnega procesiranja. Ocenjena lezija pri obdelavi časovnih in verbalnih slušnih informacij je lahko pomemben dejavnik, ki prispeva k dodatni preobremenitvi nevronske aktivnosti in vodi do kronične utrujenosti pri opravljanju dnevnih dejavnosti pri bolnikih s CFS in zapleti po COVID-19.

Cistanche lahko deluje kot sredstvo proti utrujenosti in povečuje vzdržljivost, eksperimentalne študije pa so pokazale, da lahko decoction Cistanche tubulosa učinkovito ščiti jetrne hepatocite in endotelne celice, poškodovane pri plavalnih miših, ki nosijo težo, poveča izražanje NOS3 in spodbuja jetrni glikogen sintezo in tako deluje proti utrujenosti. Izvleček Cistanche tubulosa, bogat s feniletanoidnimi glikozidi, bi lahko bistveno zmanjšal serumsko raven kreatin kinaze, laktat dehidrogenaze in laktata ter zvišal raven hemoglobina (HB) in glukoze pri miših ICR, kar bi lahko imelo vlogo proti utrujenosti z zmanjšanjem poškodb mišic in zakasnitev obogatitve mlečne kisline za shranjevanje energije pri miših. Tablete Compound Cistanche Tubulosa so znatno podaljšale čas plavanja z utežmi, povečale rezervo glikogena v jetrih in znižale raven sečnine v serumu po vadbi pri miših, kar kaže na učinek proti utrujenosti. Odvarek Cistanchis lahko izboljša vzdržljivost in pospeši odpravo utrujenosti pri vadbenih miših, prav tako pa lahko zmanjša zvišanje serumske kreatin kinaze po obremenitveni vadbi in ohranja normalno ultrastrukturo skeletnih mišic miši po vadbi, kar kaže, da ima učinke za povečanje telesne moči in proti utrujenosti. Cistanchis je tudi znatno podaljšal čas preživetja miši, zastrupljenih z nitriti, in povečal toleranco proti hipoksiji in utrujenosti.

Kliknite Vzroki utrujenosti

【Za več informacij:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】

Ključne besede: post-COVID-19 sindrom; avtoimunost; izguba sluha; testi sluha; vestibularni testi; test odkrivanja vrzeli; dihotični test

1. Uvod

Leta 2020 se je svet soočil s pandemijo okužbe s COVID-19, ki ni privedla le do dramatičnega povečanja števila bolnikov z virusno pljučnico in odpovedjo dihanja, temveč tudi do ocene znatnega števila zapletov, znanih kot postcovidni sindrom [1,2]. Leta 2021 je Svetovna zdravstvena organizacija uvedla soglasje Delphi, kjer so bila opisana merila za ta sindrom, kar je zdravnikom specialistom omogočilo, da kot diagnozo delajo s »post-COVID-19 stanjem« (U09.9) [3]. Kriteriji za ta sindrom so določali prisotnost simptomov vsaj 2 meseca po začetku bolezni. Tipične težave so med drugim vključevale kronično utrujenost, subfebrilno hipertermijo, kognitivno okvaro, artralgijo in mialgijo. Pogosto so opisovali tudi disfunkcijo avtonomnega živčnega sistema. [1–4].

Mnogi simptomi post-COVID-19 sindroma so zdravnike specialiste spomnili na tiste s sindromom kronične utrujenosti (CFS/ME) [5,6]. CFS/ME je bolezen neznane etiologije, za katero je značilna povečana fizična in duševna utrujenost, ki vztraja po počitku in jo spremljajo različni avtonomni simptomi [7]. Do 70 % bolnikov s CFS opaža prisotnost infekcijskih sprožilcev, pretežno virusne etiologije, povezanih s SARS-CoV-2 in Herpesviridae spp., čemur sledi napredovanje imunoloških in avtonomnih zapletov [8,9]. V patogenezi CFS/ME so opisane tudi nevroimunske, endokrine in presnovne motnje, vendar natančni patofiziološki mehanizmi ostajajo dovolj premalo raziskani [7–11].

Imunološki profil post-COVID-19 sindroma in CFS/ME vključuje poslabšanje profila citokinov in koncentracije imunoglobulina, aktivacijo T- in B-celic ter zmanjšanje citotoksičnosti naravnih celic ubijalk [12]. Opisana je prisotnost različnih avtoprotiteles, zlasti antinuklearnih, antifosfolipidnih, antigangliozidnih protiteles ter protiteles proti nevrotransmiterje in njihove receptorje, predvsem proti -1 in -2 adrenergične receptorje ter M3 in M4 acetilholinske receptorje [13]. –15]. Nedavna študija je pokazala imunološki odziv na avtoantigene živčnega tkiva pri bolnikih po COVID-19 ter serološke podobnosti med tem stanjem in antifosfolipidnim sindromom [13].

Eden od možnih vzrokov za večkratne in široko razširjene simptome pri bolnikih po COVID-19 in CFS velja za nevropatijo majhnih vlaken [16,17]. Ta polinevropatija avtoimunske narave lahko vodi do razvoja disavtonomije, kar pojasnjuje prisotnost avtonomnih manifestacij, šibkosti in kognitivnih motenj, skupaj s cerebralno perfuzijsko disfunkcijo [18]. Vrednotenje disfunkcije perifernega živčnega sistema lahko vodi do objektivizacije diagnostičnih kriterijev za post-COVID-19 sindrom in CFS.

Izguba sluha je pogosta manifestacija več sistemskih avtoimunskih bolezni [19–21]. Opisana je tudi primarna avtoimunska izguba sluha z vpletenostjo več avtoantigenov notranjega ušesa (protein zero, tubulin, kohleja, antigen podpornih celic notranjega ušesa, kolagen tipa II in zlasti protein toplotnega šoka 70) [22]. Glede na razvoj nevropatije malih vlaken pri bolnikih s CFS in post-COVID-19 sindromom so možne tudi okvare slušnih in vestibularnih funkcij, ki so pregledane v študijah [23–25]. Ob upoštevanju, da lahko bolniki sami opazijo te težave le, če slušna disfunkcija napreduje v blagi ali hudi meri, so lahko študije sluha in vestibularnega aparata pomemben del klinične preiskave. Glede na pogoste pritožbe zaradi izgube spomina in pomanjkanja pozornosti pri bolnikih s post-COVID-19 in CFS se zdi, da je ocena sluha študija, ki lahko razjasni patofiziološke mehanizme bolezni in omogoči izvedbo diferencialne diagnoze. . Ocena vestibularnih motenj pri tej skupini bolnikov je potrebna predvsem za oceno ortostatske disfunkcije, ki se pojavi v približno 70% primerov [26].

2. Opis kliničnega primera

2.1. Bolnikova anamneza

Bolnica, stara 41 let, ženska, se je pritoževala zaradi nenehne šibkosti in utrujenosti, kar ji ni omogočalo popolnega opravljanja vsakodnevnih rutin in poklicnih dejavnosti. Opazila je epizode pireksije do 38,5 ◦C kot odgovor na čustvene dogodke in stres (povprečna telesna temperatura 36,9–37,3 ◦C), ki so jih spremljali gripi podobni simptomi. Opazila je tudi ortostatsko intoleranco, slabost in bruhanje, pa tudi motnje spanja, težave s pozornostjo, omotico in celo padce v temi ter redne epizode okužbe z virusom herpesa. Te težave so se po epizodi okužbe s SARSCoV-2 leta 2020 postopoma in znatno okrepile. Glede na prisotnost nenehne utrujenosti ter imunoloških, avtonomnih in nevrokognitivnih simptomov je bolnik prosil za zdravniško pomoč s sumom na CFS in post- COVID-19 sindrom.

Pritožbe, kot sta stalna utrujenost in s stresom povezana zvišana telesna temperatura z gripi podobnimi simptomi, so bolniki opazili že v otroštvu, prej pa so bile epizodične in so bile blage. Po okužbi s COVID-19 in ponovnem cepljenju proti ošpicam decembra 2020 so simptomi postali trdovratni in izraziti, kar je poslabšalo bolnikove dnevne aktivnosti. V zadnjih dveh letih je opazila nespečnost z zgodnjim prebujanjem, ki so jo izzvali uživanje alkohola, prekomerno delo in čustveni stres. Pacient je opazil tudi nestabilnost ponoči s periodičnimi padci. Poleg tega je po okužbi s SARS-CoV-2 začela opažati avtonomno disregulacijo, ki se kaže z ortostatsko intoleranco ter slabostjo in bruhanjem s povišanjem sistoličnega krvnega tlaka nad 110 mm Hg. Poleg tega so bile ovrednotene ponavljajoče se epizode okužbe z virusom herpesa v zadnjih nekaj letih. V otroštvu je prebolela norice, mumps, pogosto vnetje ušesa, tonzilitis, faringitis, pa tudi ponavljajoče se epizode okužbe z virusom herpesa. V letu 2016 je bil ocenjen papiloma mlečne žleze. Tudi leta 2016 so ji diagnosticirali hipotiroidizem in predpisali zdravljenje z levotiroksinom. Druge kronične bolezni niso bile ocenjene.

2.2. Rezultati kliničnih in laboratorijskih preiskav

DePaulov vprašalnik o simptomih (DSQ-2) [7]: CFS/ME

Imunološke študije: CMV-IgG+, VCA IgG+, EBNA IgG+.

EKG: patoloških znakov ni.

Ultrazvok brahiocefalnih žil: znaki heterogenega vpliva na ekstrakranialni ravni vertebralnih arterij.

MRI možganov: patologija ni ocenjena.

Popolna krvna slika, biokemični test krvi, analiza urina: patologija ni ocenjena.

Nevrološki posvet: Ohranjene kognitivne funkcije. Kranialni živci brez patologije. Mišična moč v zgornjih in spodnjih okončinah D=S, patologija ni ocenjena. Globoki refleksi so bili simetrični. Površinska in globoka občutljivost je bila ohranjena. Stabilen v Rombergovem položaju. Brez motenj hoje.

2.3. Vestibularni pregled

Vsi standardni nevrološki vestibularni testi so bili opravljeni z normalnimi rezultati.

2.4. Slušni pregled

Rezultati zračne in kostne standardne avdiometrije so pokazali, da je tudi tonski sluh v mejah normale (slika 1).

Rahlo zmanjšanje izgube sluha do 25 dB za obe ušesi je bilo ugotovljeno samo pri 8 kHz stimulaciji. Luscherjev test je bil izveden pri frekvencah 6 in 8 kHz, pragi modulacije intenzitete za levo in desno uho pa so bili 0.8 oziroma 1.0 dB. Ker je bil rezultat testa negativen, niso zaznali motenj v delovanju nadpražnega zvoka. Tako bi lahko bolnikovo stanje perifernega sluha ocenili kot začetni patološki proces v Cortijevem organu.

Motnja slušnega procesiranja ali centralna slušna motnja procesiranja je bila testirana z več testi. Izveden je bil binauralni fuzijski test-avdiometrija z izmeničnim binavralnim govorom (BNR), ki je po mnenju različnih avtorjev zelo občutljiv na lezije možganskega debla [27] in na motnje višjih slušnih procesnih centrov [28]. s strani pacienta uspešno. Prepoznala je 100 % enozložnih besed, predstavljenih v tišini levemu in desnemu ušesu, in 95 % takšnih besed pri binavralnem poslušanju, ko je bila prva polovica besede predana enemu od ušes, druga pa kontralateralna. Dobljen rezultat je bil normalen. Med pregledom slušnega spomina z uporabo testa zvočnega serijskega dodajanja s tempom (PASAT) [29] je pacient brez napak dodal 55 od 60 parov slišanih števk, kar je enako 83 % pravilnih odgovorov. Ta rezultat ustreza povprečnim vrednostim, ki so jih pokazali odrasli subjekti iz zdravih kontrolnih skupin [29].

Druga dva testa centralne slušne obdelave je pacient izvedel s precejšnjimi težavami. Dihotični test poslušanja besed, ki zaznava motnje v medhemisfernih povezavah in spremembe v delovanju corpus callosuma [30], je bolnik opravil z velikim številom napak. Na levo uho je bilo 66 % pravilnih odgovorov, na desno pa 81 %. Test je pokazal pomembno prevlado desnega ušesa. V primeru normalnega sluha število pravilnih odgovorov v dihotičnem testu ni manjše od 90 % [31]. Rezultati dihotičnega testa so prikazani na sliki 2. Bolnica ni mogla reproducirati vseh 6 besed v nobeni od 30 avdicij, v 2 primerih pa ni reproducirala nobene od besed, predstavljenih njenemu levemu ušesu.

2.5. Ocena nevropatije majhnih vlaken

Da bi preučili morebitno prisotnost nevropatije majhnih vlaken pri tem bolniku, so opravili dva testa: biopsijo kože s štetjem intraepidermalnih živčnih vlaken in konfokalno mikroskopijo roženice. Biopsijo kože smo vzeli iz stranskega dela stegna ter jo pripravili in fiksirali po standardnem protokolu.

Intraepidermalna majhna gostota vlaken pri pacientki je bila 9,4 vlaken na mm, ko se šteje, da je normalna vrednost 5. percentila za njeno starost 5,7 vlaken na mm [34]. Zato niso bili ovrednoteni znaki nevropatije majhnih vlaken v distalnem delu okončine.

Za določitev tega rezultata je bila izvedena konfokalna mikroskopija roženice, kjer so bile pridobljene slike subbazalnega roženičnega pleksusa (slika 4).

Glede na dobljene rezultate sta bili gostota in dolžina živčnih vlaken roženice pri bolniku v mejah normalnih vrednosti, čeprav sta bili CNBD in CNFL nižji od median, popravljenih za spol in starost.

【Za več informacij:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】