Povezava kronične ledvične bolezni s perioperativnimi izidi po akutni revaskularizaciji spodnjih okončin

Ozadje:

Podatkov o vplivu napredujočih stopenj kronične ledvične bolezni na izide po revaskularizaciji akutne ishemije okončin je malo. Ta študija je preučevala povezavo kronične ledvične bolezni z umrljivostjo v bolnišnici, amputacijo in porabo sredstev po revaskularizaciji za akutno ishemijo okončin z uporabo nacionalno reprezentativne kohorte.Metode:2016–Nacionalni bolnišnični vzorec za leto 2018 je bil poizveden, da bi ugotovili vse hospitalizacije odraslih z akutno ishemijo spodnjih okončin, ki zahtevajo kirurške in/ali endovaskularne posege. Bolniki so bili razvrščeni glede na prisotnost kronične ledvične bolezni in njeno resnost: brez kronične ledvične bolezni, kronična ledvična bolezen 1–3 (stopnje kronične ledvične bolezni od 1 do 3), kronična ledvična bolezen 4–5 (stopnje 4 do 5 kronične ledvične bolezni) in končna ledvična odpoved. Multivariabilni logistični in linearni modeli so bili uporabljeni za ovrednotenje povezave stopnje kronične ledvične bolezni z zanimivimi rezultati.Rezultati:Od ocenjenih 82.610 bolnikov, ki so izpolnjevali merila študije, jih je imelo 14,8 % kronično ledvično bolezen (kronična ledvična bolezen1–3: 63,4 %, kronična ledvična bolezen 4–5: 12,1 %, končna ledvična odpoved: 24,5 %). V primerjavi s tistimi zkronična ledvična bolezen, kronična ledvična bolezenbolniki so bili v povprečju starejši, pogosteje ženske in so imeli višji mediani Elixhauserjev indeks komorbidnosti. Thenaraščajoča resnost kronične ledvične boleznije bilo povezano s postopnim povečevanjem neprilagojenih stopenj umrljivosti (4,7 % vbrez kronične ledvične boleznina 12,6 % vkončna ledvična bolezen, P < ,001). Po prilagoditvi tveganja je bila le končna ledvična odpoved povezana s povečano verjetnostjo umrljivosti (prilagojeno razmerje verjetnosti 3,10, 95-odstotni interval zaupanja 2,28–4,22) in amputacijo uda (prilagojeno razmerje obetov 1,99, 95-odstotni interval zaupanja 1,59–2,48) v primerjavi z bolniki brez kronične ledvične bolezni. Podobno napredujestadij kronične ledvične boleznipovečale možnosti za podaljšano bivanje in višje stroške hospitalizacije.Zaključek:Naprednoledvična disfunkcijadokazali slabše perioperativne rezultate in večje izdatke za zdravstveno varstvo v študijski populaciji. teugotovitvepomenijo, da bi morala prizadevanja za izboljšanje kakovosti pri revaskularizaciji akutne ishemije okončin biti usmerjena na bolnike zkronična ledvična bolezen 4–5 inkončna ledvična bolezen.

KLIKNITE TUKAJ, DA SPOZNATE NOVO ZELIŠČNO CISTANCO ZA LEVIČNE BOLEZNI

UVOD

Kronična ledvična bolezen (CKD) prizadene približno 26,3 milijona odraslih v Združenih državah in predstavlja približno 114 milijard dolarjev izdatkov Medicare letno [1]. Poleg ledvičnih manifestacij,CKDmočno povezana s sistemsko aterosklerozo,vaskularna kalcifikacijain trombozo, zaradi česar so bolniki izpostavljeni povečanemu tveganju zapooperativni zapleti[2,3]. O tem opažanju so poročali v več študijah, ki so preučevale perioperativne izide pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, ki so bili podvrženi večji srčni in nekardialni operaciji [4, 5].

Kot eden najpogostejših vaskularnih nujnih stanj se akutna ishemija okončin (ALI) pojavi zaradi nenadnega zmanjšanja regionalne perfuzije, kar povzroči spekter manifestacij, ki segajo od bolečine do izgube tkiva. Prejšnja dela so poročala o stopnjah amputacije od 15 % do 50 % pri tistih z ALI spodnjih okončin [6]. Poleg tega je kronična ledvična bolezen vpletena v bistveno višje stopnje amputacij in ponovnega sprejema po revaskularizaciji spodnjih okončin [7]. Vendar je razpoložljiva literatura, ki preučuje rezultate kronične ledvične bolezni in revaskularizacije spodnjih okončin za ALI, na splošno redka, je zastarela in ne upošteva spreminjajoče se pokrajine strategij revaskularizacije v zadnjih dveh desetletjih [8, 9].

Poleg tega povezava resnosti kronične ledvične bolezni z rezultati revaskularizacije spodnjih okončin ni bila pojasnjena. Ta študija je uporabila nacionalno reprezentativno kohorto bolnikov, da bi preučila povezavo med stopnjo kronične ledvične bolezni in kliničnimi izidi med tistimi z ALI spodnjih okončin.

Predvidevali smo postopno povečanje tveganja umrljivosti, amputacije in porabe virov z naraščajočo resnostjo KLB.

METODE

To je bila retrospektivna študija z uporabo nacionalnega bolnišničnega vzorca (NIS) 2016–2018. NIS, ki jo vzdržuje Agencija za raziskave in kakovost zdravstvenega varstva kot del projekta stroškov in uporabe zdravstvenega varstva, je največja baza podatkov o bolnišničnih bolnikih, ki plačujejo vse, in predstavlja približno 97 % hospitalizacij v ZDA letno. NIS zbira podatke iz 48 državnih baz podatkov o bolnišničnih bolnikih in vključuje informacije o demografiji bolnikov, značilnostih bolnišnic ter diagnozah in postopkih z uporabo kod desete izdaje Mednarodne klasifikacije bolezni (ICD- 10).

Vsi odrasli (več kot ali enaki 18 let), ki so bili podvrženi odprti kirurški, endovaskularni in hibridni revaskularizaciji zaradi ALI spodnjih okončin, so bili identificirani s kombinacijo diagnoze ICD-10 in kod postopkov (dodatna tabela 1). Kot so že poročali Kolte et al, smo vključili tako neelektivne kot izbirne hospitalizacije. Čeprav je večina bolnikov z ALI z ishemijo, ki ogroža okončine, sprejeta neselektivno, se lahko podskupina z bolj indolentnimi simptomi hospitalizira po izbiri. Takšna vključitvena merila zajemajo bolnike z ogroženimi udi in ireverzibilno ishemijo. ali živih udov s subakutno ishemijo spodnjih okončin [10]. Zapisi, ki vsebujejo diagnostično angiografijo brez posega ali z manjkajočimi ključnimi podatki, so bili izključeni (2,2 %) iz nadaljnje analize (slika 1).

Značilnosti pacientov in bolnišnic, vključno s starostjo, spolom, raso, plačnikom primarnega zavarovanja, regijo bolnišnice in statusom poučevanja, so bile opredeljene v skladu s podatkovnim slovarjem NIS [11]. Elixhauserjev indeks komorbidnosti je bil uporabljen za numerično preglednico bremena kroničnih komorbidnosti v kohorti [12]. Diagnoze ICD-10 so bile uporabljene za stratificiranje bolnikov na bolnike brez kronične ledvične bolezni (NCKD), kronične ledvične bolezni od 1. do 3. stopnje (CKD1–3), kronične ledvične bolezni od 4. do 5. stopnje (CKD4–5) in končno ledvično odpoved ( ESRD), kot je opredeljeno prej [4]. Večji neželeni dogodek (MAE) je bil opredeljen kot kombinacija srčno-žilnih in respiratornih zapletov, kot je bilo prej opisano drugje [13]. Stroški bolnišničnega zdravljenja so bili izračunani z uporabo razmerja med stroški in stroški, značilnega za center, glede na skupne stroške bolnišničnega zdravljenja in prilagojeni za inflacijo z uporabo indeksa osebnega zdravja za leto 2018. Primarni izid, ki nas zanima, je bila bolnišnična umrljivost, medtem ko so sekundarne končne točke vključevale amputacijo spodnjih okončin, MAE, odpust brez domov, pa tudi indeks dolžine bivanja (LOS) in stroške hospitalizacije.

Kategorične spremenljivke so navedene kot deleži (%), zvezne spremenljivke pa kot mediane z interkvartilnim razponom (IQR). Za primerjavo razlik med skupinami sta bila uporabljena testa χ2 in Kruskal–Wallis. Multivariabilni logistični in regresijski modeli so bili razviti za oceno neodvisne povezave stopnje KLB z zanimivimi rezultati. Kovariate modela so bile izbrane z regularizacijo Elastic Net, ki zmanjšuje kolinearnost in uporablja kazni za ublažitev prekomernega opremljanja. Na kratko, ta pristop k izbiri spremenljivk je omogočil vključitev statistično pomembnih in klinično pomembnih spremenljivk, hkrati pa zmanjšal pristranskost z zmanjšanjem odvisnosti napovedi od določene spremenljivke [14]. Regresijski rezultati so navedeni kot prilagojena razmerja obetov (AOR) ali beta koeficienti ( s) s 95-odstotnimi intervali zaupanja (95-odstotni IZ). Vse statistične analize so bile izvedene z uporabo Stata 16.1 (StataCorp, College Station, TX). Ta študija je bila izvzeta iz popolnega pregleda institucionalnega revizijskega odbora na Kalifornijski univerzi v Los Angelesu.

REZULTATI

Značilnosti bolnikov z revaskularizacijo zaradi ALI. Od ocenjenih 82.610 bolnikov, ki izpolnjujejo merila za vključitev, jih je imelo 14,8 % KLB. Med temi bolniki je imela večina (63,4 %) kronično ledvično odpoved 1–3, 12,1 % oziroma 24,5 % diagnozo kronične ledvične bolezni 4–5 in končno odpoved bolezni. V primerjavi z bolniki s kronično ledvično boleznijo so bili v povprečju starejši (72 [62–81] proti 66 [57–74] let, P < 0,001) in pogosteje ženske (45,5 % proti 41,2 %, P < 0,001) , in je imel višji mediani Elixhauserjev indeks komorbidnosti (5 [4–6] v primerjavi s 3 [2–4], P < 0,001). Poleg tega so bili sladkorna bolezen, hipertenzija in bolezen koronarnih arterij bolj razširjeni med vsemi skupinami KLB v primerjavi z NKB. Kot je prikazano v dodatni tabeli 3, so strategije revaskularizacije, uporabljene pri bolnikih z ALI, obsegale kirurški (52,6 %), endovaskularni (36,7 %) in hibridni (10,7 %) pristop. V kohorti NCKD je bila večja verjetnost, da bodo opravili kirurško revaskularizacijo (53,5 % v primerjavi s 35,8 %, P < 0,001), medtem ko so bolniki z ESRD pogosteje podvrženi endovaskularnemu pristopu (52,7 % proti 37,3 %, P < 0,001). Primerjava dodatnih izhodiščnih značilnosti bolnika in operativnih značilnosti, stratificiranih glede na stopnjo KLB, je prikazana v tabeli 1.

Slika 1. Konsortni diagram, ki prikazuje merila vključitve in izključitve

Preglednica 1 Značilnosti bolnikov, pri katerih poteka revaskularizacija zaradi akutne ishemije okončin, stratificiranih glede na stopnjo KLB

Neprilagojeni rezultati, stratificirani glede na stopnjo ledvične disfunkcije. V primerjavi z NCKD so bile stopnje bolnišnične umrljivosti znatno višje v kohortah s kronično ledvično boleznijo 1–3 (6,1 %), kronično ledvično boleznijo 4–5 (10,1 %) in končno odpovedjo bolezni (12,6 %) (tabela 2). Medtem ko je bila skupna stopnja akutne okluzije presadka pri bolnikih, ki so prejeli kirurški obvod, 17,9 %, ni bilo razlik v stopnji tega zapleta medstopnje CKD. V primerjavi z drugimi so se tisti z ESRD soočali z najvišjimi neprilagojenimi stopnjami amputacij spodnjih okončin (22,5 %) in MAE (46,4 %). Poleg tega so se dolžina bivanja, indeksni stroški hospitalizacije in stopnje odpustov brez domov postopno povečevali z napredujočimi stopnjami KLB. V primerjavi z NCKD je ESRD pokazala največjo razliko v LOS (10 v primerjavi s 5 dnevi, P < 0,001) in indeksu stroškov hospitalizacije (43 $, 000 proti 28 $, 000, P < 0,001).

Tveganju prilagojen vplivLedvična disfunkcijanaKlinični izidiin uporaba virov. Multivariabilni mešani regresijski modeli so bili razviti za upoštevanje medskupinskih razlik in identifikacijo neodvisnih povezav sospremenljivk z zanimivimi rezultati. Po prilagoditvi tveganja je samo ESRD ostala povezana s pomembno povečanimi verjetnostmi umrljivosti (AOR 3,10, 95 % IZ 2,28–4,22, ref: NCKD). Kot je prikazano v preglednici 3, je več drugih dejavnikov, povezanih s povečano verjetnostjo umrljivosti, vključevalo višjo starost, neizbirni sprejem, ženski spol in izbrane komorbidnosti. Poleg tega so bili koagulopatija, srčno popuščanje in bolezen jeter med številnimi že obstoječimi stanji, povezanimi s povečano verjetnostjo umrljivosti (tabela 2).

Preglednica 2 Neprilagojeni izidi po revaskularizaciji za akutno ishemijo okončine glede na stopnjo KLB

Končna ledvična bolezen(AOR 1,99, 95 % IZ 1,59–2,48), vendar ne CKD1–3 in CKD4–5, je bila povezana s povečano verjetnostjo amputacije spodnjega uda po revaskularizaciji (slika 2). V primerjavi z NCKD so bile kronične ledvične bolezni 4–5 (AOR 1,55, 95 % IZ 1,18–2.03) in ESRD (AOR 1,64, 95 % IZ 1,35–2.00) povezane z večjo verjetnostjo MAE (slika 3). Napredujoča stopnja CKD je bila povezana s postopnim povečevanjem LOS (slika 4, A). Največji porast LOS so opazili pri bolnikih s končno odpovedjo bolezni ({{30}},6 dni, 95 % IZ 3,8–5,3, ref. NCKD). Glede na NCKD, CKD4–5 (+7,9$00, 95% IZ 3,200–12.600) in ESRD (+18.100$, 95% CI 14.700–21.500) so bili povezani s pomembno povečanim LOS na ravni bolnika (slika 4, B). Poleg tega so imeli bolniki s CKD4–5 (AOR 1,47, 95 % IZ 1,08–2,01, ref: NCKD) in ESRD (AOR 2,17, 95 % CI 1,73–2,72, ref: NCKD) večjo verjetnost odpusta v negovalno ustanovo ali domov. zdravje (tabela 4). Poleg tega je bil v primerjavi z elektivnim sprejemom neelektivni sprejem pomembno povezan s povečano verjetnostjo umrljivosti, amputacije okončin, MAE, indeksa izkoriščenosti bolnišničnih virov in odpustom zunaj doma (dodatna tabela 4). Endovaskularni pristop je povzročil značilno nižje možnosti umrljivosti (AOR 0,28, 95 % IZ 0,14–0,57) in MAE (AOR 0,59, 95 % IZ 0,38–0,92) med bolniki s končno odpovedjo bolezni, pri katerih je bil referenčni kirurški pristop (dodatna tabela 7).

Tabela 3 Dejavniki, povezani s smrtnostjo in amputacijo za bolnike, pri katerih se izvaja revaskularizacija zaradi akutne ishemije spodnjih okončin